ENFERMEDAD DE CHAGAS

ENFERMEDAD DE CHAGAS

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La enfermedad de Chagas es una parasitosis infecciosa, endmica en 21 pases de Amrica Latina, causada por el protozoario Trypanosoma cruzi, que lleva a desarrollar en 30% de los infectados miocarditis crnica caracterizada por abundante infiltrado inflamatorio con clulas mononucleares y destruccin de fibras miocrdicas con reas de fibrosis

Epidemiologia Se estima que 16 millones estn infectadas con Trypanosoma cruzi y que alrededor de 75-90 millones de personas estn expuestas a la enfermedad. En Venezuela se han reportado en la ltima dcada 1.200.000 infectados y 11 millones en riesgo de adquirir la infeccin.

Mecanismos de infeccin: Penetracin activa de tripomastigotes metacclicos de T. cruzi por soluciones de continuidad de la piel o por la mucosa. Tambin por transfusiones sanguneas, va congnita, accidentes de laboratorio

PatognesisLa enfermedad de Chagas, se caracteriza por presentar una fase aguda y una fase crnica. La fase aguda inicia al momento de adquirir la infeccin y tiene un tiempo de duracin entre 2-4 meses. La fase aguda est caracterizada por hemoparasitemia diagnosticada por exmenes directos y la presencia de sntomas inespecficos en el paciente como fiebre, malestar general; a su vez la presencia de signos clnicos como hepatomegalia, esplenomegalia, adenomegalia y signo de la Romaa puede estar presente en esta fase. La fase crnica de la enfermedad de Chagas comienza cuando la parasitemia se vuelve indetectable por los mtodos parasitolgicos directos. Esta fase se presenta inicialmente como una forma indeterminada de la enfermedad, caracterizada por presentar anticuerpos anti-T. cruzi sin sntomas o signos de lesin clnicos, con electrocardiograma y Rx de trax normales, pudiendo mantenerse en esta fase toda la vida. Por otra parte, otros pacientes podrn progresar y evolucionar a la fase crnica al cabo de 15 a 20 aos, en la cual se presentarn manifestaciones cardiacas, digestivas, neurolgicas o mixtas.

ESTUDIO DE LA CARDIOPATA CHAGSICA

Caractersticas fundamentales de la cardiopata chagsica Es una cardiopata fibrosante que generalmente se ubica en la regin posteroinferior y apical del ventrculo izquierdo, el nodo sinusal y el sistema de conduccin por debajo del haz de His y cursa con afectacin predominantemente segmentaria de la contractilidad. Es una miocardiopata dilatada con tendencia a la formacin de aneurismas sobre todo apicales. Tiene gran potencial arritmognico, siendo frecuente las arritmias ventriculares Elevada frecuencia de fenmenos tromboemblicos Mecanismos patognicos involucrados en la cardiopata chagsicaDespus de la fase aguda de la infeccin, la enfermedad de Chagas no tratada entra en una fase crnica, inicialmente con una forma asintomtica o indeterminada. Posteriormente el 20-30% de los paciente desarrolla alteraciones cardiacas, un 10% alteraciones digestivas o mixtas, y un 5% alteraciones neurolgicas, el resto permanecer en la forma indeterminada de la enfermedad. La patogenia de le enfermedad es controversial, aunque los conocimientos actuales orientan hacia etiologa mixta, en la que se describen fundamentalmente 2 teoras:

Teora de la persistencia del parsito; donde la eficacia de la respuesta inmune determinara o definir la forma de presentacin crnica. Si la respuesta inmune es eficiente y se controla parasitemia y deo tisular, la enfermedad puede llegar a un estado asintomtico o forma inderterminada. Mientras que una respuesta inmune ineficiente y descontrolada promover una reaccin inflamatoria persistente agravando la enfermedad. Teora de la autoinmunidad; estudios han demostrado la presencia de un fenmeno autoinmune asociado a esta patologa, en el cual la presencia de autoanticuerpos y clulas auto reactivas pueden llevar a lesiones cardiacas crnicas.

Las lesiones miocrdicas se caracterizan por un abundante infiltrado inflamatorio con clulas mononucleares y destruccin de las fibras miocrdicas en el foco inflamatorio con reas de fibrosis. La poblacin predominante de clulas inflamatorias en el tejido cardiaco es Linfocitos T CD8+, cuyo intenso reclutamiento es gracias a la presencia de citocinas involucradas como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y el interfern gamma (IFN-). Se acepta que el infiltrado inflamatorio es el efector final del dao del miocardio. Dicho dao al miocardio es secundario a citosinas inflamatorias y a una reaccin de hipersensibilidad retardada.

INF- ejerce un efecto tripanocida al reclutar a macrfagos para combatir a T. cruzi. Sin embargo citocinas como la IL-4, IL-10 y el TGF- inhiben los efectos del INF- durante la infeccin.

INF- ejerce un efecto inductor sobre la produccin de una molcula denominada protena quimiotactica de monocito 1 (MCP-1) producida por clulas endoteliales. Dicha molcula activa un conjunto de clulas que sern reclutadas en el sitio de la inflamacin. Las concentraciones plasmticas de MCP-1 han sido correlacionadas con disfuncin miocrdica en pacientes IM, Miocardiopatias dilatada, cardiopata chagsica.

La interleuquinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) se han relacionado con alteraciones en el endotelio vascular responsable de espasmos microvasculares observado en la cardiopata chagasica.

Se ha demostrado el papel del factor de necrosis tumoral alfa en la patognesis de la miocardiopata crnica dilatada y en la aparicin de disfuncin ventricular e insuficiencia cardiaca.

El TGF- ha sido implicado en 3 procesos importantes asociados a la cardiopata chagasica: 1) Estimulacin de la fibrosis 2) invasin de clulas parasitarias. 3) regulacin negativa de los mecanismos de celulares e inmunolgicos de control parasitario.

Estudio del paciente con sospecha de enfermedad de Chagas y cardiopata chagsica

1. Diagnstico de la infeccin.a. Antecedente epidemiolgico compatible: residencia en zonas endmicas, viajeros con estancias en dichas zonas. b. Diagnostico microbiolgicos: Se considera infectadas a todas las personas con un resultado parasitolgico positivo o si tienen dos resultados positivos con dos tcnicas serolgicas que utilicen antgenos diferentes.

2. Interrogatorio de signos y sntomas ms frecuentemente relacionados con la afeccin cardiaca por T. cruzi a. Sntomas secundarios a arritmias cardiacas Palpitaciones, sincope, lipotimia. Muerte sbitab. Sntomas de insuficiencia cardiaca Disnea de esfuerzo Dolor en hipocondrio derecho por congestin heptica Ortopnea y disnea paroxstica nocturna por congestin pulmonar. c. Sntomas secundarios a fenmenos tromboembolicos venosos y sistmicos asociadas a: Embolias pulmonares o sistmicas ECV isqumicos. d. Alteraciones microvasculares Dolor precordial o retroesternal.

3. Examen fsicoa. Complete el interrogatorio anteriormente descrito con la bsqueda de soplos cardiacos producto de disfuncin valvular. En fases ms avanzadas de se detectan signos de hipoperfusion perifrica.

4. Electrocardiograma:

A todo paciente con infeccin por T. cruzi debe practicrsele un ECG convencional de 12 derivaciones, con un registro largo de 30 segundos en D-II. No existe un patrn electrocardiogrfico patognomnico, sin embargo hay una serie de alteraciones que podran considerarse indicativas de cardiopata chagasicas, las cuales se resumen en el siguiente cuadro.

Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en la cardiopata chagsica

Bloqueo completo de rama derecha aislado o asociado a hemibloqueo anterior de rama izquierda. (*)

Extrasstoles ventriculares aisladas o repetitiva

Alteracin primaria de la repolarizacion ventricular.

Zonas elctricamente negativas (ondas q)

Bloqueos AV

Menos frecuentes: bloqueo de rama izquierda, disfuncin sinusal, fibrilacin auricular)

(*) Ms frecuente

5. Radiografa de trax: Es una exploracin de baja sensibilidad, sin embargo la evidencia de cardiomegalia podra ser un factor predictivo de riesgo de muerte sbita en pacientes con Chagas crnico.

6. Ecocardiografa: Es una tcnica til para evaluar la funcin ventricular y todo paciente con Chagas es candidato a la realizacin de un ecocardiograma. La reduccin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, el aumento del dimetro telesistlico y el patrn restrictivo del flujo mitral son los predictores ecocardiogrficos pronsticos ms importantes en los pacientes con cardiopata chagsica. En las fases avanzadas, cuando existe insuficiencia cardiaca congestiva, el patrn ecocardiogrfico predominante es el de una hipocinesia difusa biventricular con aumento de las cuatro cavidades.

Hallazgos ecocardiogrficos ms frecuentes en la cardiopata chagsica

Alteraciones segmentarias de la contractilidad (75% de los casos). Regiones frecuentemente afectadas: pared posteroinferior y el pex de ventrculo izquierdo.

Hipocinesia o acinesia de la pared posteroinferior

Afeccin de la porcin basal del septo anterior, con acinesia e incluso formacin de aneurismas subaorticos.

Miocardiopata dilatada.

Dilatacin y disfuncin del ventrculo derecho.

7. Otras exploraciones cardiolgicas

a. Estudio Holter (EH) de 24 horas: El Holter de 24 horas permitir establecer la posible relacin de los sntomas con una arritmia, identificar a los pacientes en riesgo de muerte sbita y evaluar la presencia de disfuncin autonmica. En aproximadamente el 90% de los pacientes con cardiopata chagsica y disfuncin ventricular o insuficiencia cardiaca se registran episodios de taquicardia ventricular no sostenida.

b. Estudio electrofisiolgico: El objetivo del EEF en estos pacientes es identificar alteraciones de la conduccin auriculoventricular e intraventricular, as como analizar la posibilidad de inducir arritmias ventriculares malignas.

c. Pruebas de esfuerzo, coronariografia.

Clasificacin de la miocardiopata chagsica

Miocardiopata chagsica: clasificacin de acuerdo con el American College of Cardiology/American Heart Association

A: ECG normal, tamao cardaco normal, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) normal, New York Heart Association (NYHA) clase IB: Hallazgos anormales en el ECG, tamao cardaco normal, FEVI normal, NYHA clase IC: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamao del corazn, disminucin de la FEVI, NYHA clase II-IIID: Hallazgos anormales en el ECG, aumento de tamao del corazn, disminucin de la FEVI, NYHA clase IV

Miocardiopata chagsica: clasificacin de consenso de Brasil

A: Hallazgos anormales en el ECG, ecocardiograma con resultados normales, sin signos de ICCB1: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con FEVI >45%, sin signos de ICCB2: Hallazgos anormales en el ECG, hallazgos anormales del ecocardiograma con FEVI