99Captulo 6CAPTULO 6. EL ECOCARDIOGRAMA EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.M. A. Garca Fernndez, M. Moreno, J.A. Garca RoblesEl pericardio es la membrana que rodea al corazn, est formado por una capa interna que se adhiere ntimamente a la supercie de la vscera cardaca y quellamamos pericardio visceral, esta hoja se reeja y forma el pericardioparietal.Entre ambas hojas existe una cavidad que contiene una discreta cantidad de lquido, alrededor de 20 cc, de composicin muy similar a la linfa. Por tanto en condiciones normales el saco pericrdico es un espacio virtual. Laetiologadelasenfermedadesdelpericardioesmuyheterogneay por tanto sometida a una variedad de clasicaciones, por lo que ninguna destas suele ser totalmente satisfactoria. Sin embargo desde el punto de vista ecocardiogrco nos interesa seguir una clasicacin estrictamente sio-patolgica,puestoquestaestarenmuyestrecharelacinaloshallazgos ecocardiogrcos. As podemos diferenciar las enfermedades del pericardioencuatro grandes grupos: pericarditis aguda, derrame pericrdico, taponamiento cardaco y constriccin pericrdica.6.1PERICARDITIS AGUDA.Es una inamacin aguda del pericardio que puede ser secundaria a un grannmero de procesos (Tabla 1). El diagnstico clnico de la pericarditis se basa en la triada caracterstica de dolor precordial, cambios electrocardiogrcos,y roce pericrdico. Sorprendentemente los hallazgos ecocardiogrcos pue-den ser muy variados y aunque los pacientes con pericarditis aguda pueden tenerunderramepericrdico,supresencianoesnecesariaparaestablecer el diagnstico de pericarditis. Por otra parte no suele existir relacin entre la cantidad de derrame pericrdico y la presencia o no de roce pericrdico.Tabla 1. Origen etiolgico de la pericarditis.Idioptico.Metablico.Infeccin bacteriana.Inmunolgico.Infeccin vrica.Radiacin.Neoplsico.Txico.Los hallazgos ecocardiogrcos suelenpresentar habitualmenteunmnimoderrame pericrdico (Figura 1), pero el espectro de datos puede variar desde un estudio ecocardiogrcamente normal, en el cual no es posible registrar conninguna incidencia derrame pericrdico y corresponderan por tanto a una pericarditis aguda seca, hasta el espectro contrario, con casos con importante derrame pericrdico de grado moderado.Captulo del libro: Ecocardiografa Bsica. M.A. Garca Fernndez y col. Si desea descargarse otros captulos u obtener ms informacin puedehacerlo desde la pgina www.ecocardio.com100Manual de EcocardiografaFigura 1. Ecocardiograma en modo M a travs del ventrculo izquierdo.Se visualiza una ligera separacin de las hojas pericrdicas, bsicamentedurante la sstole ventricular: es un derrame pericrdico (DP) ligero.El derrame pericrdico se caracterizar ecocardiogrcamente como unespacio libre de ecos rodeando a la vscera cardaca. El espacio de ecos, como veremos ms adelante, puede ser de mayor o menor importancia en relacin con la importancia del lquido presente entre las hojas pericrdicas.6.2DERRAME PERICRDICO.Todasaquellasenfermedadesquepuedanproducirunapericarditisaguda puedenigualmentegenerarunderramepericrdico.Ocasionalmentepo-dremos encontrar derrames pericrdicos sin etiologa conocida, que pueden persistirduranteaoscomounderramepericrdicocrnico,sinproducir ningn compromiso hemodinmico. La siopatologa que va a producir la presencia de lquido entre las hojaspericrdicas, va a depender bsicamente de la cantidad de lquido acumulado entre las mismas, as como de la velocidad de instauracin del derrame pericr-dico. La acumulacin escasa de lquido (alrededor de 100 cc) pero instaurado muy agudamente, puede producir un importante aumento de las presiones intrapericrdicas, con severas alteraciones clnico-hemodinmicas. En el lado contrario un derrame pericrdico importante (500-1000 cc) que se instaura de una manera crnica, puede producir nicamente una ligera elevacin de la presin intrapericrdica, sin causar compromiso hemodinmico importante, y por tanto siendo tolerado perfectamente por el paciente.Ecocardiogrcamente, cuandoexistelquidoanormal enel sacopericrdico,el espacio que resulta entre las hojas pericrdicas se va a traducir en una zona 101Captulo 6de densidad acstica disminuida. Curiosamente este fue el primer diagnstico que se estableci con la tcnica de ecocardiografa hace ms de treinta aos. La facilidad con que el ecocardiograma en modo M detectaba la presencia de derrame pericrdico fue el motivo fundamental por el que la tcnica de ecocar-diografa empezase a difundirse entre el mundo cientco norteamericano.En ausencia de enfermedad pericrdica previa o ciruga cardaca el derrame pericrdico suele mostrar una distribucin homognea, rodeando uniforme-mente al corazn (Figura 2).Figura 2. Derrame pericrdico severo analizado en distintos planos: A: plano longitudinal paraesternal de ventrculo izquierdo: derrame pericrdico importante tras la pared posterior del ventrculo izquierdo; B: plano paraesternal transversal: derrame pericrdico severo que rodea homogneamente el corazn sin tabicaciones en su interior; C: plano paraesternal transversal de grandes vasos: conrma la existencia de derrame severo circunferencial; D: plano apical de cuatro cmaras: pueden verse ambos ventrculos rodeados homogneamente por derrame pericrdico, que se introduce entre los senos posteriores rodeando parte de la aurcula izquierda; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha; M: vlvula mitral; T: vlvula tricspide; Ao: aorta; D: derrame pericrdico.102Manual de EcocardiografaElestudiocondiferentesplanosdecortenosvaapermitiranalizarla extensin del derrame pericrdico y su distribucin espacial alrededor de la vscera cardaca. Especial inters tiene el estudio con la va subcostal, puesto que mediante esta incidencia se registra ms adecuadamente que con ningu-na otra, la relacin entre la cara posterior del corazn y el diafragma que es, por efecto gravitatorio, el lugar habitual de localizacin del lquido del saco pericrdico.En algunos pacientes podemos registrar una ausencia de ecos en la zona anterior del corazn, que suele corresponder a presencia de grasa pericrdica y que no se debe confundir con la existencia de un derrame pericrdico. En pacientes con derrame pericrdico de larga evolucin, se pueden encontrar frecuentemente bridas y tabicaciones entre las hojas pericrdicas. En algunos pacientes existe una distribucin no homognea del derrame, que se localiza ms importantemente en alguna zona del corazn. Este hallazgo puede ser importante si se precisa de una pericardiocentesis para extraccin del lquido yconlaexigenciadeconocersilazonadondevamosarealizarlapuncin corresponde a la localizacin del derrame. Figura 3. Ecocardiograma modo M de un derrame pericrdico severo con compromiso. El ECG muestra alternancia elctrica debido al movimiento de bamboleo del corazn en el saco pericrdico lleno de lquido. En el ecocardiograma es muy difcil poder identicar estructuras debido a este fenmeno. DP: derrame pericrdico.Aunque la tcnica en dos dimensiones es bsica para establecer la distribu-cin del lquido pericrdico, la tcnica en modo M puede ser muy til funda-mentalmente en presencia de pequeos derrames, en estos casos registramos la separacin sistlico-diastlica entre las hojas pericrdicas y el aplanamiento del movimiento de la hoja del pericardio posterior (Figura 1). La cuanticacin103Captulo 6del derrame se ha tratado de llevar a cabo con diversas clasicaciones. De unamanera prctica la separacin del pericardio visceral y parietal puede ser muy sugerente de la cuanta del derrame. As una separacin de hojas pericrdicas inferior a 0,5 cm es sugerente de derrame pericrdico ligero, entre 0,5 y 1,5 cm derrame de grado moderado, entre 1,5 y 2,5 cm derrame moderado-severo, y superior a 2,5 cm de grado severo (Figura 3). Esta clasicacin implica unadistribucin homognea del derrame. Ocasionalmente podramos encontrar un derrame loculado localizado en un sector muy restringido del corazn con unaseparacinporejemplode2cmycorresponderaderramesnosigni-cativos.6.3TAPONAMIENTO CARDACO.Laexistenciadeunderramepericrdicoimportantepuedeconduciraun cuadroclnicoyhemodinmicodetaponamientocardaco.Lasiopato-logadelmismovieneproducidaporunaacumulacinbruscadelquido enlacavidadpericrdica,quevaadicultar el llenado de las cavidadesventricularesduranteladistole,porlaimposibilidaddequelosventrcu-lossepuedan distenderadecuadamenteporelacmulodelquidoenel espacio pericrdico. Por este motivo se va a producir un remanso de sangre retrgradamente que va a dar lugar a un aumento de la presin venosa. Si la presinintrapericrdicaaumentaanms,llegarunmomentoenqueel llenado diastlico va ser muy difcil de realizar, por no poderse expandir el ventrculo adecuadamente. La consecuencia de lo expuesto previamente va a ser una disminucin del volumen de eyeccin y una cada del gasto cardaco y de la presin arterial. En condiciones extremas se llegar a una situacin de shock cardiognico. Los hallazgossiopatolgicos tpicos van a ser un gasto cardaco bajo, presinvenosa elevada, hipotensin y pulso paradjico.El motivo ms frecuente de taponamiento en nuestro medio es la rotura cardaca que complica el infarto agudo de miocardio, producindose en estos casosunhemopericardio.Elecocardiogramademostrarlaseparacinde hojas pericrdicas, con imgenes intrapericrdicas secundarias a la presencia de sangre en el espacio pericrdico (Figura 4, ver pgina siguiente). Igualmente se puede producir hemopericardio en pacientes con diseccin de aorta y con rotura artica. Ocasionalmente se pueden registrar taponamientos desarro-llados en el curso de pericarditis aguda.ElEcocardiogramaDopplerpresentaunagrancantidaddesignoseco-cardiogrcos para tratar de denir con ultrasonidos la presencia de tapo-namiento. Sin embargo es bsico tener en cuenta que ninguno de los signos ecocardiogrcos descritos es denitivo en el diagnstico de taponamiento,ya que el diagnstico del mismo es siempre clnico.104Manual de EcocardiografaFigura 4. Imagen de un derrame secundario a rotura de pared libre del ventrculo izquierdo (plano subcostal). Existe una zona hiperecognica entre ambas hojas pericrdicas, compatible con hemopericardio, con bandas de brina en su interior.DP: derrame pericrdico; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; Ao: aorta; AI: aurcula izquierda; AD: aurcula derecha. H: Hgado.Laaportacinmsnotabledelecocardiogramaenunpacienteconsos-pecha de taponamiento va a ser denir si existe o no derrame pericrdico. Siel ecocardiograma nos conrma que no hay derrame, podemos totalmentedescartar dicho diagnstico. Por el contrario en un paciente con datos clnicos de taponamiento la presencia de un gran derrame pericrdico nos conrmadenitivamentedichodiagnstico. Los hallazgos presentes enel taponamientocardaco analizados con ecocardiografa son muy abundantes, y denen entodos los casos siempre el aumento importante de presin intrapericrdica. As podemos encontrar colapso (Figura 5) de la aurcula derecha, entendiendo como tal una invaginacin de la pared de la aurcula derecha hacia la cavidad auricular derecha, que traduce el aumento importante de la presin intrape-ricrdica.Encasosmsagudoseimportantespodemosencontrarincluso colapso de la pared del ventrculo derecho. Igualmente es posible encontrar variaciones en los tamaos de las cmaras cardacas con la respiracin. As registraremos un importante incremento del volumen del ventrculo derecho durante la inspiracin y una importante disminucin del mismo durante la es-piracin, este patrn de movimiento correspondera al hallazgo siopatolgicode pulso paradjico. Igualmente es posible encontrar una serie de hallazgos conDopplerqueaunqueinespeccos, nos hablan de la siopatologa deltaponamiento. As, registraremos una dilatacin importante de la vena cava 105Captulo 6que indica la elevada presin de la aurcula derecha e igualmente la presen-cia de variaciones respiratorias de los ujos mitral y tricspide que de nuevotraducen la siopatologa del pulso paradjico (Figura 6).Figura 5. Plano apical de cuatro cmaras. La echa indica el colapso de la aurculaderecha que se muestra como invaginacin de su pared hacia el interior de la cavidad auricular. AD: aurcula derecha; AI: aurcula izquierda; VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.Figura 6. Variaciones respiratorias del ujo mitral en el taponamiento cardiaco.106Manual de Ecocardiografa6.4PERICARDITIS CONSTRICTIVA.Unengrosamientoimportantedelashojaspericrdicas,confusinycon brosis importante de las mismas, que incluso pueden llegar a calcicarse,se puede traducir siopatolgicamente en que sea imposible de llevar a cabola relajacin diastlica normal de los ventrculos. Al principio de la distole seproducirunrpidollenadodelosventrculos,peropasadalaprimera fase de la distole, el llenado del ventrculo puede cesar bruscamente puesto quelacajargidaenquesehaconvertidoelpericardio,nodejarllenar ms al ventrculo. Como consecuencia se produce un aumento de la presin diastlica y secundariamente un importante aumento de la presin venosa retrgrada que explica los hallazgos clnicos de presin venosa elevada, ascitis y habitualmente los edemas que suelen presentar estos pacientes.La constriccin pericrdica puede producirse tras repetidos episodios de pericarditis, despus de ciruga cardaca, radiacin, tras hemopericardio no evacuado, y frecuentemente es de etiologa tuberculosa. Sin embargo cerca de un 50% de las pericarditis constrictivas comienzan sin ningn tipo de an-tecedente claro, no encontrndose su origen etiolgico. Figura 7. Herniacin de la pared de la aurcula izquierda por detrs del plano de la pared posterior del ventrculo izquierdo (echas). Este dato puede encontrarse enpacientes con pericarditis constrictiva, aunque es inespecco. Tambin se produce unaumento de reectancia de ecos secundarios al derrame pericrdico.AI: aurcula izquierda; Ao: aorta; M: vlvula mitral; VI: ventrculo izquierdo.El diagnstico de pericarditis constrictiva, en muchas ocasiones se diere,porque los sntomas clnicos pueden ser muy inespeccos y de hecho es una107Captulo 6de las cardiopatas en el adulto que ms errores diagnsticos provoca. El eco-cardiograma M y 2D va a presentarnos una serie de signos indirectos, como son el engrosamiento de hojas pericrdicas, habitualmente difcil de valorar, as como la herniacin de la aurcula izquierda por detrs del plano del mio-cardio izquierdo (Figura 7), la presencia de un movimiento protodiastlico del septo interventricular anmalo, la dilatacin de la cava y las venas hepticas. La tcnica Doppler va a mostrarnos la anormal hemodinmica de la pericar-ditis que se obtendr del anlisis del estudio del ujo mitral y del ujo de lasvenas cavas y de la vena pulmonar (Figura 8). De nuevo estos signos no son especcos y ser la suma de todos los datos Eco-Doppler, enunpaciente consospecha diagnstica, lo que nos permitir establecer el diagnstico.Figura 8. Patrn de ujo diastlico mitral tpico de constriccin pericrdica. La ondaE est muy elevada, con una onda A muy pequea y una tiempo de desaceleracin muy corto (en este caso el tiempo de hemipresin era 40 mseg).Ocasionalmente el Eco-Doppler puede establecer el primer dato de sospe-cha en pacientes en los que no se haba considerado esta posibilidad, como puedensercasosconascitisohepatomegaliasinhistoriacardacaprevia. Si el ecocardiograma no es denitivo hay que recordar que muchas veces eldiagnstico de pericarditis constrictiva es prcticamente imposible de realizar de manera segura al cien por cien con ningn mtodo diagnstico. Una ayuda importante para intentar dar ms sensibilidad a los hallazgos ecocardiogrcos es el encontrar la calcicacindel pericardiopor radiografade trax, hecho que sucede casi en el cincuenta por ciento de los pacientes con constriccin pericrdica. Aunque otras tcnicas de imagen como CT o la resonancia magntica pueden ser importantes en el anlisis del engrosamiento pericrdico, igualmente presentan muchas limitaciones diagnsticas.108Manual de EcocardiografaEl mtodo cruento de referencia cuando la enfermedad no est claramente denida es la cateterizacinderecha e izquierda conregistrosimultaneode laspresiones. La tcnica hemodinmica puede tambin demostrar dicultades enel diagnstico con otras lesiones que cursan con muy parecidos patrones sio-patolgicos, como la miocardiopata restrictiva. Ocasionalmente hay que llegar a la toracotoma exploratoria para establecer un diagnstico denitivo.109Captulo 6LECTURAS RECOMENDADASOh, J.K.; Hatle, L.K.; Sewward, J.B.; Tajik, A.J. The echo manual: from the Mayo Clinic. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1994.Maxted, W.C.; Segar, D.S. The utility of echocardiography in cardiac tam-ponade. ACC Curent Journal Review 1997; 6: 90-94.Galve, E; Garca del Castillo, H.; Evangelista, A.; Batle, J.; Permanyer Miralda, G.; Soler Soler, J. Pericardial effusion in the course of myocardial infarction: incidence, natural history, and clinical relevance. Circulation 1986; 73: 294-299.SolerSoler,J;PermanyerMiralda,G;SagristaSauleda,J.Diseasesofthe pericardium.CardiologyClinics.Barcelona.Philadelphia: WBSaunders company, 1990.