Boletín Neumonía

11/1/2016 BoletnNeumona

http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/neumonia/Neumonia10.html 1/6

El nmero de pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) continaaumentando en el mundo entero, estimndose en este momento en 33,6 millones la cifra total depersonas viviendo con elVIH.De hecho, slo en 1999 habran ocurrido alrededor de 5,6millonesnuevas infecciones. En nuestro pas, el nmero de casos de SIDA y portadores asintomticosnotificadosalMinisteriodeSaludhastaseptiembrede1999superabalos7.200enfermos.SeestimaqueelnmerototaldeinfectadosenChileserasuperioralos15.000casos.

Epidemiologadelasinfeccionesrespiratorias

Amedida que la enfermedad progresa, desciende el nmero de linfocitos T de ayuda(CD4+) y aumenta el riesgo de desarrollar infecciones y neoplasias oportunistas. Auncuando la letalidad del Sndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA) sigue siendoelevada,laprofilaxiscontraciertasinfeccionesoportunistasylaterapiaantirretroviraldealta potencia han determinado una reduccin significativa de las complicaciones ymuertesporestaenfermedadenlospasesdesarrollados.

Las infecciones respiratorias, particularmente las neumonas, se encuentran entre lascausasms frecuentesdemorbilidadymortalidadentre lospacientescon infeccinporVIH.Enunseguimientoefectuadoa486pacienteschilenos, las infeccionespulmonaresconstituyeron el 50%de los eventos definitorios de SIDA, entre los 240 enfermos queprogresaron a esta etapa de la enfermedad. Las causasms frecuentes de neumona enestospacientessonlasinfeccionesbacterianas,conunaincidenciaentre5,5a29por100pacientes/ao(respectoal0,9a10enlospacientessininfeccinporVIH)ylaneumonaporPneumocystiscarinii,queapesardelaprofilaxisafectacadaaoaun15a28%delospacientes.Dehecho,yapesardelaprofilaxis,laneumonaporP.cariniisiguesiendoeleventodefinitoriodeSIDAmsimportanteenlaactualidad.

Existe una estrecha relacin entre el recuento de linfocitos CD4+ y la probabilidad dedesarrollar cierto tipo de infecciones pulmonares. Con recuentos superiores a las 500cl/mL,elriesgoessimilaraldelapoblacingeneral.Pordebajodeestacifra,aumentalaprobabilidad de desarrollar infecciones bacterianas, incluyendo tuberculosis. Cuando elrecuento es inferior a 200 cl/mL se eleva considerablemente el riesgo de desarrollarneumonaporPneumocystiscarinii,mientrasquecuandodesciendepordebajode75100cl/mL aparecen agentes del tipo de Mycobacterium avium complex (MAC),Cryptococcusneoformans,ToxoplasmagondiiyCitomegalovirus, entreotros.EnpasesenqueexisteendemiadeinfeccinporHistoplasmacapsulatumoCoccidioides immitis,pueden ocurrir infecciones pulmonares por estos agentes. La incidencia de infeccionespulmonares por virus respiratorios (influenza, parainfluenza, adenovirus o sincicialrespiratorio), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae o Legionellapneumophila,noserasuperioraldelapoblacingeneral.



Agentespatgenosmasfrecuentes

Pneumocystiscarinii

La neumona por P. carinii sigue siendo la enfermedad definitoria de SIDA ms frecuente. Laincidenciade esta infeccinaumenta amedidaquedisminuyeel recuentodeCD4+.El 95%de lospacientesconestetipodeneumonatienenrecuentosinferioresalas200cl/mL.Sepresentacomouncuadro insidioso, caracterizado por tos no productiva, fiebre, sudoracin, baja de peso y disneaprogresiva. El examen fsico puede ser normal y la radiografa de trax habitualmentemuestra unpatrn de tipo infiltrado difuso retculonodular (Tabla 1). Frecuentemente existe un aumento delgradientealvoloarterialdeO2.Ladeshidrogenasalcticaplasmticasueleestarelevada.

TABLA1.DIAGNOSTICODIFERENCIALRADIOLOGICODELAS

INFECCIONESPULMONARESENPACIENTESCONINFECCIONPORVIH

Patrnradiolgico Causahabitual CausasmenosfrecuentesCondensacin Neumonas

bacterianasCriptococosisSarcomadeKaposi

NocardiaM.tuberculosis

Infiltradodifuso Pneumocystiscarinii SarcomadeKaposiReticular oreticulonodular

P.carinii+CMVTuberculosismiliarCriptococosismiliarHistoplasmosisCoccidiodomicosis

Neumona intersticiallinfocitariaToxoplasmagondiiHaemophilusinfluenzae

Ndulo M.tuberculosisCriptococosisSarcomadeKaposiNocardia

Excavacin PseudomonasaeruginosaOtrosbacilosGram()M.tuberculosisCriptococosisAspergilosisS.aureus(drogadictosIV)NocardiaRhodococcusequi

P.cariniiLegionellaMACLinfoma

Adenopatashiliares M.tuberculosisCriptococosisMACSarcomadeKaposiLinfoma



Derramepleural NeumonabacterianaSarcomadeKaposiM.tuberculosisCriptococosis

RhodococcusequiLinfomaMACP.carinii

Normal PneumocystiscariniiM.tuberculosis

MACCriptococosis

El diagnstico se confirma por el hallazgo de quistes o trofozotos de Pneumocystis carinii enmuestras respiratorias. El rendimiento del examen microscpico de expectoracin, espontnea oinducida,pormediodetincionesdeplataoazuldetoluidina,fluctaentreun60a70%,dependiendode la experiencia del laboratorio y de la eficiencia de los mtodos empleados para inducir laexpectoracin. Utilizando anticuerpos monoclonales, por un mtodo de inmunoflourescencia, esposibleaumentar lasensibilidadaun90%.Sinembargo,enmuchosenfermosesnecesarioefectuaruna fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para obtener un diagnstico etiolgico, utilizandoademslosmtodosdediagnsticomicrobiolgicotradicional.

ElusodelaReaccindePolimerasaenCadena(PCR)paralaidentificacindePneumocystiscariniihamejorado la sensibilidadde estosmtodosypodraobviar lanecesidaddeestudios invasivosenestos pacientes.Mas aun, laPCR serams sensible que losmtodos tintoriales que constituyen elgoldstandard en estosmomentos, por lo que la interpretacin de los resultados debe basarse en elanlisisdelcuadroclnico,exmenesdiagnsticosyrespuestaaltratamiento.

Eltratamientodeeleccinestrimetropinsulfametoxazol(TMPSMX)endosisde15a20mg/kg/dade TMP por va ev en casos moderados a graves, seguido por va oral hasta completar 21 das.Posteriormente se debe continuar con TMPSMX una tableta forte como profilaxis secundaria. Enpacientes alrgicos se puede utilizar pentamidina IV, TMP ms dapsona, primaquina msclindamicina,trimetexatooatovaquona,estosdosltimosannodisponiblesenChile.

Elusodeglucocorticoides enpacientes conPaO2 inferior a70mmHgocongradienteAadeO2mayora35mmHg,hademostradodisminuirlamortalidadyelriesgodeinsuficienciarespiratoria.Ladosisdiariarecomendadadeprednisonaesde80mgpor5das,40mgpor5dasy20mgpor5a11das.

El uso de profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con cotrimoxazol ha permitido reducir lafrecuencia de esta infeccin pulmonar, as como tambin la incidencia de toxoplasmosis y deinfeccionesbacterianaspulmonares.

Neumonasbacterianas

Tambin existe una estrecha relacin entre el recuento de CD4 + y el riesgo de presentar unaneumonabacteriana.Esascomolaincidenciaesde2,36,8y10,8episodiospor100pacientesaoconrecuentosdeCD4+>500,200a500y



pneumoniaeyHaemophilusinfluenzaesonlasmsfrecuentesenlospacientesconinfeccinporVIHyconstituyeneleventodefinitoriodeSIDAenalredordel25%deloscasos.

En el caso de neumococo, la neumona tiende a ser extensa y hasta en un 75% se acompaa debacteremia.Laradiografadetraxmuestrahabitualmenteunaconsolidacinconosinderrame(Tabla1). En neumona porHaemophilus influenzae tambinpueden existir infiltrados difusos bilaterales,quepuedenconfundirseconPneumocystiscarinii.

Con menor frecuencia pueden ocurrir neumonas por Staphylococcus aureus, PseudomonasaeruginosaoMoraxellacatarrhalis.Eldiagnsticoetiolgicoseestablecemedianteelexamendelaexpectoracinespontneaoinducida,pormediodelatincindeGramylaconfirmacinatravsdelcultivo aerbico. Estos agentes pueden tambin aislarse en la sangre o lquido pleural. No se haestablecido el valor de la determinacin de la presencia de ciertos antgenos bacterianos en laexpectoracin.

Eltratamientoantibiticoempricoinicialdebiera,idealmente,orientarsedeacuerdoalresultadodelexamen de Gram de expectoracin. Si se sospecha infeccin por neumococo, debiera utilizarseantibiticosactivosdeacuerdoalnivelderesistenciaapenicilinaqueexistaenelreadondeviveelpaciente. La mayora de los pacientes en Chile responde a penicilina, pero si el paciente tieneantecedentes de uso frecuente de antibiticos, tiene una neumona grave o existe la posibilidad deinfeccinporHaemophilusinfluenzae,serecomiendaelusodecefalosporinasde tercerageneracin.Para la prevencin de las neumonas por Streptococcus pneumoniae se ha propugnado el uso devacuna antineumoccica, que debiera administrase cuando an se mantiene un nivel aceptable delinfocitosCD4+.

Tuberculosisyotrasmicobacterias

LainfeccinporMycobacteriumtuberculosisafectaaalrededordeunterciodelapoblacinmundialyproduce unos 3 millones de muertes al ao en el mundo. La incidencia de TBC experiment unaumentoinesperadoenelnmerodecasosenpasesdesarrollados,comoEstadosUnidos,apartirde1985, en parte como consecuencia de la epidemia del SIDA. La infeccin por VIH aumentaconsiderablemente el riesgodedesarrollarTBCpulmonar activa entre los infectados con el virus yconstituye de hecho el ms potente factor promotor de la reactivacin de la tuberculosis. En laactualidadseestimaquealmenosun9%de loscasosdeTBCenelmundoestn relacionadosa lainfeccinporVIHyparaelao2000seproyectaun14%decasosatribuiblesalSIDA.EnregionescomoAfricasubSahara,el40%delospacientesconinfeccinporVIHtienencoinfeccinconTBC.Segndatosannopublicadosdenuestrogrupo,ennuestropasalrededordel15%delospacientesVIH(+)secomplicandeTBCenalgnmomentodesuevolucinLaenfermedadtuberculosaenestospacientes,puededeberseareactivacinoreinfeccinporMycobacteriumtuberculosis.Dehecho,losbrotesdetuberculosispormicobacteriasmultirresistentesenpacientesconSIDA,correpondenen lamayoradeloscasosareinfeccionesadquiridasenlacomunidadoenloshospitalesapartirdeotrospacientesinfectadosconestosagentes.

LasmanifestacionesclnicasdelaTBCpulmonarenlospacientesinfectadosconVIHsonatpicasypueden confundirse con infecciones bacterianas habituales. En algunos casos las nicasmanifestacionessonfiebreobajadepeso.LasmanifestacionesradiolgicasdeTBCpulmonarsonlapresenciadeadenopatasmediastnicasconosincondensacindelbulomediooinferioresyderramepleural.TambinpuedeexistirunpatrnmiliarenTBCdiseminada.LacondensacinyexcavacindelbulossuperioresesmuchomenosfrecuentequeenpacientesVIH().Incluso,laradiografadetraxpuedeserenteramentenormalenalgunospacientes(Tabla1).



Lasbaciloscopiasdeexpectoracinsonpositivasennomsdel60%delospacientesenestoscasoseldiagnstico slo se confirma semanas despus, cuando los cultivos se hacen positivos, lo quedeterminaunatrasoeneliniciodetratamientoydemedidasdeaislamientoadecuadas.Recientementese han incorporado algunas tcnicas de biologa molecular, como por ejemplo PCR, para ladeterminacindelapresenciadeMycobacteriumtuberculosisenlaexpectoracin,loquehapermitidomejorar notablemente la sensibilidad de los mtodos tintoriales. De hecho, la PCR tiene unasensibilidadqueesequivalentealadelcultivo,peroconlaventajadequelosresultadosseobtienenenuncortoplazo.Deestamanerasecuentaconunapoderosaherramientadiagnstica,quesinembargorequieredeestudiosprospectivosquepermitanevaluarsuutilidadclnicaenpacientesconSIDA.

Eltratamientoconsisteen4drogas(HIN,rifampicina,pirazinamidayetambutol)por2meses,seguidopor2drogas(HINmsrifampicina)bisemanalpor4meses.Conestosesquemasacortadossehavistounmayornmeroderecadasquecuandoseutilizaesquemasde9a12meses,porloqueladuracindeltratamientodebebasarseenelanlisisdecadacasoenparticular.

EntodoslospacientesconinfeccinporVIHyPPD(+)existeunriesgodel10%alaodedesarrollarenfermedadactiva(respectoaun10%alolargodelavidaenpacientesVIH(),porloqueseutilizaprofilaxis con isoniazida (HIN) 300 mg al da por 12 meses. Un estudio reciente demostr querifampicina ms pirazinamida por 2 meses tiene un resultado similar. Tambin se recomienda laprofilaxisprimariaconHIN,para lospacientesque tenganrecuentosde linfocitosCD4+menoresa200cl/mLyquevivenenpasesquetienenunaincidenciasignificativadeTBC,comoChile.

LainfeccinpulmonarporMycobacteriumaviumcomplexhabitualmenteformapartedeunainfeccindiseminada, con compromiso hpatoesplnico, intestinal, renal, de mdula osea y glndulassuprarrenales.Sepresentaenestadosavanzadosdelaenfermedad,conrecuentosdelinfocitosCD4+inferioresa100cl/mL.Puedepresentarseconinfiltradospulmonaresehipoxemia.Eldiagnsticoseestablecea travsdehemocultivosparamicobacteriasocultivospositivosobtenidosdemuestrasdeexpectoracin.Enlamayoradeloscasoscoexisteenelpulmnconotrosagentesinfecciosos.Elusodemacrlidosprofilcticos,talescomoazitromicinaoclaritromicina,disminuyeelriesgodeinfeccinporMACytambinhacontribuidoaladisminucindeneumonasbacterianasenestospacientes.

Hongos

AdemsdePneumocystiscarinii,queseclasificaenlaactualidadcomounhongo,sonpocofrecuenteslasinfeccionesfngicaspulmonaresenpasessinendemiadehistoplasmosisococcidiodomicosis.Sedescribenacontinuacinlasdosmsfrecuentesennuestromedio,aspergilosisycriptococosis.

Aspergillus.Produceel1%a4%delasneumonasenpacientesconinfeccinporVIH.Sepresentaenetapasavanzadasdelainfeccin,cuandolospacientestienenrecuentosdeCD4+



Criptococosis.Sepresentaenpacientesconenfermedadavanzadaque tienen recuentosde CD4+ habitualmente

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