Cardiopatias en el embarazo
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EDGAR SEVILLA
EPIDEMIOLOGIA
Las cardiopatias representan Principal causa de muerte
Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZOSemana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En
supino disminuye por compresión de la vena cava
Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min
CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO
La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media
CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL PUERPERIO
La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja.
CLASIFICACIÓN CLÍNICANEW YORK HEART ASS.
Clase I: Sin alteraciones, no limita actividadClase II: Limitación leve de actividad físicaClase III: Notoria limitación de actividad físicaClase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar
sin molestias cualquier actividad física
ESTENOSIS MITRALEn el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por
sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%)
Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²)
Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional
ESTENOSIS MITRALTratamiento: Actividad física limitada, restringir Na,
terapia con diuréticos, bloqueador β, cardioversión (FA)
Fibrilación crónica: Bloqueador β, bloqueadores de canales de Ca o digoxina. Anticoagulación con heparina
Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal
INSUFICIENCIA AÓRTICAOcasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido
conectivo, o congénita
En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación
Se ha enlazado con los supresores del apetito fenfluramina y dexfenfluramina
Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo
En el embarazo, la función ventricular mejora con el decremento de la poscarga
INSUFICIENCIA AÓRTICASe tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento
para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos.
Anestesia epidural para TP y parto
En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana
CARDIOPATIAS CONGENITAS EPIDEMIOLOGÍA
8 por cada 1000 lactantes nacidos vivos (USA)
1/3 exige cateterismo o Cx cardiaca, o muere en el primer año
Otros necesitan Cx en la niñez; 85% sobrevive hasta la adultez
Grupo que representa la mayoría de mujeres con cardiopatías en embarazo
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR
Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos
Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vidaEmbarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar
(raro)Tratamiento en ICC o arritmiaProfilaxis contra endocarditis bacteriana con defectos no
reparados, pero riesgo insignificante
DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR
Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados
A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo
10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular
CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE
Consecuencias dependen de su tamaño
La mayoría reparados en la niñez; si no, mortalidad alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. Evitar hipotensión a toda costa para no tener colapso letal
Puede haber profilaxis de endocarditis
Incidencia de herencia 4%
SÍNDROME DE EISENMENGERHipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La
resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda.
HIPERTENSIÓN PULMONARPor cortocircuito de izquierda a derecha persistente y
prolongado con Sx de Eisenmenger
PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Relacionada a supresores del apetito, VIH, herpes virus 8, enfermedad de células falciformes
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Diagnóstico: Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias
HIPERTENSIÓN PULMONAREmbarazo contraindicado en enf. grave
Mortalidad de 65% en enfermedad primaria
En embarazadas sintomáticas, limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O2 y vasodilatadores
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Diagnóstico de exclusión. IC periparto sin causa fácilmente identificable. Criterios diagnósticos:
1. IC durante último mes de embarazo o en los 5 meses después del parto
2. Falta de causa identificable para IC
3. Falta de enf. cardiaca identificada antes del último mes de embarazo
4. Disfunción sistólica VI por criterios ecocardiográficos (fracción de acortamiento, o expulsión, deprimida)
MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
Preeclampsia, frecuente, precipita IC por poscarga. Anemia aguda por hemorragia aumenta efectos fisiológicos de la función ventricular alterada. Infecciones aumentan el gasto cardiaco y utilización de O2
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Afecta el endotelio cardiaco y produce vegetaciones sobre una válvula, natural o proteica. Se relaciona con drogas IV, correciones Qx de cardiopatías congénitas
SUBAGUDA: Por infección bacteriana de baja virulencia superpuesta sobre lesión subyacente, en válvula natural. Streptococcus viridans, S. aureus y especies de enterococcus
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
S. Aureus – Drogas IV
Staphylococcus epidermidis – Prótesis
Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae – Enfermedad aguda fulminante
Neisseria Sicca y N. mucosa – Preparto
Streptococcus grupo B – Pocos casos
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Fiebre es casi universal, soplo en 85%. Anorexia, fatiga, síntomas constitucionales, “parecida a la gripe”; anemia, proteinuria, manifestaciones de lesiones embólicas como petequias, manifestaciones neurológicas focales, dolor de tórax o abdomen, isquemia en un miembro. ¿
ENDOCARDITIS INFECCIOSADx:Hemocultivo con resultado + para organismo atípicoDatos de afección endocárdicaUna ecocardiografía con resultados negativos no excluye
endocarditisTx: Penicilina G IV + gentamicina por 2 semanas.
Alérgicos: Ceftriaxona o Vancomicina IV por 4 semanas
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DOSIS PROFILÁCTICA:
Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg gentamicina IV, seguidos por 1 g ampicilina vía parenteral o amoxicilina PO 6 horas más tarde. En alérgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IV por 1-2 h
Completar profilaxis en 30 min
ARRITMIASEn embarazo, TP, parto y puerperio. Tal vez
hipopotasemia leve (normal del embarazo) las produce
BRADIARRITMIAS: Incluyen bloqueo cardiaco completo, embarazo exitoso. Síncope en TP y parto en algunas
TAQUIARRITMIAS: Considerar cardiopatía subyacente. Sx Wolff-Parkinson-White puede debutar en embarazo
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM – Rara complicación del embarazo
Factores de riesgo clásicos para arteriopatía coronaria: tabaquismo, hiperlipemia, obesidad, HTA, diabetes
Medición de troponina I es exacta para el Dx
EMBARAZO CON CI PREVIA: Embarazo no recomendable por ser progresiva, excepto si no hay disfunción ventricular
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
IAM DURANTE EL EMBARAZO: Tx similar al normal Mortalidad 30-35%
Tx agudo: Nitroglicerina y morfina, vigilar P/A, lidocaína para suprimir arritmias malignas, bloqueadores beta o de Ca, activador de plasminógeno en embarazo temprano.
Anestesia epidural en TP