Cáncer de origen desconocido
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Cáncer de origen desconocido
Dra. Pilar España SazJefe de Servicio Oncología MédicaHospital Universitario Puerta de HierroUniversidad Autónoma de Madrid
XI Congreso.Sociedad de Medicina Interna
Madrid Castilla-La ManchaAlbacete 21,22 y 23 de junio de 2007
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Cáncer de origen desconocidoDefinición ESMO
Tumor maligno, histológicamente demostrado, cuyo primario no se conoce después de realizar un estudio clínico y complementario estándar: Historia con datos personales, familiares y laborales
Exploración física completa, incluido cabeza y cuello recto pelvis y mamas.
Análisis elemental de sangre
Bioquímica estándar (transaminasas, LDH, etc)
Rx PA y L de tórax
TAC abdominal con pelvis incluida
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Cáncer de origen desconocido Entidad que seguirá existiendo a pesar de
los métodos diagnósticos más avanzados.
20% de las autopsiasautopsias por carcinomas de origen desconocido no encuentra el primitivo. (0,5 % de los COD).
Páncreas 27% Pulmón 17% Riñón 5% Colon-recto 4%
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Cáncer de origen desconocidoDatos Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Diagnóstico de COD 2,5 % 162/6.823
Mujeres 89 (55%)Varones 73 (45%)
Tipos histológicosAdenocarcinoma 67 %Escamoso 13 %Indiferenciado 9 %Carcinoma 7 %Neuroendocrino 3 %
Lugares de las metas: Ganglios 34%Hígado 20%Peritoneo 18%Hueso 10%Pulmón 2%
Quimioterapia estándar:
carboplatino + taxol
Respuestas ≈50%
Supervivencia media: 1 año
Vivos a los 2 años: 20%
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Cáncer de origen desconocido
Diagnóstico ¿Qué pruebas?
Inmunohistoquímica PET
¿Hasta donde llegar?
Enfoque terapéutico
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Cáncer de origen desconocido Sexo
Localización
Tipo histológico
GangliosHígado AscitisHuesoPulmón
AdenocarcinomaEscamosoNeuroendocrinoIndiferenciado
Cuello
Axila
Región inguinal
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Cáncer de origen desconocido Exploraciones especiales
Historia con datos personales, familiares Historia con datos personales, familiares
y laboralesy laborales
Exploración física completa, incluido Exploración física completa, incluido cabeza y cuello, cabeza y cuello,
recto, recto,
pelvis y pelvis y
mamas.mamas.
Análisis elemental de sangreAnálisis elemental de sangre
Bioquímica estándar (transaminasas,Bioquímica estándar (transaminasas,
LDH etc)LDH etc)
Rx PA y L de tóraxRx PA y L de tórax
TAC abdominal con pelvis incluidaTAC abdominal con pelvis incluida
Mujer Varón
Adenocarcinoma en ganglio axilar
Mamografía /Resonancia
¿Broncoscopia?
Carcinoma escamosoen adenopatía latero-cervical
Endoscopia O.R.L.TAC cuello¿PET/TAC?
Endoscopia ORLTAC cuello¿PET/TAC?
Carcinoma escamoso en ganglio inguinal
Examen ginecológico(Vulva, vagina, cérvix)
Examen de pene, escroto.
Adenocarcinomaen huesos
Mamografía P.S.A.Revis Urología
Tumor maligno indiferenciado
fetoproteína- HCG
Ascitisadenocarcinoma
Revisiónginecológica
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Adenocarcinoma de origen desconocidoContribución de la inmunohistoquímica. Clin Cancer Res 11:3766-3772.2005
P.S.A Próstata
TTF1* Pulmón
ColonGCDFP -15*
Mama
CDX2 o Estómago o páncreasCK20
Colon
OvarioE.R.
Mama
CA125 Páncreas
Mesotelina Estómago o páncreas
Lisozima Estómago o páncreas
Mama o estómago ó páncreas *TTF1 thyroid transcription factor*GCDFP gross cystic disease fluid protein
Precisión
diagnóstica
88%
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Sensibilidad de marcadores inmunohistoquímicos
Marcador Tumor % sensibilidad % especificidad
PSA Próstata 100 99
TTF1 Pulmón 91 98
CDX2 Colon 83 96
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NO ESTAN INDICADOSNO ESTAN INDICADOS En los cánceres de origen desconocido:
Marcadores tumorales serológicos Microscopía electrónica Estudios de traslocaciones, genes etc Resonancia magnética Endoscopias (gastroscopia, colonoscopia, broncoscopia ..
Excepto que haya datos clínicos que apoyen las pruebas
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PET-TAC en Cáncer de Origen Desconocido
Captación en hipofaringe Captación en pulmón
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Detección positiva de tumoresValor comparado de PET y TAC
Estadística TAC PET TACPET PET/TAC
Sensibilidad 19% 28% 31% 35%
Valor predictivoPositivo
73% 65% 81% 83%
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PET-TAC en cáncer de origen desconocido
Modifica el enfoque terapéutico en el 40% de los casos
Especialmente útil en ganglios cervicales de cáncer escamoso.
Aconsejable cuando se espera que los resultados pueden modificar el manejo del paciente
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Cáncer de origen desconocido
¿A quien tratar?
Buen estado general PS 0 - 1
Sin enfermedades concomitantes importantes
Carcinomas de buen pronóstico
Capaz de trabajos ligerospero no de esfuerzos
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Cáncer de origen desconocido
Buen pronósticoBuen pronóstico
Adenocarcinoma en ganglio axilar en mujer
Adenocarcinoma peritoneal en mujer
Epidermoide en ganglios cervicales
Carcinoma escamoso en adenopatía inguinal aislada
Tumores germinales
Tumores malignos neuroendocrinos
Metástasis osteoblástica en varón
Metástasis única de pequeño tamaño
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¿A quien tratar?Estado general 0 - 1LDH normal Pronóstico favorable
Considerar quimioterapia
con dos fármacos
Supervivencia media 12 meses
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¿Cuándo NO tratar?Estado general ≥ 2LDH elevada
Pronóstico malo
Cuidados habituales
¿ Mono quimioterapia ?
Supervivencia media 4 meses
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Carcinoma de origen desconocidoTratamiento. Recomendaciones ESMO 2005
Sub tipo de COD Tratamiento Nivel de evidencia
Indiferenciado de predominio ganglionar
Combinación con platino C
Carcinomatosis peritoneal en mujer
Similar a cáncer de ovario FIGO III. Combinación con platino
D
Ganglios axilares aislados en mujer
Como cáncer de mama con afectación axilar
C
Carcinoma escamoso en ganglios cervicales
Radioterapia en N1-2 +/- cirugía. En estadios mayores, combinación de QT con platino
C
Lesiones múltiples de adenocarcinoma en hígado o hueso
Quimioterapia poco tóxica o tratamiento paliativo
D
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GRACIAS por su atención
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INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO. Citoqueratinas CK7 / CK20
PerfilPerfil TumorTumor ____ ____ CK7 + / CK 20+ Carcinoma células transicionales
PáncreasMucinoso de ovarioCarcinoma de Merkel
CK7 + / CK 20 - Pulmón adenocarcinomaTiroides MamaOvario no mucinosoMesotelioma
CK7 - / CK 20+ Colo rectal
CK7 - / CK 20 - Pulmón cel pequeñaPulmón epidermoidePróstataRenalHepatoma
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INMUNOHISTOQUÍMICA EN CARCINOMAS DE ORIGEN DESCONOCIDO
Valor de TTF1 (Factor de transcripción tiroidea)
Tumores tiroideos Carcinomas de pulmón
Células pequeñas >90% Adenocarcinoma 75% No células pequeñas 63% Escamoso 10%
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Cáncer de origen desconocido
Oncogenes sobre expresión
C-MYC 25 %Her-2 4-24 %EGFR 4-61 %C-KIT 4-13 %BCL-2 40 %
MICROARRAYSEntre 10 y 400 genes por método
Precisión 75- 87%
Genes supresores Sobre expresiónP53 26-53 %VEGF 26-83 %CD34 (capilares) positivaMMP-2 39- 49 %TIMP-1 44
¿Primario desconocido o Biología desconocida?
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Cáncer de origen desconocido¿Más pruebas?
¿Qué beneficio obtendrá el enfermo con la insistencia diagnóstica?
¿Será candidato a quimioterapia o a tratamiento hormonal?
Edad Estado general LDH Enfermedades concomitantes
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Caso clínicoVarón de 56 años que consulta por la aparición de una masa laterocervical
izquierda (tercio inferior del cuello). Inicialmente atribuido a proceso infeccioso bucal, debido a la mala higiene buco dentaria del enfermo. Fumador de 30 cigarrillos diarios desde los 16 años. Bebedor de unos 500 cc de vino y 1-2 copas de licor diarias.No refiere fiebre ni síntomas de vías aero digestivas altas.Se realiza radiografía de tórax, exploración endoscópica del área ORL que fueron normales.
Análisis de sangre elemental y bioquímica general (SMA-12) normalesTAC toraco abdominal sin alteraciones significativas.PAAF: carcinoma escamoso moderadamente diferenciado
Datos objetivos:Ganglios latero cervicalesVarónCarcinoma escamoso
ProbabilidadCáncer del área ORLCáncer de pulmón