!CAPTULO 2

MODELO INTEGRADOR EN PSICOPATOLOGA: UN ENFOQUE TRANSDIAGNSTICO1

Leonidas Castro Camacho Universidad de los Andes, Bogot, Colombia2

Tabla de Contenido

1. Introduccin......................................................................................................................................................................................................................................2!"#"#! $%&'()*!+*!+,-.%/01,2'############################################################################################################################################################################################### 3!"#3#! 4)51,2-)0-5,+-+!*%!60,2'6-1'5'.7- ######################################################################################################################################################################## 8!2.! Modelo multidimensional.........................................................................................................................................................................................................6!3#"#! 9,:*%0,/%!2'%1*;1)-5!3#"#"#! ?:=,*%1*!@70,2'################################################################################################################################################################################################# >!3#"#3#! ?:=,*%1*!0'2,'2)51)A-5 ################################################################################################################################################################################## B!3#3#! 9,:*%0,/%!1*:6'A-5

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 2!1. Introduccin

El estudio de las causas de los trastornos psicolgicos ha sufrido una transformacin importante en los ltimos aos. De modelos que buscaban explicarlos con base en causas nicas derivadas de diversas teoras o formu-laciones generales, como la teora biolgica, humanista, sistmica, psicodinmica o cog-nitiva, se ha pasado a explicaciones basadas en un modelo multidimensional biopsicoso-cial basado en datos empricos que abordan mltiples procesos causales (Barlow y Du-rand, 2009). Esta transformacin se refleja en los cambios de las dos primeras versiones del Manual de Clasificacin de las Enferme-dades Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana que estaban basados en la teora psicoanaltica, a la versin actual, el DSM-IV-TR que est basada en evidencia empri-ca (APA, 2000). Este cambio de nfasis est asociado con el enorme desarrollo en activi-dad investigativa en psicopatologa en di-ferentes disciplinas cientficas, como la gentica, las neurociencias, la psicologa del aprendizaje y la psicologa cognitiva, entre otras, que han contribuido a aumentar nues-tra comprensin tanto de los orgenes como de los factores de mantenimiento de los pro-blemas psicolgicos. En la medida en la que la investigacin emprica ha respondido mu-chos interrogantes sobre los orgenes de los trastornos, ha quedado cada vez ms claro que no es posible hablar de causas nicas o de procesos aislados, sino que ms bien los problemas psicolgicos tienen mltiples cau-sas que interactan de forma compleja en diferentes individuos o problemas. Por lo tanto, teniendo en cuenta la cantidad y diver-sidad de estudios que se centran en distintos niveles de explicacin, as como las relacio-nes complejas de los distintos procesos cau-sales, es necesario desarrollar un modelo que permita integrar en forma ordenada esta di-versidad de informacin.

Uno de los interrogantes que ms ha in-trigado a los clnicos y a los investigadores a

lo largo de la historia de la psicopatologa es Qu hace que se desarrolle un trastorno psi-colgico? Es decir, cules son las causas que originaron el problema y que contribu-yeron a que se adquiriera?, o en trminos del modelo mdico, cul es la etiologa de los problemas psiquitricos o psicolgicos? Qu hace que una persona aparentemente feliz desarrolle un estado depresivo incapaci-tante, que una mujer ejecutiva que ha realizado mltiples viajes desarrolle, de un momento a otro, despus de tener su primer hijo, un temor intenso a viajar en avin? La respuesta sobre los orgenes puede ser im-portante para la prevencin de trastornos psicolgicos, aunque no necesariamente lo es para su tratamiento. Los factores respon-sables del inicio de un problema, no siempre son los mismos que lo mantienen en la ac-tualidad. Por lo tanto, la determinacin de las causas que mantienen en la actualidad el problema es lo que proporciona las claves para el tratamiento. Por lo tanto, un modelo en psicopatologa debe explicar tanto los fac-tores etiolgicos de los trastornos como los de mantenimiento. Sin embargo, una pregun-ta an ms fundamental es Cules son los criterios que definen un trastorno psicolgi-co? Aunque los sistemas diagnsticos pretenden definir los criterios para cada tras-torno, como veremos a continuacin, an distan mucho de lograr este propsito.

1.1. Enfoque de diagnstico

La dificultad para definir las caractersti-cas de un trastorno psicolgico se puede atribuir a varios factores. En primer lugar, todava hay controversia sobre los criterios que definen un trastorno y sobre la adecua-cin de los actuales sistemas de clasifica-cin. stos son fundamentales en cualquier disciplina cientfica. Contribuyen a poner orden en los objetos de estudio, y permiten que los cientficos y profesionales se puedan comunicar. En el campo de la psicopatologa hay dos formas principales a travs de las cuales se ha tratado de realizar clasificacio-nes. En la clasificacin categrica, que es la

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 3!que ms se utiliza en el diagnstico psiqui-trico, se definen los criterios que definen una categora discreta, y se asignan los indivi-duos que cumplen los criterios a esa cate-gora, mientras que se excluyen los que no los presenten. Por ejemplo, las personas que cumplen con el criterio de Trastorno Depre-sivo Mayor, reciben ese rtulo diagnstico. Este sistema categrico no permite definir el grado en el que se presenta un problema, si-no simplemente si se observa o no se observa. Aunque este enfoque busca aumen-tar la confiabilidad, es decir el grado de acuerdo entre distintos diagnosticadores, no siempre contribuye a la validez. Una crtica a este sistema es que no permite determinar el grado en el cual la persona manifiesta cierta propiedad, ni tampoco refleja la realidad so-bre la existencia de una entidad correspon-diente al trastorno. El hecho de que una persona sea clasificada bajo el rtulo de Trastorno Depresivo Mayor, no permite es-tablecer el grado en el cual puede estar deprimida, ya que todas las personas que cumplen los criterios pueden manifestar dis-tintos grados de severidad del trastorno. A diferencia del sistema categrico, el sistema dimensional, se centra en el grado en el que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensin o un continuo. Un ejem-plo, es el que se utiliza en el MMPI o en las teoras dimensionales de la personalidad (Eysenck, 1952), y busca establecer el grado en el cual se puede ubicar una persona a lo largo de una dimensin, como por ejemplo neurotismo-estabilidad, o introversin-extro-versin. Sin embargo, el problema con este sistema es que no hay suficiente acuerdo so-bre las dimensiones relevantes. El DSM-IV-TR representa una aproximacin a combinar ambos enfoques, en lo que se ha denominado enfoque prototpico, en el que se asignan ca-tegoras pero permite en algunos casos cuan-tificar el grado de severidad que se presenta en cada categora diagnstica, por ejemplo, si la depresin es leve, moderada o severa.

El concepto mismo de trastorno psicol-gico corresponde a un enfoque categrico al

cual se le asigna un rtulo diagnstico. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, en trmi-nos de confiabilidad, comunicacin y organi-zacin de informacin, presenta varias dificultados conceptuales y prcticas. Por una parte, las categoras diagnsticas no son independientes como se espera en un sistema en el que deben ser mutualmente excluyentes y conjuntamente exhaustivas. De ah los al-tos niveles de comorbilidad entre diferentes trastornos, que son ms la regla que la ex-cepcin. Por ejemplo, el hecho de que los trastornos de ansiedad y los trastornos afec-tivos presenten un nivel de comorbilidad superior al 60%, es decir ms de la mitad de personas que reciben un diagnstico de an-siedad tienden a recibir un diagnstico de depresin, cuestiona seriamente la posibili-dad de que estemos hablando de dos trastornos diferentes, o si las dos correspon-den a una disfuncin ms general, como afecto negativo (Barlow, 2002). De forma similar, dentro de una misma categora, es posible identificar diferentes subtipos de un problema que pueden corresponder a proce-sos causales diferentes. Aunque la fobia a las serpientes y a los aviones estn clasificados dentro de la misma categora de fobias es-pecficas, los procesos involucrados pueden ser diferentes, ya que en la primera hay poca intervencin de procesos cognitivos, mien-tras que en la segunda predominan elemen-tos valorativos sobre el peligro potencial. En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre en medicina, en psicopatologa el rtulo dia-gnstico de un trastorno proporciona muy poca informacin sobre la etiologa y por lo tanto sobre el tratamiento. En efecto, dos personas que cumplen con los criterios para el mismo diagnstico de depresin o de abu-so de alcohol, pueden tener causas completa-mente diferentes para su condicin, y por lo tanto el tratamiento para las dos debe ser igualmente diferente. Mientras una persona que cumple con todos los criterios de depre-sin, presenta altos niveles de evitacin y aislamiento porque tiene un importante dfi-cit en habilidades sociales, otro individuo que cumple con los mismos criterios puede

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 4!presentar importantes fallas cognitivas y en el proceso de trasformacin de la informa-cin, y un tercero puede carecer de metas significativas que le den sentido a su vida. En cierta forma, clasificar a todas las perso-nas que comparten manifestaciones similares en la misma categora puede dar la falsa im-presin de que se est hablando del mismo proceso, cuando ese no es el caso. Esto tiene serias implicaciones para la investigacin. Cuando se realizan ensayos aleatorizados pa-ra evaluar distintas formas de tratamiento para un trastorno particular, se supone que todos los miembros del grupo bajo estudio que cumplieron con los criterios de dia-gnstico son homogneos. Aunque esto puede ser cierto para las manifestaciones o sntomas, no lo es para las variables causa-les, ya que dos personas con sntomas similares de depresin (criterios diagnsti-cos) pueden tener procesos causales completamente diferentes, y por lo tanto re-accionar en forma distinta a las intervencio-nes. Por lo tanto, con excepcin de las cate-goras ms generales, el sistema de clasifi-cacin no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la forma en la que stos interactan de forma nica en distintas personas. Finalmente, muchas veces se cree que darle un nombre o un rtulo a un conjun-to de manifestaciones que covaran cons-tituye una explicacin. Un persona tiene problemas para dormir, permanece triste a mayor parte del tiempo, ha perdido el inters en la mayora de las cosas y no le encuentra sentido a la vida porque est deprimida. Y sabemos que est deprimida porque presenta esa sintomatologa. Es decir, se est dando una definicin circular o tautolgica que no est explicando en realidad el fenmeno. La depresin o cualquier tipo de trastorno debe explicarse a un nivel diferente del observado.

Por otra parte, se ha encontrado que hay procesos causales comunes a diferentes cate-goras diagnsticas. Tanto la investigacin gentica, como los estudios en neurociencias y en procesos psicolgicos bsicos han de-mostrado no solamente factores subyacentes

comunes a distintos trastornos sino que los estudios de tratamiento psicolgico han de-mostrado que pueden ser eficaces en di-ferentes categoras diagnsticas. El hecho de que se hayan encontrado procedimientos comunes, por ejemplo, exposicin o rees-tructuracin cognitiva, que producen buenos resultados con diferentes tipos de trastornos como ansiedad o depresin, ha llevado a cuestionarse la pertinencia de modelos basa-dos en diagnsticos y no en procesos causales comunes a varios diagnsticos, es decir los enfoques transdiagnsticos (Allen, McHugh y Barlow, 2008). La orientacin de un tratamiento basado en el rtulo diagnsti-co y no en los procesos causales, da la falsa impresin de que se estn tratando entidades. Por lo tanto, el tratamiento se hace ineficien-te, ya que se requeriran distintos tratamien-tos para distintos trastornos, como se ha observado en al proliferacin de protocolos de intervencin, sin tener en cuenta los fac-tores comunes a los distintos trastornos. Con base en las dificultades de los sistemas de diagnstico, el modelo integrador que se pre-sentar en el resto del captulo estar centrado en los procesos causales transdiag-nsticos y no en los trastornos psicolgicos que corresponden a un diagnstico.

1.2. Multicausalidad en psicopatologa

Tal y como se ha visto en el primer cap-tulo, las propuestas de causas de los tras-tornos psicolgicos han estado directamente ligadas a circunstancias histricas y cultura-les y a las creencias predominantes en dis-tintas pocas. A diferencia de las concep-ciones actuales, esas explicaciones estaban basadas en observaciones no sistemticas del comportamiento y en supuestos no verifica-dos sobre el origen de los trastornos. Por ejemplo, en el siglo pasado, una de las teor-as sobre el origen de la esquizofrenia postulaba que la relacin con un a madre fra y dominante, la madre esquizofrengena poda generar la esquizofrenia en sus hijos (Fromm-Reichmann, 1948). Aparte de no haber recibido sustento emprico, produjo

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 5!mucho dao en las familias de personas diagnosticadas con esquizofrenia. Estas ex-plicaciones se caracterizaban por buscar rela-ciones simples y unidimensionales de los problemas de comportamiento y por estar in-fluidas por el sistema de creencias de la poca. Posteriormente, con el desarrollo del mtodo cientfico se comenzaron a desarro-llar formulaciones ms sistemticas, aunque an durante un tiempo siguieron y an se si-guen dando explicaciones unicausales. Por ejemplo, cuando se desarroll la teora de las aminas biognicas en la depresin, se lleg a afirmar que la causa de la depresin era una disminucin de los niveles de serotonina, por lo cual su curacin solamente se podra realizar mediante un tratamiento farmacol-gico que aumentara los niveles de serotonina en el cerebro3. Sin embargo, en los ltimos aos ha habido importantes avances en la in-vestigacin en psicopatologa y hoy en da ningn investigador conocedor de la materia aceptara que la nica causa de la depresin es un desequilibrio neuroqumico. En efecto, la investigacin ha llevado a concluir que no es posible establecer causas nicas de los trastornos psicolgicos. Algo semejante ocu-rri con algunas explicaciones sobre la ansiedad como una enfermedad comparable a las enfermedades mdicas (Sheehan, 1986). Sin embargo, mltiples investigacio-nes sealan cada vez con mayor claridad la compleja interaccin de distintos factores, a nivel biolgico, ambiental y cultural, e indi-vidual que contribuyen de forma diferente en distintos individuos a producir distintos tipos de trastornos (Haynes, 1995).

A partir de las anteriores consideracio-nes, en este captulo se pretende describir un modelo integrador en psicopatologa que tie-ne varias caractersticas. En primer lugar, no !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!K!?07!2':'!*%!5-!-%1,.\*+-+!5-!6A,%2,6-5!,%&5)*%2,-!6A'C*%U7-! +*! &-21'A*0! +*! 6'+*A! 6'571,2'! D! A*5,.,'0']! 2':'! 5-!,%(),0,2,/%]!*%!5-!-21)-5,+-+!0*!6)*+*!0)6'%*A!()*!5'0!,%U1*A*0*0! *2'%/:,2'0]! 6'A! *J*:65']! +*! 5-! ,%+)01A,-!&-A:-2S)1,2-! 6)*+*%! 1*%*A! )%-! .A-%! ,%&5)*%2,-! *%! 5-! ,%U&'A:-2,/%! -! 1A-CS0! +*! 5'0!:*+,'0! +*! 6)=5,2,+-+! 0'=A*! 5-!2-)0-!+*!5'0!1A-01'A%'0!60,2'5/.,2'0#!!

sigue una nica teora que tienda a privile-giar un proceso causal particular sino ms bien que sirve de marco de referencia para organizar los hallazgos de la investigacin emprica proveniente de diferentes campos: ciencias biolgicas, por ejemplo, gentica, neurociencias, neuroendocrinologa, epide-miologa y ciencias del comportamiento, como anlisis del comportamiento, ciencia cognitiva y ciencia clnica. En segundo lu-gar, es emprico: se basa en evidencia generada a partir de metodologa de investi-gacin emprica y no en supuestos conceptuales sin respaldo en la investiga-cin. En tercer lugar, es transdiagnstico, es decir, no est organizado alrededor de las ca-tegoras diagnsticas tradicionales, sino que se centra en los procesos causales bsicos que son comunes a diferentes categoras dia-gnsticas y que tienen una participacin etiolgica comn a diferentes tipos de cate-goras observadas. En este sentido, este modelo integrador hace nfasis en los proce-sos bsicos, neurobiolgicos y psicolgicos que estn empricamente sustentados y que contribuyen a entender las intricadas interre-laciones que dan lugar al origen y mantenimiento de los trastornos psicolgi-cos. En cuarto lugar, es metodolgico. Busca contribuir a la organizacin de la gran cantidad de informacin de resultados de es-tudios investigativos disponibles sobre el tema para ofrecer explicaciones coherentes, aunque provisionales, sobre el estado actual de conocimiento sobre las causas de la psi-copatologa. Finalmente, es pragmtico y busca tener una utilidad clnica que permita la evaluacin de las caractersticas causales que permitan disear nuevos protocolos de intervencin con base en datos slidamente apoyados en resultados de investigacin e igualmente llevar a cabo la formulacin clnica de problemas especficos, de ambien-tes o de personas que requieren asistencia profesional para disear planes de tratamien-to y evaluacin de la intervencin (Castro y Angel, 2000).

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 6!En lo que resta de este captulo se des-

cribirn tanto las diferentes dimensiones que conforman el modelo, como los procesos bsicos y sus interrelaciones dentro de las cuales se pueden enmarcar las causas de los trastornos psicolgicos. Se tratar de ilustrar de la forma ms simple posible, la compleji-dad en la que estos factores interactan para dar lugar a diferentes problemas que pueden ser susceptibles de ser diagnosticados. Se analizarn las implicaciones para la investi-gacin y para el tratamiento.

2. Modelo multidimensional

Los factores que causan el comporta-miento, tanto funcional como disfuncional, los podemos organizar alrededor de tres di-mensiones: Factores ambientales/contex-tuales, evolutivos/histricos e individua-les/organsmicos. Aunque en ltimas todos se plasman en el organismo, por razones prcticas es til analizar separadamente la influencia de las relaciones con el ambiente actual y las relaciones que han ocurrido a lo largo de la evolucin de la persona. Como se ilustra en la Figura 1, estas tres dimensiones estn ntimamente relacionadas y no es posi-ble entender una de ellas en ausencia de las dems. De la misma forma, no es posible asignar toda la influencia causal a una de las dimensiones en ausencia de las otras, ya que en mayor o menor grado todas participan y se retroalimentan en la compleja red causal del comportamiento. Por lo tanto, afirmar que un trastorno particular de comportamien-to, como la esquizofrenia o la depresin se debe nicamente a desajustes biolgicos, sera ignorar la existencia y la participacin de las otras dos dimensiones, ambiental e histrica, o suponer que las relaciones son lineales y no bidireccionales y de retroali-mentacin. Si bien en la esquizofrenia hay informacin disponible sobre la relacin en-tre vulnerabilidad gentica, anomalas mor-folgicas y sntomas positivos y negativos del trastorno, hay igualmente importante evi-

dencia sobre la forma en la que el ambiente social, econmico4 y familiar y cultural pue-de modular esta condicin biolgica para dar lugar a diferentes tipos de resultados conduc-tuales. Tampoco sera vlido asumir posiciones extremas ambientalistas en las que se supone que todas las causas de un problema particular se pueden atribuir a la influencia del ambiente o de la cultura, o las que defienden un determinismo histrico segn las cuales, estamos irremediablemente determinados por nuestra historia, especial-mente por nuestras experiencias infantiles.

Figura 1. Modelo causal tridimensional. En este esquema se representan las relaciones entre las tres dimensiones causales en psicopatologa. Las dimensiones, contextual, temporal e individual estn interrelacionadas. Aunque en esta figura se est tomando como punto de referencia la Dimensin Indivi-dual, podra tomarse cualquiera de las otras dos dimensiones dependiendo del objetivo del anlisis multicausal.!!

Adems de no poder atribuir causas ex-clusivas a alguna de las dimensiones, tampoco es posible considerar una dimen-sin sin tener en cuenta las dems. En ese sentido, no podemos considerar a la persona independientemente de su ambiente, ya que el organismo por definicin siempre est en interaccin con un ambiente o contexto. De la misma forma, no podemos considerar un !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!8!$0!,%1*A*0-%1*!-%'1-A!()*!)%!%^:*A'!+*!6-2,*%1*0!,%01,U1)2,'%-5,I-+'0! *%! _'06,1-5*0! 60,(),T1A,2'0! =-J'! )%! A/1)5'!+*!*0(),I'&A*%,-]!2'AA*06'%+*%!-!.A)6'0!0'2,'*2'%/:,2'0!*%! +*0C*%1-J-! ()*! %'! 1,*%*%! '1A'0!:*+,'0! 6-A-! 0)=0,01,A!&)*A-!+*!5-!,%01,1)2,/%#!!

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 7!ambiente sin individuos ya que justamente el ambiente se define en trminos de su rela-cin con los organismos. El ambiente fsico, natural y construido, el medio social, la fa-milia, y la cultura contribuyen en gran parte al desarrollo del comportamiento y de los trastornos psicolgicos. Tampoco es posible entender a la persona en ausencia de su desa-rrollo y de su historia, de su experiencia y de la forma en la que sus relaciones con el am-biente han moldeado su comportamiento a lo largo de tiempo. Lo que somos hoy en da es parcialmente el resultado de nuestra evolu-cin biolgica, de factores de desarrollo, de cmo cambia nuestro cuerpo con el pasar de los aos, es decir, de factores de maduracin. Igualmente, las experiencias positivas y ne-gativas que hemos tenido en distintas etapas del desarrollo, los comportamientos, emo-ciones y formas en las cuales transformamos la informacin de nuestro medio que hemos aprendido o que no hemos aprendido, tam-bin tienen una influencia fundamental en lo que somos. Tampoco es posible considerar una historia sin ambiente o sin individuo. Los factores de experiencia se dieron en el contexto de la relacin entre el individuo y el ambiente a lo largo del tiempo. Finalmente, los factores individuales, es decir el producto de la interaccin recproca entre factores bio-lgicos/genticos, y el ambiente para plasmar lo que somos, a travs de diversos procesos biopsicosociales conforma una fuente adicional de causas del comporta-miento adaptativo y desadaptativo.

Adems de que no es posible considerar aisladamente cualquiera de las tres dimen-siones, es fundamental analizar las formas complejas en las que se relacionan. Por ejemplo, la dimensin ambiental y cultural en los trastornos alimenticios interacta en forma compleja con la dimensin tempo-ral/evolutiva y la dimensin individual. En efecto, la influencia del contexto cultural y los medios de la comunicacin en la ideali-zacin de la delgadez como modelo no afecta de igual forma a todos los miembros de la poblacin. La mayor incidencia de pro-

blemas de alimentacin se observa entre mujeres adolescentes (Schulndt y Johnson, 1990) lo cual indica que los factores ambien-tales y culturales (dimensin ambiental-contextual) interactan con patrones de desa-rrollo fsico (dimensin temporal) en hombres y mujeres (dimensin individual). En forma similar, aunque en los trastornos cognitivos, como la enfermedad de Alzhei-mer, hay una interaccin entre factores biolgicos y evolutivos (ya que el trastorno no se presenta en etapas tempranas del desa-rrollo), la investigacin ha mostrado la influencia de variables moderadoras como actividad intelectual, estilo de vida, hbitos alimenticios, entre otros, que contribuyen en forma diferencial a la edad de aparicin y curso del trastorno (Scarmeas y Stern, 2003; Sapolsky, 1992). En pocas palabras, a pesar de que por razones didcticas y de compren-sin hacemos una distincin entre las tres dimensiones, en la realidad estn estrecha-mente relacionados y no es posible considerarlos en forma separada.

Sin embargo, no es posible considerar simultneamente las tres dimensiones sino que es necesario determinar, de acuerdo al objetivo o a los intereses del anlisis causal, cul es la dimensin que se va a utilizar co-mo punto de referencia, para evaluar la interaccin con las otras dos. Por ejemplo, si nuestro inters central es estudiar un pro-blema que se presenta en distintos individuos que comparten el mismo ambiente o contex-to, como por ejemplo, una organizacin, una familia o una comunidad, probablemente tomaremos como punto de referencia la di-mensin ambiental. Por otra parte, si el inters tiene que ver con el desarrollo de un problema a lo largo del tiempo o con los fac-tores de riesgo para que se presente un problema de social o de salud, o la evolucin de una enfermedad en una poblacin, como el SIDA, el tabaquismo, o la enfermedad cardiovascular, puede ser relevante estudiar la forma en la que hay precursores o factores de riesgo que pueden aumentar la probabili-dad de que se presente una problemtica, lo

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 8!cual puede ser de utilidad para realizar pro-gramas de prevencin o para adoptar polticas de salud pblica un programa de prevencin en salud. En ese caso, se tomar la dimensin temporal como punto de refe-rencia. Por lo tanto, se evaluar la forma en la que el ambiente y los factores individuales inciden en el desarrollo de un fenmeno. Fi-nalmente, si el inters se centra en el individuo que presenta un trastorno, como por ejemplo, en un proceso teraputico, pro-bablemente ser de utilidad tomar la dimen-sin individual como punto de referencia y analizar la forma en la que el ambiente, el contexto y la historia inciden en el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. En este sentido, el cambio fundamental en psicopa-tologa radica en que el inters ya no est centrado en la controversia sobre dnde se pueden ubicar las causas, sino ms bien, par-tiendo del supuesto de que el comporta-miento es multicausado, investigar la forma en la que los factores causales mltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes re-sultados en distintos individuos. A continua-cin se describir en forma ms detallada cada una de estas dimensiones y la forma en la que interactan para dar lugar a diferentes trastornos.

2.1. Dimensin contextual/ambiental

La forma en la que el ambiente y el con-texto en el que nos movemos influye en lo que somos y en la forma en la que nos com-portamos ha sido tema de inters de diferen-tes disciplinas cientficas como biologa, ecologa, economa, antropologa, ciencia poltica y sociologa, entre muchas otras. Es-ta diversidad de disciplinas interesadas en el tema indica la complejidad y los diferentes aspectos en los cuales el contexto y el am-biente influyen en el comportamiento y en la psicopatologa. Hay diversos niveles del am-biente que pueden influir sobre el comportamiento normal y patolgico. Las caractersticas del ambiente fsico, tanto na-tural (e.g., el clima, los desastres naturales, los ciclos de luz) como el construido (el am-

biente arquitectnico, el ambiente urbano, ruido, polucin, sobrepoblacin, trfico), el ambiente familiar tanto inmediato como ex-tendido, las redes sociales, el medio escolar y laboral, la cultura y, en general, el macro-ambiente tienen una clara influencia sobre el comportamiento y sobre alteraciones psi-colgicas. Sin embargo, la dimensin am-biental se entrecruza permanentemente con las otras dos dimensiones. El resultado de la influencia ambiental va a estar modulado por las caractersticas de vulnerabilidades bio-lgicas y psicolgicas del individuo y por su historia y proceso evolutivo. Como ya se anot, el contexto va a actuar en forma dife-rente en distintas etapas del desarrollo. Igualmente, el impacto que tiene un estrs ambiental, va a ser diferente segn las expe-riencias que hayamos tenido previamente. En esta seccin nos concentraremos en las caractersticas de las diversas variables am-bientales y en ilustrar algunos efectos en psicopatologa. Sin embargo, los procesos especficos a travs de los cuales estos facto-res contextuales actan en el individuo los describiremos en una prxima seccin dedi-cada a factores individuales/organsmicos.

2.1.1. Ambiente Fsico

Numerosas investigaciones han mostra-do la influencia del ambiente natural como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario (TAE). Algunas personas que viven en latitudes marcadas por estaciones claramente diferenciadas y por perodos de poca luminosidad, se tienen a presentar alte-raciones de bajo estado de nimo. Tanto en algunas personas que presentan un trastorno bipolar como en los que se observan episo-dios recurrentes de depresin mayor y que viven en tales regiones, se observa un au-mento de estos trastornos en perodos en los que hay una disminucin en la luz solar, es decir al final del otoo y a lo largo del in-vierno. Aunque hay una mayor incidencia de estos tipos de trastornos en altas latitudes como Alaska en donde el 9% de la poblacin cumple con los criterios diagnsticos de este

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 9!trastorno (Schwartz, Brown, Wehr y Rosent-hal, 1996), varios estudios han mostrado que hay otros factores que interactan, como por ejemplo vulnerabilidad cognitiva y factores conductuales, ya que no todas las personas que viven en esas regiones desarrollan el trastorno (Rohan, Sigmon y Dorhofer, 2003). Las teoras para explicar este fenmeno se han centrado en el papel de factores neuro-biolgicos relacionados con ritmos circa-dianos y produccin de melatonina. El TAE parece estar relacionado con la produccin de melatonina, una hormona producida por la glndula pineal y que est relacionada con el sueo. Puesto que la melatonina se produ-ce solamente en la oscuridad, es probable que el aumento en la produccin de melato-nina puede desencadenar depresin en personas que ya tienen una vulnerabilidad (Goodwin y Jamison, 2007). Este es un ejemplo de la forma en la que se considera no solamente una dimensin aislada, sino la forma en la que interacta con otros factores individuales como los ritmos circadianos y la vulnerabilidad a la depresin. De igual forma se podra considerar que en algunas perso-nas, el clima y el estado del tiempo limita la posibilidad de desarrollar actividades que pueden ser gratificantes. En este caso, ver-amos una clara interaccin entre factores ambientales, como el estado del tiempo, fac-tores biolgicos, y exposicin a actividades gratificantes.

2.1.2. Ambiente sociocultural

Quizs el tipo de trastorno en el que ms se observa la interaccin entre la dimensin ambiental y la evolutiva es en los trastornos de la alimentacin. Por una parte, los trastor-nos de la alimentacin tienden a desarrollar-se fundamentalmente en la adolescencia y en la adultez temprana (Schlundt y Johnson, 1990). Sin embargo, el papel de la cultura y de la publicidad en los medios de comunica-cin sobre el ideal de aspecto corporal tiene su mayor influencia en ese grupo de edad. Ha habido mltiples estudios que demues-tran la enorme influencia de los medios,

especialmente tiempo y tipo de exposicin al cine, TV y publicidad, y la incidencia de trastornos de alimentacin (Stice, Schupak-Neuberg, Shaw y Stein, 1994), as como el papel de los reinados de belleza en la deter-minacin de modelos que tienden a seguir la adolescentes y jvenes (Levine y Smolak, 1996; Rubinstein y Caballero, 2000). Lo da-tos ms concluyentes provienen de los estudios transculturales con inmigrantes en los cuales se ha demostrado que aunque los niveles de trastornos de alimentacin en sus pases de origen son muy bajos, al trasladar-se a una cultura diferente tienden a elevarse significativamente (Nasser, 1988; Goel, McCarthy, Phillips y Wee, 2004).

Finalmente, los avances recientes en la investigacin sobre trastornos afectivos y depresin sealan la importancia de los fac-tores contextuales, el estrs ambiental y la disponibilidad de fuentes de satisfaccin de necesidades a travs de actividades en el ini-cio y el mantenimiento de la depresin. (Martell, Addis y Jacobson, 2001). Numero-sos estudios han demostrado la relacin entre depresin y nivel de actividades en las cuales la persona se relaciona con su ambiente, o tiende a desarrollar conductas de evitacin, lo cual contribuye a la perpetuacin de los estados depresivos. La efectividad de los nuevos protocolos de terapia de activacin reafirman la importancia del papel de facto-res ambientales en el mantenimiento y mejora de la depresin.

En resumen, como se ilustrar a lo largo de este libro, el ambiente y el contexto tienen una importante influencia en el desarrollo y el mantenimiento de muchos trastornos psi-colgicos. Aunque no se puede afirmar que por s solos, estos factores sean determinan-tes en cualquier tipo de trastorno, la investi-gacin est dirigida a describir las formas en las que interactan con las dimensiones tem-poral e individual para dar lugar a diferentes resultados que varan de persona a persona.

2.2. Dimensin temporal/evolutiva

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 10!A nivel del desarrollo filogentico, la

dimensin temporal es probablemente la que ms ha marcado la evolucin hacia el ser humano. La forma en la que el pasado remo-to y la anticipacin de un futuro lejano influyen en el comportamiento son tpica-mente humanas. Como se ha ilustrado en la seccin anterior, la manera en la cual el am-biente afecta al individuo depende en gran parte de su estado de maduracin, es decir la evolucin de su estructura biolgica en in-teraccin con la experiencia, y de su historia de aprendizaje y cmulo de experiencias a lo largo de la vida. A continuacin se descri-birn estos dos factores de la dimensin temporal y la forma en la que interactan con el ambiente para producir resultados a nivel individual.

2.2.1. Factores de desarrollo y maduracin: Psicopatologa evolutiva

La psicopatologa evolutiva se ocupa de estudiar la forma en la que diferentes trastor-nos, no solamente se tienden a presentar ms en ciertas etapas de la vida, sino que cuando se presentan a lo largo de todo el ciclo vital tienen manifestaciones y procesos diferentes. Por ejemplo, hay trastornos que son especfi-cos del comienzo del ciclo vital, como el espectro autista, o el retardo en el desarrollo. Otros, los trastornos cognitivos, como los procesos demenciales y el Alzheimer, son igualmente caractersticos del final del ciclo vital. Sin embargo, la forma en la que se ma-nifiestan trastornos emocionales como ansie-dad, que se suele presentar a lo largo de todo el ciclo vital, va a tener diferentes procesos causales y distintas manifestaciones espec-ficas dependiendo del desarrollo de los procesos psicobiolgicos. Mientras que los terrores nocturnos y la ansiedad por separa-cin son ms frecuente en los nios, el trastorno de ansiedad generalizada se presen-ta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto mayor (Mash y Barkley, 2002). Aun-que las manifestaciones en trminos de activacin fisiolgica, tendencias evitativas y procesos cognitivos pueden ser similares, las

causas suelen ser diferentes, y de la misma forma el tratamiento. Puesto que los factores temporales afectan al individuo, no podemos considerar esta dimensin separada de ele-mentos individuales u organsmicos. El proceso de desarrollo est determinado tanto por factores biolgicos preprogramados y codificados en la estructura gentica, como por la forma en la que dichos factores inter-actan con el contexto dando lugar a la experiencia. Por consiguiente, el conoci-miento de la psicologa del desarrollo es necesario tanto para poder entender la forma en la que mecanismos biolgicos y ambien-tales contribuyen a los trastornos psicol-gicos como para realizar una formulacin clnica individual en la que se tengan en cuenta las propiedades individuales de la persona.

2.2.2. Historia de aprendizaje y vulnerabili-dades

La segunda forma en la cual la historia puede tener una influencia sobre el compor-tamiento es a travs de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamien-to, emociones, formas de transformar la informacin (procesos cognitivos), meca-nismos de afrontamiento ante situaciones ad-versas y formas de relacionarse con el medio y con las personas en general. Como vere-mos ms adelante, en la descripcin de la forma en la que la historia y el ambiente act-an sobre el individuo, aunque no podemos cambiar el pasado, el aprendizaje permite en-tender la forma en la que las experiencias que hemos tenido en el pasado pueden actuar sobre los diferentes procesos psicolgicos en el presente. Por ejemplo, la experiencia que ha tenido una persona en su relacin con un padre abusivo, maltratador y violento ha lle-vado a que aprenda diferentes tipos de reacciones. Por una parte, a travs de apren-dizaje emocional, a desarrollar una reaccin condicionada de temor o ira en situaciones contextuales similares. En segundo lugar, a partir de condicionamiento operante, a reac-cionar evitando la situacin, no expresando o

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 11!mostrando sumisin para evitar el castigo. En tercer lugar, a suponer que en todas las situaciones de desacuerdo, la forma de resol-verlas es a travs de una lucha violenta, y as sucesivamente. De esa forma, un evento que ocurri en la historia previa, puede generar reacciones que tienen un impacto sobre el ajuste presente y, a su vez, pueden predispo-ner a dificultades futuras.

2.3. Dimensin individual/organsmica

Como se afirm al comienzo de esta sec-cin, el ambiente y el contexto, as como la maduracin e historia de aprendizaje van a plasmar sus efectos en el individuo. La di-mensin individual involucra por una parte las caractersticas biolgicas: genticas, mor-folgicas y fisiolgicas que se manifiestan en el comportamiento y, por otra parte los procesos psicolgicos bsicos que nos per-miten entender la forma en la que el ambiente interacta con las condiciones bio-lgicas del organismo. En ese sentido, y dentro de un modelo de interaccin recpro-ca, la dimensin individual comprende al mismo tiempo los efectos o los resultados de la relacin entre ambiente y biologa a lo largo del tiempo, es decir los productos del aprendizaje, y tambin los factores causa-les actuales que a su vez actan sobre el comportamiento. Puesto que, como se men-cion anteriormente, para efectos de este captulo, y para estudiar la psicopatologa nos interesa la dimensin individual como punto de referencia para evaluar los efectos de las otras dos dimensiones, a continuacin se describir el modelo integrador de organi-zacin de la informacin que nos permite analizar con mayor claridad los factores cau-sales en psicopatologa.

Puesto que todas las interacciones causa-les, en ltimas se manifiestan en el individuo, en esta dimensin se encuentran plasmadas las complejas interacciones des-critas hasta ahora. Con el fin de describir detalladamente la forma en la que se obser-van las interacciones en el modelo

integrador, en la siguiente seccin se deline-ar un esquema organizador que permite claramente apreciar la relacin entre las ca-tegoras diagnsticas y los procesos causales que operan a travs de los distintos grupos diagnsticos.

3. Procesos causales transdiagnsticos

Como se ha visto en la seccin anterior, el modelo tridimensional se puede analizar desde cualquiera de las tres dimensiones. La dimensin que se tome como punto de refe-rencia depende de los objetivos que se pretendan. A continuacin se describir, co-mo ejemplo, el marco de referencia de la dimensin individual, ya que existe gran cantidad de informacin sobre las caracters-ticas de variables individuales en psicopato-loga. Sin embargo, el hecho de que se tome como punto de referencia no quiere decir que no se van a considerar las dimensiones am-bientales e histricas. De hecho, se estudiar la accin del ambiente actual y de la histo-ria/maduracin en relacin con los procesos psicolgicos en el individuo. Por lo tanto, en esta seccin se describir una ampliacin de la cara del cubo de la dimensin individual de la organizacin conductual en la cual se integran las interacciones de las dimensiones temporal y ambiental.

Con el fin de explicar la relacin entre los procesos bsicos causales y los efectos en el comportamiento, se propone una organi-zacin jerrquica en la cual se describe la relacin entre tres niveles de eventos. El ni-vel ms concreto, representa las quejas especficas y las conductas discretas que ca-racterizan diferentes trastornos psicopato-lgicos. Estas quejas o caractersticas de problemas especficas se pueden categorizar de acuerdo a ciertos criterios. Un segundo nivel, corresponde a las categoras o clases que agrupan estas conductas discretas. Por lo general, las categoras diagnsticas buscan agrupar un conjunto de quejas o sntomas que tienen a agruparse. Finalmente, se des-cribir el primer nivel causal, es decir los

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 12!procesos bsicos que mantienen las conduc-tas especficas y las categoras que las agrupan. El nivel causal corresponde a la descripcin de diferentes tipos de relacin entre eventos ambientales y el organismo, mientras que en los dos niveles inferiores se describen los efectos de los anteriores en di-versas expresiones del comportamiento del individuo: motor, conductual, y cognitivo. En otras palabras, el primer nivel correspon-de a procesos bsicos, y a sus interacciones, es decir a conjuntos de leyes que describen relaciones entre el ambiente y el organismo, mientras que los dos inferiores corresponden a efectos conductuales, ya sea a nivel de res-puestas especficas o sntomas o a nivel de categoras que resumen la forma en la que las respuestas especficas tienden a covariar. En la Figura 2 se ilustra una organizacin jerrquica del comportamiento en la que se puede apreciar con claridad la relacin los procesos causales a nivel individual y que permiten describir la relacin entre los pro-blemas especficos que puede presentar una persona, los diagnsticos asignados y los procesos causales que explican las respues-tas especficas (Castro y Angel, 2000). A continuacin se describir detalladamente cada uno de estos niveles y la forma en la que estn relacionados.

Figura 2. Esquema del modelo causal transdiagnstico. En el primer nivel causal se encuentran los procesos bsicos y sus interacciones que mantienen los trastornos que estn repre-sentados en el Nivel 2, y que agrupan las respuestas espec-ficas a Nivel 3. Estos procesos representan distintas formas de relacin del individuo con el contexto.

3.1. Nivel 3. Respuestas especficas y sntomas

Este es el nivel ms concreto en el que se pueden ubican los elementos especficos que constituyen una disfuncin o un trastorno psicolgico. Las respuestas en este nivel son el resultados de la accin de los procesos causales superiores. Estas respuestas espec-ficas pueden ser de tipo fisiolgico/somtico, como ritmo cardaco acelerado, transpiracin en las manos, sequedad en la boca, dificultad para dormir, etc.; conductual/motor, como atracn de comida, explosin de violencia fsica, lavarse las manos repetidamente, quedarse en cama durante el da, etc.; o cog-nitivo/verbal, como pensamientos autom-ticos tipo: me va a dar un ataque, van a pensar mal de m, etc. En general, este nivel corresponde a la descripcin concreta de los comportamientos especficos bajo estudio. Es decir, es fundamentalmente descriptivo o fenomenolgico, y corresponde al resultado final de la accin de los procesos causales superiores. En este nivel se ubican los obje-tivos especficos que se busca modificar en un programa de intervencin, por ejemplo, aumentar las horas y calidad de sueo, au-mentar las situaciones de enfrentamiento con situaciones temidas con un mnimo de ma-lestar, etc. Es importante aclarar que, el componente fisiolgico de una respuesta es-pecfica (resultado en el Nivel 3) no se debe confundir con el proceso causal a nivel bio-lgico (Nivel 1). El aumento en el ritmo cardaco (resultado a nivel fisiolgico, Nivel 3) es el resultado de un proceso biolgico bsico como puede ser la activacin del eje hipotalmico-pituitario suprarrenal (proceso causal en el Nivel 1). Si bien ambos eventos se observan a nivel de fisiologa, el primero es resultado mientras que el segundo es cau-sa. De la misma forma, un pensamiento automtico (resultado en el Nivel 3) ocurre a nivel cognitivo, pero es un resultado de un proceso bsico como puede ser una creencia nuclear o una distorsin cognitiva (proceso causal en el Nivel 1). Aunque ambos eventos

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 13!son cognitivos, el primero es resultado y el segundo, causa.

3.2. Nivel 2: Covariaciones de comporta-miento: Clases de respuesta y categoras diagnsticas

Las respuestas especficas no se dan de una forma independiente y desordenada. De hecho, la observacin de que tienden a cova-riar ha dado lugar al establecimiento de categoras diagnsticas. La tradicin mdica en los sistemas nosolgicos es la de observar un conjunto de sntomas que tienden a pre-sentarse en conjunto, y darles un nombre como un sndrome. Por lo general, los sndromes tienen una etiologa definida, un tratamiento comn y un pronstico claro. Desafortunadamente este no parece ser el ca-so en psicopatologa. Si bien es cierto que las conductas que comprenden un trastorno tienden a covariar o a darse juntas en algunas ocasiones, no siempre la agrupacin propor-ciona informacin sobre las causas, y ciertamente no sobre el tratamiento o el pronstico. Las respuestas especficas que se observan en el Nivel 3 tienden a covariar por distintas razones.

3.2.1. Clases estructurales de respuesta

Cuando las diferentes respuestas estn relacionadas por sustratos anatmicos o neu-roanatmicos comunes, se conforman clases estructurales de respuesta. Por ejemplo, cuando una persona manifiesta un trastorno de ansiedad, como por ejemplo una crisis de pnico, las diferentes respuestas especificas tienden a agruparse en una categora porque tienen el mismo sustrato biolgico, es decir, activacin de la rama simptica del Sistema Nervioso Autnomo. El aumento en el ritmo cardaco, la sudoracin de las manos, la dis-minucin de la temperatura en las extre-midades, las sensacin de ahogo y las parestesias tienden a presentarse en conjun-to. Por lo tanto, con base en nuestro cono-cimiento en psicopatologa y en la neuro-biologa de la ansiedad es posible predecir

las otras respuestas asociadas. Sin embargo, lo que es ms importante es que como todos los miembros de la clase tienen una causa comn, al intervenir los procesos causales que producen una de las respuestas, por ejemplo, cuando se realiza exposicin inte-roceptiva y se desencadenan parestesias mediante ejercicios de hiperventilacin, es posible que las otras respuestas asociadas tiendan tambin a modificarse sin necesidad de intervenir en cada una de ellas.

3.2.2. Clases funcionales de respuesta

Cuando las distintas respuestas especfi-cas no tienen un sustrato neuroanatmico comn, pero comparten una misma funcin, hablamos de una clase funcional de respues-ta. El concepto de clase de respuesta fue originalmente introducido por Skinner (1938) para referirse a diferentes instancias de respuestas que podan ser completamente diferentes en su topografa, es decir, en su forma, pero que estaban mantenidas por la misma relacin funcional. Por ejemplo, en el caso de un nio agresivo, puede desplegar diferentes tipos de reaccin de agresin co-mo insultar, pegar, quitar objetos, halar el pelo, etc. Todas esas respuestas que son dife-rentes en forma, cumplen la misma funcin que es lograr que los otros nios sigan sus instrucciones o que muestren que son contro-lables. Las respuestas especficas, como por ejemplo, escapar de situaciones que produ-cen ansiedad, ingerir alcohol cuando hay cualquier alteracin emocional, quedarse en la casa cuando hay una situacin social, pue-den tener todas la misma funcin que es evitar experiencias negativas, o lo que se ha denominado evitacin experiencial. Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, todos los miembros de la misma categora se comportan en forma similar, de tal forma que si se interviene especficamen-te sobre uno de los miembros de la categora, tienden a alterarse tambin los otros miem-bros de la categora. Naturalmente, la iden-tificacin de clases estructurales o fun-cionales tiene importantes implicaciones no

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 14!solamente en la determinacin de las varia-bles de control, es decir, las que la man-tienen, sino tambin en el diseo de mtodos de intervencin (Haynes y OBrian, 2000).

3.2.3. Categoras diagnsticas

La prctica tradicional en psiquiatra y en psicologa clnica ha sido la de asignar rtulos diagnsticos a las quejas observadas en los pacientes. Estos rtulos diagnsticos cumplen una funcin de comunicacin entre los profesionales de distintas disciplinas en salud mental. Como se mencion ms arriba, las categoras diagnsticas agrupan diferen-tes respuestas especficas en el nivel 3, de acuerdo con ciertos criterios. A veces tales criterios corresponden a clases estructurales de respuesta, como es el caso del ataque de pnico, a veces corresponden a clases fun-cionales de respuesta, como trastorno evitativo de personalidad, y en ocasiones no corresponden a ninguno de los dos, sino a otros criterios arbitrarios. Para efectos de es-te modelo integrador, es importante anotar que el diagnstico en psicopatologa se en-cuentra a nivel de categora de covariacin y que puede ser de utilidad siempre y cuando proporcione informacin sobre variables control, ya sea a nivel estructural como fun-cional.

3.3. Nivel 1: Procesos causales transdia-gnsticos

Las relaciones entre el ambiente y el or-ganismo no se dan en forma caprichosa y desordenada. Siguen patrones ordenados y predecibles que se han ido determinando a travs de la metodologa cientfica en diver-sas disciplinas como la biologa y la psico-loga y que en la actualidad conforman un conjunto de leyes que permiten entender y predecir dichas relaciones. Aunque este co-nocimiento es provisional y transitorio, y continuamente se va modificando en la me-dida en la que surgen nuevos hallazgos, los ya existentes permiten describir nuestro co-nocimiento actual sobre las causas de los

trastornos. En este primer nivel se describen tres categoras superiores de procesos causa-les. Procesos biolgicos, de aprendizaje y transformacin de informacin y motivacio-nales. Estos procesos describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el am-biente y el organismo. No constituyen constructos inferidos ni son variables laten-tes. Simplemente son formas de organizar relaciones empricamente descritas, en dife-rentes disciplinas cientficas. La investiga-cin en biologa ha permitido establecer la forma en la cual se transmite la informacin gentica a nivel celular, as como la accin de procesos neuroqumicos y elctricos en el funcionamiento del sistema nervioso. Por otra parte, la psicologa a permitido describir los procesos a travs de los cuales el cerebro organiza y transforma la informacin del medio, y algunos estmulos adquieren valor informativo sobre la probabilidad de ocu-rrencia de otros, como en condicionamiento pavloviano, o a la forma en la que las con-tingencias ambientales seleccionan la conducta a travs de las consecuencias. Por otra parte, a pesar de que por razones de comprensin se categorizan estas relaciones en los tres procesos, de ninguna manera se puede considerar que se trata de procesos in-dependientes, ni mucho menos excluyentes. Por ejemplo, el proceso biolgico participa en los procesos de aprendizaje y motivacio-nal, y a su vez, como se describir ms adelante, los elementos biolgicos, tanto es-tructurales como funcionales son modificados por el aprendizaje. Cuando el organismo aprende y se relaciona con su ambiente, est dependiendo de sus carac-tersticas biolgicas, pero al mismo tiempo modifica su funcin y su estructura biolgi-ca. Como afirma Kandel (1979): En psiquiatra, hay una tendencia a pensar que los determinantes biolgicos del comporta-miento actan en un nivel de la mente diferente de los determinantes sociales y funcionales En ltimas, todas las pertur-baciones psicolgicas reflejan alteraciones especficas en las funciones neuronales y sinpticas. Y en la medida en la que funciona

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 15!la psicoterapia, funciona actuando en fun-ciones cerebrales, no en sinapsis individuales, pero al fin y al cabo en sinap-sis (Kandel, 1979, p. 1036). A continuacin describiremos los mecanismos de accin de cada uno de estos procesos y su interaccin con los dems.

3.3.1. Proceso biolgico

Adems de las influencias ambientales e histricas, existe un conjunto de caractersti-cas propias del individuo que son el resultado de la forma particular en la que su conformacin biolgica ha interactuado con su contexto a lo largo del tiempo. Como se trata de un proceso dinmico, stas a su vez, continuarn afectando la interaccin de indi-viduo con su medio. Las personas tienen ciertas propiedades que han sido biolgica-mente determinadas y que constituyen los lmites de accin del ambiente. Por ejemplo, su contextura fsica, su gnero, su capacidad intelectual, o la forma en la que est consti-tuido su sistema nervioso. Estas propiedades van a modular la forma en la que el ambiente va a influir sobre el comportamiento y van a determinar los lmites del aprendizaje y al mismo tiempo van a ser modificadas por el contexto. Hasta el momento no tenemos forma de aumentar la capacidad intelectual en una persona que tiene una disfuncin en su sistema nervioso que no le ha permitido desarrollarse intelectualmente, como ocurre en el retardo mental. La forma en la que se transmite la informacin celular y en la que se transforma la informacin de los cdigos genticos, por ejemplo para la formacin de los rganos, est descrita por los principios de la gentica y de la biologa. Tales princi-pios describen relaciones complejas entre distintos procesos qumicos, elctricos, fsi-cos, etc. Los estudios en biologa celular y en desarrollo han demostrado que los proce-sos genticos determinan las conexiones sinpticas. Sin embargo, la fortaleza de esas conexiones depende fundamentalmente de los procesos de aprendizaje.

3.3.1.1.1. Gentica y psicopatologa

La importancia de la gentica en el desa-rrollo de los trastornos psicolgicos se ha reconocido por mucho tiempo y ha dado lu-gar a la antigua controversia sobre la importancia relativa de la herencia vs. am-biente en la determinacin del comporta-miento. Sin embargo, en los ltimos aos ha habido avances muy importantes en investi-gacin gentica, y con el desarrollo del genoma humano ha sido posible determinar con mayor precisin la influencia de factores genticos en distintos tipos de trastornos. De hecho hoy en da los cientficos aceptan que aproximadamente la mitad de las caracters-ticas de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por factores genticos (Gottesman, 1997; McClearn, Jo-hansson, Berg, Pedersen, Ahern, Petrill y Plomin, 1997). Sin embargo, la interaccin entre factores genticos y factores ambienta-les dista mucho de ser un relacin simple y lineal en la que los genes determinan la in-fluencia del ambiente en una sola direccin. De hecho, la investigacin en gentica y en neurociencias muestra que se trata ms bien de un camino de doble va. Hay dos lneas de investigacin que dan apoyo emprico a esta compleja relacin. El famoso neurocientfi-co y Nobel de Medicina Eric Kandel demostr trabajando con un molusco, la Aplysia Californica, que al someterlas a un proceso de condicionamiento pavloviano, no solamente encontraba cambios funcionales en el fortalecimiento de las sinapsis, sino tambin en la formacin de nuevas conexio-nes sinpticas. Es decir, adems de producir cambios funcionales, la interaccin con el ambiente modificaba la estructura misma de la neurona. Sin embargo, an ms importan-te, encontr que el proceso de aprendizaje altera la gentica celular si los genes que es-taban inactivos, o en cierta forma dormidos interactan con el ambiente y se llegan a activar. Este tipo de mecanismo puede producir cambios en el nmero de re-ceptores y a su vez va a tener una influencia en el comportamiento (Kandel, Jessell y

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 16!Shachter, 1991; Kandel, Schwartz y Jessel, 2000; Kandel, 2007). Una segunda fuente de evidencia proviene de los estudios de Caspi y col. (2002, 2003), quienes estudiaron a 847 personas por ms de veinte aos y que hab-an sido evaluados desde los 3 aos. Despus de los 26 aos evaluaron los que haban te-nido depresin e identificaron la conforma-cin gentica en un gene trasportador de la serotonina. Lo interesante del estudio es que encontraron que si los individuos tenan dos copias de alelos largos, tenan mejores for-mas de afrontar el estrs. Los que tenan dos alelos cortos tenan el doble de probabilida-des de desarrollar depresin. Sin embargo, al revisar la historia de los individuos, encon-traron que si haban tenido una historia de maltrato durante su infancia, los riesgos de depresin se doblaban en la edad adulta, mientras que los que tenan dos alelos largos y haban tenido experiencias similares de maltrato no mostraban ninguna diferencia en cuanto a vulnerabilidad a la depresin. Lo importante de este estudio es que muestra la compleja interaccin de genes y ambiente para producir un trastorno.

3.3.1.1.2. Modelo de ditesis-estrs

A partir de lo anterior se ha propuesto el modelo de ditesis-estrs para explicar las relaciones entre genes y ambiente. De acuer-do con este modelo, las personas heredan ciertas tendencias o predisposiciones (dite-sis) que pueden ser rasgos o caractersticas de temperamento que se pueden activar bajo ciertas condiciones de estrs. Estas tenden-cias genticamente determinadas constituyen vulnerabilidades o factores de predisposi-cin biolgica que hacen que haya una mayor tendencia a desarrollar ciertas carac-tersticas de comportamiento si se dan las condiciones ambientales. Por ejemplo, el psiclogo del desarrollo Jerome Kagan des-cubri que la timidez se puede observar desde los 4 meses, y probablemente tiene una base gentica (Kagan, 1994, 1997; Ka-gan y Snidman, 1991, 1999). Sus estudios demostraron que algunos nios nacen con

unas caractersticas de temperamento de in-hibicin o timidez y que posteriormente tienen un mayor riesgo de desarrollar pro-blemas de ansiedad y depresin si se dan las condiciones de crianza en la familia o en el medio escolar que lo favorezcan. En resu-men, dentro del proceso biolgico, los factores genticos pueden contribuir al desa-rrollo de trastornos de comportamiento y ciertos genes latentes pueden activarse por condiciones de estrs ambiental.

3.3.1.1.3. Factores neurobiolgicos

Adems de los factores genticos, la contribucin de otros elementos biolgicos como por ejemplo el Sistema Nervioso Cen-tral, el sistema endocrino y su interaccin: el eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal jue-gan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de ciertos trastornos como la ansiedad y la depresin. Aunque una des-cripcin detallada de la estructura del sistema nervioso y de los principales neuro-transmisores y sus vas en el cerebro estn ms all del objetivo de este captulo, s es importante resaltar la importancia de tener en cuenta la participacin de los procesos neurobiolgicos en todos los aspectos del comportamiento, no solamente para la com-prensin de los trastornos en psicopatologa, sino para el desarrollo de mtodos de trata-miento y ms an para entender los mecanismos de accin de los distintos trata-mientos psicolgicos y farmacolgicos. Para ilustrar la importancia de tener en cuenta los mecanismos neurobiolgicos que subyacen muchos procesos psicolgicos y trastornos psicopatolgicos, consideraremos los avan-ces recientes en neurociencias sobre las vas emocionales en el cerebro.

El psiclogo y neurocientfico Joseph LeDoux, de la Universidad de Nueva York, ha desarrollado una extensa lnea de investi-gacin para determinar las bases neurobiolgicas de las emociones (LeDoux, 1998, 2003). Utilizando un paradigma de condicionamiento pavloviano de temor en un

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 17!grupo de ratas, y utilizando ablaciones de di-ferentes estructuras cerebrales logr rastrear las vas cerebrales que intervienen en la re-accin de miedo. Tradicionalmente se consideraba que una vez el organismo per-ciba un estmulo de peligro, sta informacin llegaba al tlamo correspon-diente al sistema sensorial, proveniente directamente de los receptores, y de ah era transmitida a la corteza cerebral donde era interpretada y enviada a los centros emocio-nales del cerebro para producir la respuesta de defensa o ataque necesarias para la super-vivencia. Inicialmente, LeDoux form una respuesta de temor en ratas mediante la aso-ciacin de un estmulo neutro, en este caso un timbre que en forma consistente anuncia-ba la presentacin de una descarga elctrica. Este proceso de condicionamiento pavlovia-no, efectivamente produjo una respuesta de temor evidenciada por piloereccin y res-puesta de congelamiento ante el sonido del timbre, que son las respuestas tpicas del te-mor condicionado en los roedores. Una vez establecida la reaccin de temor, hizo cortes en la corteza auditiva. Puesto que la natura-leza del temor estaba mediado por estimu-lacin auditiva, al suprimir la corteza auditiva, no era posible procesar la informa-cin del timbre que anunciaba el choque. Sin embargo, encontr que a pesar de realizar es-ta operacin se mantena la respuesta condicionada de temor. Si se interrumpa la va emocional mediante la ciruga, y an se mantena la respuesta, solamente quedaba la explicacin de que deba haber otra va para-lela a travs de la cual se procesaba la informacin en el cerebro. Despus de lesio-nes en varias estructuras, encontr que la siguiente estructura a la que llegaba la in-formacin era la amgdala, que se ha identificado como el centro cerebral de las emociones de lucha o huda, es decir, la ira y el miedo. Por otra parte, hay que tener en cuenta que los recuerdos emocionales se al-macenan en la amgdala, mientras que los episdicos o declarativos estn almacenados en el hipocampo. Es decir, a partir de estos estudios descubri que las emociones en el

cerebro siguen dos vas: una rpida y directa que va del tlamo a la amgdala, la va tal-mico-amigdalina y otra, la va alta, que va del tlamo a la corteza, la va talmico-cortical. Esto tiene sentido adaptativo, ya que en una situacin de peligro en la cual est amenazada la vida, lo que cuenta es la rapidez por la cual se produce la reaccin. Por otra parte, la amgdala y otras estructuras del sistema lmbico estn conectadas con la corteza prefrontal, en la que se procesa in-formacin cognitiva compleja, como planeacin y funciones ejecutivas. Sin em-bargo, mientras que las vas que conectan la amgdala con la corteza prefrontal son am-plias y directas, las que conectan la corteza prefrontal con la amgdala con escasas y dbiles. Esto explica por qu el simple en-tendimiento o razonamiento cognitivo sobre una experiencia emocional no es suficiente para modificarla.

Esto hallazgos tienen importantes impli-caciones en el campo de la psicopatologa. Por una parte, indica que en el caso de las fobias, puede haber distintos procesos neu-robiolgicos en diferentes tipos de fobias. Por ejemplo, en las fobias especficas como las fobias a animales, probablemente est operando fundamentalmente la va baja, es decir, la va talmico-amigdalina. Esto hace perfecto sentido, ya que los procesos cogni-tivos e interpretativos (va alta) juegan un papel secundario en su mantenimiento. Esto explica los pobres resultados de intervenir solamente a nivel cognitivo en este tipo de fobias, y en cambio la necesidad de interve-nir mediante exposicin, que es la forma en la que se modifican los recuerdos emociona-les en la amgdala. En cambio, en otros tipos de fobias especficas, como por ejemplo, el miedo a los aviones o a los ascensores, pare-ce haber ms intervencin del sistema cogni-tivo, como las interpretaciones catastrficas sobre accidentes o sobre las consecuencias de quedarse atrapado en un ascensor, y cier-tamente, mucho ms en las fobias sociales o en la hipocondriasis en las que los factores cognitivos juegan un papel an mayor. Esto

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 18!explica por qu la combinacin de tratamien-to de exposicin en conjunto con reinter-pretacin cognitiva ha dado los mejores resultados en el tratamiento de este tipo de fobias. Por otro lado, estos hallazgos tam-bin han llevado a replantear la predomi-nancia cognitiva en todos los procesos emocionales y a considerar la importancia de los procesos implcitos, antiguamente llama-dos inconscientes, en el estudio de las emo-ciones.

Igualmente, el impacto de este tipo de investigacin bsica puede tener implicacio-nes importantes en el desarrollo de nuevos tratamientos psicolgicos en el futuro. Va-rios estudios han demostrado que la extin-cin no borra los recuerdos emocionales, sino que crea nuevas asociaciones inhibito-rias (Rescorla, 2001; Bouton, 2004), lo cual hace que se presenten efectos de renovacin, es decir que vuelva a aparecer el temor en un contexto diferente al que ocurri la extin-cin. A pesar de que los procedimientos de extincin han mostrado ser altamente efecti-vos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, es posible que en situaciones de aumento de estrs o de cambios de contexto, la ansiedad pueda reaparecer. Por otra parte, ya hay mucha ms informacin sobre los mecanismos neurobiolgicos implicados en la extincin, especialmente el papel de los receptores NMDA en la potenciacin a largo plazo que facilita la extincin (Kandel, 2007). Varios investigadores han estudiado los efectos de la d-Cicloserina, un agonista parcial de los receptores NMDA para poten-ciar los efectos de la extincin en ratas (Ledgerwood, Richardson y Cranney, 2003). En la misma lnea, Bouton, Vurbic y Woods (2008) utilizaron la D-Cicloserina y encon-traron que cuando la droga se utilizaba simultneamente con procesos psicolgicos de extincin, facilitaba el proceso en el con-texto en el que se haba hecho la intervencin. Sin embargo, investigaciones muy recientes, han demostrado la posibilidad de utilizar procedimientos no farmacolgicos para borrar recuerdos emocionales traumti-

cos en forma permanente. En efecto, LeDoux y sus colaboradores han logrado demostrar que recuerdos emocionales traumticos se pueden eliminar, al menos por un ao, usando procedimientos no farma-colgicos. Cuando se recupera un recuerdo traumtico antiguo, se abre una ventana de reconsolidacin aproximadamente tres minu-tos despus de recuperarla durante la cual se hace maleable a la intervencin y se puede modificar o eliminar. Sin embargo, ese per-odo de vulnerabilidad de la memoria dura solamente unas pocas horas despus de las cuales se almacena nuevamente (Schiler, Monfils, Raio, Johnson, LeDoux y Phelps, 2009; Monfils, Cowansage, Klann, y Le-Doux, 2009). Aunque esta investigacin est an en sus fases iniciales, y solamente se ha estudiado en laboratorio con ratas y con humanos utilizando modelos anlogos y an falta estudiarla en poblacin clnica, ilustra no solamente la necesidad de considerar los mecanismos neurobiolgicos en la concep-tualizacin y tratamiento de los trastornos psicolgicos, sino tambin la forma en la que los procedimientos en el ambiente interact-an y pueden modificar estados del organis-mo. Este tipo de estudios tendra importantes implicaciones en el tratamiento del trastorno de estrs postraumtico, y probablemente contribuira a perfeccionar los procedimien-tos de extincin que han dado resultado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

3.3.2. Proceso de aprendizaje y transforma-cin de la informacin

El proceso de aprendizaje explica la forma en la cual las relaciones con el am-biente producen nuevos repertorios de conducta que permiten tener ms alternativas de adaptacin. La caracterstica fundamental de este proceso es la adquisicin de nuevas conductas, que se pueden presentar en forma de lo que sentimos (canal fisiolgico), de lo que pensamos (canal cognitivo/verbal) o de lo que hacemos (canal motor/conductual). Hay tres formas fundamentales a travs de las cuales desarrollamos nuevas conductas,

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 19!formas de pensar o reacciones fisiolgicas. En primer lugar, aprendemos por experiencia directa, es decir por estar en contacto directo con el ambiente. En segundo lugar, apren-demos por imitacin o por modelamiento. No necesariamente tenemos que experimen-tar en carne propia las influencias ambientales. De hecho, podemos aprender observando la forma en la que el ambiente acta sobre otras personas. Pero, en tercer lugar, tambin aprendemos por instrucciones y por reglas. Puesto que el comportamiento verbal y el lenguaje son un producto de la evolucin, no siempre tenemos que tener la experiencia directa para aprender, ya que las instrucciones verbales y las reglas nos per-miten aprender a desarrollar nuevos reper-torios. Un nio puede aprender a travs de la consecuencia directa de sufrir la mordedura del perro por molestarlo (experiencia dire-cta), por observar que el perro muerde a otro nio cuando lo est molestando (imitacin), o por la advertencia de la madre en el sentido en que es peligroso molestar al perro porque lo puede morder (instrucciones). Lo que nos dicen puede ser una forma ms rpida y efi-ciente de aprendizaje, siempre y cuando tenga correspondencia con las experiencias directas (Catania, Mathiews y Shimoff, 1982). Igualmente, podemos aprender a es-tablecer relaciones entre eventos a travs de reglas o de creencias (Hayes, 1989). El sis-tema cognitivo tiene una gran influencia sobre lo que hacemos y la forma en la que nos sentimos. A continuacin se describir en mayor detalle las forma en la que estos tres tipos de aprendizaje nos permiten des-cribir cmo el ambiente moldea y acta sobre nuestro comportamiento.

3.3.2.1.1. Aprendizaje por experiencia

Aprendizaje no asociativo. La experien-cia directa moldea nuestro comportamiento de formas muy diversas. Vamos a considerar tres formas diferentes de complejidad a travs de las cuales aprendemos de la expe-riencia. La primera forma, se conoce como aprendizaje no asociativo. En general, la

forma en la que el ambiente acta sobre nuestro organismo hace que reaccionemos cuando hay situaciones significativas, es de-cir cuando es funcional o es til la reaccin. Sin embargo, el cerebro no puede procesar toda la informacin del medio, y por esa razn es econmico. Es decir, solamente procesa aquella informacin que es relevan-te, til o que tiene algn sentido para la adaptacin. Cuando la informacin es re-dundante o cuando no tiene ningn valor adaptativo se tiende a ignorar. Hay dos for-mas fundamentales de este tipo de aprendizaje, que es el ms simple de todos y tiene que ver con la manera en la cual el sis-tema nervioso reacciona a situaciones ambientales. Cuando un estmulo que no es relevante se presenta en forma repetida, tien-de a haber una disminucin de la respuesta, es decir, se tiende a habituar. La habituacin es la forma ms simple de aprendizaje no asociativo. Esto quiere decir que reacciona-mos cada vez menos ante la presencia repetida del estmulo. Es decir, nos acostum-bramos a ese estmulo. Probablemente, no somos conscientes de las sensaciones en la piel que nos produce la ropa que usamos y ni siquiera la notamos, a menos que haya un estmulo novedoso y estemos usando una camisa de lana que produce incomodidad sobre la piel. Igualmente, podemos aprender a trabajar en una oficina ruidosa, sin notar el ruido, o vivir en un sitio cercano a un aero-puerto o a una estacin de tren sin que nos percatemos del ruido. Se llama no asociativo porque no es necesario asociar diferentes ti-pos de eventos. Sin embargo, esto es relativo ya que aunque no presente otro estmulo asociado, siempre se va asociar con el con-texto. Esta es una forma rudimentaria de aprendizaje ya que dejamos de reaccionar ante estmulos del ambiente. Es importante en aprendizaje complejo en el que se requie-re no solamente adquirir nuevas respuestas sino eliminar aquellas que no son tiles. Una segunda forma de aprendizaje simple, no asociativo, implica el proceso opuesto a la habituacin, es decir la sensibilizacin. A di-ferencia de la habituacin en la cual el

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 20!estmulo no es relevante o importante, la sensibilizacin consiste en que cada vez ms se presenta una respuesta ante un estmulo que tiene significado. Por ejemplo que pro-duce dolor o incomodidad, o simplemente es un estmulo novedoso. En este caso, la pre-sentacin del estmulo en forma repetida va a tender a producir cada vez mayor respuesta. La sensibilizacin requiere que el organismo preste atencin a estmulos que pueden ser potencialmente peligrosos o producir dolor o cualquier otro tipo de estimulacin nociva. La sensibilizacin tambin tiene un valor adaptativo. A diferencia de la habituacin en la cual el estmulo no es relevante, y por lo tanto por economa biolgica no requiere atencin porque no es funcional, en la sensi-bilizacin el estmulo es afectivamente significativo y requiere atencin permanente para poder generar una reaccin. Tanto la habituacin como la sensibilizacin implican alteraciones en la transmisin sinptica a ni-vel celular.

Conducta adjuntiva. En las dos formas anteriores, se genera un cambio de conducta por la presentacin de estmulos anteceden-tes. Sin embargo, hay una tercera forma en la cual se puede generar conducta nueva. Cuando se presentan estmulos significativos separados por intervalos fijos de tiempo, por ejemplo, comida cada 5 minutos indepen-dientemente del comportamiento, se tiende a presentar lo que se ha denominado conducta adjuntiva o conducta inducida por progra-mas (Falk, 1961; Falk y Kupfer, 1998). En una situacin tpica, se observ que cuando un animal reciba comida en forma peridica y tena disponibilidad de agua, a pesar de que es usual que los animales consuman agua mientras comen, ingeran una gran can-tidad de agua, mucho ms de la que normalmente consumen. A este fenmeno se le denomin polidipsia inducida por progra-mas. Sin embargo, si en lugar de agua haba otro objeto en la caja, como un objeto de madera, el animal tenda a morderlo persis-tentemente mientras transcurra el intervalo de tiempo hasta la siguiente entrega de co-

mida. Es decir, que no era solamente el agua, sino una forma diferente de distribuir las ac-tividades en funcin de la presentacin peridica de comida. Este fenmeno se ha encontrado con una diversidad de conductas, incluyendo agresin si hay otro animal en la caja. Aunque no hay una relacin directa con el estmulo, aparecen nuevas conductas por las relaciones de tiempo en las activida-des.

Condicionamiento pavloviano. Una se-gunda forma en la cual aprendemos directamente del ambiente es a travs de las asociaciones entre estmulos. A diferencia del aprendizaje no asociativo, o de la con-ducta adjetiva inducida por programas, en la que la presentacin repetida de un solo est-mulo produce cambios en el comporta-miento, una forma en la que el ambiente nos prepara para actuar es a travs del valor de informacin que conlleva un estmulo sobre otro. El modelo de condicionamiento clsico o pavloviano ilustra claramente este tipo de relaciones o asociaciones entre estmulos. Aunque originalmente cuando Pavlov des-cubri que un estmulo que no era biolgica-mente significativo, un estmulo condicio-nado (EC), por ejemplo una campana o un timbre, se presentaba en una forma cercana en el tiempo (contigua) con un estmulo bio-lgicamente significativo, como comida o una descarga elctrica , estmulo incondicio-nado (EI), lograba producir de antemano la respuesta correspondiente al estmulo incon-dicionado, como por ejemplo salivacin ante la comida o flexin muscular ante la descar-ga elctrica, antes de que ste se presentara o incluso en ausencia del estmulo con signifi-cado biolgico (Caballo, Aparicio y Catena, 1995). Dentro de este contexto, la relacin entre el estmulo y la respuesta tiene unas ca-ractersticas nicas. Por una parte, a diferencia de otras relaciones entre estmulos y respuestas, en la relacin condicionada cada vez que se presenta el estmulo se pre-senta la respuesta. Por ejemplo, en el caso de una fobia, siempre que se presenta el estmu-lo fbico se va a presentar la respuesta de

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 21!temor. Cuando una persona le tiene miedo a los perros, o a las ratas o a los insectos, la re-accin de temor depende directamente de la presentacin del estmulo. Adems, al igual que en las leyes del reflejo, entre mas intenso sea el estmulo, mayor ser la magnitud de la respuesta. Es importante recordar, que en es-te tipo de aprendizaje la informacin que proporciona el estmulo es sobre otro estmu-lo, razn por la cual hablamos de que las relaciones condicionadas son Estmulo-Estmulo (E-E).

Aunque durante mucho tiempo se crey que el condicionamiento clsico era una forma simple y mecnica a travs de la cual se adquiran nuevos reflejos y solamente se aplicaba a ciertas respuestas involuntarias o primitivas, la investigacin posterior ha de-mostrado que es un proceso mucho ms rico y complejo de lo que se pensaba. Tiene que ver con un rango ms amplio de conducta que los simples reflejos y tiene implicacio-nes en la forma en la que los organismos forman representaciones del mundo y proce-san nueva informacin (Mackintosh, 1983; Rescorla, 1988). De hecho, varios de los su-puestos tradicionales sobre condicionamien-to clsico han sido reevaluados. Por ejemplo, se ha demostrado que aunque la contigidad puede ayudar a que se presente condiciona-miento porque la asociacin entre los est-mulos es ms clara, es posible lograr condi-cionamiento pavloviano con estmulos distantes en el tiempo. Un ejemplo son los estudios de aversin a sabores, en los cuales se usa un estmulo condicionado interocepti-vo, como agua azucarada, en el que el EC (sabor) seala un estmulo incondicionado interoceptivo, como malestar estomacal por producido por ingestin de litio. En este caso el intervalo entre el EC, es decir el sabor azucarado del agua y el dolor de estmago producido por la ingestin de un txico no es contigua en el tiempo. Sin embargo s se ob-serva condicionamiento (Garcia y Koelling, 1966). Igualmente, se ha demostrado que no se necesitan muchos emparejamientos EC-EI para que se presente el condicionamiento.

Cuando se usan EI muy intensos, o cuando el condicionamiento se desarrolla bajo condi-ciones de alto estrs, se puede desarrollar condicionamiento en un solo ensayo. De hecho, en psicopatologa est ampliamente documentado que en el trastorno de estrs postraumtico no se necesita ms de un evento traumtico para que se presenten res-puestas condicionadas de temor extremada-mente intensas. Entonces, Cul es el factor fundamental en condicionamiento pavlovia-no? Rescorla (1988) demostr, que el factor fundamental en el condicionamiento pavlo-viano no es, la contigidad ni solamente el nmero de apareamientos entre EC y EI, si-no el grado de confiabilidad con el cual el EC predice la aparicin del EI, es decir, el grado de informacin que proporciona el EC sobre la presentacin del EI. Es decir, este tipo de aprendizaje es fundamental para pre-parar al organismo para reaccionar ante ciertos estmulos del ambiente. En psicopa-tologa, el condicionamiento pavloviano ha sido especialmente til para entender la for-ma en la que se desarrollan y se mantienen respuestas emocionales involucradas en dife-rentes trastornos psicolgicos. Tanto los estudios con animales (Razran, 1961) como con humanos, (Bouton, Mineka y Barlow, 2001) han mostrado que los estmulos no tienen que ser externos al individuo. Los estmulos internos, como por ejemplo sensa-ciones de dolor, cambios en el ritmo cardaco, temperatura y, en general, estmu-los interoceptivos pueden convertirse en EC o en EI, segn la forma en la que se relacio-nan. O los mismos estmulos internos en diferente intensidad pueden funcionar como EC o como EI. Por ejemplo, en el comienzo de un ataque de pnico, un leve aumento en el ritmo cardaco (EC) puede convertirse en seal de una marcada aceleracin del ritmo cardaco (EI) caracterstica de un ataque de pnico. O, como ocurre en la ansiedad a vo-lar, a pesar de que la persona se expone permanentemente a la situacin de vuelo sin que haya emergencias ni accidentes, el temor se mantiene porque la seales externas del avin (ECs) siempre preceden a las reaccio-

LEONIDAS CASTRO CAMACHO 22!nes internas de miedo (EIs) que son extre-madamente aversivas. Este fenmeno se le conoce como miedo al miedo (Foa y Kozac, 1986). Adems de los procesos emociona-les, Las implicaciones del condicionamiento pavloviano como factor de mantenimiento dentro del proceso bsico de aprendizaje son muy importantes para el diseo de protoco-los de tratamiento y de hecho subyacen a muchos de los tratamientos de ansiedad que han mostrado efectividad.

Condicionamiento operante. La tercera forma en la cual aprendemos nuevas res-puestas a partir de la experiencia directa con el ambiente es a travs de las consecuencias, es decir, mediante condicionamiento operan-te. Si actuamos de cierta forma que produce consecuencias positivas inmediatas, va a ser ms probable que sigamos actuando de esa forma. Por otra parte, si el resultado de algo que hacemos tiene una consecuencia negati-va o dolorosa, tendremos la tendencia a evitar esa actuacin en el futuro. El condi-cionamiento operante nos ayuda a entender la forma en la que se adquieren nuevos re-pertorios, pero tambin la manera en la que se mantienen una vez se han adquirido. En este sentido, Staddon y Simmelhag (1971) proponen un marco de referencia para enten-der la forma en la que principios similares, por ejemplo el refuerzo, pueden dar lugar a diferentes procesos, adquisicin o aprendiza-je y motivacin o mantenimiento. Siguiendo una metfora de la biologa evolutiva, ellos establecen la diferencia entre los principios de variacin, es decir los que dan origen a nuevas conductas y los principios de selec-cin, es decir los cambios en la frecuencia relativa del comportamiento y los factores que mantienen la conducta, que se explican mejor por el proceso motivacional. El re-fuerzo selecciona ciertas conductas entre las que ya existen en el repertorio del individuo. Sin embargo, no siempre las conductas se-leccionadas por el refuerzo son funcionales a largo plazo. Por ejemplo, la agresin proba-blemente tiene consecuencias reforzantes a corto plazo: algunas personas, especialmente

si no tienen poder, tienden a acceder y a cumplir ante las reacciones agresivas, o a complacer para evitar la agresin. Sin em-bargo, a largo plazo, tiende a producir reacciones evitativas y de reacciones emo-cionales negativas. Lo mismo se puede afirmar de las conductas adictivas, que son placenteras a nivel inmediato pero tienen consecuencias nocivas a la larga.

En este sentido, consideramos que hay una diferencia importante entre la adquisi-cin, es decir, el repertorio conductual y la ejecucin, es decir la escogencia de desple-gar cierta conducta. Una persona puede haber aprendido la respuesta de montar en bicicleta. Sin embargo, el hecho de que sepa cmo hacerlo no quiere decir que elija hacer-lo. Probablemente, si hay consecuencias por montar en bicicleta, como la recomendacin del mdico en trminos de salud, o la pre-sencia de una pareja que monte en bicicleta va a influir en la escogencia de hacerlo. Pero por otra parte, si la persona nunca ha apren-dido a montar en bicicleta, es decir, no tiene esta respuesta dentro de su repertorio, no va a tener la posibilidad de escogencia. En el rea de la psicopatologa se hace especial-mente importante esta distincin entre pro-cesos de adquisicin de repertorios (apren-dizaje) y procesos de escogencia y mante-nimiento de conducta (motivacin). Si una persona carece de ciertas habilidades socia-les especficas, como por ejemplo, las habilidades de cortejo para salir con una pa-reja potencial, puede tener cogniciones negativas sobre su efectividad y mostrar an-siedad en situaciones sociales que le llevan a evitar contactos sociales, especialmente cuando se trata de potenciales parejas que le resultan atractivas. Sin embargo, se puede presentar el mismo efecto, es decir evitacin social, en una persona que s posee las habi-lidades bsicas, pero que estn inhibidas por exceso de ansiedad y por pensamientos ca-tastrficos. En este caso, el origen del trastorno en los dos casos que presentan ma-nifestaciones similares, evitacin social, es completamente diferente. En el primero, tie-

MODELO INTEGRADOR TRANSDIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA 23!ne que ver con el proceso de aprendizaje y de adquisicin ya que carece de las habilida-des que se requieren para un desempeo adecuado. En el segundo, tiene que ver ms con los procesos de motivacin a travs de los cuales la evitacin mantiene el problema ya que no permite extincin de la reaccin de ansiedad. Naturalmente que los dos pro-cesos no son excluyentes, y en muchos casos se pueden identificar ambos procesos. Por consiguiente, las estrategias de intervencin tambin van a ser diferentes. En el primer caso, se centrarn en entrenamiento en habi-lidades sociales, y en el segundo, en exposicin y reestructuracin cognitiva. En esta seccin sobre proceso de aprendizaje, nos centraremos en los procesos de adquisi-cin, mientras que cuando describamos el proceso motivacional nos centraremos en los mecanismos de mantenimiento del compor-tamiento.

Desde comienzos del siglo XX los inves-tigadores de laboratorio estudiando los procesos de aprendizaje identificaron mlti-ples procesos a travs de los cuales lo que hacemos depende en una gran parte de las consecuencias. Skinner (1938, 1953) de-mostr que la frecuencia o la probabilidad de que ocurra una conducta particular es fun-cin de las consecuencias positivas (refuer-zo) o negativas (castigo) que dependan de esa conducta. En ese sentido, as como Res-corla demostr en condicionamiento pavlo-viano que la contigidad no es una condicin ni necesaria ni suficiente para que se d el aprendizaje, Skinner tambin demostr que la simple presentacin de una consecuencia despus de una respuesta no es suficiente pa-ra producir nuevas conductas. Se requiere que haya una relacin de dependencia, o de contingencia. Es decir que la consecuencia se produzca si y solo si se da la respuesta. Si la consecuencia se presenta en ausencia de la respuesta, no tendr la capacidad de producir nuevas conductas. En ese sentido, se puede afirmar que mientras que en condiciona-miento pavloviano la asociacin entre estmulos es Estmulo-Estmulo (EC-EI), en

condicionamiento operante, la relacin es Respuesta-Estmulo (Respuesta-Consecuen-cia). Sin embargo, cuando la respuesta es reforzada solamente en la presencia de un estmulo, por ejemplo una luz, pero nunca es reforzada en su ausencia, el organismo aprende a responder de una forma diferen-cial. El estmulo en cuya presencia la respuesta tiene alta probabilidad de ser re-forzada, se denomina Estmulo Discrimina-tivo (ED), mientras que el estmulo en cuya presencia la respuesta no va a ser reforzada se denomina Estmulo Delta (E!). En ese sentido, la relacin entre este tipo de estmu-lo y la respuesta se denomina relacin discriminativa. Por ejemplo, si vamos a to-mar un ascensor y la luz del botn est prendida, al presionar el botn hay una alta probabilidad de que se abra la puerta del as-censor. Sin embargo, si est apagada, probablemente indica que el ascensor est fuera de servicio, es decir que la respuesta no va a ser reforzada porque el ascensor nunca va a llegar. Es decir, que la luz prendida del botn es un estmulo discriminativo que in-dica que en su presencia, la respuesta de presionar el botn va a ser reforzada. Sin embargo, es importante anotar que hay dife-rencias importantes entre la relacin condicionada y la relacin discriminativa. En primer lugar, mientras que en la relacin condicionada que se describi en condicio-namiento pavloviano, cada vez que se presenta el EC se presenta la RC, en la rela-cin discriminativa no es determinada sino simplemente probabilstica. El hecho de que la luz del ascensor est prendida, no quiere decir que todas las veces y todas las personas la van a presionar, ya que habr algunos que no necesitan tomar el ascensor. Por ejemplo, para un fumador que entra a una sola de es-pera y encuentra un cenicero, ste es una seal de que si prende un cigarrillo, va a te-ner d