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Tratamiento mdico del angorA. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano GmezServicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

ResumenEl manejo de la cardiopata isqumica crnica tiene como objetivo el alivio de la sintomatologa y la mejora del pronstico. Debe realizarse una modificacin de los hbitos de vida y un control de los factores de riesgo cardiovascular, un tratamiento mdico que incluye frmacos antianginosos y frmacos para evitar los eventos trombticos. El tratamiento de revascularizacin permite mejorar el pronstico y el alivio de la sintomatologa, ya sea de forma percutnea o quirrgica.

AbstractCoronary artery disease: drug therapy

Management of stable coronary artery disease must pursue the control and relief of symptoms and an improvement in prognosis. Lifestyle modification and control of cardiovascular risk factors must be the first step, followed by a farmacological treatment including symptom-relief drugs and drugs for prevention of atherothrombotic events. Revascularization treatment improves prognosis and contrib-utes to symptom relief, either percutaneously or surgically.

Palabras Clave:

- Tratamiento mdico del angor

- Revascularizacin coronaria

- Ciruga de revascularizacin

Key words:

- Coronary artery disease: drug therapy

- Coronary revascularization

- Coronary artery bypass surgery

ACTUALIZACIN

Introduccin

El objetivo del tratamiento de la cardiopata isqumica cr-nica (CIC) estable es el alivio de la sintomatologa y mejorar el pronstico. El tratamiento contempla cambios en el estilo de vida, el control de los factores de riesgo cardiovascular, la terapia farmacolgica basada en la evidencia y la educacin del paciente, medidas encaminadas a frenar la progresin de la enfermedad con el fin de prevenir el infarto agudo de mio-cardio (IAM) y la muerte.

Los cambios en el estilo de vida y el control de los facto-res de riesgo son elementos clave en el manejo de la angina estable. Los objetivos fundamentales son no fumar, una dieta sana, ejercicio regular y control del peso corporal. Cada vez es ms importante el manejo de la salud psicosocial, para proporcionar un mejor pronstico.

Antes de comenzar el tratamiento especfico de la angina se deben tratar las enfermedades concomitantes que puedan empeorar los sntomas de isquemia: anemia, hipertiroidismo, fiebre, hipoxia, infecciones, etc.

Manejo general. Control de los factores de riesgo cardiovascularSe aconseja la abstencin absoluta del hbito tabquico, pues el tabaco es el factor de riesgo independiente ms importan-te para el desarrollo y progresin de la enfermedad arterioscler-tica1. El abandono del tabaco es la estrategia preventiva ms eficaz, con una reduccin de la mortalidad del 36% tras un IAM2. Es seguro el tratamiento sustitutivo con nicotina, bupropin y vareniclina en pacientes con cardiopata isqu-mica estable, y pese al aumento de la enfermedad cardiovas-cular demostrado por vareniclina en un metaanlisis, el beneficio del abandono del tabaco parece ser superior3.

Se debe adoptar una dieta sana, pobre en cidos grasos insaturados y sal y rica en fibra, frutas, verduras y pescado, con el objetivo de alcanzar o mantener un ndice de masa corporal (IMC) menor de 25 kg/m2. El consumo de cido grasos poliinsaturados N-3 (Omega 3) presente en aceites de pescado, reduce el riesgo cardiovascular, especialmente

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TRATAMIENTO MDICO DEL ANGOR

la hipertrigliceridemia, por lo que se recomienda su consu-mo a travs del pescado, no en forma de suplementos4. La ingesta de alcohol debe ser moderada, limitada a 2 vasos al da para los varones y 1 vaso al da para las muje-res.

Se recomienda actividad fsica regular, con predominio de ejercicios aerbicos. Los programas de rehabilitacin cardia-ca permiten una evaluacin de la capacidad de ejercicio y del riesgo relacionado con este. Pacientes con IAM previo, angi-na estable con insuficiencia cardiaca (IC) crnica estable de-ben realizar 30 minutos de ejercicio moderado al menos 3 o ms veces por semana. El entrenamiento puede contribuir al control de los sntomas mejorando el umbral de la isquemia, control del peso, mejoras en el perfil lipdico, en las cifras de tensin arterial (TA) y en la tolerancia a la glucosa.

La prctica sexual puede desencadenar angina, dado que la actividad simptica intrnseca al aumento de libido aumenta la frecuencia cardiaca y la TA, por lo que se pueden adminis-trar nitratos previos al acto sexual como en cualquier otro ejercicio. La disfuncin erctil se asocia con los factores de riesgo cardiovascular y es ms frecuente en pacientes con cardiopata isqumica, teniendo como elemento comn la disfuncin endotelial; sin embargo los bloqueadores beta (BB) empeoran la disfuncin erctil. Las modificaciones en el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico mejoran la disfuncin erctil. El tratamiento farmacolgico con inhibi-dores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, tadalafilo y vardena-filo) son eficaces y seguros. Estn contraindicados con la toma de nitratos por el riesgo de vasodilatacin, hipotensin y colapso circulatorio. Tampoco estn recomendados en pa-cientes con IC grave, angina refractaria o eventos coronarios recientes.

Debe ser estricto el control de la TA, la diabetes y la hiper-colesterolemia. La TA en pacientes hipertensos debe ser me-nor de 140 mm Hg de TA sistlica y menor de 90 mm Hg de TA diastlica. En pacientes diabticos el control de los factores de riesgo debe ser ms estricto si cabe, con cifras de colesterol LDL menores de 70 mg/dl, y preferiblemente de-ben ser tratados con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA II)5.

Tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico tiene dos objetivos fundamen-tales: obtener el alivio de los sntomas y la prevencin de eventos cardiovasculares. Para conseguir controlar los snto-mas, los nitratos sublinguales producen el alivio inmediato de la angina; otros frmacos antiisquemia, as como las mo-dificaciones en el estilo de vida y la revascularizacin tienen un papel clave en la minimizacin o erradicacin de los sn-tomas.

La prevencin de eventos cardiovasculares se consigue mediante la reduccin de eventos trombticos agudos, evi-tando el desarrollo de la disfuncin ventricular. Es necesario reducir la progresin de la placa, estabilizarla disminuyendo la inflamacin y prevenir la trombosis por ruptura o erosin de la placa.

Antianginosos

Los frmacos que reducen la demanda miocrdica de oxge-no o aumentan el flujo sanguneo a zonas isqumicas pueden reducir la angina. Los ms comunes son los nitratos, los BB y los antagonistas de los canales del calcio (ACA).

NitratosLos nitratos producen una vasodilatacin venosa y arterial con un discreto efecto directo sobre la circulacin coronaria mediante su transformacin en xido ntrico, reduciendo la precarga y la poscarga, mejorando as la perfusin subendo-crdica. Al reducir la actividad mecnica, el volumen y el consumo de oxgeno, los nitratos aumentan la capacidad para el ejercicio, de manera que permiten aumentar la carga de trabajo ampliando el umbral de la angina. En pacientes con angina estable aumentan la tolerancia al ejercicio y el tiempo hasta que se produce depresin del ST en la ergometra.

Los nitratos de accin rpida (nitroglicerina, dinitrato de iso-sorbide) alivian de forma rpida y efectiva la angina de pecho. Si tras su administracin no mejora la sintomatologa, el paciente debe solicitar atencin mdica, pues puede tratase de un sndro-me coronario agudo (SCA). La nitroglicerina puede utilizarse profilcticamente en situaciones en las que cabe esperar la apa-ricin de angina, como una situacin estresante, clima fro.

Los nitratos de accin prolongada (parches transdrmicos, dinitrato de isosorbide, mononitratos) producen un efecto de tolerancia debido al consumo del grupo sulfidrilo por la clula endotelial, por lo que debe existir un periodo libre del frmaco de 8 a 10 horas. Su utilizacin a largo plazo empeora la disfun-cin endotelial y no se ha demostrado un beneficio pronsti-co, por lo que pese a su eficacia en el tratamiento constituyen el tercer escaln en el tratamiento de la angina.

Los efectos adversos derivan de la vasodilatacin, siendo la cefalea el ms frecuente, responde al tratamiento analg-sico habitual pero influye en la adhesin al tratamiento. La hipotensin es el efecto ms grave, por lo que se debe ins-truir al paciente sobre su utilizacin. Dado el efecto suma-torio a este nivel que pueden tener los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, su administracin conjunta est contraindi-cada. Tampoco deben administrarse junto con inhibidores alfa adrenrgicos.

Bloqueadores beta adrenrgicosLos BB reducen la frecuencia cardiaca, la conduccin auricu-loventricular y la contractilidad y disminuyen la actividad ectpica. Son los frmacos antianginosos de primera eleccin en la enfermedad coronaria y deben ser administrados a to-dos los pacientes salvo contraindicacin. Reducen la muerte cardiovascular y el IAM postinfarto, por lo que sus beneficios se extrapolan para su uso en la angina estable6. Son especial-mente eficaces en el tratamiento de la angina de esfuerzo, mejorando la capacidad de ejercicio y reduciendo los eventos isqumicos ya sean sintomticos o asintomticos. Con res-pecto a su eficacia en comparacin con los ACA7,8, no se han encontrado diferencias e incluso la asociacin de BB y ACA dihidropiridnicos (DHP) puede ser beneficiosa. Debe evi-tarse el uso de los BB con verapamilo y diltiazem por el ries-go de bradicardia, BAV y shock.


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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)

Los frmacos ms utilizados son aquellos en los que pre-domina el efecto 1 como metoprolol, bisoprolol o nebivo-lol; carvedilol aade efecto 1. A su vez, estos cuatro frma-cos reducen los eventos cardiovasculares en pacientes con disfuncin sistlica9.

Las principales contraindicaciones de los BB son la bra-dicardia sinusal marcada, el BAV avanzado no protegido con marcapasos, shock cardiognico, asma e IC aguda descom-pensada. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), diabetes y enfermedad arterial perifrica son prefe-ribles aquellos con accin selectiva 1.

Los efectos adversos ms frecuentes son: astenia, fatiga, hipotensin, bradicardia, disfuncin erctil, frialdad de extre-midades y empeoramiento de sntomas respiratorios. Debe tenerse precaucin porque pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia en pacientes diabticos.

Antagonistas del calcioLos ACA actan mediante vasodilatacin y reduccin de las resistencias vasculares perifricas, con proteccin contra el vasoespasmo. Son un grupo heterogneo de frmacos que se pueden clasificar en no DHP (verapamil y diltiazem) y DHP (amlodipino, nifedipino, felodipino) y cuya propiedad comn es la inhibicin selectiva del canal L del msculo liso y mio-cardio. Los no DHP tienen un efecto aadido inhibiendo el nodo sinusal disminuyendo la frecuencia cardiaca.

Los no DHP (verapamil y diltiazem) estn indicados en todas las variedades de angina (de esfuerzo, vasoespstica), en arritmias supraventriculares y en la hipertensin arterial (HTA). Tienen efecto sobre la constriccin coronaria indu-cida por el ejercicio, efecto inotrpico negativo, vasodilata-cin e inhibicin del nodo. Son similares a los BB en cuanto a tolerancia al ejercicio y la isquemia; por ello, ante la ausen-cia de IAM previo, aunque sea preferible la eleccin del BB, pueden ser de eleccin dependiendo de otras enfermedades o comorbilidades concomitantes. No deben combinarse con BB por el riesgo de BAV y shock cardiognico.

Los DHP pueden utilizarse en combinacin con los BB. Amlodipino presenta una muy buena tolerabilidad, prctica-mente sin interacciones farmacolgicas con efecto antiangi-noso y antihipertensivo con muy escasos efectos adversos. Amlodipino reduce la angina de esfuerzo en mayor medida que atenolol, y su combinacin es todava ms eficaz.

Inhibidores del nodo sinusalIvabradina acta especficamente en el nodo sinusal, inhi-biendo de forma selectiva la corriente If de las clulas del nodo sinusal, reduciendo la frecuencia cardiaca. No afecta al inotropismo ni a la TA. La frecuencia cardiaca elevada se relaciona con disfuncin endotelial, progresin de la ateros-clerosis y un aumento del riesgo de ruptura de la placa, pues aumenta la demanda miocrdica de oxgeno al reducirse el aporte sanguneo de oxgeno (se reduce la distole, momento en que se rellenan las arterias coronarias). Por tanto, el con-trol de la frecuencia tiene implicaciones en la fisiopatologa de la cardiopata isqumica y en la prevencin de eventos cardiovasculares.

El estudio INITIATIVE mostr que ivabradina era igual de efectiva que atenolol en pacientes con angina estable10,

mientras que el estudio ASSOCIATE investig el efecto adi-tivo de ivabradina a atenolol, demostrando que 7,5 mg de iva-bradina aadidos a atenolol en dosis estndar producen un efecto adicional de eficacia sin mayores efectos adversos o en la tolerabilidad. En el estudio BEAUTIFUL se evalu el efec-to de ivabradina en la reduccin de eventos cardiovasculares en pacientes con angina estable y disfuncin sistlica. En los pacientes con frecuencias cardiacas por encima de 70 latidos por minutos, redujo los ingresos por IAM fatal y la necesidad de revascularizacin coronaria11. Ivabradina, por tanto, es un antianginoso efectivo en monoterapia o en combinacin con BB. Los efectos adversos ms frecuentes son los visuales (fos-fenos), cefalea, mareo, bradicardia. Se debe tener precaucin en los mayores de 75 aos y en la insuficiencia renal avanzada.

NicorandilNicorandil tiene un doble mecanismo de accin: por un lado libera xido ntrico que dilata las arterias coronarias epicr-dicas y el sistema venoso, y por otro un mecanismo abre los canales de K+ ATP dependientes de las clulas musculares lisas, dilatando arterias perifricas y de la circulacin corona-ria. Se considera un frmaco de tercera lnea como antiangi-noso, adicional al tratamiento con BB y ACA. En el estudio IONA de seguimiento de pacientes con angina estable, se redujeron los eventos cardiovasculares un 14% con escasa mejora sintomtica.

TrimetazidinaTrimetazidina es un modulador metablico12 que estimula la utilizacin de glucosa como sustrato energtico principal res-pecto a los cidos grasos, favorece un cambio en el metabolis-mo miocrdico similar a los mecanismos adaptativos que apa-recen como respuesta a la isquemia, mejorando de esta manera la eficiencia del oxgeno. Carece de los efectos hemo-dinmicos crono e inotrpicos negativos y vasodilatadores de otros antiisqumicos conocidos. Por ello, se puede utilizar para el tratamiento de la angina en combinacin con BB o ACA. En pacientes con disfuncin sistlica, trimetazidina me-joraba la perfusin miocrdica y la contractilidad13 producien-do en la IC un beneficio adicional en aquellos pacientes pre-viamente tratados de manera convencional. En pacientes diabticos demostr una mejora de la hemoglobina glucada y la glucemia mediante un aumento en la captacin de glucosa14.

RanolazinaRanolazina es un inhibidor selectivo de la corriente tarda de sodio con propiedades metablicas y antiisqumicas. Reduce la sobrecarga de calcio en los miocitos isqumicos, mejora la disfuncin ventricular izquierda y el aporte nutricional en el lecho vascular coronario del territorio isqumico. En dosis de 500 a 2.000 mg diarios reduce los episodios de angina y el uso de nitratos sublinguales, aumentando la capacidad de ejercicio en comparacin con placebo. Estos efectos se obtie-nen sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en la TA.

El metabolismo de ranolazina se produce a travs del ci-tocromo CYP3A, por lo que los inhibidores de CYP3A (ve-rapamil, diltiazem, macrlidos, zumo de pomelo) aumentan los niveles plasmticos de ranolazina. Tambin disminuye su aclaramiento en la insuficiencia heptica y renal.


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Los efectos adversos incluyen mareo, vrtigo, estrei-miento y nuseas, y potencialmente prolongacin del inter-valo QT, por lo que debe ser utilizado con precaucin en pacientes con QT largo preexistente y en tratamiento con frmacos que prolonguen el QT.

Prevencin de eventos trombticos

Frmacos antiplaquetarios Reducen la agregacin plaquetaria y pueden prevenir la forma-cin de un trombo. Estn indicados en todos los pacientes con enfermedad coronaria arteriosclertica administrar dosis bajas de cido acetilsaliclico (AAS) o en su defecto clopidogrel.

cido acetilsaliclico. El AAS contina siendo el elemento fundamental en la prevencin de la trombosis arterial. Produce una inhibicin irreversible de la ciclooxigenasa 1 a nivel pla-quetario, reduciendo la sntesis de tromboxano A2, activador plaquetario y vasoconstrictor a nivel coronario. Dicha inhibi-cin generalmente es completa, con dosis diarias de 75 mg. La reduccin de la produccin de prostaglandinas aumenta el ries-go de gastritis erosiva y lcera pptica. De manera que dosis ms altas generan mayor disminucin de tromboxano, pero aumentan considerablemente el riesgo de hemorragia digesti-va. Se recomiendan dosis de 75-150 mg diarios.

Tienopiridinas. Las tienopiridinas son antagonistas no com-petitivos del receptor de adenosina P2Y12, inhibiendo la agre-gacin plaquetaria. El estudio CAPRIE demostr superiori-dad en comparacin con el AAS en la prevencin de eventos cardiovasculares en pacientes con IAM previo, ictus previo o enfermedad arterial perifrica, pero el beneficio de clopido-grel slo se observ en el grupo con enfermedad arterial peri-frica; adems se compar con dosis de 325 mg de AAS. Por tanto, el tratamiento con clopidogrel est indicado especial-mente en pacientes con contraindicacin para la toma de AAS. Prasugrel y ticagrelor se asocian con reducciones significativas de eventos cardiovasculares en comparacin con clopidogrel en el SCA; sin embargo, no se ha evaluado el beneficio clnico de estos en pacientes con angina estable15,16.

Asociacin de agentes antiplaquetarios. La asociacin de AAS y clopidogrel est indicada tras un SCA o en aquellos pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica electiva17. El estudio CHARISMA no demostr el beneficio de esta aso-ciacin en pacientes con angina crnica estable18, de manera que no est indicada la asociacin de clopidogrel al tratamien-to crnico de AAS para reducir el riesgo de IAM, ictus o muer-te de origen cardiovascular

La combinacin de vorapaxar, un antagonista del receptor de proteasa tipo 1 (PAR-1), demostr una reduccin significa-tiva del objetivo primario (compuesto de muerte cardiovascu-lar, IAM o ictus) con respecto al tratamiento antitrombtico convencional, especialmente en aquellos pacientes que haban sufrido previamente un IAM; sin embargo, esto ocurra a cos-ta de un gran incremento del riesgo de sangrado moderado o grave inclusive las hemorragias intracraneales. Por tanto, pue-de ser beneficioso el tratamiento antitrombtico combinado

en pacientes seleccionados; sin embargo su indicacin no es aplicable de forma sistemtica a todos los pacientes19.

Tratamiento hipolipidemianteLos pacientes con cardiopata isqumica son pacientes de alto riesgo, por lo que deben recibir tratamiento con estati-nas para conseguir niveles de colesterol LDL menores de 1,8 mmol/l o una reduccin mayor del 50% si el nivel objetivo no puede ser alcanzado.

Antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosteronaSon frmacos que disminuyen la mortalidad, el IAM, el ictus y la IC en subgrupos especficos, incluyendo a los que sufren IC20,21, diabetes de alto riesgo o aquellos con enfermedad vascular perifrica previa. Por tanto, los pacientes con angina estable que coexisten con HTA con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) igual o menor al 40% o dia-betes deben ser tratados con antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) salvo contraindicacin. Diferentes ensayos han demostrado que los IECA ramipril y perindopril reducen la mortalidad, la mortalidad cardiovas-cular, el IAM no fatal, ictus y la IC en pacientes con arte-rioesclerosis y funcin ventricular izquierda conservada22,23. En pacientes de mayor riesgo se prefiere la combinacin de un IECA con un ACA DHP como amlodipino. El aadir un ARA-II al tratamiento con IECA no ha demostrado mejorar el beneficio, aumentando sin embargo los efectos adversos de forma que los ARA-II estarn indicados cuando los IECA no sean tolerados o estn contraindicados.

Los antagonistas de la aldosterona, espironolactona o eplerenona se recomiendan en pacientes que han sufrido un IAM, sin insuficiencia renal ni hipercaliemia, que ya reciben dosis teraputicas de BB e IECA, tienen una FEVI igual o inferior al 40% y presentan diabetes o IC24.

En la figura 1 y la tabla 1 se resumen las recomendacio-nes de tratamiento mdico de la angina estable.

IvabradinaNitratos vida media larga

NicorandilRanolazina

Trimetazidina

AASEstatinas

IECA

Bloqueadores beta o ACAo

Combinacin de ambos(BBA + ACA DHP)

Tratamientoantianginoso

RESCATE:Nitratos de

accin corta

Tratamiento para la prevencin de eventos

Angina estable

Modificaciones del estilo de vidaControl de FRCV

Fig. 1. Esquema de tratamiento mdico de la angina estable. AAS: cido ace-tilsaliclico; ACA DHP: antagonistas del calcio dihidropiridnicos; BBA: blo-queadores beta adrenrgicos; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.


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Tratamiento con revascularizacin coronaria

Cateterismo cardiaco

El cateterismo cardiaco es un prueba invasiva cardiolgica que proporciona informacin hemodinmica y anatmica de manera que permite tanto el diagnstico como el tratamien-to. Consiste en la introduccin de un catter a travs de un acceso vascular (arterial o venoso) que se desplaza hasta las cavidades cardiacas, a la aorta o a las arterias coronarias para la medicin de presiones en los diferentes compartimentos y permite la angiografa de los diferentes vasos. Posteriormen-te la inyeccin de contraste yodado radioopaco y su visuali-zacin mediante escopia en diferentes proyecciones permite la visualizacin de las cavidades, de las arterias coronarias y de los grandes vasos. El cateterismo permite la medida direc-ta de presiones en las diferentes cavidades, la medicin de los gradientes de presin y el gasto cardiaco, el grado de esteno-sis coronaria y adems permite el estudio de anomalas con-gnitas cardiacas.

Complicaciones del cateterismoEl cateterismo al ser una prueba invasiva puede provocar una serie de complicaciones que tienen lugar en un nmero re-ducido de casos. El estado hemodinmico del paciente tiene gran relevancia, pues la inyeccin de contraste y la adopcin de la posicin en decbito supino pueden suponer una so-

brecarga de volumen importante para el paciente. De mane-ra que en pacientes en situacin de IC franca o inestables hemodinmicamente puede ser necesario posponer la prueba dado el riesgo sobreaadido que supone la realizacin de la prueba. El contraste yodado enlentece el flujo a nivel renal, pudiendo provocar un deterioro de su funcin. Esta situa-cin es especialmente frecuente en pacientes con un aclara-miento de creatinina previamente disminuido, en pacientes diabticos y en ancianos; en estos casos est indicada la hi-dratacin previa con sueroterapia, y en casos graves es nece-sario valorar el beneficio-riesgo de la realizacin de la prue-ba. El contraste a su vez es causa frecuente de reacciones alrgicas en forma de rash cutneo o prurito y ms raramen-te como shock anafilctico. Otras complicaciones son las re-lacionadas con el acceso arterial: fstulas arteriovenosas, pseudoaneurismas arteriales, hematomas, disecciones arte-riales o coronarias y los accidentes cerebrovasculares.

CoronariografaLa coronariografa es la parte del cateterismo que permite el estudio de las arterias coronarias. Se canaliza con gua una arteria perifrica (radial, humeral o femoral) con colocacin de un introductor en la misma. Posteriormente se procede al sondaje mediante catteres especficos de los senos corona-rios izquierdo y derecho realizando inyecciones de contraste que permiten la visualizacin del tronco coronario izquierdo (TCI) y el rbol coronario derecho.

Pese a que la angiografa coronaria tiene una accin limi-tada en la identificacin de placas vulnerables, s permite la valoracin de la extensin y magnitud de la obstruccin lu-minal y localiza las lesiones coronarias.

Existen 2 vas principales de acceso arterial, la va de la arteria femoral y la va de la arteria radial. Tradicionalmente ha sido ms utilizada la va femoral, por su fcil y rpido ac-ceso y la menor dificultad tcnica. Presenta con ms frecuen-cia complicaciones vasculares por la dificultad de compre-sin y, en ocasiones, es necesaria la utilizacin de dispositivos de cierre. La aparicin de hematomas, fstulas arterioveno-sas, pseudoaneurismas arteriales y hematomas retroperito-neales, aunque infrecuentes, supone una morbilidad aadida para el paciente, pudiendo ser una amenaza para su vida en casos extremos y, en cualquier caso, conlleva una mayor es-tancia hospitalaria y un mayor coste econmico. El abordaje radial, pese a la necesidad de una mayor destreza para el ma-nejo de los catteres y la tendencia al vasoespasmo que pre-senta la arteria, es una tcnica cada vez ms utilizada por sus numerosas ventajas. Existen menos complicaciones a nivel del punto de puncin por la facilidad de la compresin, per-mitiendo a su vez una precoz movilizacin del enfermo, por lo que tras una curva de aprendizaje adecuada resulta ser una tcnica ms inocua y ms eficaz que el abordaje femoral.

Indicaciones de la coronariografaEn pacientes con angina estable, la coronariografa est indi-cada en el estudio de la anatoma coronaria para establecer el diagnstico definitivo de obstruccin coronaria, para deter-minar el pronstico y para definir la estrategia de revascula-rizacin adecuada para cada paciente. Tras una estratificacin del riesgo de IAM o muerte, la coronariografa permite to-

TABLA 1Recomendaciones de tratamiento farmacolgico de la angina estable

Recomendaciones de tratamiento farmacolgico de la angina estable

Clase de recomendacin/

nivel de evidencia

Consideraciones generales

El tratamiento mdico ptimo incluye al menos un frmaco antianginoso y frmacos para la prevencin de eventos trombticos

IA

Educacin del paciente IC

Reevaluar al paciente y respuesta al tratamiento IC

Alivio sintomtico de la angina

Se recomienda el uso de nitratos de accin corta junto con instruccin sobre su uso

IB

Tratamiento de primera lnea con bloqueadores beta o ACA para el control de FC y sntomas

IA

Tratamiento de segunda lnea: aadir nitratos de accin prolongada, ivabradina, nicorandil, ranolazina o trimetazidine, en funcin de FC, tensin arterial y tolerancia

IB

En funcin de comorbilidades o tolerancia, las terapias de segunda lnea pueden considerarse como primera opcin

IB

En pacientes asintomticos con isquemia significativa (>10%) est indicado el tratamiento con bloqueador beta

IIaB

Prevencin de eventos trombticos

AAS en dosis bajas se recomienda en todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica estable

IA

Clopidogrel como alternativa a la AAS en caso de intolerancia IB

Se recomienda tratamiento con estatinas en todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica estable

IA

Se recomienda tratamiento con IECA si prescrito por otra motivo (HTA o ICC)

IA

Adaptada de ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease. 2013. AAS: cido acetilsaliclico; ACA: antagonistas de los canales del calcio; FC: frecuencia cardiaca; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca crnica; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.


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mar una decisin con respecto a la necesidad de revasculari-zacin bien percutnea o quirrgica.

Otra indicacin de coronariografa es en pacientes con valvulopatas con indicacin quirrgica, previa a la ciruga para plantear la necesidad de revascularizacin coronaria adems de sustitucin valvular.

Aparte de las complicaciones innatas al cateterismo, en la coronariografa cabe aadir otra complicacin como es el embolismo areo. La inyeccin intracoronaria debe ser espe-cialmente cuidadosa, debiendo purgar el sistema, aspirar y asegurar la ausencia de burbujas. Puede generar un IAM cl-nica y electrocardiogrficamente.

Angioplastia coronariaLa cardiologa intervencionista, adems del estudio de las arterias coronarias mediante coronariografa, ha hecho posi-ble el tratamiento de las estenosis coronarias mediante abor-daje percutneo, la angioplastia coronaria.

Los avances tecnolgicos, el material, los stents y la tera-pia adyuvante han convertido al intervencionismo coronario en una tcnica segura y rutinaria para pacientes con angina estable y anatoma coronaria favorable.

La tcnica consiste en la canalizacin de la arteria coro-naria mediante una gua de muy fino calibre que se hace avanzar a travs de la lesin estentica. Se hace llegar un baln hasta la regin estentica y mediante un sistema de hinchado se dilata la lesin, de manera que se aplasta la placa de ateroma o trombo contra la pared vascular normalizando el dimetro luminal. Esta tcnica aislada est limitada por dos problemas fundamentales, la diseccin de la arteria y la tendencia a la reduccin de la luz con oclusin aguda en el 5% de las lesiones. Se desarrollaron los stents, estructura tu-bular en forma de malla metlica que se introduce a travs del baln para luego expandirse mediante el inflado de un baln, despus este se desinfla y se retira quedando emplaza-do el stent ajustndose al dimetro de la pared. La aparicin de los stents como complemento a la angioplastia simple con baln ha supuesto una gran reduccin de la tasa de reesteno-sis pues, sin ellos, exista una tasa de reestenosis del 30% a los 6 meses del tratamiento inicial, a expensas sobre todo de constriccin arterial.

Stents coronariosLos stents coronarios fueron diseados para mejorar los re-sultados del intervencionismo percutneo en comparacin con la angioplastia simple con baln, disminuyendo las com-plicaciones agudas y mejorando considerablemente los resul-tados a largo plazo. Por ello, en ms del 95% de las interven-ciones coronarias se realizan con implante de stent.

Los stents convencionales, no recubiertos, se asocian con una tasa de reestenosis del 20-30% a los 6-9 meses tras su implante, cuyo mecanismo es la hiperplasia intimal excesiva dentro del stent. Se han desarrollado stents denominados far-macoactivos con capacidad de liberar frmacos antiprolife-rativos que reducen la hiperplasia intimal, reduciendo la tasa de reestenosis. Los stents farmacoactivos (recubiertos de siro-limus y paclitaxel) demostraron este beneficio sin un incre-mento significativo en la tasa de muerte o infarto, aunque s presentaban una mayor tasa de trombosis tarda del stent25.

De hecho, los pacientes portadores de stent farmacoactivo deben recibir una doble terapia antitrombtica durante un periodo de tiempo ms prolongado, y su suspensin presenta mayor riesgo de trombosis. Se ha desarrollado una segunda generacin de stents farmacoactivos, ms eficaces y seguros, de manera que se recomienda su uso si existe la posibilidad26.

Los pacientes sometidos a angioplastia con implante de stent necesitan invariablemente un tratamiento con doble an-tiagregacin, con AAS ms clopidogrel, para evitar la trom-bosis del stent. En la angina estable, la duracin variar en funcin del tipo de stent implantado, desde un mes con stent convencional, hasta 6-12 meses en el caso de stents farma-coactivos27,28.

Valoracin intracoronaria de gravedad de la estenosisLa angiografa coronaria en presencia de sntomas de isque-mia miocrdica nos permite en la mayora de pacientes deci-dir si la revascularizacin coronaria est indicada. En ocasio-nes, incluso los cardilogos intervencionistas ms expertos son incapaces de valorar con precisin el significado clnico de una estenosis coronaria intermedia, ya sea por la lesin en s misma o por su significado funcional. Se suma el hecho de que gran parte de los pacientes en el momento del interven-cionismo no han realizado una prueba funcional. Cuando una prueba de imagen de estrs no invasiva est contraindi-cada, no est disponible o no resulte diagnstica, resulta ne-cesario disponer de una evidencia convincente sobre el signi-ficado fisiolgico de la estenosis (tabla 2).

Reserva fraccional del flujo coronario. Es un ndice de la gravedad funcional de la estenosis coronaria que se calcula slo desde medidas de presin simultnea proximal y distal a una estenosis obtenida con una gua de monitorizacin de presin. La reserva fraccional del flujo coronario (FFR) re-presenta la fraccin del flujo coronario mximo normal que puede alcanzarse en una arteria en la que el flujo se restringe por una estenosis coronaria. El concepto de FFR se basa en la observacin durante la hiperemia mxima (con adenosina) pues la perfusin miocrdica es completamente dependiente de la presin. La medicin de FFR permite identificar aque-llas estenosis hemodinmica o funcionalmente significativas susceptibles de inducir isquemia y, por tanto, subsidiarias de revascularizacin. Cuando la FFR no sea significativa, es de-cir, FFR mayor de 0,8, el tratamiento mdico obtiene mejo-

TABLA 2Clasificacin de angina de la Sociedad Canadiense de Cardiologa

Recomendaciones para uso de FFR/IVUS/OCT Clase de recomendacin/

nivel de evidencia

La FFR se recomienda para detectar lesiones relacionadas con la isquemia, si la evidencia de isquemia no est disponible

IA

Se recomienda la revascularizacin de estenosis con FFR < 0,80 en paciente sintomtico

IB

No se recomienda la revascularizacin de estenosis no significativas sin isqumica asociada o con FFR < 0,80

IIIC

Se puede considerar IVUS u OCT para la caracterizacin de las lesiones

IIb-C

Se puede considerar uso de IVUS u OCT para mejorar el posicionamiento de stent

IIb-C

FFR: reserva fraccional del flujo coronario; OCT: tomografa de coherencia ptica; IVUS: ultrasonido intravascular.


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res resultados29; de esta manera, pacientes con estenosis y FFR mayor de 0,8 no deben ser revascularizados30. La medi-cin de la FFR puede potencialmente guiar la indicacin de revascularizacin de una manera coste-efectiva y, sobre todo, clnicamente efectiva.

Otra de las situaciones en las que la medicin de la FFR puede ayudar en la toma de decisiones es la enfermedad mul-tivaso, presente en una poblacin muy heterognea, o en la lesin del TCI. La FFR permite decidir sobre la estrategia de revascularizacin a seguir, intervencionismo percutneo o ci-ruga, y la magnitud de la revascularizacin mediante la valo-racin funcional de las lesiones intermedias en localizaciones anatmicas crticas. De nuevo, tras un SCA, una vez tratada la lesin responsable, pueden coexistir otras lesiones moderadas que precisen valoracin mediante la medicin del FFR.

Ultrasonido intravascular. Existen otras tcnicas para valo-rar la severidad de las lesiones, como el ultrasonido intravas-cular (IVUS), utilizado ampliamente en la cardiopata isqu-mica estable. Sus principales indicaciones son la valoracin de las lesiones del TCI (con rea luminal de al menos 6 mm2), la caracterizacin anatmica de la lesin, el despliegue del stent y su posicin. Sin embargo, es una prueba de imagen que no proporciona informacin funcional sobre la severidad de la estenosis.

Tomografa de coherencia ptica. Recientemente se ha de-sarrollado otra herramienta de imagen intracoronaria, la to-mografa de coherencia ptica (OCT), pero su uso en la angi-na estable todava no ha sido bien establecido. Su empleo podra estar en relacin con la caracterizacin de la lesin, optimizacin del stent y valoracin a largo plazo de la cicatri-zacin del stent.

Ciruga de revascularizacin

Desde 1964 se desarroll la idea de la revascularizacin me-diante la realizacin de puentes vasculares con injertos sobre estenosis coronarias para mejorar la sintomatologa de los pacientes. Es una ciruga compleja que requiere esternoto-ma media y frecuentemente circulacin extracorprea, pero sigue siendo una importante modalidad de tratamiento para pacientes con angina crnica estable. Cada vez ms se opta por tratamientos menos invasivos en pacientes candidatos a una revascularizacin coronaria ms limitada. El objetivo tcnico de la ciruga de by-pass coronario es obtener, en la medida de lo posible, una revascularizacin completa reali-zando puentes a las arterias coronarias con suficiente calibre con una estenosis proximal fisiolgicamente significativa. La ciruga de by-pass coronario (CABG) ha demostrado prolon-gar la supervivencia, aliviar la angina y mejorar la calidad de vida de determinados subgrupos de pacientes con CIC.

Tipos de injertoLos primeros injertos utilizados fueron de vena safena, co-nectados en posicin inversa, proximalmente en la aorta y distalmente en la arteria coronaria despus del punto de es-tenosis. Es utilizada principalmente para las ramas distales de

las arterias coronarias circunfleja y derecha, para los injertos secuenciales de estos vasos y para las ramas diagonales. En situaciones de emergencia, a veces tambin es preferible el uso de la vena safena. Entre el 8 y 12% de los injertos de safena se ocluye en el postoperatorio precoz, pues el trauma-tismo sobre la vena durante la preparacin quirrgica puede denudar el endotelio, deteriorar la actividad fibrinoltica del vaso y daar su pared predisponindolo a trombosis precoz.

La arteria mamaria interna (AMI) tiene una muy baja in-cidencia de lesiones ateromatosas, especialmente en personas menores de 65 aos. Cuando se injerta en la arteria coronaria parece ser prcticamente inmune al desarrollo de hiperplasia intimal, hallazgo casi siempre presente en los injertos venosos aortocoronarios. Solo se desarrolla aterosclerosis de la AMI en un porcentaje muy pequeo de pacientes. Estudios compara-tivos entre injertos de vena safena y AMI muestran que la ate-rosclerosis acelerada surge frecuentemente en los injertos de safena pero es extremadamente rara en los injertos de AMI.

Estudios observacionales han demostrado que los pa-cientes operados con injertos de AMI a descendente anterior (DA), con o sin injerto de safena a coronaria derecha y cir-cunfleja tienen un menor riesgo de muerte tarda, IAM, eventos cardiacos y reintervenciones, y esa ventaja clnica persiste durante 20 aos, en comparacin con la utilizacin nicamente de puentes venosos. Por ello, el estndar actual de la ciruga de revascularizacin coronaria recomienda el uso habitual de injertos de AMI izquierda para la arteria des-cendente anterior con injertos de vena safena a los otros va-sos coronarios, intentando siempre conseguir una revascula-rizacin coronaria completa.

Numerosos estudios han mostrado que la utilizacin de injertos bilaterales de ambas AMI, respecto al injerto nico de AMI, se asocia con menor incidencia de angina recurrente, reoperacin, IAM y mayor supervivencia, aunque pareca ser a expensas de una mayor incidencia de complicaciones postope-ratorias, sangrado e infeccin de la herida. Sin embargo, el estudio ART que comparaba ambas posibilidades parece ha-ber disipado las dudas, al demostrar una incidencia de morta-lidad similar entre ambas tcnicas, cercana al 2%, sin diferen-cias en cuando a la incidencia de IAM, muerte o ictus, con una discreta mayor incidencia de reconstruccin de la herida ester-nal en el grupo de injertos bilaterales de AMI31.

La arterial radial tambin se ha utilizado como by-pass arterial en sustitucin de una segunda AMI o vena safena, demostrando ser superior y equivalente respectivamente. Sin embargo, pese a la evidencia clnica y angiogrfica de la po-tencial superioridad de los puentes arteriales, la realidad es que en la mayora de los by-pass, salvo en el caso de AMI a DA, se realizan puentes venosos.

Un requerimiento imprescindible para la realizacin de una buena CABG es la existencia de buenos lechos distales, es decir, vasos nativos sobre los que se implantan los injertos. Esto hace tcnicamente posible la anastomosis distal del injer-to con el vaso nativo. Si el vaso distal a la estenosis es de muy fino calibre (menor de 1,5 mm) la ciruga resulta inviable.

Reglas generales para la revascularizacinLa indicacin de revascularizacin en un paciente con obje-tivo pronstico debe basarse en la presencia de estenosis ar-


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teriales coronarias significativas, en la magnitud de la isque-mia con la que estas se relacionan y el beneficio esperado en relacin con el pronstico y los sntomas. Deben tenerse en cuenta otros factores anatmicos, tcnicos y circunstanciales al entorno del paciente para valorar el beneficio. Esto hace que la indicacin no pueda ser absoluta, precisando una va-loracin individualizada, cuya decisin sea tomada de forma consensuada entre un grupo de expertos, el denominado heart team.

Indicaciones de revascularizacin quirrgicaLas indicaciones principales de la ciruga de revascularizacin son la enfermedad del TCI y la enfermedad coronaria de 3 vasos especialmente en presencia de disfuncin ventricular izquierda.

El avance de las tcnicas de intervencionismo coronario percutneo (ICP) ha hecho que en determinados pacientes con alto riesgo quirrgico se opte por ICP frente a la ciruga. No obstante, en pacientes con enfermedad de tres vasos o en-fermedad de TCI la ciruga ofrece mejores resultados en cuan-to a la reduccin de nueva revascularizacin frente a la ICP.

Las indicaciones de ciruga dependen primordialmente de la sintomatologa del paciente, de la extensin del territo-rio isqumico, de la localizacin de las lesiones coronarias y de la disfuncin ventricular (tabla 3).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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r Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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TABLA 3Indicaciones de revascularizacin quirrgica coronaria

Indicaciones de revascularizacin Por pronstico

Por sntomas

TCI > 50% estenosis* IA IA

Cualquier estenosis proximal de DA > 50%* IA IA

2-3 vasos con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo IB IB

nico vaso con > 50% estenosis IC IC

rea de isquemia demostrada importante (> 10%**) IB IB

Enfermedad de un vaso, sin afectacin de DA proximal, sin gran rea de isquemia (< 10%) o FFR > 0,80

IIIA IA

Cualquier estenosis significativa con sntomas limitantes refractaria a tratamiento mdico

No aplica IA

Disnea o IC con > 10% isquemia y estenosis > 50% No aplica IIaB

DA: descendente anterior; FFR: reserva fraccional del flujo coronario; TCI: tronco coronario izquierdo.*Con isquemia documentada o FFR < 0,8 para estenosis coronarias entre 50-90%. **Evaluado mediante tcnicas no invasivas (SPECT, RM, ecocardiografa de estrs).Adaptada de ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease. 2013.


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Tratamiento mdico del angorIntroduccinManejo general. Control de los factores de riesgo cardiovascularTratamiento farmacolgicoAntianginososNitratosBloqueadores beta adrenrgicosAntagonistas del calcioInhibidores del nodo sinusalNicorandilTrimetazidinaRanolazina

Prevencin de eventos trombticosFrmacos antiplaquetarioscido acetilsaliclicoTienopiridinasAsociacin de agentes antiplaquetarios

Tratamiento hipolipidemianteAntagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Tratamiento con revascularizacin coronariaCateterismo cardiacoComplicaciones del cateterismoCoronariografaIndicaciones de la coronariografaAngioplastia coronariaStents coronariosValoracin intracoronaria de gravedad de la estenosisReserva fraccional del flujo coronarioUltrasonido intravascularTomografa de coherencia ptica

Ciruga de revascularizacinTipos de injertoReglas generales para la revascularizacinIndicaciones de revascularizacin quirrgica

Conflicto de intereses

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