FACULTAD UE MEDICINA DE MÉXICO.

BREVES CONSIDERACIONESACERCA

DI LmmiTlS TOMLOSAY SU TRATAMIENTO

TRABAJO INAUGURALQUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CXBUJIA Y OBSTETRICIA

Presenta al JuradoCalificador

Francisco NunzzAlumno.de las Escuelas N. Preparatoria 3' N. de vlediuiua

de México.

MEXICO.IMPRENTA Y ENCUADERNACION DE ‘‘LA PATRIA*’

Callejón de Sta. Clara, 6

1891

a mh Sído'iadco qPocUm.

Débil muestra de mi cariño.

Al inteligente cuanto modesto cirujano

~JtL.

dJjtl -. (¿Dan Somas. a.

Estimación y gratitud.

Al Honorable Cuerpo de Profesores

ch La Escuela. JfaclojLai de jíledicinjCL,Su discípulo agradecido.

A mis queridos compañeros

ofiiogenio €Ucantaza y ofeíipeQjuzman.

BREVES CONSIDERACIONESACERCA DE

La Peritonitis TuberculosaY SU TRATAMIENTO

principio aún de este siglo, la gene-ral idad de los médicos, admitían quelas peritonitis no eran independien-

tes de la flegmasía de las visceras abdominalescon las cuales se las confundía. Aunque John-son v Walter (1779-1785) habían indicado yaque el peritoneo podía padecer separadamen-te , puede decirse que Bichat independió com-pletamente los padecimientos peritoneales y loscolocó en un lugar distinto del cuadro nosoló-gico.

En la actualidad, con la valiosa cooperaciónde prácticos concienzudos y observadores, se ha

10

convenido en admitir varias especies de perito-nitis: Una primitiva , que sobreviene bajo la in-fluencia de las mismas causas que presiden aldesarrollo délas otras flegmasías: otra svntomá-O 7

tica , que se declara consecutivamente á las le-siones viscerales; la tercera es la puerperal queafecta á las mujeres recién paridas, y en fin,una crónica , llamada así por su lenta evolución.Cada una de ellas, puede ser general ó parcial ,

según su extensión.Mi objeto al asentar algunas breves consi-

deraciones acerca de laperitonitis crónica ligadaá la tuberculosis

,es encarecer la utilidad de un

recurso más en su difícil curación, que prácti-cos del extranjero y de nuestro país han ejecu-tado con éxito, y además cumplir con un deberreglamentario.. He creído oportuno hacer refe-rencia á la sintomatología y diagnóstico de laenfermedad ya mencionada y he colocado alfin el tratamiento quirúrgico acompañado de larelación de dos operaciones cuyos detalles deboá la bondad de sus autores á quienes estoy muyreconocido, y que vienen á apoyar la utilidadde dicha intervención.

La deficiencia de mis dotes personales yel

estado de preocupación que produce la proxi-midad del examen profesional, explican sufi-cientemente la incorrección y poco mérito demi. trabajo; pero si puede aducirse como ate-nuante la buena voluntad con que lo lie em-

prendido, sirva esto para que mis RespetablesJlirados se dignen concederme su benevolencia.

En la generalidad de los casos (11 sobre 12según Grisolle) estaría ligada la peritonitis cró-nica á la tuberculosis; en otros, au ique pocos,al cáncer y sigue raras veces á la peritonitisaguda. Sin que pueda decirse que es frecuente,tampoco debe considerarse como rara y en mu-

dios casos es difícil de diagnosticar.Se desarrolla principalmente en los niños y

en los jóvenes, pero también se encuentra en

los adultos y ancianos, constituyendo aveces

la única localización tuberculosa, siendo pocofrecuente verla declararse en el curso de la tisispulmonar.

Todas las causas debilitantes susceptibles dedar nacimiento á los tubérculos, pueden tam-

12

bien aducirse como causas de la peritonitis tu-berculosa. En la mayoría de los casos, como yase dijo, la peritonitis crónica se anuncia no pre-cisamente en los individuos manifiestamentetuberculosos, sino en los de buen aspecto y apa-riencia satisfactoria. Algunas veces puede pre-sentarse con algunos pródromos, tales, comocólicos sordos durante el trabajo de la digestión ,

alternando con diarrea y constipación; los en-

fermos se adelgazan, se decoloran y pierdenlas fuerzas y el vientre se pone sensible. Tie-nen sed, comen poco; la carne, sobre todo, lesrepugna y se ven obligados frecuentemente áaflojarse los vestidos después de comer. Casinunca empieza con calentura, vómitos y doloresintensos como la aguda, sino como hemos di-cho

,de una manera oscura.

Los dolores son obtusos, los cólicos sordosordinariamente; á ciertos intervalos, se exacer-ban y obligan á los enfermos á guardar reposo.

La constipación y diarrea siguen alternán-dose como al principio; el paciente continúaenflaqueciéndose, decolorándose y perdiendolas fuerzas. En algunos el vientre aumenta con-

siderablemente á causa del meteorismo y del

13

poco líquido que empieza á formarse en el pe-ritoneo; este derrame es raras veces considera-ble, no llegando nunca á ser tan abundantecomo los que vienen en las enfermedades delhígado ó del corazón; de manera que si en cier-tos casos se nota una elevación notable delvientre, es debido, como lo demuestra la per-

-0

cnsión (mate en la parte inferior y sonoridadtimpánica en la superior) al poco líquido y ladistensión gaseosa. Este derrame puede persis-tir por algún tiempo, pero muy frecuentementese reabsorve casi por completo. La palpacióndel vientre es poco dolorosa, manifiesta la pre-sencia de las asas intestinales, y si se observacon atención, se nota unarenitencia, una durezaespecial que es debidaá formación de falsas mem-

branas más ó menos sólidas y gruesas que se-

mejan según de Mussj, la sensación que se

experimenta palpando el vientre de un cadáver.Cuando el líquido falta totalmente y á esto

se añade la presencia de falsas membranas grue-sas y resistentes, unas veces por la simple pal-pación y otras auscultando el vientre, se puedesentir ú oir el frotamiento que producen al mo-

verse.

14

Las alteraciones en los órganos digestivosson constantes: anorexia, vómitos que son áveces muy rebeldes, constipación que puedesimular la oclusión del intestino y diarreas queya continuas ó con intermitencias, contribuyenal desmejoramiento notable del paciente.

Es frecuente también observar un movi-miento febril de poca intensidad con el carác-ter de la fiebre lenta ó héctica.

Aparte de estos síntomas que se manifies-tan casi constantemente, hay otros que se pre-sentan de una manera accidental: así es un

enfermo que Se queja de dificultad en la mic-ción, otro con una ciática muy dolorosa y re-

belde, y aun se lian presentado desviacionesuterinas, dependiendo probablemente estos sín-tomas nuevos de compresiones ejercidas por lasfalsas membranas, los intestinos y el derramesobre diferentes órganos. En una época varia-ble, los enfermos comienzan á toser y se notaen uno, otro, ó los dos pulmones, los signos dela tuberculización.

La evolución de la peritonitis crónica tuber-culosa, es generalmente lenta; algunas veces

parece retrogradar, pero lo más común es que

15

progrese pudiendo calcularse su duración de al-gunos meses á dos años, terminando casi siem-pre de una manera fatal. El enflaquecimientoY la debilidad excesiva del paciente, ó bien en-

fermedades intercurrentes, terminan con sus

días. Se consignan algunos raros hechos de cu-ración aun en caso de estar los pulmones tu-berculizados, pero á título de excepción.

Al principio en que sólo se encuentran do-lores sordos, diarrea ligera, algunos vómitos ypoco adelgazamiento, estos signos no son sufi-cientes para reconocer la enfermedad. Avan-zando el tiempo, cuando estos síntomas se

acentúan más y más, cuando se anuncia el de-rrame y sobre todo la palpación del vientre,viene á hacer menos oscuro el diagnóstico, puessegún opiniones respetables, la renitencia y ladureza que se notan en esta enfermedad, no se

encuentran en ninguna otra. La ascitis de laperitonitis crónica difiere de las demás: la pocamovilidad del derrame, la ninguna circulacióncolateral, la falta de línea de nivel la caracte-

rizan. Se observa igualmente que aun en loscasos en que el derrame de la peritonitis sea un

poco abundante, si se percute con los dedos óbien por medio del plesímetro, se siente, un-diendo un poco el vientre, la presencia de losintestinos, signo que es de mucho valor para eldiagnóstico. Como las falsas membranas y lasadherencias forman frecuentemente salientesmás ó menos duras, también pudieran confun-dirse con tumores de diferente naturaleza ó biencon un endurecimiento visceral. Pero como es-

tas salidas en la peritonitis crónica, están for-madas en gran parte por asas intestinales, siem-pre á la percusión dan un sonido más ó menos

timpánico por pocos gases que se encuentren;cosa que no se verificaría tratándose de tumoressólidos que se traducirían por la macicez.

En los casos en que la peritonitis crónicahaya empezado por ser aguda, que la diarreafalte ó sea ligera, si no existe la fiebre héctica,si el paciente es alcohólico ó bríghtico y no hayningún signo de tuberculosis pulmonar, se po-dría pensar en una peritonitis crónica no tu-berculosa. La peritonitis ligada á la sífilis essumamente rara y los datos anamnésticos serían

17

de. gran valor. La peritonitis crónica cancerosase reconocerá en la edad, los tumores sólidos,los dolores bien acentuados, el tinte amarilloso,los ganglios degenerados en la ingle y la natu-raleza sanguinolenta del líquido extraido por lapunción. Sin embargo, hay casos en que eldiagnóstico es difícil.

En los individuos muertos á consecuencia deperitonitis tuberculosa, abriendo la pared ab-dominal, se nota su adherencia á todas las vis-ceras vecinas; unas veces aplastada, otras abul-tada, pero en todos casos deformada, está unidaá los intestinos yalepiplón. Hay ocasiones en

que no se observan ninguna de las visceras en

atención á la presencia de las falsas membranasque las cubren, que son gruesas, negruzcas ógrises yen otros casos blandas y frágiles. Estasmembranas están acumuladas de distintas ma-

neras formando desigualdades, salidas y aun

especie de tumores que pueden durante la vidacausar errores de diagnóstico. Se encuentra tam-bién en muchos casos un derrame ascítico ape-

18

ñas apreciable, blanco, opaco, unas veces puri-forme, otras sero-íibrinoso y aun mezclado conmaterias fecales cuando lia habido alguna per-foración intestinal.

Separando las falsas membranas, se notanlos intestinos retraídos, formando una especiede paquete, sus asas están tan adherentes entresí, que es verdaderamente difícil separarlas sinproducir desgarraduras. La longitud y diáme-tro intestinales están disminuidos y sus paredessé encuentran igualmente atrofiadas. Los órga-nos abdominales están atirantados y comprimi-dos por bridas que se cruzan en diversos senti-dos. Tanto en la superficie de la serosa visceralcomo en el espesor de las falsas membranas, se

encuentran en la mayor parte de los casos, tu-bérculos, ya bajo la forma de granulaciones gri-ses como la de masas más ó menos reblandeci-das. Estas masas reblandecidas producen enocasiones ó bien la ulceración ó perforaciones enla pared del intestino, permitiendo el paso delas materias tuberculosas á la cavidad perito-ncal, ó bien se comunican entre sí dos asas deintestino que quedan pegadas una con otra.Puede también darse el caso de la trasformación

19

caseosa de los ganglios mesentéricos que gene-ralmente están voluminosos. En la peritonitiscrónica simple, según Herard y Cornil, faltanlas granulaciones tuberculosas; hay, sin embar-go, una variedad en que el peritoneo y lasfalsas membranas están sembradas de granu-laciones llamadas inflamatorias, anchas, aplas-tadas, de consistencia esclerosa, que no secaseifican jamás y que están constituidas portejido fibro-elástico.

Según la opinión de Louis, cuando se ob-servan tubérculos en el peritoneo y los intesti-nos, casi siempre se encuentran en el pulmón,siendo pocas las excepciones á esta regla. Aun-que no puedan reconocerse durante la vida, lostubérculos pulmonares son generalmente ante-riores á los del peritoneo á juzgar por su desa-rrollo, pues aunque poco abundantes, á veces

se encuentran localizados al vértice pulmonar;así es que en la generalidad de los casos, la pe-ritonitis crónica es tuberculosa y principalmenteen los niños es raro no encontrar el bazo volu-minoso y tubérculos en la vejiga, los uréteresy los órganos genitales.

Se ha visto sobrevenir la peritonitis en el

20

curso de un cáncer del gran epiplón y otra vezen un carcinoma uterino, siendo las lesiones se-

mejantes excepto la presencia de tubérculos en

las falsas membranas. Según Grisolle, la peri-tonitis que viene con el cáncer, es propia deladulto j el viejo, mientras que la tuberculosasólo se observa en la juventud j en la niñez.

Los autores están conformes en considerar laperitonitis tuberculosa como excesivamente gra-ve y de terminación en casi todos los casos fa-tal. Su curación, en caso de estar reconocida ybien averiguada, puede considerarse como rara.El papel del médico, la mayor parte de lasveces, consiste .en establecer un tratamientopaliativo y hacer la medicina de los síntomas.Combatir el decaimiento por los tónicos y laalimentación; la diarrea por el bismuto y elopio; los vómitos con el hielo y las bebidas ga-seosas. La compresión modera los dolores yfavorece la reabsorción del derrame. En caso deque éste persista, se hará uso de los vejigatoriosy en último caso se recurre á la punción.

21

En los casos en que el diagnóstico no hapodido establecerse claramente por ausencia desíntomas bien acentuados ,á excepción del derra-me; que el médico después de una exploraciónminuciosanopuede explicarse satisfactoriamentela causa, por tumores, quistes ó ascitis debidasá enfermedad hepática ó cardiaca; que esta co-

lección líquida no cede á la compresión, á losvejigatorios ó la punción, todas estas dificulta-des hicieron nacerla idea de practicar una aber-tura ventral , á título de exploradora, que, dadosdos medios poderosos con que cuenta lacirujía,además de no acarrear casi ningún peligro parael enfermo, pusiera más al alcance de los sen-

tidos la causa de los trastornos en la salud delpaciente y aun sirviera de medio curativo.

Desde la más alta antigüedad, ErasistratoO /

y de Sorannus hacían incisiones en las inglespara dar salida al pus colectado en el abdomen.Después, hasta Petit (hijo) (1735) los cirujanosno se atrevieron á tocar el peritoneo.

22

En 1748, Garang;eot abrió el vientre en ca--7 O

so de peritonitis de origen traumático. En 1786Ilavaton, en 1846 Guerin y Féréol en 1859,hicieron indicaciones en este sentido. Martenen 1861 aconsejaba también la intervenciónenérgica y en 1876 Kaiser operó varios casoscon éxito.

La laparotomía ó incisión amplia con cana-

lización, ha dado también buenos resultados áLamíois (1882), á Spencer Wells (1883), áKoenig (188-1) y á Naumann (1886).

En estos últimos casos la peritonitis estabaenquistada y se había hecho la laparotomía conel objeto de extraer supuestos quistes ovári-cos. La pared del enquistamiento estaba cons-tituida por falsas membranas más ó ménos grue-sas. En varios casos se quitaron estas falsasmembranas tapizadas de granulaciones tuber-culosas y aun se resecaron pedazos de epiplónmuy granilloso.

Lawson Tait, que ha operado más de cuaren-

ta casos de peritonitis de toda especie, dice for-malmente: “Siempre que me encuentro en pre-sencia de una peritonitis localizada ó generali-zada, cualquiera que sea la causa, abro y me

23

conduzco según los datos suministrados por elexámen directo.

La peritonitis es en las afecciones abdomina-les la más poderosa de las indicaciones opera-torias.”

Se vé que los cirujanos con recelo primero,animados en seguida con la seguridad que dála experiencia, han emprendido esta operaciónrodeándose de todos los cuidados minuciososde asepsia y antisepsia que son actualmente derigor.

Los detalles operatorios han variado relati-vamente á las dimensiones de la incisión, á lasimple expulsión del líquido del derrame ó se-

guida del lavado peritoneal, la raspa de los fo-cos tuberculosos y la extirpación de los órganosenfermos.

El empleo de los antisépticos no ha tenidoninguna influencia sobre el resultado, hablen-

O 7

dose obtenido curaciones sin apelar á ellos en

todas las formas de tuberculosis peritoneal (su-puradas, difusas, enquistadas) y aun cuando elpulmón y otros órganos estuviesen atacados.

Se ignora aun por qué después de una simple

24

laparotomía con evacuación del líquido, lalesiónhace su evolución expontáneamente hacia lacuración; pero es un hecho muy bien demos-trado la curación averiguada y frecuente porla intervención.

La forma de peritonitis con derrame es lamás susceptible de un tratamiento operatorio;si el derrame es ascítico deberá tratarse por lapunción, si fuere sero-purulento ó purulento se,deberá intervenir más enérgicamente.

De manera que la opinión aceptada general-mente en la actualidad, es considerar el trata-miento quirúrgico de las peritonitis lleno deporvenir. Si se trata de peritonitis enquistadas,evacuar el líquido y desinfectar la bolsa; en lasperitonitis de forma difusa si se llega á recono-

«

cer la causa, obrar rápidamente contra ella ; sise trata de peritonitis difusa de causa descono-cida, laparatomía exploradora y conducirse se-

gún el estado de las diferentes partes.Algunos autores reprochan no intervenir á

buen tiempo y por medio de la medicación ólas punciones hacer mantener al enfermo unailusión que los anima á esperar en vano la cu-ración hasta llegar á una época en que la in-

25

tervención no es practicable en buenas condi-ciones (por debilitamiento excesivo, etc.)

El arsenal usado generalmente es bastantesencillo: un bisturí, algunas pinzas de forcipre-sura v agujas de sutura, una sonda acanaladay ganchos separadores. Todos estos instrumen-tos introducidos algún tiempo en agua hirvien-te para el momento de la operación. Cordoncillode seda colocado en una solución antiséptica y

esponjas que se han hecho hervir durante me-

dia hora y que se conservan empapadas en aguafenicada. Aseo perfecto de la pared abdominal,rasurar, enjabonar (conjabón antiséptico) y la-var con solución antiséptica. Incisión sobre lalínea blanca, á menos de indicaciones especia-les. Inspección cuidadosa de los tejidos que secortan y de los órganos del abdomen. Aquí va-

ría la conducta según que es un órgano por ex-

tirpar, una sutura en caso de perforación ó ul-ceración ,

etc. Después, en todos casos, procederal aseo minucioso de la cavidad peritoneal con

agua filtrada y hervida ó con soluciones. Aquívarían también las operaciones, pues los unosdicen que si el objeto es arrastrar los detritus,pus, sangre, líquidos derramados, etc., con el

HO hervida basta; que si se tiene la pretensiónde destruir los microbios de que los tejidos es-tán infiltrados, no es el contacto transitorio delíquidos débilmente antisépticos lo que produceresultado, se necesitaría usar de líquidos anti-sépticos muy concentrados, que serían muy per-judiciales al paciente. Los otros, apesar de estasobjeciones, continúan con el uso de los antisép-ticos. Después de esto unos operadores canali-zan ,

otros suturan y ponen curación de Lister.Los cuidados consecutivos con que se atiende álos operados , son los aceptados en la generali-dad de las laparotomías: reanimar al pacientey luchar contra el colapsus; calentar la cama yrodear al enfermo de flanela, algodón y botellascalientes; inyecciones de éter, bebidas frías,morfina (según las indicaciones); procurar lacalma y tranquilidad del enfermo; emplear lasonda y los laxantes en caso de necesidad losprimeros días y atender á los síntomas que pue-dan presentarse. A los ocho ó nueve días quitarlas suturas; cuando los operados comen regular,y duermen sin la intervención de la morfina,permitirles que empiecen á levantarse llevando

27

un buen vendaje abdominal y que den sus pri-meros pasos á los quince ó veinte días.

OBSERVACION PRIMERA.

(Dr. R. Fuertes).

Juana Pérez, de treinta y odio años, solte-ra, doméstica, dos partos, ningún aborto.

Primera menstruación á los quince años,abundante, sin dolores; duró cinco días. Lasdemás irregulares. Enfermedades anteriores:sarampión, bronquitis, no recuerda más.

Su enfermedad data de hace dos años, épocaen que notó que el vientre comenzaba á crecerley ha continuado aumentando más y más hastatomar el aspecto del de los ascíticos. En el tras-curso de este tiempo ha sentido un dolor agudoen el vientre acompañado de calentura, náu-seas y alguna vez de diarrea. Esto desaparecíapor temporadas y quedaba relativamente bien,sintiendo tan sólo la molestia que le producíael abultamiento del vientre que le impedía an-

dar, estar acostada y aun dormir.Examinados el pulmón, hígado y corazón,

no presentaron ningún signo que pudiera ex-

28

plicar el desarrollo del vientre. La exploraciónde éste, hecha por el Sr. Dr. Fuertes, reveló laexistencia de un derrame en la cavidad perito-neal (pie ningún síntoma coexistente podía ex-

plicar, puesto (pie la enferma no lo acusaba.Hecho el examen de los órganos genitales, no

se encontró nada anormal, pues tanto los ex-

ternos como el útero j sus anexos, estaban sanos.No había tumor en el vientre, sino sólo un

vasto derrame que daba los signos de la ascitis.Se hizo una punción con la jeringa de Pravazj se extrajo un líquido que tenía los caracteresde un líquido ascítico y no los del líquido con-

tenido en los quistes del ovario. Este líquidocalentado se coaguló inmediatamente. No pudohacerse el examen microscópico de él. El Dr.Fuertes, en la duda en que se encontró, tuvo

(pie hacer el diagnóstico por exclusión j deter-minó hacer una laparotomía exploradora paradarse cuenta del caso patológico que tenía á la-vista.

Enero 21 de 1891.—Empezó la operación álas once menos cinco a. m., terminando á lasonce veinte a. m. Herida de diez centímetros,

29

peritoneo parietal sumamente grueso y tantoéste como el visceral, totalmente sembrados degranulaciones tuberculosas. Extracción de todoel líquido, lavado (larga manu) con soluciónfénica al 1 por ciento y á 50° centígrados. Seispuntos de sutura profundos y seis superficiales.Ningún accidente durante la operación. Tem-peratura inmediatamente después 36°. Pulso90. Respiración 28. Cuatro horas después fuer-tes calofríos que duraron cerca de una hora ysube la temperatura hasta 39.5. A las 8 p. m.,sudor profuso, descenso inmediato de la tem-

peratura á 37.5. Poca basca, ningún dolor,orina y evacuación expontáneas, la enfermadurmió algo.

Enero 22.—A las G a. m., temperatura 3G.8.Pulso 88. Respiración 24. Se ha suspendidola micción voluntaria; se la sondea dos veces

al día; no sube la temperatura ni en el día nien la noche; el sudor es bastante escaso.

Enero 23.—Vuelve á ser voluntaria la mic-ción , se le administra una lavativa por tenernecesidad urgente de evacuar y no poder ha-

cerlo; evacúa abundantemente con ella y sienteconsuelo. La temperatura en toda la mañana

se mantiene en 37°, como á las 2 p. m., co-

mienza á ascender sin gran calofrío y llega á38.5 para descender á las 9p. m., después dede un ligero sudor. Hasta ahora no se ha que-jado de otra molestia que el cansancio que leocasiona la postura en la cama. Tomó su lechebastante bien y durmió.

Enero 24.—A la 1 a. m., se quejó de unfuerte dolor en el h’pocondrio derecho con irra-diación al hombro del mismo lado y el vientre;dolor que disminuye con una lavativa laxanteyun sinapismo. Pasa todo el día bien, sin ca-lentura. Su estado es satisfactorio. Continúacon su dieta láctea.

Enero 25.—En todo este día nada particular.Enero 28.—Está bastante bien; se le da un

poco de caldo y vino jerez.Enero 27.—Sigue bien; se le ordena un hue-

vo tibio, consomé y vino. Se le permite mover-

se en la cama.

Enero 28.—Se le puso un vejigatorio en elcostado izquierdo al dolor; se le mitigó un poco,pero no desapareció. Nada de calentura.

Enero 29.—Sigue bien, sólo el dolor no ledesaparece por completo. Se le descubrió la he-

31

riela, la cual estaba completamente cicatrizada.No hay el menor indicio de derrame. No haycalentura. Se le sentó. Está comiendo caldo,sopa, carne y toma vino jerez.

Los demás días nada notable. Dos meses

después se encuentra bastante bien. No acusa

ningún síntoma de tuberculosis. Ha encordadoo o

y está bastante contenta.

OBSERVACION SEGUNDA.

(Dr. T. Noriega.)

La Srita. G. Pinillos, de 16 años, doncella,natural de San Andrés Chalchicomula. Se que-ja de crecimiento del vientre con todas las mo-

lestias que esto causa en la generalidad de loscasos. Su estado general era satisfactorio; siem-

pre ha sido sana y sus menstruaciones siemprese han verificado con regularidad. No acusa

vómitos, diarrea, dolores ni ningún otro signodigno de llamar la atención.

O

La exploración del corazón, hígado y pulmo-nes, nada notable.

Explorando el vientre se encuentra abulta-do, la coloración déla piel normal, sin desarrollo

32

de la circulación venosa. Palpando el vientredio la sensación de cierta renitencia ó dureza;sin embargo, la pared se deja deprimir y po-dían sentirse las asas intestinales, permitiendodesalojarse por la presión el derrame que existía.

La percusión reveló más claramente su exis-tencia y extensión.

Fue operada de laparotomía con el carácterde exploradora por el Dr. Noriega, el 24 deAbrildel presente año. Incisión de diez á doce cen-

tímetros : abundancia de tejido celulo-adiposo ;

salida de un líquido blanco-amarillento que exis-tía en gran cantidad.

El peritoneo grueso, duro, sembrado de gra-nulaciones tuberculosas, los intestinos en buenestado, sin adherencias.

El líquido’que constituía el derrame fue de-salojado por medio de un lavado hecho con so-lución de bicloruro de mercurio al 1 por 5,000.La cantidad de líquido que pasó por el perito-neo hasta que salió enteramente limpio puedecalcularse en seis litros.

Concluido el lavado se suturó y curó la he-rida antisépticamente. El choque fue poco in-tenso.

A los nueve días se quitaron los puntos desutura: la cicatrización por primera intención yel estado general de la enferma durante todoeste tiempo, bueno.

La mayor temperatura que se observó fue

37.8.A 1 principio dieta absoluta, después hielo,

cucharadas de Champagne y leche helada.A los quince días la cicatriz era completa,

el estado general bueno y la enferma poco des-pués se ha ido á su tierra.

Ha escrito posteriormente diciendo que si-gue bien.

Las estadísticas extranjeras arrojan datosmuy consoladores acerca de la intervención qui-rúrgica oportuna, como tratamiento de la tuber-culosis peritoneal, y sin citar más que á Koe-nig (1884), época en que apareció su primertrabajo sobre el referido tratamiento, ha podi-do recocer 131 observaciones de las cuales 14le son personales. Del conjunto hay 120 muje-res y 11 hombres, lo que parecería probar in-

34

térvcnciones numerosas fundadas en errores dediagnóstico.

O

De los 131 operados, 24 enfermos han sidoperdidos de vista después de la intervención,23 han sido mejorados y 84 curados (55 por100.) Se han observado curaciones mantenidasdurante varios años y se puede admitir la cu-

ración definitiva para un cuarto de los casos.La mortalidad operatoria ha sido de 3 por 100.

De manera que puede deducirse que aten-diendo al poco resultado que en general pro-duce el tratamiento médico en la tuberculosisperitoneal; atendiendo igualmente al poco pe-ligro que con los recursos de la cirujía moder-na corre el paciente, y por último los numero-

sos casos en que la intervención oportuna ycuidadosa há producido curaciones bien averi-guadas y sostenidas por muchos años, puedededucirse, repito, que la abertura de la paredabdominal debe considerarse como un recurso,y así se considera, no solo para dar cuenta delos desórdenes y aclarar el diagnóstico, sino co-mo un medio curativo bastante eficaz. Este tra-tamiento se ha hecho extensivo á las demás pe-ritonitis, cualesquiera que sean su etiología y

naturaleza, j según las observaciones que au-mentan de día siempre se hace sentir su influen-cia favorable.

Agosto de 1891.

Francisco Nuñez.