Cardiopatía
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Dr. Enrique Vera
Internista y Cardiólogo
Hospital Vargas de Caracas
Escuela de Medicina “José María Vargas”
Clínica Médica “A”
UCV
Cardiopatia isquémica
Venezuela 2007 (Anuario) Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en
nuestro pais con 25.600 (20,18%)
Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%).
EUA 2004. Se presentaron 1.565.000 hospitalizaciones con diagnóstico de SCA: 669.000 Angina inestable.
896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de estadísticas de salud. EUA)
Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007)
Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7%
Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
Síndromes coronarios agudos
Patología
Peter Libby. Patogénesis de los síndromes
coronarios agudos. Circulation 2001
Tipo de lesión Manifestación
clínica Manejo
Estenótica
Placa
fibrótica y
gruesa
Isquemia
Terapia
Local
PTCI
Stent
CBAC
No Estenótica
Placa delgada,
rica en lípidos y
trombosis
Terapia
sistémica
Infarto
Síndrome
Coronario Agudo
(SCA)
Accidente coronario agudo,
generalmente aterotrombótico, caracterizado por
discomfort toráxico, cambios
electrocardiográficos y daño miocárdico expresado como
elevación enzimática.
Daño cardíaco, casi
siempre por
necrosis miocárdica
secundaria a
enfermedad
ateroesclerótica
coronaria.
Cardiopatía
isquémica
SCA SIN EST SCA CON EST
IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE IM CON ONDA Q
Síndrome Coronario Agudo
MUERTE
SÚBITA EKG
Biomarcadores
Dx de trabajo
Diagnóstico del SCA
2 de 3 criterios:
Dolor toráxico
Cambios electrocardiográficos
Alteraciones enzimáticas
Características del dolor y mayor
probabilidad de IM
0 1 2 3 4 5
hombro der
ambos brazos/hom
Con ejercicio
Brazo izq
Diaforesis
Nauseas o vómitos
Peor angina/igual IM
Peso
Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
Características del dolor y menor
probabilidad de IM
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Pleurítico
Relacionado algunas posiciones
Punzante
Desencadena la palpación
Inflamatorio
Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
Biomarcadores de necrosis
Necrosis miocardica
• Elevación de troponina I ≥ percentil 99th
IM
• Alt isquemica t y st
• Nuevo BCRIHH
• Nueva onda Q
• Elevación de enzimas por PCI
• Imágenes con pérdida de miocardio
Isquemia
Lesión
Paciente masculino 45 años, fumador
y diabético NIR quien presenta dolor
toráxico típico de 30 minutos de
evolución y acude a emergencia.
Ingresa sudoroso con dolor y
hemodinámicamente estable
Es normal?
Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirina
y monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
20 minutos después…
Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis.
D)Referir para angioplastia primaria.
SCACEST
Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso Oxígeno húmedo por 6 horas
Nitratos sublinguales para mejorar síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el uso de Inhibidores fosfodiesterasas
Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina
Aspirina (162-325)
Clopidogrel en los que van a angioplastia (carga 300 mgr)
Betabloqueantes si no hay contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o iv)
Sedantes
Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso
Trombolisis en IMCEST
Angioplastia primaria pudiendo utilizar los stent farmacoactivos
IECA despues de 24 horas o en caso de contraindicación BRA
Anticoagulantes en quienes esté indicado
Unidad de cuidados coronarios
Estatinas (Atorvastatina 80 mgr)
Rehabilitación cardiaca temprana
Control de glicemia AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso
Uso de clopidogrel o Prasugrel en pacientes seleccionados para angioplastia
Uso de los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia
Se añade bivalirudina como alternativa de anticoagulación en aquellos que van a recibir angioplastia
Circulation. 2009;120:2271-306.
SCACEST
Terapia trombolitica
Indicaciones:
Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de
evolución.
Elevación del st mayor a 2 mm en 2
derivaciones precordiales contiguas y de 1
mm en las de miembros.
BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
Evidencia enzimática de lesión cardíaca.
Ausencia de contraindicaciones.
Fibrinolisis
Ventajas y Desventajas
Probó reducir la mortalidad de 11,5 a 9,6% a los 35 dias del IM.
Disponibilidad.
Costo eficiente.
Fácil administración
Contraindicaciones
No ocurre trombolisis en 15% de los pacientes.
¼ parte de los pacientes presenta reoclusión de la arteria culpable presentando reinfartos.
Angioplastia primaria
Ventajas y Desventajas Redujo la tasa de
muerte de 9 a 7% a las 4 a 6 semanas cuando se comparo con fibrinolisis.
Tasas de infarto no fatal y acv menores.
Pocas contraindicaciones.
Confirma el problema anatómico coronario.
Costoso.
No disponible con facilidad.
Requiere de centros con personal entrenado y con altos volumenes de estudios
Debe realizarse lo mas pronto posible del inicio de dolor (Tpo. Inicio del dolor 3 hr) y rapidamente (Tpo. Puerta balon 120 min)
SCACEST
Tratamiento invasivo
Temprano o angioplastia primaria.
Selectivamente invasivo.
Post-trombolisis.
Angioplastia de rescate
Cuando se prefiere una estrategia
invasiva sobre la fibrinolisis
Laboratorio intervencionista disponible, entrenado y con apoyo quirúrgico
IM complicados (Shock cardiogénico o clasificación Killip 3 o más)
Retraso en la atención del paciente
Presentación temprana (< 3 horas) desde el inicio del dolor
Contraindicaciones para trombolisis o riesgo elevado de Hemorragia intracraneana
Se trata de paciente masculino de 40 años
fumador y con antecedentes de padre
con IM antes de los 50 años quien es
traido a la emergencia por presentar de
2 horas de evolución opresión
retroesternal moderada, diaforesis y
nauseas. Ingresa aún con dolor y
tendencia a la hipotensión
Obstrucción proximal de la
Arteria Descendente Anterior
Paciente femenino de 60 años, hipercolesterolémica e hipertensa en tratamiento quien presentó 24 horas antes estando en reposo opresión
retroesternal de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente. 2 horas
antes de su ingreso se repite igual sintomatología acompañada de diaforesis y debilidad. Acude a
emergencia ingresando aún con dolor, hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
Dónde se localiza la lesión?
Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina y
líquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
La arteria coronaria derecha irriga en el
60% de los casos (Dominancia derecha)
el Crux Cordis mientras que en el 40%
restante lo hace la circunfleja dando así
la arteria del nodo av y por tanto puede
cursar con BAV completo
Obstrucción de la arteria
coronaria derecha
Se trata de paciente masculino de 62 años
con factores de riesgo cardiovascular
(dislipidemia, tabaquismo y
sedentarismo) quien acudió a
emergencia por presentar epigastralgia,
naúseas y vómitos.
Ingresa a emergencia estable
hemodinámicamente y aún con dolor.
La obstrucción proximal de la arteria
coronaria derecha involucra la masa del
ventrículo derecho y por tanto puede
cursar con hipotensión que
generalmente responde a los líquidos IV
Se trata de paciente femenino de 78 años
con antecedentes de hipertensión
arterial, hipercolesterolemia y
cardiopatía que no precisa.
Es traída por haber presentado caída de
su altura con traumatismo craneano
moderado y herida frontal
En presencia de un electrocardiograma
con bloqueo de la rama izquerda del haz
de His puede orientarse el diagnóstico
de cardiopatía isquémica aguda con los
criterios mencionados
IM posterior aislado es poco frecuente
aunque en este caso se debe descartar
la lesión isquémica sub endocárdica de
la cara anteroseptal
CLOPIDOGREL
Beneficios indudables con el uso de
Clopidogrel
Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de
una menor eficacia en pacientes con
una variante genética de la enzima
CYP2C19
Agosto 2010 AHA/ACC publica
recomendaciones
http//www.fda.gov/
J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
PLATO
Ticagrelor 13.408 paciente con intervencionismo
coronario
Muerte cardiovascular, infarto del
miocardio o ictus fue 9 vs 10,7
(HR=0,84 con p=0,0025)
Incidencia de sangrado similar (11,6 vs
11,5%)
Lancet. 2010;375:283-93
Clopidogrel vs nuevos
inhibidores del P2Y12 8 ensayos clínicos
Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84%
recibieron angioplastia
OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la
mortalidad con los nuevos inhibidores
OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de
sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo
diferencias en IMCEST
Conclusión: existe beneficio en la mortalidad
especialmente en IMCEST
J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
Clopidogrel 300 vs 600
HORIZONS-AMI
Una dosis inicial de 600 mgr de
Clopidogrel se acompañó de una menor
incidencia de eventos graves a los 30
días
No hubo un mayor riesgo de sangrado
J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
Clopidogrel 600 vs 300
CURRENT-OASIS
25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST)
a una estrategia invasiva
2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y
aspirina 300-325 vs 75-100
Objetivo primario: muerte cv e ictus a los
30 días
N Engl J Med. 2010;363:930-42.
Clopidogrel 600 vs 300
CURRENT-OASIS Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con
p=0,61
Menos trombosis del stent y reducción del
objetivo primario en los que recibieron
angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86,
p=0,039)
Mas sangrado en el grupo 600
En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y
4,4% respectivamente con HR=0,94 con
p=0,3
Estudio On time-2
Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa
Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST
que recibieron bolus con tirofiban
durante el traslado para la angioplastia
primaria
Demostró una resolución mayor del st
en los tratados
J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55