Capítulo 2 ACERCAMIENTO AL PACIENTE CON FIEBRE AGUDA

1 | Jairo Ferniza

Martes, 16 de abril de 2013 06:16 p.m.

En el paciente con fiebre aguda debe evaluarse la gravedad, en casos urgentes debe darse el tratamiento empírico al instante, cuidados de soporte y tratamiento adyuvante (fármacos,

drenajes, cirugía, que depende del padecimiento). Los estudios de laboratorio (cultivos, BH, PFH, etcétera) se recomiendan en todo paciente a estudiar.

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2 | Jairo Ferniza

Presentaciones específicas Sepsis sin foco primario de infección obvio Estos pacientes inician con síntomas vagos que progresan a un estado de shock. Los pacientes de edad avanzada, los inmunocomprometidos y asplénicos (bacterias encapsuladas) tienen mayor riesgo de sepsis y shock al padecer una infección. Sepsis con manifestaciones cutáneas Los rash cutáneos son debidos principalmente a virus; el meningococo (no necesariamente como meningitis) y rickettsia (fiebre de las montañas rocosas) también son otras causas comunes. Otras manifestaciones son la púrpura fulminante (áreas equimóticas con bullas hemorrágicas que progresa a gangrena), ectima gangrenoso (vesículas hemorrágicas con borde eritematoso y centro necrótico/gangrenoso,

asociado a pseudomona) y eritroderma (debido a la TSS del estreptococo). Sepsis con músculo o tejido blando de foco primario Fascitis necrosante Suele deberse a un trauma mínimo o a heridas quirúrgicas; la causa principal es el estreptococo del grupo A o una mezcla de bacterias facultativas y anaerobias. Hay fiebre y dolor intensos, con eritema, celulitis y aumento de la temperatura local del sitio afectado. Puede haber bacteriemia e hipotensión. Puede avanzar de parches grisáceos subcutáneos a bullas y necrosis en 5 días; la producción de gas no se da en infección por estreptococo. La mortalidad es del 30%, 70% con shock séptico y si no se trata es del 100%. La fascitis necrosante por clostridium perfingens es

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severa; mientras que por estafilococo aureo es menos agresiva. Mionecrosis por clostridios Se da necrosis muscular por la infección, con drenaje sanguíneo y seroso. La piel está edematizada y puede haber crepitancias por gas subcutáneo. La mortalidad es de un 60% si se da en el tronco y un 16% si se da en las extremidades. Infecciones neurológicas con o sin shock séptico Meningitis bacteriana Emergencia del SNC, causada principalmente por neumococo (50%) y meningococo (20%). Se dan manifestaciones neurológicas, fiebre y posibilidad de sepsis y shock. El estudio de LCR puede ser diagnóstico. Infecciones intracraneales supurativas Estas se caracterizan por manifestaciones neurológicas focales; la mayoría de los empiemas subdurales se originan en el seno paranasal. Puede haber manifestaciones oculares. La trombosis infecciosa del seno cavernoso es consecuente a infecciones del seno facial o esfenoideo. Los principales patógenos son estreptococos y estafilococos. La trombosis séptica del seno sagital se debe a infección del seno maxilar o etmoidal. Abscesos cerebrales Suele ser afebril y se presenta con manifestaciones de lesión ocupante cerebral. La infección se inocula por vía hematógena o contigua; la mayoría de los casos es por estafilococos o estreptococos. Puede haber un cuadro previo de cerebritis.

Absceso espinal epidural Este suele caracterizarse por dolor de espalda, fiebre y radiculopatías. El patógeno común es estafilococo aureo. Otras infecciones focales fulminantes Endocarditis bacteriana aguda Es más agresiva que la endocarditis subaguda. Patógenos como estafilococo aureo, neumococo, listeria y haemophilus influenza atacan válvulas nativas y las infectan. Puede haber murmullo cardiaco y falla cardiaca congestiva. Se presentan lesiones de Janeway (máculas hemorrágicas en palmas y manos). La destrucción valvular puede ser severa y suele afectar a la válvula aórtica. La formación de abscesos causa arritmias y bloqueos. Las vegetaciones pueden generar émbolos o focos infecciosos a distancia.