Boleta de información del área de salud 09 enero 2014 (2).pdf
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Boleta de Información Comunitaria de Salud Fecha __________________________________ Nombre de la comunidad: _________________________________________________________ Municipio:__________________________________Departamento:________________________ I. ¿Cuáles son las enfermedades de origen hídrico más comunes y recurrentes en la población? 1.________________________ 2.___________________________ 3.________________________ 4.___________________________ 5.________________________ 6.___________________________ 7.________________________ 8.___________________________ 9.________________________ 10.___________________________ II. ¿Qué población es la que mas asiste al centro de salud? Número de Integrantes de la familia De 0 a 7 De 8 a 15 De 16 a 30 De 31 a 49 De 50 en adelante H M H M H M H M H M III. ¿Tiene algún costo la consulta en el centro de Salud? Si______ No_______ IV. ¿Cuánto es el costo? _____________________ V. ¿Cuánto es el promedio de gasto por familia en la salud? ________________ VI. ¿En la comunidad se realizan jornadas medicas? Si_______ No ________ VII. ¿Cada Cuanto se realizan estas jornadas? ___________________________________________ VIII. ¿Dentro de esas jornadas participan algún tipo de instituciones? Si________ No_________
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Boleta de Información Comunitaria de Salud
Fecha __________________________________ Nombre de la comunidad: _________________________________________________________
Municipio:__________________________________Departamento:________________________
I. ¿Cuáles son las enfermedades de origen hídrico más comunes y recurrentes en la población? 1.________________________ 2.___________________________ 3.________________________ 4.___________________________ 5.________________________ 6.___________________________ 7.________________________ 8.___________________________ 9.________________________ 10.___________________________ II. ¿Qué población es la que mas asiste al centro de salud?
Número de Integrantes de la familia
De 0 a 7 De 8 a 15 De 16 a 30 De 31 a 49 De 50 en adelante
H M H M H M H M H M
III. ¿Tiene algún costo la consulta en el centro de Salud? Si______ No_______ IV. ¿Cuánto es el costo? _____________________ V. ¿Cuánto es el promedio de gasto por familia en la salud? ________________ VI. ¿En la comunidad se realizan jornadas medicas? Si_______ No ________ VII. ¿Cada Cuanto se realizan estas jornadas? ___________________________________________ VIII. ¿Dentro de esas jornadas participan algún tipo de instituciones? Si________ No_________
IX. ¿Qué institución son las que participan en dichas jornadas? _______________________________________________________________________________ X. ¿Dan medicamentos gratuitos en estas jornadas de salud?
Si__________ No____________ XI. ¿Tiene un costo estas jornadas de salud? Si________ No_________ XII. ¿De cuánto es el costo? _________________________________________________________ XIII. ¿A cuánto asciende el costo para el centro de salud la atención por persona? ________________________________________________________________________________ Nota Solicitar al centro de salud datos estadísticos de la comunidad que den soporte a la información recabada.
Nombre de responsable de Centro de Salud:___________________________________________ Firma: _______________________________
Sello del Centro de Salud
