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Cáncer de esófagoR. Molina Villaverdea, A.M. Jiménez Gordob, A. Lamarca Letea y M. Álvarez-Mon Sotoa

aServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUnidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Madrid. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. cServicio de Oncología. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.

ACTUALIZACIÓN

ResumenEl carcinoma de esófago (CE) es un tumor poco frecuente que ocupa el cuarto lugar dentro de las neoplasias digestivas. Se identifican dos grandes grupos histológicos, el epidermoide y el adenocar-cinoma que muestran distinta evolución y tratamiento. La mayoría de los pacientes presenta enfer-medad localmente avanzada en el momento del diagnóstico, con una supervivencia global a 5 años del 15 al 25%. En la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la resección radical, mien-tras que en la enfermedad localmente avanzada es difícil la realización de cirugía de entrada y se suele recurrir a la quimioterapia o a la quimiorradioterapia como tratamientos neoadyuvantes. En la enfermedad diseminada, la quimioterapia más empleada es la basada en platino y 5-fluoracilo.

AbstractEsophageal cancer

Esophageal cancer (EC) is a relatively uncommon cancer and is the forth more frequent digestive tumor. It embodies two distinct histopathologic types, squamous cell carcinoma and adenocarcinoma. The majority of patients present locally advanced disease at diagnosis with a 15-25% global survival at 5 years. In general, the treatment of localized disease is the surgical resection. There is considerably controversy as to the ideal therapeutic approach for the treatment of locally advanced disease and chemotherapy or chemoradiotherapy are neoadjuvant treatments. The patients with unresectable or stage IV disease can treated with chemotherapy based in cisplatin and 5-fluoracil.

Palabras Clave:

- Cáncer de esófago

- Disfagia

- Carcinoma epidermoide

Keywords:

- Esophageal cancer

- Dysphagia

- Squamous cell carcinoma

Introducción

El carcinoma de esófago (CE) es un tumor poco frecuente que representa el 7% de todas las neoplasias digestivas. En las últimas décadas, coincidiendo con el cambio en la fre-cuencia relativa de los distintos tipos histológicos y en la lo-calización del tumor primario, se ha producido un aumento de su incidencia en los países occidentales. Así, actualmente en Estados Unidos (EE. UU.) y en Europa Occidental el adenocarcinoma de esófago (ACE) es más frecuente que el de células escamosas (CEE), y la mayoría de los tumores apa-

recen en el tercio distal1. El enfoque terapéutico de los dos tipos histológicos es diferente, y hay que considerarlos como entidades anatomoclínicas distintas.

A pesar de su baja frecuencia, su morbimortalidad es ele-vada y ocupa el sexto lugar en cuanto a mortalidad se refiere2. Este mal pronóstico se explica por las características anató-micas de esta víscera, lo que suele explicar un diagnóstico habitualmente tardío cuando la enfermedad neoplásica se ha podido ya diseminar por vía sanguínea o linfática o, lo que es más frecuente, comprometer estructuras contiguas como los grandes vasos, el árbol respiratorio y la columna.

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

Etiopatogenia

Distintos factores se han asociado con este tumor (tabla 1).

Sociodemográficos

El CE tiene una amplia variedad geográfica en relación con el nivel socioeconómico con incidencias que van desde los 100 casos/100.000 habitantes/año en países del Sureste Asiá-tico (el llamado “cinturón asiático del cáncer de esófago”) a menos de 5 casos en algunas poblaciones de EE. UU. En España, la incidencia anual es de 5/100.000 habitantes varo-nes y 0,5 en mujeres3.

Enfermedades hereditarias

En regiones de alta incidencia de CEE como China, se ha descrito la presencia de agregaciones familiares de este tu-mor, aunque los factores hereditarios que podrían estar im-plicados todavía son inciertos4.

Enfermedades esofágicas

Distintas lesiones se consideran premalignas del CE.

AcalasiaSe ha estimado que el riesgo de padecer CEE es 16 veces mayor, habitualmente con un largo intervalo para su apari-ción5.

Estenosis esofágica crónicaAumenta el riesgo años después de su diagnóstico y suele ser más frecuente en el tercio medio esofágico.

EsofagitisUn importante porcentaje de los pacientes con CEE tiene antecedentes de esofagitis.

Gastritis atróficaSe ha asociado con un incremento del riesgo de incidencia de CEE6.

Enfermedad por reflujo gastroesofágicoEs el principal factor de riesgo de aparición de ACE. El esó-fago de Barrett tiene un riesgo de ACE de hasta 40 veces su-perior que la población normal. En éste se produce una me-taplasia por el reflujo ácido gástrico sobre el epitelio

escamoso que recubre el tercio inferior del esófago y la unión esofagogástrica. Se han establecido directrices para el diag-nóstico y seguimiento de esta patología con la realización de endoscopias periódicas7. También los pacientes con un estado hipersecretor gástrico, como el caso del síndrome de Zollin-ger-Ellison, pueden tener un aumento del riesgo de ACE.

OtrosEl CEE se ha asociado también con la tilosis palmoplantar, la ingesta de cáusticos, la gastrectomía parcial previa y el sín-drome de Plummer-Vinson.

Factores ambientales

El consumo de tabaco y alcohol son los principales factores etiológicos asociados con el CEE8, y el reflujo gastroesofági-co y la obesidad con el ACE9. Además se ha estimado que el tabaco y el alcohol combinados contribuyen a la etiopatoge-nia del 75% del CEE y el 40% de ACE.

En cuanto a los factores dietéticos, se han estudiado va-rias asociaciones con distintos alimentos, sobre todo en los países asiáticos. Los más frecuentes han sido aquéllos ricos en nitrosaminas que pueden ejercer un potencial mutagéni-co10. También el consumo de alimentos demasiado calientes pueden ocasionar lesiones en la mucosa esofágica y constituir a un factor de riesgo asociado11.

Clínica Los síntomas más frecuentes del CE suelen ser la disfagia progresiva y la pérdida de peso de varios meses de evolución (fig. 1). Esto ocurre en más del 90% de los casos de CEE del tercio superior y medio.

La disfagia se debe a la obstrucción mecánica que produ-ce el tumor y que condiciona una dificultad para el paso de alimentos. Suele ocurrir cuando el diámetro de la luz esofá-gica es menor de 13 mm, lo que indica enfermedad local avanzada. Esta obstrucción mecánica contribuye de forma importante a la desnutrición de los pacientes, que se suma a la caquexia asociada a la enfermedad neoplásica.

El dolor es otro de los síntomas, y puede ser en forma de odinofagia o dolor con la deglución, o en forma de dolor retroesternal o epigástrico que a veces puede simular incluso un dolor tipo angor.

Debido a la habitual afectación locorregional, pueden aparecer problemas relacionados con la invasión de estructu-ras cercanas. Así puede darse con relativa frecuencia un sín-drome de vena cava superior, fístulas traqueoesofágicas, pa-

rálisis de cuerdas vocales por afectación del nervio recurrente o la presencia de un síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftal-mos).

En el ACE, la pérdida de peso es menos frecuente como forma de presentación, y suele haber una historia de reflujo gastroesofágico de larga evolución.

TABLA 1Etiopatogenia del carcinoma de esófago

Carcinoma escamoso Adenocarcinoma

Hombre/mujer 3:1 7:1

Localización más frecuente Tercio medio Tercio distal

Principales factores de riesgo Tabaco, alcohol Reflujo gastroesofágico

Enfermedades predisponentes Acalasia, esofagitis, gastritis atrófica, tilosis palmoplantar, síndrome de Plummer-Vinson

Esófago de Barrett

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CÁNCER DE ESÓFAGO

En los casos de enfermedad diseminada pueden aparecer síntomas derivados de la localización metastásica como dolor óseo, disnea y disfunción hepática. En cualquier caso, aunque alguno de los síntomas (sobre todo el conjunto de ellos) son sospechosos, ninguno es específico y pueden darse en el con-texto de otras patologías crónicas esofágicas.

Además, hay que tener presente que puede haber neopla-sias sincrónicas o metacrónicas hasta en un 5% de los pacien-tes, generalmente localizadas en la cabeza y el cuello o en el pulmón (es lo que se ha denominado clásicamente “canceri-zación de campo”).

Diagnóstico

Ante una sospecha de neoplasia esofágica se debe realizar una cuidadosa historia clínica, con especial atención a los dis-tintos síntomas que puedan requerir un tratamiento de so-porte y una exploración física completa, con especial aten-ción al estado nutricional del paciente, a la existencia de adenopatías supraclaviculares o cervicales, alteraciones respi-ratorias, visceromegalias, ascitis y signos neurológicos pato-lógicos. El diagnóstico y el estadio de la enfermedad se esta-blecen con las pruebas complementarias.

Pruebas analíticas

Son inespecíficas y sus alteraciones suelen venir determina-das por el estado nutricional del paciente o por la afectación metastásica. Dentro de los marcadores tumorales, suele estar elevado el antígeno carcinoembrionario (CEA) y, con fre-cuencia, el Ca 19.9, marcador que suele presentar cifras altas en la mayoría de los tumores digestivos. En cualquier caso, su determinación no sirve como prueba de cribado, y se uti-lizan en el seguimiento de estos pacientes y para la monito-rización de la respuesta al tratamiento.

Pruebas de imagen

Radiografía de tóraxPuede proporcionar una información de interés en cerca de la mitad de los pacientes. Inicialmente, sirve para descartar otros procesos más frecuentes, como neoplasias de pulmón, al mis-mo tiempo que permite descartar metástasis en el parénquima pulmonar en determinadas complicaciones como neumonía aspirativa o derrame pleural. Además, aporta signos indirectos, como un nivel hidroaéreo en el espacio prevertebral que su-giere la presencia de alguna alteración esofágica o un ensan-chamiento mediastínico por afectación ganglionar. No obs-tante, en muchos casos no presenta alteraciones valorables.

Endoscopia digestiva alta La exploración endoscópica del esófago (fig. 2) permite co-nocer la localización y características macroscópicas del tu-mor, y es el procedimiento diagnóstico esencial para obtener el diagnóstico definitivo a través de la biopsia de la lesión. Con frecuencia se observa un estrechamiento de la luz eso-fágica por la presencia de una masa oclusiva. A veces, se trata de una zona friable que sangra al roce del endoscopio. Ade-más, permite, si es preciso, la colocación de prótesis.

Tiene como principal problema su incapacidad para de-terminar la longitud exacta del tumor y el estado gástrico cuando hay una estenosis que no deje pasar el endoscopio. Por otro lado, si el tumor se extiende por la submucosa, la superficie puede ser aparentemente normal, y si la biopsia no es profunda se obtiene una muestra significativa.

Ecoendoscopia Además de la visualización tumoral, esta técnica añade a la endoscopia el poder evaluar la infiltración transmural y la po-sible presencia de invasión vascular, ganglionar o de órganos vecinos (fig. 3). Para ello, emplea ultrasonidos de alta frecuen-cia, con lo que logra una penetración superficial, fundamental para investigar la pared esofágica. Esto, unido a una óptica especial que permite una imagen completa de toda la circun-

Inte

nsid

ad

+

Disfagia Pérdidade peso

GastroscopiaTAC toraco-abdominal

Dolorabdominal

Evolución temporal

Focalidadtumoral

metastásica

Fig. 1. Historia natural del carcinoma de esófago. TAC: tomografía axial com-putadorizada.

Fig. 2. Imagen de carcinoma de esófago en endoscopia.

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

ferencia, hace de esta técnica un método muy eficaz. La sen-sibilidad y especificidad para definir el tamaño tumoral (T) es del 70-100%; para la afectación ganglionar son del 60-100% y el 40-100% respectivamente12. Como limitaciones, presenta la dificultad para diferenciar un tumor de un tejido inflama-torio o fibrótico, y no es útil si existe una estenosis completa que impide el paso del endoscopio. Además, requiere expe-riencia del gastroenterólogo para evitar confusiones diagnós-ticas.

Tomografía computadorizadaAporta información sobre la afectación de estructuras adya-centes y de los ganglios regionales, así como permite la de-tección de enfermedad a distancia. En cuanto al tumor pri-mario, la tomografía computadorizada (TC) tiende a infraestimar el tamaño real del tumor.

Resonancia magnéticaDefine mejor la extensión a estructuras vasculares y a la trá-quea. No es una técnica de elección sistemática en la estadi-ficación del CE.

Esofagografía baritadaAdemás de detectar la presencia de tumor, aporta informa-ción sobre su localización, longitud y grado de estenosis.

FibrobroncoscopiaCuando el tumor se localiza en el tercio superior y, sobre todo en el tercio medio, debe llevarse a cabo una fibrobron-coscopia para descartar infiltración y fistulización de la vía respiratoria. Hasta un 25% de estas neoplasias infiltran el árbol traqueobronquial.

Tomografía por emisión de positronesLa tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una tasa de sensibilidad del 90% y de especificidad del 75% en los estadios diseminados. Es poco específica para la valora-ción de la afectación ganglionar locorregional.

Otras pruebasEn los casos de sospecha de otras localizaciones metastásicas ante determinados síntomas y signos clínicos, es necesario completar el estudio de extensión con otras pruebas como la TC cerebral y la gammagrafía ósea.

Estadificación

De todos los factores implicados en el CE, el tamaño tumo-ral y la posible afectación de estructuras adyacentes o a dis-tancia son los parámetros de mayor valor pronóstico.

La clasificación más utilizada del CE es la TNM del American Join Committe on Cancer (AJCC) donde la T repre-senta el tamaño tumoral de la lesión primaria, la N la afecta-ción ganglionar regional y la M la presencia de enfermedad a distancia. La última versión es del año 2010 (7ª edición)11 (tabla 2).

En la práctica clínica, el CE se clasifica en localizado, lo-calmente avanzado y metastásico a la hora de la toma de deci-siones de tratamiento.

Histopatología y biología molecularEl CEE y el ACE suponen el 95% de las neoplasias esofági-cas. Otros tumores que se producen en este órgano son los linfomas y sarcomas o incluso metástasis.

En cuanto a la localización, un 15% de los CE asientan en el tercio superior, repartiéndose el resto prácticamente por igual entre los otros dos tercios. En el trayecto superior y medio, el CEE supone más del 90% de los tumores, mien-tras que en el inferior predomina el ACE.

El CE suele seguir una progresión que se caracteriza por una fase inicial de crecimiento local extenso, con una poste-rior afectación de los ganglios locorregionales antes de dise-minarse a distancia13. Se calcula que un tumor puede tardar entre 3 y 4 años en pasar de un estadio de carcinoma in situ a un estadio avanzado. Dado que el esófago es un órgano sin serosa, el tumor se puede extender con facilidad a estructuras adyacentes.

Las múltiples alteraciones moleculares descritas en el CE se han relacionado de una u otra forma con el comporta-miento de esta neoplasia. Se han observado alteraciones ge-néticas a todos los niveles de la maquinaria celular: desde aneuploidía que determina un aumento de inestabilidad ge-nética, hasta modificaciones en los mecanismos de señaliza-ción y transmisión de la señal situados en la membrana y en el citoplasma celular, desajustes en el equilibrio del control proliferativo nuclear entre genes supresores y activadores, supresión de apoptosis, pérdidas de los sistemas de adhesión celular o activación de los procesos de diseminación y de me-tástasis14.

Se han encontrado alteraciones genéticas tipo deleción en los cromososmas 3p14, 11 y 12 y amplificación en 11q13 hasta en un 20% de los CE15.

Tratamiento

A la hora de plantear un tratamiento, es necesario sobre todo tener en cuenta estos factores: el estado general del paciente, la histología, la estadificación tumoral y la localización del tumor primario en los casos localizados.

Mediante endoscopia, las lesiones esofágicas se localizan tomando la distancia desde los incisivos centrales. Por tanto,

Fig. 3. Imagen de carcinoma de esófago en ecoendoscopia.

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CÁNCER DE ESÓFAGO

el esófago comienza a los 15-19 cm y termina a los 38-40 cm (unión gastroesofágica). El espacio torácico comienza a los 20 cm (a nivel de D1). La AJCC realiza una división del esó-fago en cervical, torácico superior y medio y torácico inferior (tabla 3). Sin embargo, en la práctica clínica se suele utilizar una clasificación más simple, en tercio superior (por encima del arco aórtico), tercio medio (de la vena pulmonar inferior a la parte superior del arco aórtico) y tercio inferior (de la vena pulmonar inferior a la unión gastroesofágica).

Cáncer de esófago localizado

Estadio ILa cirugía es el tratamiento clave. La mortalidad operatoria ha disminuido hasta un 6-8% en equipos entrenados, por una mejoría en las técnicas y en los cuidados perioperatorios.

Existen diversas técnicas de esofaguectomía, cada una con sus ventajas e inconvenientes aunque, a grandes rasgos,

se pueden agrupar en dos tipos: la esofaguectomía por vía transtorácica o técnica de Lewis, que requiere la realización de una toracotomía y laparotomía, y la esofaguectomía tran-shiatal, que reseca el esófago entero traccionando a través del hiato esofágico, evitando la toracotomía y realizando la anastomosis a nivel cervical. La decisión de elegir una u otra no ha demostrado ventajas en la supervivencia, y depende de la experiencia del equipo quirúrgico16. Para hacer una co-rrecta cirugía oncológica, es necesaria una resección comple-ta con márgenes libres de infiltración (cirugía R0)17,18.

En este estadio, el tratamiento complementario no ha demostrado beneficio en la supervivencia, aunque se podría completar con quimiorradioterapia en los casos con márge-nes quirúrgicos afectos.

Estadio IIALa cirugía reglada es también el tratamiento estándar. En el caso de los tumores de la unión gastroesofágica, hay un es-tudio que engloba a los adenocarcinomas junto con pacien-tes con cáncer gástrico, y en el que se demostró un beneficio tanto en supervivencia global (SG) como en supervivencia libre de enfermedad (SLE) con la administración tras la ci-rugía de quimiorradioterapia basada en 5-fluoracilo. Incluía a pacientes a partir del estadio IB hasta el estadio IVA y, aunque ha recibido muchas críticas (la mayoría de los pa-cientes no tenían una linfadenectomía adecuada, había un alto porcentaje de resecciones R1, tuvo una importante tasa de abandonos y una elevada toxicidad), en algunos países como EE. UU. se ha establecido como estándar.

En pacientes no candidatos a cirugía por patologías con-comitantes, rechazo o dificultad en la técnica de resección o CE de localización cervical se puede plantear un tratamiento radical con quimiorradioterapia en los T3N0M0. En un es-tudio fase III, llevado a cabo por el grupo cooperativo de la RTOG, se aleatorizaron pacientes con CE a recibir trata-miento radical con radioquimioterapia frente a radioterapia sola. Se obtuvo un aumento de SG (14,1 meses frente a 9 meses). La SG a 5 años fue del 27% en el grupo de trata-miento combinado, frente al 0% en el grupo con monotera-pia. Además, hubo un mejor control local y a distancia de la enfermedad, aunque con una mayor tasa de efectos secunda-rios (44 frente a 25%)19.

Cáncer de esófago localmente avanzado (IIB, III y IVA)

En estos casos se han intentado varias modalidades terapéu-ticas con el objetivo de realizar una resección del tumor en un segundo tiempo. Hay estudios tanto con quimiorradiote-rapia como con quimioterapia neoadyuvante, aunque la ne-

TABLA 2Clasificación TNM del cáncer epidermoide de esófago

Tumor primario (T)

T0 No evidencia de tumor primario

Tis Displasia de alto grado

T1 Tumor invade lámina propia, muscular propia o submucosa

T1a Tumor invade lámina propia o muscular propia

T1b Tumor invade submucosa

T2 Tumor invade muscular propia

T3 Tumor invade adventicia

T4 Tumor invade estructuras adyacentes

T4a Tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma

T4b Tumor irresecable que invade otras estructuras como la aorta, vértebras, tráquea

Ganglios linfáticos regionales (N)

N0 No metástasis linfáticas regionales

N1 Metástasis en 1-2 ganglios linfáticos regionales

N2 Metástasis en 3-6 ganglios linfáticos regionales

N3 Metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

M0 No metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Estadio T

0 Tis

IA T1

IB T1

T2-3

IIA T2-3

T2-3

IIB T2-3

T1-2

IIIA T1-2

T3

T4a

IIIB T3

IIIC T4a

T4b

Cualquiera

IV Cualquiera

TABLA 3División del esófago según el American Join Committe on Cancer (AJCC)

Esófago cervical Desde cricofaringe al espacio torácico

Esófago torácico superior y medio

Del espacio torácico (a 18 cm) a 10 cm por encima de la unión esofagogástrica a nivel D8 (31 cm)

Esófago torácico inferior 10 cm distales del esófago

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

cesidad de cirugía después de un tratamiento de quimiorra-dioterapia es controvertida20,21. No hay estudios que comparen directamente la quimioterapia con la quimiorra-dioterapia neoadyuvante.

En cuanto a los ACE de la unión gastroesofágica, el estu-dio MAGIC realizado con quimioterapia perioperatoria en pacientes con adenocarcinoma gástrico también incluía a este grupo de pacientes. Recibían 3 ciclos antes de la cirugía y 3 ciclos después con cisplatino, 5-fluoracilo y epirrubicina a partir de estadio II frente a la cirugía sola. La SG y la SLE fueron mayores en el primer brazo, con una reducción del riesgo de muerte del 25%22. Hay otro estudio similar pero sin epirrubicina en el esquema de quimioterapia23.

En el año 2007, se publicó un metaanálisis que incluía 8 estudios aleatorizados con un total de 1.274 pacientes con CE de tercio medio e inferior de cualquier histología y con-cluía que había un beneficio en la supervivencia utilizando quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, por subgrupos este beneficio no resultaba significativo para los CEE24.

Cáncer de esófago metastásico

Las metástasis a distancia más frecuentes se dan en el pulmón (30-40%), hígado (10-20%) y hueso. El enfoque del trata-miento va dirigido fundamentalmente a mejorar la calidad del paciente, incrementando, si es posible, la supervivencia.

Si el paciente tiene un buen estado general, la quimiote-rapia puede producir paliación de síntomas, mejora en la ca-lidad de vida y aumento de la supervivencia.

En el CEE la poliquimioterapia logra respuestas entre el 25 y el 45%, pero la SG no supera, en general, el año. El tratamiento de elección es la combinación de cisplatino y 5-fluoracilo tras los resultados del estudio fase III que com-paraba esta rama de tratamiento frente a cisplatino en mono-terapia, aunque sólo aumentaba la tasa de respuestas (35 frente a 19%)25. Se han estudiado otros esquemas en ensayos fase I y II como combinaciones con taxanos, irinotecán o vinorelbina. En cualquier caso, estos pacientes son candida-tos para ensayos que exploren nuevos tratamientos.

La radioterapia se puede emplear para paliar el dolor del tumor primario o de las metástasis, y tener un papel hemos-tático en caso de lesiones sangrantes. La braquiterapia intra-luminal puede aliviar los síntomas locales en un porcentaje de casos. Además, suele ser necesario un tratamiento para la complicación más frecuente de este tipo de neoplasias, la dis-fagia. Dejando aparte la cirugía paliativa, que cada vez se emplea menos, uno de los tratamientos más útiles es la colo-cación de una endoprótesis autoexpandible. Es un procedimien-to que se puede realizar de una forma rápida y eficaz por vía endoscópica. Sus complicaciones principales son la migra-ción de la prótesis y, en casos aislados, hemorragia o perfora-ción esofágica. La fulguración endoscópica con láser y la te-rapia fotodinámica son otros medios eficaces de control de este síntoma, pero menos accesibles en la práctica habitual26.

Es también necesario hacer énfasis en el soporte nutri-cional bien con suplementos entéricos si la disfagia es leve o moderada, nutrición enteral por sonda nasogástrica si la obs-trucción no es completa o por gastrostomía (puede ser colo-

cada de forma percutánea sin necesidad de recurrir a la ciru-gía en muchas ocasiones) o nutrición parenteral en algún caso seleccionado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

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