CARDIOPATIA EN EL EMBARAZO

GINECOOBSTETRICIA II

DR. OSVALDO ALMAZAN

RHODE YAMILETH MTZ.

Introducción

• El embarazo y el parto

• cambios fisiológicos sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular.

La prevención de las complicaciones cardiovasculares

primer objetivo en el manejo de la gestante con

cardiopatía congénita o adquirida.

epidemiologia

• 1 % de los embarazos se complica por cardiopatía

• Mortalidad materna disminuido.

Se espera que el número de mujeres gestantes

con enfermedad coronaria crezca debido

a

la edad gestacional materna avanzada,

el desarrollo de técnicas

reproductivas y

el incremento de los factores de

riesgo cardiovascular

entre las mujeres.

Cambios fisiológicos en el embarazo

principales cambios fisiológicos:

son el incremento del volumen plasmático,

frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco

resistencias periféricas.

Estado hipercoagulable

Cambios fisiológicos en el embarazo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Tomar en cuenta:

Soplos sistólicos

funcionales

Esfuerzo respiratorio acentuado

Edema en miembros

inferiores en la segunda mitad del embarazo

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

Síntomas:

- Disnea progresiva u ortopnea

- Tos nocturna

- Hemoptisis

- Síncope

- Dolor retroesternal

Signos:

- Cianosis

- Puntilleo o punzadas en dedos

- Distensión en venas del cuello persistente

DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA

- Soplo sistólico grado 3/6 o

mayor

- Soplo diastólico

- Cardiomegalia- Arritmia

persistente

-Desdoblamiento persistente del segundo ruido

- Criterios para hipertensión

pulmonar

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

EKG

Ecocardiografía

Radiografía de tórax

Rara vez, cateterismo izquierdo

CLASIFICACIÓN CLÍNICANEW YORK HEART ASSOCIATION(NYHA).

Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad

Clase II: Limitación leve de actividad física

Clase III: Notoria limitación de actividad física

Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física

FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001)

Orientacion antes de la concepcion

Mujeres con enfermedad de

corazón:

beneficiarse a partir de la orientación.

Anormalidades cardiacas:

pueden revertirse mediante

intervención QX.

Mujeres con válvula mecánica y en las que toman

warfarina:

consideraciones fetales.

Riesgo materno de la cardiópata embarazada

La tolerancia de las cardiópatas al embarazo

depende:

del tipo de cardiopatía que

presenten

y de la capacidad

funcional previa al embarazo.

El riesgo de mortalidad materna en pacientes con

capacidad funcional I a II es de o,4%, aumentando a 6,8% en la capacidad funcional III

a IV.

Mortalidad materna asociada al embarazo

GRUPO I : Mortalidad menor al 1%

Defecto de tabique auricular

Defecto de tabique ventricular

Persistencia del conducto arterioso.

Enfermedad de la válvula pulmonar/tricúspide.

Tetralogía de Fallot corregida.

Válvula bioprotesica.

Estenosis mitral – Clase I y II.

Mortalidad materna asociada al embarazo.

GRUPO II : Mortalidad entre 5 – 15 %

Válvula artificial.

Estenosis mitral – Clase III o IV.

Estenosis aórtica.

Coartación de la aorta sin afección valvular

Tetralogía de Fallot no corregida.

Infarto del miocardio previo.

Mortalidad materna asociada al embarazo

GRUPO III: Mortalidad entre 25 – 50%

Hipertensión pulmonar.

• Primaria

• Síndrome de Eisenmeger.

Coartación de la aorta con afección valvular.

Síndrome de Marfán con daño aórtico

Riesgo de anormalidad cardiaca fetal según el tipo de lesión materna.

LESION RIESGO SI LA MADRE ESTA AFECTADA

%

Tetralogia de Fallot 2-4.5%

Coartacion aortica 4-14.1%

Defecto de tabique ventricular 6-15.6%

Estenosis aortica 8-17.9%

Conducto arterioso persistente 4.1%

Síndrome de Marfán 50%

Defecto de tabique auricular 4.6-11%

TRATAMIENTO GENERAL

Clase I y II:

Embarazo sin morbilidad.

Prevención IC, infección, sepsis,

endocarditis bacteriana,

infecciones respiratorias, tabaquismo,

drogas

PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto.

Posición semi-recostada lateral.

Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea

TRATAMIENTO GENERAL

Clases III y IV:

Poco frecuentes. Consejo

preconcepcional, opción de

interrupción.

Hospitalización o reposo en cama,

prolongado.

Analgesia epidural para el trabajo de

parto y parto.

Cesarea por indicaciones obstetricas.

Insuficiencia cardiaca: intraparto

Edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas.

Método terapéutico:

depende del estado

hemodinámico especifico y

lesión cardiaca.

Insuficiencia cardiaca: puerperio

Algunas muestran descompensación posparto.

Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia posparto

Complicaciones mucho mas graves cuando hay cardiopatía.

Esterilización tubaria.

tratamiento

se recomienda:

reposo en cama y dieta pobre en

sal.

El tratamiento farmacológico:

incluirá bloqueadores beta, digital y

diuréticos orales.

contraindicados

• Los inhibidores de la enzima de conversión de la

angiotensina (IECA)

• antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

• pero se puede utilizar hidralazina y nitratos.

ENFERMEDAD CARDIACA VALVULAR.

congénitas o adquiridas.

La mayoría son secundarias a fiebre reumática: 90%.

El grado de riesgo para el desarrollo de complicaciones

• lesión valvular,

• numero de válvulas afectadas

• grado de obstrucción.

La válvula mitral es la mas frecuentemente

afectada, seguida de la válvula aortica,

tricúspide y pulmonar.

ESTENOSIS MITRAL.

La cardiopatía más frecuente y la que

más problema plantea

Afecta el 90% de las embarazadas con

secuela reumática.

Un 25% de ellas desarrolla síntomas

por primera vez durante el embarazo.

ESTENOSIS MITRAL.

La complicación

potencial:

Congestión pulmonar.

De tal forma las pacientes pueden no tolerar la

sobrecarga hemodinámica y presentar edema

agudo de pulmón.

Queja mas notoria:

• disnea.

Otros síntomas:

• Fatiga, palpitaciones, tos y hemoptisis

ESTENOSIS MITRAL.

ESTENOSIS MITRAL

Tratamiento:

Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos,

bloqueador β, verapamilo o

cardioversión (FA)

Fibrilación crónica:

Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o

digoxina. Anticoagulación con

heparina

Anestesia epidural para el TP, vigilancia de

líquidos. Es preferible el parto vaginal

INSUFICIENCIA MITRAL

Causas:

fiebre Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada).

anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada,

endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES)

Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo

INSUFICIENCIA MITRAL

Síntomas raros en no embarazadas

Se tolera bien durante el embarazo y parto

profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana

La función ventricular mejora con decremento de la poscarga

ESTENOSIS AÓRTICA

Propia del envejecimiento,

Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo

izquierdo:

hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final

de la diástole,

la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se

reduce

Si es moderada, se tolera en el embarazo,

la grave pone en peligro la vida

(ejemplo: hemorragia, analgesia regional,

oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco,

cerebral y uterino

Mortalidad materna de 8%

En embarazadas asintomáticas no se

requiere tratamiento

ESTENOSIS AÓRTICA

Las que tienen obstrucciones severas

presentan complicaciones potenciales:

• Angina.

• Síncope.

• Muerte súbita: debido a las arritmias.

• Hipotensión.

En sintomáticas:

limitación estricta de la actividad y tx

infecciones.

Si persiste:

considerar reemplazo valvular o valvulotomía con

derivación cardiopulmonar

En casos críticos:

evitar la disminución de la

precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco

Anestesia epidural, parto forceps

profilaxis endoc. bacteriana

INSUFICIENCIA AÓRTICA

Ocasionada por :

cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita

En el Sx de Marfán,

Se ha enlazado con los supresores del apetito.

Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo

En el embarazo, la función ventricular mejora con el

decremento de la poscarga

Fatiga, disnea y edema

Se tolera bien durante el embarazo.

Síntomas: tx para IC, reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.

Anestesia epidural para TP y parto

ESTENOSIS PULMONAR

De causa congénita Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan.

DX: Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar,

Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos

Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los

síntomas progresan

CARDIOPATIA CONGENITA

1: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ACIANÓGENAS

• Coartacion aortica

• Estenosis pulmonar

• Persistencia conducto arterioso

• Comunicación interventricular e interauricular

2: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS CIANÓGENAS

• Tetralogia de Fallot

• Enfermedad de Ebstein

HIPERTENSIÓN PULMONAR

CAUSA FRECUENTE:

cortocircuito de izquierda a derecha

persistente y prolongado con Sx de

Eisenmenger.

HTP PRIMARIA:

Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito

intracardiaco o aortopulmonar.

Relacionada a supresores del

apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad

de células falciformes

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Diagnóstico:

Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con

esfuerzo,

en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica

crónica, trastorno pulmonar u otras

causas secundarias.

OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES

Cateterismo cardiaco:

método estándar para

medición de presiones

de la AP.

También:

ecocardiografía.

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Embarazo contraindicado en enf. grave

Mortalidad de 65% en enfermedad primaria

TX embarazadas sintomáticas:

• limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo.

• Diuréticos, O2 y vasodilatadores

MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

Diagnóstico de exclusión.

IC periparto sin causa fácilmente identificable.

Criterios diagnósticos:

1. IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses

después del parto

2. Falta de causa identificable para IC

3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del último

mes de embarazo

4. Disfunción sistólica VI por criterios ecocardiográficos

(fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)

MIOCARDIOPATIA

Signos y síntomas de ICC.

• Disnea

Otros:

• ortopnea, tos palpitaciones y dolor retroesternal.

• Cardiomegalia impresionante

Tx: para IC

• Ingesta de sodio, diuréticos, hidralazina

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Afecta el endotelio cardiaco

produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica.

Se relaciona con drogas IV, correcciones Qx de cardiopatías congénitas.

SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja

virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula

natural.

Streptococcus viridans, S. aureus y especies de

enterococcus

Endocarditis infecciosa

•Sintomatología• Variable

• Manera insidiosa

• Fiebre 85 %

• Anorexia

• Fatiga

• Enfermedad parecida a la gripe

OTROS:

• Anemia

• Proteinuria

• Manifestaciones de lesiones

embolicas.

• Manifestaciones neurológicas

• dolor tórax o abdomen

• Isquemia en un miembro.

Rara en embarazo y puerperio

Tx:

•Conocimiento del microorganismo

•Penicilina G IV + gentamicina durante 2 semanas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ARRITMIAS

Frecuentes en embarazo, TP, parto y puerperio.

Tal vez hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce.

BRADIARRITMIAS:

Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso.

Síncope en TP y parto

TAQUIARRITMIAS:

Considerar cardiopatía

subyacente. Sx Wolff-Parkinson-

White.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA.

FIBRILACION AURICULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR

PROLONGACION INTERVALO Q-T

ARRITMIAS

ENFERMEDADES DE LA AORTA

SINDROME DE MARFÁN.

COARTACIÓN DE LA AORTARiesgo de disección aortica.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

IAM:

•Rara complicación del embarazo

Factores de riesgo:

•tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes

Dx:

•Medición de troponina I

EMBARAZO CON CI PREVIA:

Embarazo no recomendable por ser progresiva, excepto

si no hay disfunción ventricular

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

IAM DURANTE EL EMBARAZO:

Tx similar al normal Mortalidad 30-35%

Tx:

Nitroglicerina y morfina,

vigilar P/A,

lidocaína para suprimir arritmias

malignas,

bloqueadores beta o de Ca,

Anestesia epidural en TP

WILLIAMS

OBSTETRICIA

ARTICULO MEDICO:

EMBARAZO Y

CARDIOPATIA

CARDIOLOGIA J.F.

GUADALAJARA