En su definición estricta, la leucopenia es la disminución del recuento total de glóbulos blancos por debajo del valor de referencia. Un punto importante en el abordaje de esta alteración, al igual que en las otras líneas hemáticas, es identificar si compromete a una o más líneas celulares. En este sentido, dada la frecuencia con que la leucopenia se relaciona con disminución de la línea roja y plaquetaria, se dedicará la primera parte de esta revisión a las pancitopenias, para luego dar paso a la leucopenia específicamente.

Adicionalmente, para finalizar la revisión de la línea blanca y con esta nuestra serie de boletines sobre el hemograma, se revisarán las interferencias analíticas que pueden aumentar o disminuir de forma ficticia los recuentos de leucocitos.

Pancitopenia

La presencia simultánea de anemia, trombocitopenia y leucopenia en el hemograma se denomina pancitopenia y su diagnóstico diferencial es muy amplio. Por lo general se descubre durante la investigación de síntomas sistémicos como fatiga, hemorragia o fiebre, como manifestación de procesos que pueden comprometer primariamente a la médula ósea (MO) o afectar las células maduras en la periferia con una respuesta medular compensatoria.

Dentro de los trastornos primarios de la MO se encuentran los sindromes hereditarios de falla medula (SHFM), la mielodisplasia, la anemia aplásica, la mielofibrosis primaria, las leucemias y los linfomas entre otros. Los SHFM son un grupo heterogéneo de desórdenes que incluyen la anemia de Fanconi, el sindrome de Shwachman-Diamond y la disqueratosis congénita. Son causados por mutaciones genéticas heredadas o adquiridas de novo durante la vida intrauterina y se manifiestan por lo general durante la niñez. Como afectan a todas las células, estos niños presentan además de la pancitopenia hallazgos en otros órganos como la piel, tracto gastrointestinal, sistema esquelético, sistema nervioso y genitourinarias.

El sindrome mielodisplásico (SMD) es un grupo de desórdenes clonales adquiridos de la MO caracterizados por citopenia afectando a uno o más linajes mieloides con displasia. Las mutaciones subyacentes se restringen a las células hematopoyéticas por lo que no se ven comprometidos otros órganos. El diagnóstico del SMD no siempre es claro, ya que en algunos pacientes se presenta con citopenia o displasia sin completar los demás criterios diagnósticos y puede presentarse incluso como neutropenia aislada. Para clasificar estos casos se han creado categorías como las citopenias idiopáticas de significado indeterminado (ICUS) o la displasia idiopática de significado desconocido (IDUS).

La mielofibrosis primaria (PMF) es un sindrome mieloproliferativo (SMP) crónico de presentación variable que puede incluir anemia, trombocitopenia o trombocitosis y leucopenia o leucocitosis. La mielofibrosis conduce a hematopoyesis extramedular con esplenomegalia y menos frecuentemente hepatomegalia asociadas en ocasiones a fenómenos trombóticos. Su diagnóstico definitivo, al igual que el de los SMD requiere la demostración de anomalías citogenéticas en el material de biopsia de MO.

La anemia aplásica (AA) se caracteriza por pancitopenia y una MO hipocelular sin evidencia de fibrosis o infiltración medular. Su diagnóstico requiere la exclusión de SHFM, SMD hipoplásico y deficiencias nutricionales. Sobre estas últimas vale destacar que la desnutrición proteico-calórica severa vista en pacientes con anorexia nervosa puede resultar en pancitopenia con degeneración gelatinosa de la MO.

BOLETÍN DE LABORATORIONo. 277 Febrero de 2017

EL CUADRO HEMÁTICOPARTE 4: LEUCOPENIA Y ALTERACIONES ESPURIAS EN LOS LEUCOCITOS

Dennise Ríos Rincón – Patóloga Clínica

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Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia

La mieloptisis asociada con neoplasias hematológicas (p. ej. leucemia promielocítica aguda, leucemia de células peludas, linfocitosis grande granular, mieloma múltiple, linfoma) o no hematológicas (cáncer de mama, pulmón, próstata y melanoma) produce el desplazamiento de las células hematopoyéticas con o sin fibrosis. Este proceso debe ser diferenciado de la infiltración medular relacionada con enfermedades autoinmunes, metabólicas y granulomatosas.

Los procesos extrínsecos a la hematopoyesis que cursan con citopenia incluyen los que producen destrucción de las células como cuadros autoinmunes, linfohistiocitosis hemofagocítica e hiperesplenismo.

La linfohistiocitosis hemofagocítica es un trastorno en el cual las células sanguíneas son destruidas por macrófagos anormalmente activados. Es raro pero rápidamente fatal si no se inicia oportunamente el tratamiento. También se denomina sindrome de activación del macrófago cuando se presenta en el contexto de una enfermedad autoinmune, más frecuentemente artritis sistémica juvenil y lupus eritematoso sistémico (LES). Los pacientes se presentan con fiebre, citopenias y esplenomegalia y el laboratorio muestra bicitopenia o pancitopenia, evidencia de disfunción multiorgánica y coagulación intravascular diseminada con hipofibrinogenemia. Puede verse además hipertrigliceridemia e hiperferritinemia.

Otras citopenias adquiridas que se presentan de forma transitoria son con frecuencia debidas al consumo de medicamentos o a infecciones y desaparecen cuando estos se suspenden o resuelven. Entre los virus asociados con citopenia están el citomegalovirus, el virus Epstein-Barr, hepatitis y de forma importante el VIH. También puede verse en casos de sepsis severa.

Leucopenia y linfopenia

Estas son las formas clínicamente más significativas de leucopenia. La linfopenia adquirida ocurre con más frecuencia secundaria a infecciones virales, especialmente el VIH, bacterianas o a trastornos autoinmunes (LES, artritis reumatoides, sarcoidosis). Otras causas adquiridas son la insuficiencia renal crónica, el alcoholismo, el timoma y también debe considerarse el consumo de fármacos inmunosupresores. En las causas hereditarias se incluye el sindrome de inmunodeficiencia severa combinada, un trastorno autosómico recesivo que se manifiesta con una disfunción de los linfocitos T y B que lleva a la aparición de infecciones graves antes del primer año de edad.

La neutropenia (NP) se define como la disminución en el conteo absoluto de neutrófilos, el cual incluye los neutrófilos segmentados y las bandas. Cuando este recuento está entre 1,0 y 1,5 x 10e9/L se considera leve, de 0,5 a 1,0 x 10e9/L moderada y por debajo de 0,5 x 10e9/L es severa. Esta clasificación predice el riesgo de infecciones cuando la NP se prolonga por más de tres meses: sólo los pacientes con neutropenia severa están en riesgo alto de infecciones bacterianas.

La neutropenia adquirida es un hallazgo relativamente frecuente en la práctica clínica. Además de las causas ya revisadas para las pancitopenias, se deben tener en cuenta otras condiciones. Al igual que los linfocitos, la disminución de los neutrófilos puede verse en presencia de infecciones virales agudas y enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la causa más frecuente es el consumo de medicamentos y los agentes más obvios en estos casos son los quimioterapéuticos en los cuales el efecto está relacionado con la dosis y su suspensión lleva a la recuperación gradual de los recuentos. Otros medicamentos implicados incluyen antiinflamatorios no esteroideos, antipsicóticos, antiepilépticos, antibióticos, antitiroideos, sulfonamidas y sales de oro.

Otros de los trastornos a tener en cuenta en el abordaje del paciente neutropénico son la neutropenia constitucional y la neutropenia cíclica. La primera, también llamada neutropenia étnica es un trastorno benigno hereditario que afecta personas de origen Judío Yemenita, Sur Africano, Indio occidental o Jordano. Estos pacientes tienen recuentos disminuidos de neutrófilos y linfocitos sin aumento de susceptibilidad a las infecciones.

La neutropenia cíclica es un trastorno autosómico dominante poco común en el cual el recuento de neutrófilos oscila entre 0,1x10e9 y 1,5x10e9/L durante periodos de 3 a 6 días que se presentan cada 21 días. Durante la neutropenia los pacientes presentan anorexia, fiebre, linfadenopatías, úlceras en las mucosas del tracto gastrointestinal y ocasionalmente pueden presentar infecciones severas. Los monocitos tienen un comportamiento recíproco al de los neutrófilos. Para su diagnóstico se requiere obtener dos a tres recuentos de leucocitos semanalmente por al menos 6 semanas para demostrar el comportamiento cíclico.

El abordaje diagnóstico de la neutropenia debe tener en cuenta su severidad, duración y el contexto clínico. En caso de que este hallazgo se dé durante la convalecencia de una enfermedad viral aguda, debe realizarse un nuevo hemograma 2 a 4 semanas más tarde antes de considerar al paciente como neutropénico. En general no se requerirá el análisis de MO en un paciente con neutropenia aguda que no está presentando una frecuencia inusual de infecciones. Es mandatorio un estudio más extenso en pacientes con infecciones recurrentes y la biopsia y aspirado de médula ósea se hacen necesarios cuando no es posible encontrar una causa con métodos no invasivos.

Alteraciones espurias en el recuento de glóbulos blancos

La mayoría de los analizadores automatizados de hematología determinan los recuentos celulares mediante impedanciometría. Con esta técnica las células se separan en función de su tamaño y cualquier partícula de tamaño mayor al de una plaqueta que no sea destruida por mediante un paso previo de hemólisis se cuenta como un glóbulo blanco.

Esta es la explicación para que se observen recuentos falsamente aumentados de glóbulos blancos (pseudoleucocitosis) debido a la formación de agregados plaquetarios y a la presencia de macroplaquetas como las observadas en SMD y SMP, normoblastos como en los recién nacidos y células rojas resistentes a la lisis como en la enfermedad por hemoglobina C. También se han visto implicadas las crioglobulinas, cuando forman precipitados de tamaño similar al de un leucocito, lo mismo que el criofibrinógeno el cual además se asocia con incrementos de hasta 16 veces en el recuento de plaquetas.

Por otro lado, las partículas de un tamaño extraordinariamente grande no son tenidas en cuenta en el conteo celular, por lo que la formación de agregados celulares de PMN neutrófilos observados en muestras con EDTA y los de linfocitos vistos en pacientes con leucemia linfocítica crónica pueden causar falsas disminuciones en su recuento.

En cuanto al diferencial, la hemozoina contenida en los neutrófilos y monocitos en los casos de malaria puede causar despolarización del láser usado en los equipos de dispersión óptica alterando la clasificación de las poblaciones leucocitarias.

Finalmente, el sobrellenado del tubo y la mezcla inadecuada del mismo conduce a la alteración de todos los parámetros del hemograma.

Conclusión

Si bien el consumo de medicamentos en una causa común de disminución en los recuentos de la línea blanca, en el abordaje del paciente con citopenias se deben tener en mente otras entidades heredadas y adquiridas tan severas, que su diagnóstico oportuno tendrá un impacto positivo en la salud del paciente. Las características de la citopenia y los signos y síntomas acompañantes orientarán en la decisión de realizar pruebas adicionales que van desde pruebas bioquímicas e inmunológicas hasta el estudio citogenético en muestra de médula ósea.

Con esta revisión damos cierre al ciclo de boletines sobre el hemograma, una de las pruebas reina en el laboratorio clínico.

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Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia