Capitulo8

Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

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8. Definición de estrategias de vacunación

Para alcanzar los objetivos del PAI, ya definidos en los anteriores módulos, es necesario efec-tuar la movilización de los recursos humanos y materiales, la participación de la comunidad, y la coordinación intra y extrasectorial. Grandes han sido los avances en la selección de estrate-gias y tácticas para lograr coberturas útiles de vacunación.

En Colombia se ha impulsado una serie de estrategias para lograr coberturas de vacuna-ción mayores al 95%. Indiscutiblemente, unas han demostrado ser más efectivas que otras y la aplicación de cada una de ellas en particular ha estado ligada a un momento histórico o a circunstancias locales.

No se puede decir que con una sola estrategia es suficiente y, a la postre, la combinación de todas ellas ofrece los mejores resultados.

Formas

El PAI contempla la utilización de tres formas fundamentales para la oferta de las vacunas a la población y disminuir la morbimortalidad infantil.

Acciones de vacunación permanente

Consisten en la aplicación de todos los bioló-gicos durante todos los días hábiles del año a nivel institucional, puestos fijos, casa por casa, brigadas, equipos móviles, microconcen-tración o canalización, haciéndose énfasis en la vacunación institucional, con la finalidad de mantener coberturas útiles de vacunación.

Ventajas

- Registro confiable de la aplicación de todos los biológicos y seguimiento del niño vacunado.- Mantenimiento de coberturas útiles de vacu-nación. - Disminución de las oportunidades perdidas. - Permite lograr los objetivos de erradicación y eliminación de las enfermedades prevenibles por vacuna de una manera sistemática y con-fiable.

Acciones de vacunación en forma intensiva

Es la realización de actividades intensivas como las Jornadas o Campañas de Vacunación, con la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto periodo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna, contando con la participación de los más diversos grupos de la comunidad intrasectorial y extrasectorial, y con una acción muy decidida de los medios de comunicación masiva; se pueden desarrollar a nivel local, regional o nacional.

Nivel local. Pueden realizarse actividades intensi-ficadas de inmunización durante breves periodos para complementar los programas de vacuna-ción diaria de rutina. Ello resulta especialmente útil en las zonas en que los servicios de salud son deficientes o es baja la cobertura. La vacuna-ción en masa también es útil en los casos que se requieren medidas rápidas, como, por ejemplo, la interrupción de una epidemia.

Nivel nacional. Las jornadas nacionales de vacu-nación constituyen una modalidad de esta estra-tegia de intensificación. En el contexto de este

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enfoque, se movilizan a escala nacional muchos recursos (de sectores académicos, militares, reli-giosos, de empresas privadas y de la comunidad), durante 1, 2 o 3 días, o durante otro periodo, una o más veces por año, con el fin de incrementar el acceso a los servicios y la cobertura de las activi-dades de inmunización en una nación.

A las campañas intensivas iniciales, puede ser encesario agregar campañas periódicas orien-tadas hacia grupos especiales tomados como objetivo. Esas series o jornadas de vacunación se efectúan para acelerar las actividades de vacunación y pueden utilizarse a nivel local o nacional. Igualmente, pueden conjugarse muchos recursos y centrarse la atención de los medios de difusión en tales acontecimien-tos.

Los objetivos son:

- aumentar las coberturas de vacunación en periodos cortos;- complementar las deficiencias de la infraes-tructura del sistema de salud, y - adelantarse a la épocas de mayor incidencia de las enfermedades.

Ventajas

- Lograr los objetivos de erradicación y eli-minación de las enfermedades prevenibles por vacuna.- El intenso proceso de concienciación a la población en general sobre la necesidad e importancia de la vacunación, esto se logra fun-damentalmente a través de los medios masivos de comunicación.- La gran movilización y el apoyo intrasecto-

rial y extrasectorial que se genera alrededor de la vacunación.- Complementar las deficiencias de otras estrategias, al aumentar cobertura en forma acelerada. - El alto costo/beneficio que justifica esta estrategia.

Desventajas

- Es difícil mantener interesados en forma con-tinua al personal de salud y a la comunidad.- Las coberturas pueden declinar en las suce-sivas campañas o jornadas.- Se pueden descontinuar las otras activida-des de salud y, por lo tanto, provocar dificulta-des en otros programas.- Es difícil mantenerlas sustentables.

Vacunación en forma emergente (bloqueo/operación barrido)

Se refiere a la vacunación intensificada casa por casa de la población objetivo presente y residente en los domicilios de los municipios o departamentos definidos como de alto riesgo. Para supervisar la actividad, se visita en forma aleatoria un grupo de viviendas.

Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en un tiempo breve. Además, contribu-ye para tratar de alcanzar las mejores coberturas de vacunación. Los servicios de salud deben estar preparados para realizar operaciones rápidas.

Ventajas

- Permite la cobertura total de la población objetivo en un área geográfica específica


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(municipio o departamento) e involucra a la comunidad en la solución de sus problemas de salud.- Permite reducir rápidamente el número de personas susceptibles, lo que dificulta la trans-misión de la enfermedad.- Permite la búsqueda activa de casos.- Permite el incremento de las coberturas. - Permite la combinación de acciones inter-programáticas.

Desventaja

- Existe gran uso de recurso humano, logísti-co y financiero.

Estrategias

Son las diferentes formas en que los servicios de salud realizan la oferta de vacunación.

Vacunación permanente o institucional (programa regular)

El programa permanente de vacunación o institu-cional del PAI (programa regular) se define como la aplicación de inmunobiológicos a todos los recién nacidos vivos sanos antes de su egreso hospitalario (HB, VOP y BCG) y la oferta gratuita del esquema nacional a todos los usuarios de instituciones prestadorade servicios de salud públicas y privadas. Tiene como objeto atender la demanda espontánea dentro de la red prestadora de servicios de salud que tenga implementado el servicio de vacunación; éste debe cumplir con las siguientes características.

• Debe brindarse a todo usuario potencial que ingrese a una institución prestadora de servi-cios de salud o una empresa social del estado,

independientemente de su causa o motivo de consulta y del estado de afiliación al sistema general de seguridad social en salud; para ello, la red de administradores en salud debe coordinar, facilitar, participar y velar porque se realice la vacunación en su población, garantizando el adecuado registro, proceso y análisis de la información.• Establecer el seguimiento a las cohortes de nacidos vivos, tanto desde la dirección local de salud como en cada una de las entidades pres-tadoras de servicios de salud, independiente-mente de contar con una unidad prestadora de servicios de vacunación, según el régimen de afiliación contratado, como garantía del adecuado seguimiento en vacunación a los usuarios del programa. • Permanente suministro de inmunobiológi-cos y jeringas.• Adecuada ubicación y señalización del ser-vicio de vacunación.• Ofrecer diariamente el servicio durante 8 horas y considerar la necesidad de extenderlo a los fines de semana y festivos, en acuerdo con los comités de participación comunitaria y la comu-nidad en general, a fin de que se pueda prestar el servicio al mayor número posible de personas.• Cuando la institución brinde servicios de urgencias, debe proveer vacunas para los niños y mujeres que lleguen a consulta por otras cau-sas y cuando la condición médica no sea un impedimento para ello.• Toda institución prestadora de servicios de salud o una empresa social del estado que atienda partos debe proveer las vacunas de la BCG, antipoliomielítica oral y antihepatitis B a todos los recién nacidos, y las vacunas de la rubéola y tétanos para aplicación postparto a toda mujer susceptible.

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• Retirar del organismo de salud avisos erró-neos que promue¬van la no vacunación y colo-car en su lugar otros que anun¬cien el esquema de vacunación, lugar de acceso y los horarios de prestación del servicio.• Integrar a todo el personal de salud de la institución en la detección de los niños sus-ceptibles y la remisión de estos al servicio de vacunación, y coordinar las actividades con todos los otros programas o componentes de salud a fin de prestar un servicio integral.• Recordar que cualquier momento es bueno para vacunar un niño y no ahorrar esfuerzos para lograrlo.

Ventajas

- Los costos de la actividad son bajos y no se incurre en gastos de transporte o viáticos para el personal.- Todos los servicios médicos, el equipo y la documentación están fácilmente disponibles en el centro de salud u otra planta física.- Facilita la supervisión.- Contribuye a la atención integral.- Hay mejor calidad de la cadena de frío.- Reduce el factor de pérdida de las vacunas. - Se trabaja en ambientes adecuados.

Desventajas

- Los resultados dependen de la motivación del personal de salud para prestar una atención integral y de las familias para llevar sus niños al centro de salud. En consecuencia, los niños de más riesgo (los que están desnutridos o los que provienen de familias de bajos recursos) posible-mente no sean vacunados si sus padres carecen de tiempo para acudir al servicio de salud.

- Requiere una concentración de población para que sea eficiente. - Para alcanzar altas coberturas, depende de la capacidad de captación de los servicios de salud y de la demanda espontánea de la pobla-ción.

Seguimiento a cohortes de nacidos vivo

Actualmente, es la estrategia sobre la cual se sugiere estructurar el PAI a nivel local; se define como el grupo de nacidos vivos mensualmente en cada localidad, que deben ingresar al progra-ma a través de la institución que atienda el parto; éste debe reportarse en el registro de nacidos vivos para el DANE. Cada niño ingresará en el diario de vacunación del recién nacido y será sujeto de seguimiento en cada cohorte mensual.

Esta estrategia requiere de una óptima coordina-ción de la dirección local de salud y las entidades prestadoras y administradoras de servicios de salud en todos los niveles de atención, pero bási-camente en el nivel local.

Operatividad

Para el seguimiento de cohortes se sugiere tener en cuenta la forma de operación propuesta por el distrito capital de Bogotá, la cual se trascribe como ejemplo a continuación. Ésta propone los siguientes aspectos:

• En la institución prestadora de servicios de salud de atención del parto. Además de sumi-nistrar la vacunación del recién nacido, se veri-fica el número de certificados de nacido vivo, los datos de identificación, lugar de residencia y teléfono. Se brinda la información necesaria


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acerca de la vacunación, se sensibiliza al cui-dador para asegurar el inicio, la continuación o la terminación del esquema de vacunación hasta el año de edad y se asigna la institución prestadora de servicios de salud primaria de vacunación, de acuerdo con las posibilidades del usuario.

• Captura de la cohorte. Ésta se realiza mediante los registros diarios de vacunación reportados por todas las instituciones públicas y privadas de salud que atienden partos en todos los niveles de complejidad en el Distrito Capital (o para el municipio que lo adecúe). Estas instituciones prestadoras de servicios de salud, además de notificar mensualmente a la Secretaría Distrital de Salud o en su defecto a las direcciones locales de salud a través de los registros diarios y del aplicativo establecido para ello, también lo deben hacer a cada ase-guradora, con el fin de que realicen el plan de seguimiento a cada niño.

• Conformación de bases de datos. Con base en esta información, la Secretaría Distrital de Salud o la Dirección local de salud clasifican por régimen de afiliación y aseguradora y georreferencia por lugar de residencia, a la población según el régimen de afiliación y a los no afiliados al sistema. Estas bases de datos son elaboradas por la Secretaría Distrital de Salud (cada dirección local de salud debe elaborar su base respectiva), que las envía a cada aseguradora y a cada localidad para su respectivo seguimiento.

• Asignación de cohortes por la institución prestadora de servicios de salud. Las asegura-doras deben responder por el seguimiento res-

pectivo a las cohortes de recién nacidos de su población afiliada. La Empresa social del esta-do responde por el seguimiento de la población de participantes vinculadas, subsidiadas y no afiliadas, georreferenciadas en su localidad. Esta base de datos para su seguimiento debe ser depurada, verificada y organizada funcio-nalmente, de acuerdo con la forma como vaya a ser trabajada.

La información de vacunación se clasifica por institución prestadora de servicios de salud asignada si la trae, de lo contrario, se procede a verificar con los usuarios la preferencia de institución prestadora de servicios de salud para continuar la vacunación. Esta distribución permite asignar responsabilidades en el segui-miento.

• Seguimiento en las instituciones prestado-ras de servicios de salud. Una vez recibida la base de datos de la cohorte, la institución pres-tadora de servicios de salud debe transcribir esta información por cada menor en un fichero o kardex (o sistematizarla), de una forma tal que permita hacer seguimiento regular, verificando el inicio, la continuación y la terminación del esquema de vacunación. Así mismo, este sis-tema debe dar cuenta sobre las razones de la inasistencia, deserción o salida del programa.

Al cumplir el primer año de vida se termina el seguimiento de cada cohorte para BCG, polio, DPT, Hepatitis B y H. influenzae tipo b; al cumplir el segundo año de vida, termina el seguimiento de las cohortes para triple viral y fiebre amarilla. Otros criterios para la salida de la cohorte son la muerte y la migración fuera de la ciudad.

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El cambio de afiliación dentro del Sistema general de seguridad social en salud o de localidad no implica salida de la cohorte, sino intercambio de responsabilidades entre las autoridades de salud.

• Evaluación. Ésta debe darse en cada uno de los niveles. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto privadas como públi-cas, deben reportar la información a sus ase-guradoras, entendiéndose por éstas la entidad promotora de salud, la aseguradora de riesgos en salud y la secretaría distrital o local de salud. Esta evaluación debe contener la base de datos con su respectiva información sobre las dosis aplicadas e información cualitativa sobre el resultado del seguimiento por cada menor. También debe haber un análisis cuantitativo con indicadores de cumplimiento en cuanto a metas, deserción, acceso o continuidad.

Ventajas y desventajas

• Aumenta el margen de seguridad en la cap-tación y vacunación oportuna de los niños en su primer año de vida.• Aumenta el margen de esquemas de vacu-nación cuando cada niño cumple su primer año de vida.• Permite obtener una imagen más completa, real y detallada de la población objeto del PAI.• Permite obtener información más clara con respecto a las dificultades para alcanzar cober-turas de vacunación mayores al 95%.• Define claramente la responsabilidad de cada • Define claramente la responsabilidad de cada •actor con la población objeto del programa.• Facilita y apoya el ingreso de los menores y cuidadores a otros programas de promoción y prevención, lo cual permite una atención más integral.

• Implica la implementación de un sistema de información en red, que sea actualizado perió-dicamente.• Actualmente, con los recursos que se tiene, implica mayor inversión de talento humano, tiempo profesional y técnico, y logística (teléfo-no, transporte, papelería, tecnología dura), en todos los niveles.• La alta rotación y migración de la población dentro de la localidad, el municipio, el depar-tamento o el país, puede constituirse en una desventaja.• Los costos en infraestructura técnica y apoyo logístico que requiere la implementación pueden ser un factor limitante; a veces es nece-sario llevar a la materna al hogar par verificar el lugar de residencia.• El olvido o la negligencia de la familia en el momento de suministrar la dirección de la resi-dencia se constituye en un factor de pérdidas.

Vacunación extrainstitucional o extramural

Ésta se debe realizar con el fin de intensificar accio-nes de vacunación y facilitar el acceso a la presta-ción del servicio a la población vulnerable o con difi-cultades de acceso al servicio. Debe ser organizada, ejecutada y supervisada por todos los aseguradores, administradores y prestadores de servicios de salud, y coordinadas por la entidad territorial.

Deben definirse las necesidades de talento huma-no, a partir de los criterios y la experiencia sobre el rendimiento de dosis aplicadas en jornadas anteriores por el equipo, la concentración de la población del área por cubrir, los profesionales disponibles para las acciones de supervisión y apoyo técnico y logístico en terreno, y las facili-dades de transporte.


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Un equipo extramural de vacunación debe estar conformado por lo menos por tres personas, dos de las cuales deben saber vacunar y una tener todos los criterios técnicos que faciliten la toma de decisiones ante cualquier inquietud que surja en el terreno, y contar con un supervisor de área por cada 10 equipos en área urbana. En el área rural, depende en gran medida de la concentra-ción de las viviendas.

Casa a casa

Es la prestación del servicio de vacunación por personal de salud, directamente en el lugar de residencia del usuario. Sirve especialmente para ejecución en áreas rurales y zonas urba-nas marginales con limitaciones de acceso a la prestación de los servicios de vacunación, par-ticularmente ante la presencia de brotes, previa promoción de la vacunación.

Operatividad

Se utiliza esta estrategia en caso de brotes, cuan-do se necesita elevar coberturas en corto tiempo y cuando la población vive muy dispersa, gene-ralmente, en combinación con la concentración y equipos móviles multifuncionales.

Se recomienda, antes de realizar la visita, avisar a la población a través de sus líderes, de los comités de participación comunitaria y de los medios masivos de comunicación. Así mismo, debe buscarse el horario en el cual existe más probabilidad de encontrar el mayor número de niños y adultos en sus viviendas.Para la planificación, es importante tener en cuenta lo siguiente:.

• Un croquis o mapa con el número de vivien-das por visitar. • Modo y número de elementos de transporte necesarios.• Programar el rendimiento; en áreas rurales se pueden visitar hasta 25 viviendas y, en zonas urbanas, hasta 50 viviendas diariamente.• Calcular el número de dosis necesarias de cada inmunobiológico.• Calcular el número de vacunadores necesarios • Calcular el número de vacunadores necesarios •y evaluar la posibilidad de utilizar voluntarios.• Estimar el costo de transporte, viáticos y refrigerios de los vacunadores.• Establecer la duración de las visitas y ade-cuar la cadena de frío. • Capacitar a los anotadores en el diligencia-miento de los registros.

Ventajas

- Permite llegar a los niños que corren mayor riesgo de contraer las enfermedades y vacu-narlos.- El personal llega a conocer a los habitantes de la zona de influencia del servicio de salud y estos a su vez se familiarizan con el personal de salud.- Se establecen relaciones más estrechas entre el personal de salud y la comunidad, que deben culminar en una utilización más perfec-ta de los programas de atención primaria y prenatal.- Puede llegar a cubrir el 100% de la pobla-ción objetivo.- Permite realizar censos de población loca-les y corregir denominadores a este nivel.- Se utiliza en conjunto con el PAI para reali-zar otras acciones.- Permite atender a los niños que no han

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asistido a la institución o que no tienen acceso a los servicios de salud.

Desventajas

- La vacunación en el hogar puede ser menos costo-efectiva debido al tiempo requerido para efectuar las visitas a domicilio.- Exige la participación de mucho personal.- Se incurre en gastos de viajes y viáticos.- Es más difícil supervisar las actividades.- Existe la posibilidad de que aumente el desperdicio de vacunas, debido al pequeño número de niños por vacunar.- Promueve una actitud pasiva de la comuni-dad hacia la vacunación.- Dificulta otras actividades cuando hay pocos recursos humanos.- Dificulta el manejo de las reacciones adversas. - La cadena de frío requiere máxima atención.

Por concentración

Consiste en hacer la vacunación en un lugar, día y hora determinados, y previa promoción en la población. Es ideal para zonas rurales muy dispersas, donde llegar al 100% de la población demanda grandes trayectos a pie o en mula y demandaría mucho esfuerzo y tiempo; para ello, se coordina con los líderes del área para dis-poner el sitio de vacunación en las estaciones donde llega el transporte rutinario, la escuela u otro lugar donde acostumbre reunirse la comu-nidad, tratando de buscar equidistancia entre las parcelas por cubrir; de ser posible, se varía el sitio en cada asistencia.También es ideal para llegar a sitios con buenas coberturas, pero donde se detecta la entrada frecuente de población; se complementa con

acciones de censo y canalización hacia el puesto fijo de vacunación.

Operatividad

Puede utilizarse en lugares donde no haya agentes formales de salud permanentes y en áreas de mediana y gran dispersión. Tiene plena aplicación en las brigadas de salud, siempre y cuando se asegure la periodicidad. Para el éxito en su realización deben tenerse en cuenta los siguientes pasos:

• Visitar previamente la comunidad y promo-cionar allí el día y hora en que se llevará a cabo la vacunación.• Ubicar un lugar adecuado y accesible al mayor número de personas en coordi-nación con los comités de participación comunitaria y demás asociaciones comu-nitarias.• Calcular anticipadamente el número de mujeres y niños que se espera atender, para asegurar la cantidad necesaria de inmunobioló-gicos, jeringas y elementos de cadena de frío, y evaluar posteriormente.• Cumplir con la hora y la fecha señaladas para su realización.• Asegurar como mínimo tres visitas durante el año, con un intervalo entre ellas que permita garantizar la continuidad de los esquemas de vacunación.

Ventajas

- Acerca los servicios de inmunización a la población.- Estos puestos se pueden utilizar para otras intervenciones en salud.


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- Permite la atención integrada al prestar otros servicios de atención primaria.

Desventajas

- Requiere anunciar a la comunidad previa-mente la realización de la actividad a través de medios de comunicación locales, con el fin de lograr su mayor participación. - Tiene un consumo alto de recursos e insu-mos.- Se dificulta la supervisión.- Hay dificultades en el manejo de la cadena de frío. - No se logra cubrir a toda la población que reside en el área.- Es muy difícil tener certeza en el cumpli-miento de la meta.- Puede dar lugar a la aparición de “bolsillos o bolsones de susceptibles”, al no asegurar la atención de toda la población.

Está justificada en casos de brotes y, como en el caso de poliomielitis, para inundar una comunidad con virus vacunal, pero, tiene la gran desventaja de no permitir el cálculo real de sus-ceptibles.

Jornadas de vacunación

Es la movilización masiva y ordenada de la población en un día o en un corto periodo, con el fin de aplicar el mayor número posible de dosis de vacuna; se cuenta con la participación de los más diversos estamentos comunitarios, intrasec-toriales y extrasectoriales, y con una acción muy decidida de los medios de comunicación.

Operatividad

En la planificación es necesario: determinar el número y la ubicación de puestos de vacunación, para asegurar la fácil accesibilidad geográfica de la población por cubrir; conformar equipos constituidos por un vacunador, un anotador y un orientador como mínimo por mesa; prever el número de mesas por puesto de vacunación, según la densidad de población y demanda de vacuna; establecer la red de distribución de insu-mos; disponer de los elementos necesarios de la cadena de frío; y manipular adecuadamente los inmunobiológicos.

Se debe coordinar la forma de trabajo en filas o mesas separadas, con el fin de organizar y selec-cionar los usuarios según los inmunobiológicos aplicados en la jornada de vacunación, evitar congestiones, tiempos de espera prolongados, deserciones y oportunidades perdidas de vacu-nación. También, es básico determinar el flujo y la consolidación oportuna de la información.

Fases operativas

• Prejornada.Prejornada. Debe apoyarse en todas las estrategias posibles. Se busca llegar a la mayor cantidad de susceptibles. Es vital para el cum-plimiento de las metas. Una de las acciones más importantes es la captación de población cautiva en jardines, colegios, guarderías, hoga-res de bienestar infantil, asentamientos margi-nales y de la población de área rural dispersa, mediante la planificación de penetraciones.• Jornada. Se pone en operación con la orga-nización y disposición de puestos de vacu-nación fijos y móviles, de acuerdo con la concentración de la población por cubrir. Se

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prevée que en un puesto se pueden atender 400 personas.• Posjornada.Posjornada. Permite, a las direcciones locales Posjornada. Permite, a las direcciones locales Posjornada.de salud que no han cumplido con la meta, imple-mentar acciones complementarias para acceder a la población susceptible pendiente de vacunación.


Las ventajas más trascendentes de las jornadas están representadas en:

• El significativo incremento de las cobertu-ras en un corto tiempo.• El intenso proceso de sensibilización de la población en general sobre la necesidad e importancia de la vacunación; esto se logra a través de los medios masivos de comunicación (altos costos).• La gran movilización social y el apoyo intersectorial que se generan alrededor de la vacunación.

Esta estrategia tiene como desventajas la enor-me concentración de trabajo que exige el sector salud y las dificultades para garantizar la más efi-ciente cadena de frío y para controlar debilidades técnicas, debido a que muchas veces el talento humano que participa tiene gran experiencia en actividades de atención intrahospitalaria, pero, no habilidades en la lectura de carné, esquemas de vacunación y aspectos del orden logístico del PAI. Otra desventaja muy importante la constitu-yen los altos costos que demanda.

Operación barrido

Es la vacunación intensificada casa a casa, de la población objetivo presente y residente en

los domicilios de los municipios definidos como de alto riesgo. Aunque inicialmente se utilizó en el Plan de erradicación de la poliomielitis, esta estrategia es aplicable como medida de control de otras enfermedades.

Operatividad

Sigue los lineamientos y las etapas programáti-cas de la estrategia casa a casa.


Permite el cubrimiento total de la población obje-tivo e involucra a la comunidad en la solución de sus problemas de salud. La diferencia entre operación barrido y casa a casa radica en que en la primera se pretende un cubrimiento total de las viviendas en un área geográfica específica (vereda, barrio, municipio o región) en el menor tiempo posible y en la segunda se define un área que es cubierta sin límite de tiempo.

La desventaja principal es la gran inversión en recursos de todo tipo y la dificultad de realizar supervisión a todos los grupos cuando se pro-grama para hacer en un corto tiempo, especial-mente en las grandes ciudades.

Canalización: inducción a la demanda

Un análisis histórico del PAI muestra una corre-lación positiva entre el incremento de las cober-turas y la implantación de esta estrategia, de ahí que se haga más énfasis en ella en la actualidad, especialmente, en zonas vulnerables y en el área rural. Es el pilar fundamental del programa regu-lar de vacunación y apoya otros programas del sector salud; además, como valor agregado, la


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canalización permite verificar el censo de niños menores de 5 años.

Es la estrategia que permite establecer un flujo o canal entre las instituciones y su población de referencia, mediante acciones muy directas de comunicación para la promoción de servicios de salud, realizadas por el agente de salud o líder o guía comunitario a través de visitas domiciliarias y con un profundo sentido de integración. En el PAI, permite detectar la totalidad de las personas susceptibles en un área determinada para obte-ner su total cubrimiento.

Esto representa un esfuerzo y una acción parti-cipativa positiva de la comunidad para recibir los servicios de atención básica en salud. Promueve en la población una actitud de búsqueda de un cambio efectivo para obtener acciones para la protección de la salud y el auto-cuidado.

Operatividad

Los elementos que componen la estrategia son: la planificación, la búsqueda de personas suscep-tibles, el control del proceso de vacunación y la actividad de educación y promoción de servicios de salud en la comunidad. Permite establecer una relación permanente entre la comunidad y el sector salud, gracias a la ayuda y cooperación de los líderes comunitarios, quienes colaboran en la orientación de los usuarios para que demanden servicios en los organismos de salud o en los puestos móviles que se ponen a su disposición.La puesta en funcionamiento de esta estrategia se inicia con la identificación, por parte de los funcionarios de salud, de los líderes comunita-rios de los barrios, veredas u organizaciones de base para que, conjuntamente con ellos, se haga

un reconocimiento de la zona geográfica, de las viviendas que en ella existen, del volumen de población que alberga y del número de personas susceptibles. Realizado lo anterior, existe toda una gama de actividades que van a permitir cap-tar la población objetivo con la mayor facilidad, como el levantamiento de mapas para determi-nar los sectores y áreas de trabajo con mayor exactitud.

El procedimiento de trabajo incluye el desplaza-miento a campo con el croquis del sector asig-nado y el formulario del censo. En compañía del líder de salud se visitan las casas asignadas (en promedio, 20 a 30 por día para área urbana y 15 a 20 para área rural, según el grado de dispersión), se identifican y vacunan las personas suscepti-bles, por microconcentración o directamente en casa. Cada zona trabajada se demarca en rojo en el croquis y se define la fecha para la próxima visita para las segundas o terceras dosis.

El líder es el veedor por la comunidad y garantiza que todas las personas susceptibles sean cubier-tas por el servicio, quedando como responsable de canalizar aquellos individuos susceptibles a los que, por fuerza mayor o inasistencia en el momento de la visita, no se pudieran cubrir con el servicio.

La aplicación de la estrategia de canalización ha permitido que: los funcionarios de salud se pro-yecten más a la comunidad y que la comunidad participe en forma real y activa en los programas de salud, y en la identificación y manejo de los renuentes; que se logre una racionalización de las actividades del recurso humano; que el proceso de vacunación tenga organización y disci¬plina; y por último, que la población tenga, en toda la

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extensión de la palabra, el indispensable acceso a los servicios, en este caso, a la vacunación.

Ventajas

- Captación oportuna y total de la población susceptible.- Aumento de la cobertura.- Relación de los funcionarios con la comunidad.- Relación de los funcionarios con la comunidad.-- Participación de los miembros de la comuni-dad en el programa.- Permite calcular las coberturas por áreas o sectores.- Racionaliza el recurso.

Desventajas

- Se necesitan recursos humanos con habi-lidades especiales en organización y trabajo comunitario.- En algunas oportunidades, los recursos seleccionados no representan a la comunidad, sino que son simplemente voluntarios.- La cantidad de recurso humano que se debe desplazar en áreas grandes puede constituir un obstáculo para su cabal aplicación.

Equipos móviles multifuncionales (brigadas de salud) Consiste en la conformación de grupos multi-disciplinarios que se desplazan a las áreas más desprotegidas y dispersas para prestar múltiples servicios en salud.

Operatividad

• Para que sea útil, debe garantizarse la visita periódica a los mismos sitios.• Establecer y comunicar oportunamente el

sitio, la fecha y la hora de la realización de las actividades y darles el más puntual cumpli-miento.• Garantizar la conservación de la vacuna por tiempo prolongado.• Se puede combinar con la estrategia casa a casa.• Durante la ejecución se suelen ofrecer con-sulta médica, acción preventiva odontológica, actividades de promoción y prevención, educa-ción en salud y otras.

Ventajas

- Lleva los servicios de inmunización a las comunidades que tienen un difícil acceso a los servicios de salud.- Las visitas se pueden utilizar para la atención prenatal, la evaluación nutricional de los niños y otras actividades de atención primaria de la salud, además de la actividad de inmunización.- Permite inmunizar a niños, embarazadas y mujeres en edad fértil no atendidos por los servicios de salud, en las zonas rurales o comunidades urbanas. - Permite la atención integrada, al prestarse otros servicios de atención primaria.

Desventajas

- El costo de transporte del personal y los suministros.- Los costos por concepto de viáticos.- La supervisión puede ser difícil.- El éxito depende de que el personal aplique estrictamente un plan de visitas y de que haya un conocimiento general de la fecha de esas visitas en la comunidad.- La asistencia disminuye si el plan de visitas


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de desplazamiento sistemático no se aplica estrictamente durante un largo tiempo.- Requiere exigentes condiciones para la cadena de frío.- Puede aumentar la pérdida de dosis de vacuna.

Selección de estrategias

Tomada la decisión de cómo decidir el fortaleci-miento del PAI, lo cual implica un compromiso político y técnico, el gerente del PAI (en el nivel municipal o en el cual se encuentre y o en el escenario institucional de desempeño) debe ana-lizar la efectividad, la factibilidad y el costo de las estrategias propuestas en vacunación y decidir en qué escenarios utiliza cuál.

En la selección de una estrategia, deben conside-rarse los siguientes aspectos:

- recursos humanos cualitativos y cuantitati-vos;- recursos materiales suficientes;- financiamiento adecuado;- administración para el manejo adecuado de la táctica seleccionada;- utilización del recurso humano en acciones no rutinarias;- capacitación del personal por niveles;- cadena de frío existente; y- definición de áreas de riesgo según: presen-cia de casos, coberturas vacunales, estado de la vigilancia epidemiológica, zonas silenciosas o de difícil acceso, zonas de pobreza urbanas y rurales de migración, y zonas fronterizas.

Todo lo anterior debe analizarse antes de tomar una decisión. Es posible que la puesta en marcha

de una estrategia se acompañe de un cambio en la infraestructura, pero, siempre debe tenerse en cuenta que dichas estrategias son un complemen-to y no reemplazan los servicios ofrecidos en la atención primaria de salud. Para ello, es necesario reforzar la infraestructura, de tal modo que pueda garantizar el éxito de cualquier estrategia.

Es así, por ejemplo, que en un área urbana con fácil acceso a servicios institucionales de vacu-nación, una estrategia efectiva puede ser el for-talecimiento del programa permanente, acompa-ñado eventualmente por jornadas de vacunación, todas precedidas de un buen proceso de movili-zación social ampliada, en el cual todos los entes gubernativos y no gubernativos, civiles, militares y eclesiásticos participen en su organización y desarrollo, con el convencimiento de que vacu-nar es una de las acciones que verdaderamente impactan en la salud pública.

En un área metropolitana con diversidad topo-gráfica, dificultades de acceso a servicios de salud, del orden geográfico, cultural o económi-co, es posible que se tenga que decidir por una intervención estratégica múltiple según cada área, zona, comuna o localidad.

En áreas rurales, según el grado de concen-tración de la cabecera, se puede trabajar con fortalecimiento del programa regular y combi-nación de otras estrategias, como canalización, de acuerdo con el grado de accesibilidad de la población a los servicios de salud.Un área rural dispersa se puede trabajar por programación regular, con asignación de pro-motoras o vacunadores rurales que visiten finca a finca o parcela a parcela, acompañada de penetraciones periódicas con instalación de

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Este ejercicio debe diligenciarse con el equipo de vacunadores, de promotores y, de ser posible, con líderes comunitarios de cada zona, como ejercicio final de un taller de capacitación local al inicio del año, o de evaluación de final de año para el año siguiente; se debe acompañar de un mapa correspondiente a la población de referen-cia por cubrir. Se debe adecuar a la experiencia de cada gerente del PAI en el nivel local.

Para la preparación del ejercicio, debe contarse con la disponibilidad de una tabla de proyección de población del DANE para el municipio. Si es una entidad promotora de salud, debe contar con la base de datos de la distribución de los afiliados por área geográfica; como segundo requisito, debe disponerse del cálculo de per-sonas susceptibles por cohortes, para adicionar las susceptibles de 1 y más años a la cohorte estimada de nacidos vivos.

Para comparar, es útil disponer de los resulta-dos de censos de canalización, resultados de evaluaciones rápidas de coberturas, registro de nacidos vivos (importante cuando la cobertura del certificado de nacido vivo es alta) u otras fuentes y, así, estimar objetivamente el dato de los susceptibles, contando con el visto bueno de la coordinación del PAI general.

A continuación se presenta una alternativa de cuadro de elegibilidad de estrategias para la identificación de recursos y la cuantificación de los costos integrales de la operación del PAI.

mesas de vacunación en sitios de encuentro, como las estaciones donde regularmente llega el vehículo de penetración de rutina a la zona; otra estrategia para vacunar por concentración es coordinar actividades de vacunación en el día o días cuando la población del área se concentra con toda la familia por actividades cívicas o militares, sean brigadas de salud o de otra índole.

Sea cual sea la estrategia que se utilice, siempre debe ir acompañada de un plan de información, orientación, comunicación y educación, para la activa y efectiva participación y el empodera-miento de las comunidades y de las instituciones involucradas.

Cada zona o área objeto de intervención debe analizarse para la planificación de la actividad, según el número de personas susceptibles por cubrir; se sugiere iniciar con el establecimiento de un cuadro de elegibilidad de estrategias, según la actividad se realice como una actividad permanente de acciones integrales del PAI en un servicio de vacunación o como una actividad extramural en una localidad, barrio o vereda; para esto, debe tener en cuenta toda la distribu-ción político-administrativa del municipio, ojalá discriminada por la unidad territorial más peque-ña de que se disponga; usualmente, se debe diligenciar hasta vereda, pero puede hacerse una por cada corregimiento y así llegar a programar incluso por finca o parcela.

La importancia estriba en poder cubrir el 100% del área y asegurar la cobertura y los criterios de universalidad al tratar de validar la población objeto del PAI por censos de canalización.


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Estrategias por utilizar: (colocar X en las elegidas)

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Urbana

Barrio 1

Barrio 2

Etc.

Rural: (por corregimientos,

veredas,o fincas-parcelas)

La Ermita

San Antón

La Ceja

Etc.

Cuadro de elegibilidad de estrategias

Municipio: _____________________________ Fecha: ______________

Capitulo8

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