Cap Dementia Slachevsky&Oyarzo 08

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina

LAS DEMENCIAS: HISTORIA, CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y APROXIMACIÓN CLÍNICA

Andrea Slachevsky Francisco Oyarzo

1. Introducción

La demencia es un síndrome adquirido, causado por una disfunción cerebral, caracterizado por

un deterioro de la cognición y/o una alteración del comportamiento [1]. Las demencias se han

transformado en uno de los principales problemas de salud a nivel mundial [2]. Dado el crecimiento

sostenido de la población mayor de 65 años, se espera que el número de personas afectadas por estas

patologías aumente progresivamente. Se ha estimado que en los últimos años la prevalencia de estas

patologías ha alcanzado un 3,9% de la población mundial, proyectándose un incremento al 6,9% para

el año 2020 y al 13,1% para el año 2040 [3]. El costo de estas enfermedades a nivel mundial se ha

estimado en 315.400 millones de dólares al año, incluyendo los costos de cuidado formal e informal

[4]. En este capítulo haremos una breve reseña histórica del concepto de demencia, revisaremos los

criterios diagnósticos más utilizados, la clasificación de las demencias, discutiremos algunos

conceptos sobre la etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas y presentaremos un algoritmo

diagnóstico para enfrentar a un paciente en quien se sospeche una posible demencia. La mayoría de

las entidades que mencionaremos están presentadas con más detalles en los capítulos

correspondientes.

2. Historia del concepto de demencia

Para entender la evolución del concepto de demencia es necesario separar la historia del

término “demencia” de la historia del concepto de demencia como enfermedad [5]. Como veremos

más adelante, el origen del término mismo remonta a la Roma del siglo I a.C., pero durante siglos se

usó con un sentido diferente al del concepto actual de demencia. Por otro lado, la evolución del

concepto de trastorno cognitivo también se inició en la misma época y lugar. A partir del siglo XVII,

la descripción de la semiología de los trastornos cognitivos se hizo más precisa, se separaron los

trastornos congénitos de los retardos mentales y de los trastornos cognitivos adquiridos, se

distinguieron los trastornos cognitivos de otras enfermedades mentales y se reconoció que el

trastorno cognitivo se explica por un disfuncionamiento del sistema nervioso central. Es sólo en el

siglo XIX que el término “demencia” y el concepto de demencia confluyen, al comenzar a usarse la

palabra demencia en el sentido que tiene en la literatura médica actual.

El término “demencia” fue usado por diversos autores a lo largo de la historia, pero su sentido

ha ido evolucionando. En el siglo I a.C., el poeta romano Lucrecio lo usó en su obra De rerum

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demencia tanto como sinónimo de locura como para referirse a una pérdida de memoria en la

ancianidad debida a una enfermedad [6,7,8,9,10].

El término de demencia aparece en las lenguas europeas durante el siglo XIV. Así, la palabra

demencia aparece en Francia por primera vez en 1381 para referirse a locura o extravagancia [11].

Según el Oxford English Dictionary, el término de demencia aparece en lengua inglesa alrededor de

1644. En el Diccionario Físico de Blancard, publicado en Inglaterra en 1726, la demencia es usada

como un equivalente de “anoe” o extinción de la imaginación y el juicio. Aún en 1791, el

Diccionario Español de Sobrino define el término de demencia como locura, extravagancia, extravío,

alienación del espíritu. Hasta finales del siglo XVII, términos tales como amentia, imbecilidad,

estupidez, simplicidad, idiotez, morosis y senilidad eran usados para referirse a cuadros de deterioro

intelectual y del comportamiento causantes de incompetencia psicosocial del individuo. En cambio,

el término de demencia se usaba exclusivamente como sinónimo de locura (para una revisión ver

[6,7]).

Sin embargo, a partir de 1700 empieza a usarse, primero en Francia y posteriormente en otros

países de Europa, el término de demencia para designar estados de disfunción cognitiva con una

connotación médica. En la Encyclopédie, ou Dictionnaire Raisonné des Sciences, des Arts et des

Métiers, de Diderot y d'Alembert, publicada en 1765, la demencia es definida como una

“enfermedad que puede ser considerada como la parálisis del espíritu, que consiste en la abolición

de la facultad de razonar. Se diferencia del delirio, que consiste en un funcionamiento aberrante de

la memoria y entendimiento […]. También debe diferenciarse de la manía, que es una especie de

delirio con audacia. Los signos de la demencia son fáciles de reconocer: los que padecen de una

demencia son de una tal tontera que no comprenden nada de lo que se les dice, no se acuerdan de

nada, no tienen ningún juicio […]. Permanecen sin moverse […]. La fisiología enseña que el

entendimiento se realiza mediante el cambio de los estímulos que recibe la superficie o sustancia de

las fibras del cerebro. La viveza de los estados del alma refleja la viveza de las impresiones sobre

esas fibras […]. La demencia se debe a una abolición de la disposición de esas fibras a reaccionar a

los cambios de los estímulos. Esta abolición puede deberse a: una falla de las fibras que no pueden

responder a los cambios. Sea por un defecto de conformación de estas fibras, o al efecto de alguna

enfermedad o el de la vejez que alteran las fibras […]; o a un pequeño volumen de la cabeza y aún

más por escasa cantidad de cerebro; por un golpe en la cabeza que causa una alteración del

cerebro; el efecto de una enfermedad incurable como la epilepsia […]; por el efecto de algún veneno

[…]. La demencia es muy difícil de curar porque supone, cualquiera sea su causa, un gran defecto

en las fibras nerviosas […]. Es incurable si se debe a un defecto de conformación o la vejez. […]

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina Casi siempre es crónica.” Si bien no diferencia entre una demencia congénita y un trastorno

adquirido, el artículo de la Enciclopedia es interesante por varios motivos: da a las demencias una

connotación claramente médica, señala que la demencia puede deberse a múltiples causas – es decir,

aparece la visión sindromática de las demencias actualmente vigente –, diferencia las demencias de

cuadros psiquiátricos y de trastornos agudos, menciona que en ocasiones pueden ser reversibles y,

finalmente, explica las demencias por una disfunción del sistema nervioso.

Hacia fines del siglo XVIII, los trastornos cognitivos ya habían sido claramente identificados,

existía una excelente descripción semiológica de los principales síntomas y signos de estos trastornos

y se identificó la existencia de un deterioro asociado a la edad, que se atribuía a una rigidez de las

fibras nerviosas, aunque no se diferenciaban aún como entidades autónomas los trastornos cognitivos

congénitos de los adquiridos. Es así que, en 1771, Boissier de Sauvages, en su Nosographie

Méthodique, menciona 12 tipos de imbecilidad, entre las cuales destaca la imbecilidad del anciano

(“l’imbécilité du vieillard”), también denominada estado pueril, idiocia o locura senil. Según

Boissier, este cuadro se explica porque “por la rigidez de sus fibras nerviosas, los ancianos son

menos sensibles a los estímulos externos” (citado en [7]). En cambio, usa el término “demencia” para

referirse a diversos cuadros que abarcaban tanto a la imbecilidad como a la idiocia, la debilidad

mental y la locura. En su Nosographie publicada en 1798, Pinel usó los términos de amentia y

morosis para referirse a los trastornos cognitivos, que explica como una falla en la asociación de

ideas que se manifiesta en un trastorno de la actividad, comportamiento extravagante, emociones

superficiales, pérdida de memoria, dificultades en la percepción de objetos, oscurecimiento del juicio,

actividad sin propósito, existencia automática y olvidos de palabras o signos para expresar las ideas.

Menciona además la “demencia senil” como una forma de trastorno cognitivo adquirido en las

personas de edad. Sin embargo, Pinel, no clasificó como entidades independientes los trastornos

cognitivos adquiridos y congénitos (citado en [7]).

Es interesante notar que, desde esa época, la demencia tenía una connotación legal, según la

cual una persona con demencia no es imputable. En el Código Napoleón (1808) se señala que “No

existe crimen cuando el acusado está en estado de demencia durante el crimen” (para una revisión

ver Berríos; 1996, 2005 [6,7]).

Durante el siglo XIX, el término de demencia empieza a ser usado para referirse

principalmente a cuadros de trastornos cognitivos adquiridos y en la segunda mitad del siglo XIX se

restringe casi exclusivamente a trastornos irreversibles que afectan predominantemente a los

ancianos. Se mantuvo una visión sindromática de las demencias, incluyendo entre otro las demencias

vesánicas, es decir, estados terminales de diferentes enfermedades mentales [7]. Esquirol define las

demencias como un estado de pérdida de la capacidad de razonar y diferencia las demencias agudas

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina de las crónicas y las seniles. Las demencias agudas equivalen a un estado confusional, mientras que

las seniles son el resultado de la edad y consisten en una pérdida de la capacidad de entendimiento,

las demencias crónicas son irreversibles y causadas por múltiples causas, tales cuales manías, estados

de melancolías accidentes vasculares, epilepsia [12]. Esquirol, quien propició una aproximación

meramente descriptiva de las demencias, sin discutir su etiopatogenía [13], oficializó la distinción

entre demencia y retardo mental “El demente es como la persona que ha sido privada de su

propiedad después de haber podido disfrutar de ella, es una persona rica que se ha empobrecido, el

idiota siempre ha sido pobre y miserable” [13]. Él y sus discípulos enfatizaron la heterogeneidad

clínica de estos cuadros. De hecho, Calmeil, alumno de Esquirol, menciona las dificultades que

existen para “describir las demencias, su variabilidad y matices […] Es difícil elegir un síntoma

distintivo” [14]. Si bien Esquirol mencionó las demencias seniles, fue Calmeil quien las describió de

manera más acuciosa. En las demencias seniles, “existe un compromiso constante de los órganos

sensoriales, los pacientes de edad pueden estar sordos, y mostrar un trastorno del gusto, olfato, y

tacto. Los estímulos externos son menos claros para ellos, tienen poca memoria de los eventos

recientes, viven en el pasado, y repiten el mismo cuento; sus afectos gradualmente se desvanecen”

[14]. Guislain, por su parte, propuso que existían dos clases de demencia: i) las demencias que

afectan a las personas de edad (demencia senil de Cullen) y ii) las demencias de las personas mas

jóvenes [15].

Quizás uno de los hitos de mayor relevancia en la historia de las demencias se debe a Antoine

Bayle, quien en 1822 presentó un trabajo clínico-patológico en el que mostraba que los síntomas

físicos y mentales de la parálisis general progresiva se debían a una aracnoiditis crónica, es decir, a

una patología cerebral. Bayle propuso el concepto de aracnoiditis crónica, propiciando una visión

orgánica de las demencias, es decir, una enfermedad atribuible a lesiones en el sistema nervioso

central [16].

Durante el siglo XIX, además de identificar las demencias seniles y atribuirle un substrato

neuropatológico, es decir, la presencia de lesiones en el sistema nervioso central, se proponen

taxonomías de las enfermedades mentales. Morel, por ejemplo, propuso diferenciar los trastornos

mentales en seis categorías: hereditarias, tóxicas, asociadas con las neurosis, idiopáticas, simpáticas,

y las demencias. Morel sugiere que las demencias son enfermedades neurodegenerativas en las que

existe una pérdida progresiva del cerebro. Para Morel, la disminución del peso del cerebro es un

hecho constante en las demencias que está también presente en el envejecimiento y es una expresión

de decadencia de la especie humana [17].

En la segunda mitad del siglo XIX, gracias a la elaboración del concepto de demencia y las

descripciones clínicas de autores franceses, ingleses y alemanes, las demencias son definitivamente

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ser causado por diferentes enfermedades, cada una con un fenotipo clínico característico y una

neuropatología específica [18]. Desde finales del siglo XIX y durante el siglo XX ha existido un

importante esfuerzo por describir las distintas enfermedades causantes de demencia. La primera

distinción se realiza entre las demencias primarias y las secundarias. En las demencias secundarias se

incluyen las demencias vesánicas (estados de deterioro que puede ser consecuencia de cualquier tipo

de locura severa). El estudio neuropatológico con microscopia óptica de cerebros de pacientes con

demencia asentó la hipótesis de que las demencias primarias eran causadas por degeneración del

parénquima cerebral o por lesiones vasculares (arterioesclerosis). Hacia 1900 ya se habían

individualizado la demencia senil, la arterioesclerótica (reblandecimiento cerebral por isquemia

crónica), las demencias infecciosas (la parálisis general), la demencia traumática y algunas de las

subcorticales (por ejemplo, la enfermedad de Huntington) [7]. En 1907, Alois Alzheimer describió el

caso de Agust D, paciente que presentó una demencia a los 51 años, y describió las lesiones

neuropatológicas (placas seniles y ovillos neurofibrilares). Estas mismas lesiones ya habían sido

descritas previamente en pacientes con demencia senil (ver capítulo Demencia Tipo Alzheimer. Bases

Fisiopatológicas y Clínicas). En tres artículos publicados entre 1892 y 1904, Pick describió los

síntomas de las demencias frontotemporales (ver capítulo Demencia Frontotemporal).

El concepto actual de demencia se construyó a finales del siglo XIX y a principios del siglo

XX bajo un paradigma cognitivo: las demencias consistirían sólo en trastornos irreversibles de las

funciones intelectuales [6]. Este paradigma inhibió el estudio de los trastornos no cognitivos de las

demencias y el estudio de la interfase entre demencias y enfermedades psiquiátricas.

Afortunadamente, en las dos últimas décadas se ha avanzado en la comprensión de los trastornos no

cognitivos de las demencias, como en el caso de las demencias frontotemporales, que se presentan

principalmente con trastornos de la conducta, y en comprender mejor las enfermedades que se sitúan

en el límite entre la neurología y la psiquiatría. Ciertamente, este cambio de visión ayudará a una

comprensión más integral de las demencias con sus diferentes facetas clínicas.

3. Definición del concepto de demencia y criterios de demencia

Las demencias se caracterizan por dos elementos fundamentales: i) la persona ha

experimentado un deterioro desde su nivel de funcionamiento previo y ii) la demencia interfiere

significativamente con el trabajo y/o actividades habituales [19]. Uno de los mayores avances en el

estudio de las demencias ha sido la identificación de diferentes tipos clínicos de demencia,

producidos por distintos procesos patológicos. Por lo tanto, las demencias no son una enfermedad,

sino un síndrome: múltiples enfermedades o causas pueden causar una demencia [20]. Se han

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina propuesto distintas definiciones de las demencias, y en la mayoría se retienen los siguientes

elementos: i) las demencias son un síndrome adquirido y crónico, por lo tanto se diferencian del

retardo mental y del síndrome confusional (ver sección.6.2.3); ii) las demencias son generalmente

irreversibles y son causadas por lesiones estructurales en el cerebro; iii) se caracterizan por un

deterioro de las capacidades intelectuales, acompañado frecuentemente de trastornos del

comportamiento y, en ocasiones, de trastornos del movimiento; iv) los trastornos presentados por los

pacientes interfieren con sus habilidades sociales y les impiden llevar una vida independiente [20].

Con el objetivo de clasificar las enfermedades, sistematizar los estudios y facilitar el

intercambio de comunicaciones, se utilizan criterios diagnósticos para definir los síntomas que

indicarían la presencia de un cuadro demencial. Dentro de los más utilizados están los criterios DSM-

IV (American Psychiatric Association [APA], 1994) y CIE-10, que son parte de la clasificación

internacional de enfermedades publicada por la OMS (WHO/OMS, 1992) [2,21]. Sin embargo, estos

criterios tienen importantes limitaciones. Por una parte, los criterios DSM-IV se crearon basándose

en la demencia tipo Alzheimer y no reflejan el conjunto de las demencias. Por ejemplo, los criterios

del DSM-IV consideran el trastorno de memoria como el principal síntoma de las demencias, lo que,

si bien es válido para la enfermedad de Alzheimer (EA), no se ajusta al patrón de presentación de

otras demencias en las que la memoria está preservada, como las demencias frontotemporales (DFT)

[21] (ver tabla 1).

Tabla 1: Criterios DSM-IV para Demencia

DSM – IV (APA, 1998) Criterios de demencia A Déficits cognitivos múltiples: (1) y (2)

(1) Trastorno de memoria, aprendizaje o recuerdo. (2) Presencia de más de un déficit en otras funciones cognitivas:

(a) afasia (b) apraxia (c) agnosia (d) trastorno de las funciones ejecutivas

Criterios de demencia B Déficit cognitivo en A1 y A2 causan: - Trastorno significativo en funcionamiento social y laboral y - Representa un deterioro significativo del nivel cognitivo previo.

Criterios de demencia C El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. Criterios de demencia D Déficit cognitivo en A1 y A2 no se deben a:

(1) Otra patología del sistema nervioso central (2) Cuadro sistémico que causa demencia (3) Abuso de substancias

Criterios de demencia E Déficits no se explican únicamente por la existencia de un síndrome confusional.

Criterios de demencia F La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (ej: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).


Por otra parte, si bien en los criterios CIE-10 se presenta una mayor tipificación de los cuadros

demenciales, persiste el énfasis en la esfera cognitiva como síntoma clave para el diagnóstico de

demencia, lo que no se ajusta al patrón de presentación de todas las demencias [2] (ver tabla 2).

Tabla 2: Criterios CIE - 10 para Demencia

CIE – 10 (WHO, 1992) Demencia en la enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa cerebral primaria, de etiología desconocida, que presenta rasgos neuropatológicos y neuroquímicos característicos. El trastorno se inicia por lo general de manera insidiosa y lenta y evoluciona progresivamente durante un período de años. El período evolutivo puede ser corto, dos o tres años, pero en ocasiones es bastante más largo. Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (enfermedad de Alzheimer de inicio presenil), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (enfermedad de Alzheimer de inicio senil). En casos con inicio antes de los 65 a 70 años es posible tener antecedentes familiares de una demencia similar, el curso es más rápido y predominan síntomas de lesión en los lóbulos temporales y parietales, entre ellos disfasias o dispraxias. En los casos de inicio más tardío, el curso tiende a ser más lento y a caracterizarse por un deterioro más global de las funciones corticales superiores. a) Presencia de un cuadro demencial, como el descrito arriba. b) Comienzo insidioso y deterioro lento. El momento exacto del inicio del cuadro es difícil de precisar, aunque los que conviven con el enfermo suelen referir un comienzo brusco. c) Ausencia de datos clínicos o en las exploraciones complementarias que sugieran que el trastorno mental pudiera ser debido a otra enfermedad cerebral o sistémica capaces de dar lugar a una demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, hipercalcemia, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de niacina, neurosífilis, hidrocefalia normotensiva o hematoma subdural). d) Ausencia de un inicio apoplético, súbito o de signos neurológicos focales, tales como hemiparesia, déficits sensoriales, defectos del campo visual o falta de coordinación de movimientos, signos estos que no han tenido que estar presentes en la etapas iniciales de la enfermedad (aunque puedan superponerse a ella en períodos más avanzados). Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación.

Demencia vascular Presencia de demencia. Deterioro cognoscitivo, que suele ser desigual, de tal manera que puede haber una pérdida de memoria, un deterioro intelectual y signos neurológicos focales, mientras que la conciencia de enfermedad y la capacidad de juicio pueden estar relativamente conservadas. Un comienzo brusco, un deterioro escalonado y la presencia de síntomas y signos neurológicos focales aumenta la probabilidad del diagnóstico de demencia vascular, cuya confirmación vendrá sólo, en algunos casos, de la tomografía axial computarizada o en último extremo de la neuropatología. Otras características son: hipertensión arterial, soplos carotídeos, labilidad emocional con distimias depresivas pasajeras, llantos o risas intempestivas, episodios transitorios de obnubilación de conciencia o de delirium, a menudo provocados por nuevos infartos. Suele aceptarse que la personalidad se mantiene relativamente bien conservada, pero en algunos casos hay cambios evidentes de la misma, apareciendo apatía o desinhibición o acentuación de rasgos previos, tales como egocentrismo, actitudes paranoides o irritabilidad. Demencia vascular de inicio agudo. Demencia multi-infarto. Demencia vascular subcortical. Demencia vascular mixta cortical y subcortical. Otras demencias vasculares. Demencia vascular sin especificación.


Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar

Se clasifican aquí los casos de demencia debidos a una etiología distinta de la enfermedad de Alzheimer o de la enfermedad vascular. Pueden comenzar en cualquier período de la vida, aunque raramente en la edad avanzada. Demencia en la enfermedad de Pick. Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Demencia en la enfermedad de Huntington. Demencia en la enfermedad de Parkinson. Demencia en la infección por VIH. Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar.

Demencia sin especificación

Se recurre a esta categoría cuando se satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de demencia pero no es posible identificar ninguno de los tipos específicos Incluye: Psicosis senil o presenil sin especificación. Demencia senil o presenil sin especificación. Demencia degenerativa primaria sin especificación.

Por lo tanto, los criterios del DSM-IV y del CIE-10 no son aplicables a todos los tipos de

demencias y no reflejan su heterogeneidad. Más aún, estudios epidemiológicos han mostrado que

existe una baja concordancia entre esos dos criterios: un porcentaje de pacientes que cumplen los

criterios de demencia según el CIE-10 no cumplen los del DSM-IV y viceversa [22]. Considerando

las limitaciones de estos criterios, Knopman y colaboradores han propuesto recientemente nuevos

criterios que puedan aplicarse a la mayoría de las demencias y no solo a la EA (ver tabla 3) [19].

Tabla 3: Criterios de Knopman, Petersen y Boeve (2003) A. Trastorno en uno o más dominios cognitivos

a. Trastornos de la memoria b. Dificultades para enfrentar y/o resolver tareas complejas c. Trastornos de la capacidad de razonamiento d. Trastornos de las capacidades espaciales, de la orientación espacial y del reconocimiento

de objetos e. Trastornos del lenguaje (afasia)

B. Los trastornos cognitivos interfieren con el trabajo y/o las actividades sociales y/o las relaciones interpersonales.

C. Los trastornos cognitivos corresponden a un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo.

D. Los trastornos cognitivos no están presentes exclusivamente durante un episodio confusional.

En resumen, para plantear un síndrome demencial se requiere la presencia de un

deterioro adquirido (de etiología cerebral) de una o más funciones cognitivas y/o del

comportamiento que interfiera de manera significativa con las actividades de la vida diaria, es

decir, se traduzca en una disminución de la autonomía o autovalencia del paciente. Los criterios

recientemente propuestos por Knopmam y colaboradores tienen la gran ventaja de poder aplicarse a

los diferentes tipos de demencias. No obstante, en nuestra opinión, estos criterios tienen dos puntos

discutibles: i) para poder plantear un diagnóstico de demencia necesitan un deterioro cognitivo en al

menos dos áreas. Como es sabido, las actividades de la vida diaria pueden verse interferidas de

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina manera significativa en un paciente con un deterioro en un solo dominio cognitivo, como un

síndrome amnésico, afásico o disejecutivo, y sin embargo este paciente no presentaría una demencia

según los criterios de Knopman; ii) estos criterios no permiten diagnosticar como demencia las DFT

de tipo conductual. En efecto, en los criterios no se incluyen los trastornos del comportamiento como

causal de los trastornos del funcionamiento en la vida diaria del paciente. Es importante destacar que

estos criterios necesitan ser validados antes de poder ser usados como norma para el diagnóstico de

las demencias.

4. Concepto de deterioro cognitivo leve

El concepto de demencia ha sido criticado por no permitir un diagnóstico precoz de la

enfermedad subyacente causante de las demencias. En efecto, en la mayoría de los pacientes, los

trastornos cognitivos se instalan progresivamente y no interfieren mayormente con las actividades

diarias al inicio de la enfermedad, razón por la cual no pueden ser definidos como demencia. Petersen

y colaboradores (1999) acuñaron el término de deterioro cognitivo leve (DCL) no demenciante para

referirse a estos trastornos cognitivos adquiridos con preservación de la funcionalidad [23]. El DCL

constituye un estadio intermedio entre el envejecimiento normal y las demencias. Si bien en un

primer momento se utilizaba sólo para la demencia tipo Alzheimer, ahora es utilizado en distintas

variantes de las demencias (ver capítulo Demencia Tipo Alzheimer: Bases Fisiopatológicas y

Clínicas) [24]. En la tabla 4 presentamos los criterios diagnósticos de esta entidad.

Tabla 4: Criterios para diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve (Petersen et al., 2001)

Deterioro Cognitivo Leve

Tipo Características Puede progresar a: Amnésico Queja de memoria.

Disminución objetiva de memoria. Preservación de las otras funciones cognitivas. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia.

Demencia tipo Alzheimer.

Múltiple dominio

Presencia de una leve disminución en más de una capacidad cognitiva. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia.

Demencia tipo Alzheimer, Demencia Vascular, Envejecimiento normal.

Un dominio (no memoria)

Presencia de una disminución objetiva en: lenguaje, función visoespacial o función ejecutiva. Preservación de las actividades de la vida diaria. No hay demencia.

Demencia Fronto-temporal, Demencia por cuerpos de Lewy, Afasia progresiva primaria, Demencia Vascular.


Estos criterios han sido recientemente criticados ya que: i) tienen escaso valor pronóstico, es

decir, no permiten predecir con certeza qué pacientes van a evolucionar hacia una demencia. Un

importante número de pacientes catalogados en esta entidad no siempre progresan a una demencia e

incluso en un porcentaje de pacientes existe una regresión de los trastornos; ii) el requisito de

preservación de las actividades de la vida diaria es poco operacional [25]. En efecto, es muy difícil

determinar cuándo el trastorno cognitivo interfiere con las actividades de la vida diaria, pues esto

depende del tipo de actividades desempeñadas por el paciente. Por ejemplo, a diferencia de pacientes

que mantienen una actividad laboral, pacientes jubilados probablemente podrán tolerar un deterioro

relativamente importante de sus capacidades cognitivas antes de que interfiera con sus actividades.

Esto hace que el DCL incluya pacientes muy heterogéneos en cuanto a la intensidad del trastorno

cognitivo.

Para suplir estas dos limitaciones del DCL, Dubois y colaboradores han propuesto nuevos

criterios para la enfermedad de Alzheimer que permitan un diagnóstico de la enfermedad sin requerir

una demencia propiamente tal [26]. Los autores proponen que estos criterios son más operacionales

que los criterios de DCL de tipo amnésico y tendrían mayor valor pronóstico. Estos criterios aún no

han sido validados.

5. Clasificación de las demencias

Las demencias se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Se han usado

principalmente los siguientes tipos de clasificación:

i) Clasificación según la topografía de las lesiones. De acuerdo con las estructuras involucradas,

se puede clasificar las demencias como corticales y subcorticales (ver tabla 5).

Tabla 5: Clasificación de enfermedades demenciantes en corticales y subcorticales ( adaptado de Mendez y Cummings, 2003)

Demencias corticales Demencias sub-corticales Enfermedad de Alzheimer Demencia con cuerpos de Lewy Demencia Frontotemporal Enfermedad de Parkinson Atrofias corticales asimétricas Parálisis supranuclear progresiva Demencias vasculares

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Demencia por VIH Neurosífilis Enfermedades sistémicas

Endocrinopatías Estados de deficiencia vitamínica Encefalopatías tóxicas Depresión Demencia post-traumática Hidrocefalia Neoplasias Desmielinización


Las demencias corticales presentan alteraciones cognitivas propias de un compromiso de la

corteza de asociación y/o el sistema límbico temporal medial. Según la distribución de las lesiones, se

distinguen las demencias corticales con atrofias focales, caracterizadas por el compromiso de una

región cerebral determinada, y la enfermedad de Alzheimer, en la que hay tanto un compromiso de

las regiones temporales mediales como lesiones en otras regiones cerebrales (ver figura 1).

Las demencias subcorticales presentan alteraciones cognitivas que evidencian un compromiso

de las conexiones entre la corteza frontal, los ganglios basales y las estructuras talámicas [1].

Además de las demencias corticales y subcorticales, existe un grupo de demencias que presentan un

compromiso simultáneo de estructuras corticales y subcorticales (ver figura 1).

Figura 1: Clasificación híbrida de las demencias neurodegenerativas considerando la topografía lesional, el síndrome clínico o la enfermedad propiamente tal.

Esta figura muestra la relación que tienen la neuropatología, la ubicación anatómica y las manifestaciones clínicas de las patologías demenciantes.

ii) Clasificación según la sintomatología clínica. El eje de esta clasificación son las características de

los trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Los distintos tipos de demencia se diferencian por

el predominio de determinados trastornos cognitivos y/o del comportamiento. Por ejemplo, en la

demencia tipo Alzheimer predominan los trastornos de la memoria episódica y en la demencia

semántica predominan los trastornos de la memoria semántica. En términos generales, los trastornos

cognitivos y/o del comportamiento reflejan la disfunción de una determinada red o sistema neuronal

[27].


iii) Clasificación según la etiopatogenia. Las demencias también pueden clasificarse según su

etiología. Podemos diferencias tres etiologías principales: a) demencias secundarias generalmente a

una enfermedad medica sistémica, como una infección o un trastorno metabólico (ver capítulos

Demencias Producidas Por Agentes Infecciosos & Demencias Secundarias); b) demencias

vasculares, por lesiones cerebrovasculares en el cerebro (ver capítulo Demencia Vascular) y c)

demencias neurodegenerativas, por muerte acelerada de poblaciones neuronales (ver capítulos

Demencia Tipo Alzheimer. Bases Fisiopatológicas y Clínicas; Demencia Frontotemporal &

Cognición en Movimientos Anormales).

iv) Clasificación según el perfil evolutivo. Otra manera de clasificar las demencias se basa en la

temporalidad de los síntomas, es decir, la forma de inicio y la velocidad de progresión de los

síntomas. Ambas características son útiles para determinar la posible etiología de las demencias [1]

(ver tabla 6)

Tabla 6: Clasificación de enfermedades demenciantes basada en un criterio de temporalidad

(adaptado de Mendez y Cummings, 2003)

Inicio agudo (en menos de

24 horas)

Inicio sub-agudo (en menos de

un mes)

Inicio gradual

Cursa lentamente

- Secundaria a epilepsia

- Neoplasias - Enfermedad de Alzheimer - Demencia Frontotemporal - Atrofias corticales asimétricas - Demencia con cuerpos de Lewy - Otras demencias neurodegenera-

tivas - Hidrocefalia normotensiva - Trastornos bioquímicos

heredados - Secundaria a esquizofrenia

Cursa rápidamente

- Meningitis aguda - Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

- Infecciones del Sistema Nervioso Central

Curso estático - Encefalopatía anóxica

- Demencia post-traumática

- Encefalopatías tóxicas

- Depresión

Cursa en escalones

- Demencia vascular - Demencia vascular - Demencia vascular

Cursa con fluctuaciones

- Trastorno metabólico - Desmielinización




6. Etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas

Las demencias neurodegenerativas se deben a una alteración del metabolismo proteico, con

una falla de la degradación de las proteínas por el sistema ubiquitina-proteosómico, producción de

péptidos, oligómeros de aminoácidos y acumulación de depósitos proteicos intracelulares. Por esta

razón, estas enfermedades neurodegenerativas pueden ser conceptualizadas como proteinopatías. La

interacción entre factores genéticos y ambientales propiciaría un metabolismo anormal de proteínas,

produciéndose una acumulación de estos péptidos neurotóxicos. Las distintas redes neuronales o

sistemas neuroanatómicos funcionalmente relacionados que subtienden las actividades cognitivas y la

regulación del comportamiento comparten características metabólicas y, por lo tanto, el tipo de

vulnerabilidad a la acumulación de estos péptidos. Esto explicaría la correspondencia entre un

determinado tipo de proteinopatía y el daño de un sistema neural específico, es decir, la distribución

topográfica de las lesiones y, por consiguiente, las manifestaciones clínicas de la enfermedad [28].

Probablemente, factores genéticos y epigenéticos explican la vulnerabilidad selectiva de los distintos

sistemas funcionales a la acumulación de proteínas anormales [29] (ver figura 2).

Figura 2: Etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas (adaptado de Cummings 2003)

Esta figura ilustra los mecanismos etiopatogénicos de las demencias

neurodegenerativas desde la acumulación anormal de una proteína a un fenotipo clínico por disfunción de sistemas neuronales y de neurotransmisores selectivos.

El metabolismo anormal de tres proteínas (β-Amiloide: α-Synucleina proteína Tau) explica el

70% de todas las demencias y un 90% de las demencias neurodegenerativas [28]. Por ejemplo, la

demencia tipo Alzheimer es una demencia por acumulación anormal de la proteína β-Amiloide,

acumulación que se concentra preferentemente en las regiones hipocampales y en las áreas

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina asociativas posteriores (lóbulo parietal), produciendo atrofia hipocampal y compromiso de las

regiones témporo-parietales, aunque también presenta disfunción de las áreas asociativas frontales.

Esta topografía de las lesiones explica por qué el trastorno de memoria es el principal síntoma de la

EA. Además de estas tres proteínas, se han descrito anormalidades de varias otras proteínas en

distintas demencias neurodegenerativas [28,29,30]. La Tabla 7 resume la relación entre las

alteraciones proteicas y las enfermedades neurodegenerativas asociadas.

Tabla 7: Relación entre alteración de proteínas y enfermedades neurodegenerativas asociadas (Cummings, 2003)

Proteína alterada Enfermedad neurodegenerativa Proteína β amiloide Enfermedad de Alzheimer Proteína α sinucleína Enfermedad de Parkinson

Demencia con cuerpos de Lewy Atrofia multisistémica Neurodegeneración por acumulación de hierro Enfermedad de Alzheimer

Proteína τ hiperfosforilada Degeneración lobar fronto-temporal Parálisis supranuclear progresiva Complejo demencia-Parkinsonismo-amiotrofia lateral Degeneración corticobasal Degeneración pállido-ponto-nigral Enfermedad de Alzheimer

Proteínas criónicas Enfermedad Creutzfeldt-Jakob Koro Insomnia familiar fatal Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Schenker

Superóxido de dismutasa Esclerosis lateral amiotrófica familiar Huntingtina Enfermedad de Huntington Atrofina Atrofia dentatorubral-palidolusiana Ataxina Atrofias espino-cerebelares

Es importante destacar que no siempre existe una correspondencia entre el fenotipo clínico,

las manifestaciones clínicas predominantes y la etiopatogenia de las demencias neurodegenerativas.

Por ejemplo, Knibb y colaboradores describieron que 30% de los pacientes con una afasia primaria

progresiva no fluente y demencia semántica presentan lesiones neuropatológicas características de la

EA [31]. Se han descrito también numerosos pacientes en quienes se detectan las lesiones

neuropatológicas de la EA (acumulo de proteína amiloidea) y que sin embargo presentan en vida

cuadros atípicos, sin síndrome amnésico [32,33]. Por último, existen pacientes en los cuales se

superponen características clínicas de diferentes tipos de demencias neurodegenerativas [30]. En

estos síndromes, llamados síndromes de superposición, la clínica esta determinada por la distribución

topográfica de las lesiones y no por las características histopatológicas de las lesiones [34]. El

fenotipo clínico no permite predecir la etiopatogenia de las demencias, es decir, que proteinopatía es

causante de la enfermedad neurodegenerativa. Lo anterior sugiere que existen múltiples elementos

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina que median entre el metabolismo anormal de una determinada proteína y su acumulación en un

sistema neuroanatómico específico.

7. Diagnóstico de las demencias

i) Algunos conceptos generales

Diferentes razones explican las dificultades diagnósticas que enfrentamos en un paciente en

quien sospechamos una posible demencia.

a) Como puede deducirse de los criterios de deterioro cognitivo leve, el diagnóstico de las

demencias no es una tarea fácil, pues no es fácil distinguir entre el envejecimiento normal y la

presencia de un trastorno objetivo de la memoria. Una queja subjetiva de la memoria no

permite predecir con certeza la existencia de un trastorno de memoria [35,36]. Nestor y

Hodges han acuñado el término “worried-well” (preocupado bien) para describir a personas

que dicen tener un trastorno de memoria en ausencia de fallas subjetivas u objetivas de la

memoria [37]. Estas personas magnifican las fallas normales de la memoria y las consideran

patológicas [38].

b) No todas las demencias presentan un declive de la memoria u otras capacidades cognitivas.

Los trastornos del comportamiento predominan en las DFT de tipo conductual y no es fácil

diferenciar entre un cuadro psiquiátrico y una DFT [39]. Más aún, no siempre es fácil

determinar si un determinado comportamiento es normal o debe ser catalogado como

patológico [40].

c) El paciente frecuentemente minimiza sus síntomas y es necesario interrogar a un informante

confiable para determinar la existencia de una disfunción cognitiva [36,41].

d) Es necesario disponer de una manera adecuada de evaluar la repercusión de los trastornos

cognitivos en las actividades de la vida diaria. En las etapas iniciales de las demencias se ven

afectadas las actividades más complejas o instrumentales, tales como el manejo de las

finanzas familiares o el uso de medios de transporte. La adecuada realización de esas

actividades depende de la indemnidad de capacidades cognitivas como la memoria y la

planificación. Las actividades más básicas, aquellas de autocuidado, se verán afectadas solo

en etapas más avanzadas de las demencia [42]. En la tabla 8 presentamos un ejemplo de

escala usada para evaluar las actividades de la vida diaria, diferenciando entre actividades

complejas o instrumentales y actividades básicas.

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina Tabla 8: Actividades complejas o instrumentales y básicas de la vida diaria más frecuentemente alteradas en las demencias (adaptado de Jonson y colaboradores, 2004)

Una de las mayores dificultades que enfrentamos al evaluar las actividades de la vida diaria es

que éstas son culturalmente dependientes: las actividades que realiza un sujeto dependen del

medio en que se desenvuelve. Por lo tanto, para poder hacer una evaluación correcta del

impacto de los trastornos cognitivos en las actividades de la vida diaria, es necesario disponer

de escalas adecuadas a la realidad de cada paciente [43].

e) Múltiples condiciones pueden interferir con la capacidad de un individuo para interactuar de

manera adecuada con el ambiente. Omitir esas condiciones puede conducir a un diagnóstico

errado de demencia. Por ejemplo, un individuo con una hipoacusia o una disminución de la

agudeza visual no podrá interactuar bien con el medio y podría dar la impresión de sufrir un

trastorno cognitivo. Individuos con bajo nivel de escolaridad o con privación cultural también

podrían dar la impresión de sufrir deterioro cognitivo. De hecho, en un estudio canadiense

sobre trastorno cognitivo no demenciante en el adulto mayor, 2,1 % de los casos fueron

atribuidos a un factor socio-cultural [44]. Por último, también es posible diagnosticar

erróneamente trastornos cognitivos a inmigrantes recientes que viven en medios culturales

muy diferentes de sus medios de origen, simplemente porque se los evalúa mediante

instrumentos no adaptados (ver capítulo Efectos de la educación en las Funciones

Cognoscitivas. Reserva cerebral, compensación o efecto de las pruebas).

Actividades instrumentales o complejas Actividades básicas Empleo y recreación

Grupos sociales Viajes Actividad laboral Recreación

Autocuidado Bañarse Alimentarse Vestirse Control de esfínteres Cuidado personal

Compras y manejo del dinero

Compra de alimentos Manejo del dinero efectivo Manejo de las finanzas

Comunicación Hablar Comprender

Comunicación Usar el teléfono Leer Escribir

Cuidado de la casa Preparación de comidas Poner la mesa Aseo del hogar Mantenimiento de la casa. Reparaciones en la casa. Lavar la ropa

Auto cuidado Tomar medicamentos

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina ii) Propuesta de un algoritmo diagnóstico para un paciente que consulte por una queja de

memoria

A manera de ejemplo, presentaremos un algoritmo diagnóstico para enfrentar la evaluación de

un paciente que consulta por una queja de memoria. Al enfrentar la evaluación de un paciente con

una queja de memoria, debemos intentar averiguar si existe o no un problema y determinar su origen.

Las siguientes interrogantes deben ser respondidas de manera consecutiva:

a) ¿Existe un problema?

En la sección 6.1 mencionamos el caso del sujeto “worried-well”, que si bien no tiene un

trastorno de la memoria, está muy preocupado de sus capacidades cognitivas y consulta sospechando

un posible deterioro. En muchos de esos sujetos hay antecedentes de demencia en la familia y no es

siempre fácil confortarlos, asegurarles que no existe un problema [37]. En nuestra experiencia,

ocasionalmente será necesario realizar una evaluación neuropsicológica para demostrarle al sujeto

que sus capacidades cognitivas están indemnes. En estos casos, la evaluación tendrá un doble

propósito, diagnóstico y terapéutico.

Por otro lado, debemos diferenciar entre los efectos del envejecimiento normal y la presencia

de un trastorno de memoria que sugiera un proceso patológico. Si bien en el envejecimiento normal

no existe un deterioro de la memoria, sí existe una serie de modificaciones de las capacidades

cognitivas y del comportamiento que pueden ser interpretadas como un declive de las capacidades

mnésicas. Las principales modificaciones asociadas al envejecimiento son un enlentecimiento en la

velocidad de tratamiento de la información y del aprendizaje; una disminución de las capacidades de

atención dividida; dificultades en la realización de dobles tareas; por último, dificultades para inhibir

información irrelevante y repuestas inapropiadas, en otros términos un aumento de la distractibilidad.

También se ha descrito una disminución de la capacidad para recuperar información en memoria, que

se manifiesta como una dificultad para recordar nombres de personas y de lugares y aumento del

fenómeno de tener una “palabra en la punta de la lengua” y no lograr pronunciarla [45,46,47,48,49].

El conjunto de estas dificultades puede ser mal interpretado como un declive de las capacidades

mnésicas, incluso por los mismos pacientes, que pueden percibir sus dificultades atencionales como

fallas de su memoria. En la tabla 9 presentamos algunos elementos clínicos que orientan al

diagnóstico diferencial entre el envejecimiento normal y un trastorno de memoria anormal, indicativo

de un proceso patológico

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina Tabla 9: Cuadro comparativo de las características de un trastorno de memoria patológico y el envejecimiento normal

Tal como lo ilustra la tabla 9, las dificultades de memoria referidas por personas de edad sin

deterioro cognitivo no son muy diferentes de las fallas de memoria que puede relatar cualquier

individuo sin deterioro cognitivo. Las fallas de memoria tales como la fugacidad o desvanecimiento

de información memorizada, el no registro de información por inatención y el bloqueo o dificultad

temporal para recuperar información almacenada en memoria son características normales de la

memoria [38]. Lo patológico es observar un aumento en la frecuencia e intensidad de estas fallas.

En resumen, se sospecha que el sujeto evaluado presenta un deterioro cognitivo frente a uno o

varios de los siguientes elementos:

- Carácter progresivo de las dificultades.

- Dificultad de aprendizaje incluso cuando el paciente se esfuerza.

- Olvido de eventos vitales o información importante para el paciente.

- El déficit cognitivo interfiere con las actividades cotidianas (manejo de dinero, pago de

cuentas, toma de medicamentos, etc.).

- Los olvidos se acompañan de otros déficits, como por ejemplo: discalculia, fallas en la

comprensión verbal, desorganización, modificación de la personalidad, etc.

- El sujeto minimiza sus dificultades, las que son referidas sobre todo por su entorno.

DESCRIPCIÓN TRASTORNO DE MEMORIA

PATOLÓGICO

ADULTO MAYOR NORMAL

Olvido. De todo un evento o de la ocurrencia de un evento.

De fragmentos o detalles de un evento.

Olvido de palabras o nombres.

De intensidad progresiva. Ocasional.

Olvidos de tipo atencionales (extravíos de objetos, olvido de una cita, de alguna actividad).

Aumentan en Frecuencia.

Son los olvidos más característicos, no aumentan en frecuencia.

Seguimiento de órdenes. Progresivamente impedido. Sin dificultades. Capacidad de recordar información con ayuda externa (índices, etc.).

Progresivamente se va perdiendo.

Sí.

Capacidad de usar notas, ayudas mnemotécnicas.

Progresivamente impedido. Preservado.

Seguir un programa de televisión, una película, leer un libro.

Progresivamente impedido. Sin dificultades.

Capacidades aritméticas (cálculo).

Progresivamente impedido. Sin dificultades o enlentecimiento.

Autocuidado. Progresivamente impedido. Sin dificultades o dificultades explicables por otras enfermedades.

Perfil temporal. Empeoramiento progresivo en severidad y frecuencia.

Estable.


b) ¿Estamos frente a un síndrome confusional?

Si concluimos que el paciente presenta un deterioro cognitivo, se debe determinar su

temporalidad. Si las dificultades son de inicio reciente y se han instalado de manera aguda u

subaguda, lo más probable es que el paciente presente un síndrome confusional, que requerirá una

evaluación médica de urgencia. En la tabla 10 se presentan algunos elementos agudos que orientan al

diagnóstico diferencial entre un síndrome confusional y una demencia [1].

Tabla 10: Características diferenciales de la demencia y el síndrome confusional (adaptado de

Mendez y Cummings, 2003)

Síndrome confusional Demencia Inicio Inicio agudo. Frecuentemente se puede dar la

fecha de inicio , Inicio generalmente gradual.

Duración Horas o días. Meses, años. Curso Fluctuaciones rápidas e importantes. Generalmente no existen fluctuaciones

importantes en el curso de los días*. Ciclo sueño-vigilia Inversión del ciclo sueño-vigilia (fluctuaciones

de hora en hora). El ciclo sueño-vigilia está generalmente preservado en las primeras etapas de las demencias.

Atención Distractibilidad muy importante, fluctuación de la alerta y vigilia.

Normal o leve trastorno hasta etapas tardías de las demencias*.

Orientación en tiempo, espacio y persona

Desorientación precoz en el cuadro. Desorientación tardía en el cuadro.

Memoria Normal cuando el paciente registra (alterada por trastorno atencional).

Anormal, amnesia (variable según el tipo de demencia).

Habla / Lenguaje Habla arrastrada, disartria, anomia, confuso (incoherente); frecuente disgrafía.

Anomia, afasia, discurso con escaso contenido o vacío.

Percepción Alucinaciones visuales o delirio frecuente. Normal o levemente anormal*. Ánimo/ Afecto Temeroso / ideas paranoides. Desinteresado, indiferente, a veces con

ideas paranoides. Actividad Cambios psicomotores precoces (agitación o

disminución de la actividad). Normal o apatía.

Signos motores y otros signos físicos

Temblor postural, mioclonus y asterixis precozmente en el cuadro; cambios fisiológicos importantes (sudoración y taquicardia).

Cambios psicomotores tardíos. Ausencia de cambios fisiológicos significativos.

Pronóstico Generalmente reversible. Generalmente irreversible. * Algunas demencias, como las demencias por cuerpo de Lewy, se caracterizan por importantes fluctuaciones, trastornos

atencionales y alucinaciones visuales precoces en la evolución

No siempre es fácil diferenciar un síndrome confusional de una demencia. Por ejemplo,

pacientes con demencia con cuerpo de Lewy presentan frecuentemente fluctuaciones de sus síntomas,

dificultades atencionales que varían de manera significativa de un momento a otro y alucinaciones, lo

que puede malinterpretarse como un síndrome confusional. Por otra parte, un síndrome confusional

puede ser la primera manifestación de una demencia o puede superponerse a una demencia. En estas

situaciones, solo el seguimiento del paciente permitirá establecer el diagnóstico [50,51].

c) ¿Existe un trastorno psiquiátrico u psicoafectivo que de cuenta de los síntomas?

Luego de haber descartado que las dificultades de memoria se deban a un síndrome

confusional, es importante establecer si estas dificultades pueden ser atribuidas a un trastorno

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina psicoafectivo, como una depresión, una manía o un trastorno de ansiedad. Estos trastornos se

acompañan no solo de una modificación del estado de ánimo, sino también de alteraciones

significativas de las capacidades cognitivas (ver Unidad XIII Las Principales Enfermedades

Psiquiátrícas que cursan con Trastorno Cognitivo). De hecho, actualmente se habla de trastorno

cognitivo asociado a depresión en reemplazo del término de pseudodemencia, usado antiguamente

para referirse a una depresión severa en la cual las dificultades cognitivas simulaban una demencia.

Este cambio de terminología denota que éstos son una parte integral de los cuadros depresivos. Dada

la gran diferencia de tratamiento y pronóstico entre un trastorno de memoria asociado a un trastorno

psicoafectivo y una enfermedad neurodegenerativa, es fundamental establecer un adecuado

diagnóstico diferencial. En la tabla 11 presentamos algunos elementos clínicos que orientan al

diagnóstico diferencial de un trastorno de memoria asociado a una depresión y de uno indicativo de

una demencia [52].

Al igual que con los síndromes confusionales, un trastorno depresivo puede ser la primera

manifestación de una demencia. De hecho, varios estudios epidemiológicos han mostrado que la

depresión es un factor de riesgo de demencia [53,54,55]. La depresión puede también aparecer

durante diferentes estadios de una demencia (ver capítulo Los trastornos neuropsiquiátricos de las

demencias). Por lo tanto, solo un seguimiento del paciente que permita verificar una eventual

remisión de los síntomas permitirá establecer el diagnóstico con certeza [56,57].

Tabla 11: Características diferenciales de un trastorno cognitivo asociado a la depresión y

demencia

Trastorno cognitivo asociado a depresión Demencia Inicio Rápido, con modificaciones del comportamiento. Insidioso, en un periodo de varios

meses. Duración Variable; los síntomas pueden detenerse

espontáneamente o debido al tratamiento. Síntomas progresan lentamente en un periodo de meses y años.

Comportamiento/ Ánimo

Estable o apático, ánimo deprimido. Fluctuaciones del ánimo y comportamiento. A veces apático, en otros momentos normal o irritable.

Capacidades intelectuales

Múltiples quejas. Maximiza sus dificultades. En evaluación neuropsicológica puede presentar un perfil de trastorno que sugiere una disfunción ejecutiva. Sus rendimientos en memoria episódica se normalizan con el control de factores atencionales que interfieren en el aprendizaje y el uso de claves para facilitar la recuperación de información en memoria.

Déficits objetivos en evaluación neuropsicológica. Paciente frecuentemente minimiza y racionaliza sus dificultades.

Auto-imagen Disminuida. Normal. Destrezas sociales Disminución en desproporción con los déficits. Preservadas. Síntomas asociados Ansiedad, insomnio, anorexia. Raros, ocasionalmente insomnio. Fluctuación diurna Empeora en las mañanas. Empeora en las tardes. Motivo de consulta Consulta espontánea del paciente; ha escuchado sobre

la enfermedad y teme tenerla. Generalmente consulta inducida por algún familiar que ha notado cambios en la memoria, personalidad u comportamiento.

Antecedentes previos

Antecedentes psiquiátricos en el paciente o en la familia.

Antecedentes familiares de demencia son frecuentes.


d) ¿Existe un trastorno médico que explique el cuadro?

El próximo paso será descartar algún trastorno médico sistémico que pueda estar causando los

trastornos cognitivos del paciente. El estudio de todo trastorno cognitivo incluye exámenes

complementarios que deberían ser realizados:

- En todo paciente: hemograma, perfil bioquímico (glicemia, uremia, calcemia-fosfemia,

pruebas hepáticas), electrolitos plasmáticos, orina completa, serología para la sífilis, perfil

lipídico, determinación de hormonas tiroídeas, neuroimagen cerebral (scanner cerebral o

resonancia magnética cerebral);

- En un subgrupo de pacientes según los antecedentes clínicos y hallazgos de exámenes

previos: determinación niveles plasmáticos de vitamina B12 y acido fólico, serología para el

SIDA, electroencefalograma.

También es fundamental incluir un interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento

farmacológico en curso, con el objetivo de identificar consumo de fármacos con un posible efecto

deletéreo sobre las capacidades cognitivas, como por ejemplo benzodiazepinas, antidepresivos

triciclitos como la amitriptilina y fármacos anticolinérgicos para el tratamiento de la incontinencia

urinaria (ver capítulos Demencias Secundarias & Demencias producidas por Agentes Infecciosos).

Es importante recalcar que existe poca evidencia científica sobre qué exámenes son más efectivos

para estudiar los pacientes con demencia, es decir, los que permiten identificar un número

significativo de causas potencialmente reversibles. Generalmente, esta lista de exámenes se ha

establecido sobre la base de opiniones de expertos, pero no basándose en datos de alta solidez

científica [58,59].

En un estudio de 1.000 pacientes que consultaron en una clínica de memoria por algún

trastorno cognitivo, se identificó en 19% de los pacientes una causa potencialmente reversible de los

trastornos cognitivos, la que se daba con mayor frecuencia en los sujetos que no presentaban un

trastorno objetivo de sus capacidades cognitivas, que tenían un trastorno cognitivo sin demencia o

que eran menores de 60 años [60]. En los pacientes con demencia establecida se identificó una causa

potencialmente reversible en solo 1% de los sujetos [61]. Se ha mostrado que durante las últimas dos

décadas la prevalencia de demencias reversibles ha disminuido [62].

En la mayoría de los casos de pacientes con demencia, el estudio complementario no logró

identificar una causa primaria causante del cuadro clínico, pero sí permitió identificar una

comorbilidad que puede estar agravando el cuadro clínico. Su correcto tratamiento puede traducirse

en una mejoría sintomática de la condición del paciente (por ejemplo, suspensión de fármacos

deletéreos sobre las funciones cognitivas). Así, aunque en la mayoría de los casos no se logrará curar

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina el cuadro del paciente, un correcto tratamiento de enfermedades médicas sistémicas o la suspensión

de fármacos deletéreos puede traducirse en una mejoría sintomática del paciente que, en nuestra

opinión, justifica la realización de una evaluación médica complementaria en todo paciente con

sospecha de deterioro cognitivo o demencia [63].

e) ¿Existe un trastorno cognitivo leve o demencia?

Tal como lo hemos comentado en la sección 2 se hablará de demencia cuando el trastorno

cognitivo afecta las actividades habituales del paciente.

f) ¿Cuál demencia?

Una vez establecido el diagnóstico de demencia, el paso final será determinar el tipo de

demencia. El perfil clínico y neuropsicológico de la demencia será determinante para establecer el

diagnóstico preciso. En la tabla 6 presentamos una clasificación de las demencias según un criterio de

temporalidad [1]. En el caso de las demencias neurodegenerativas, enfermedades de instalación

insidiosa y de lenta evolución, el patrón de los trastornos cognitivos será fundamental para orientarse

en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en la EA predominan los trastornos de la memoria

episódica, en las DFT de tipo conductuales los trastornos de las funciones ejecutivas y en las

demencias semánticas el deterioro de la memoria semántica (ver capítulos Demencia Tipo Alzheimer.

Bases Fisiopatológicas y Clínicas & Demencia Frontotemporal) [64,65]. La existencia de síntomas

acompañantes es también muy importante para orientar el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, en las

demencias subcorticales, como la parálisis supranuclear progresiva, los trastornos de las funciones

ejecutivas se acompañan de importantes trastornos motores [66,67] (ver capítulo Cognición en

Movimientos Anormales). En la figura 3 presentamos los principales elementos clínicos para orientar

el diagnóstico de las diferentes demencias [1].

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina Figura 3: Clasificación de las demencias según su sintomatología clínica

Resumiendo, el diagnóstico de un trastorno de memoria debe seguir los siguientes pasos:

- ¿Existe un problema?

- ¿Existe una causa aguda que dé cuenta de las dificultades?

- ¿La queja de memoria es atribuible a una enfermedad primariamente neurológica o de

la esfera psiquiátrica?

Trastorno psiquiátrico primario

Trastorno demencial

Trastorno demencial agravado por patología psiquiátrica

- ¿Existe un trastorno médico que explique el cuadro?

- ¿Estamos frente a un deterioro cognitivo leve o una demencia? ¿Los trastornos

cognitivos repercuten o no en las actividades de la vida diaria?

a. Si la demencia corresponde a una enfermedad neurológica, una enfermedad del

sistema nervioso central, se debe intentar determinar que tipo de demencia presenta el

paciente.

En la figura 4 presentamos un algoritmo diagnóstico que resume esos diferentes puntos.

Slachevsky & Oyarzo (2008), Las demencias: historia, clasificación y aproximación clínica, en Tratado de Neuropsicología Clínica, Labos E., Slachevsky A., Fuentes P., Manes E. Librería Akadia editorial; Buenos Aires, Argentina Figura 4: Propuesta de un algoritmo diagnostico para las demencias

8. Conclusión

En este capítulo presentamos una breve introducción al importante tópico de las demencias,

repasando el nacimiento del concepto y algunos elementos sobre la etiopatogenia de las demencias

neurodegenerativas y presentamos un esquema que ayuda al diagnóstico diferencial de las diferentes

demencias que serán tratadas en esta unidad.


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Agradecimiento:

Agradecemos a Raúl Rojas por su revisión crítica del manuscrito.

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