CARMEN3

GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, EN LA SESION DE HEMODIALISIS CRONICA

CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLAMARTHA CECILIA VEGA LAGUNA

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL SAN JOSE

FACULTAD DE ENFERMERIAESPECIALIZACION DE ENFERMERIA EN NEFROLOGIA Y

UROLOGIABOGOTA, D.C.

2001

GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, EN LA SESION DE HEMODIALISIS CRONICA

CARMEN PAUBLINA PEÑALOSA BONILLAMARTHA CECILIA VEGA LAGUNA

Trabajo para optar el título deEnfermera Especialista en Nefrología y urología

Asesoras de trabajo ANA JULIA CARRILLOMARIA IRAIDIS SOTO

FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD HOSPITAL SAN JOSE

FACULTAD ENFERMERIAESPECIALIZACION DE ENFERMERIA EN NEFROLOGIA Y

UROLOGIA BOGOTÁ, D.C.

2001

NOTA DE ACEPTACION

________________________

________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

JURADO

Bogotá, D.C. 2001 ________________________________

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a los seres que más amo en esta vida: mi esposo y mi hijo, por

su paciencia y su apoyo incondicional, y sobre todo por el amor que me han dado

desde siempre.

A mis padres, quienes siempre han confiado en mi.

Carmen

A mi esposo quien me apoyó todo el tiempo y me dio ánimos en los momentos de

dificultad.

A mis hijos Marimar y Sergio quienes con su amor y comprensión me llenaron de

fortaleza para cumplir satisfactoriamente esta meta

A mi madre quien con su gran amor me dio compañía, fortaleza y tranquilidad.

A mis familiares quienes desde el inicio entendieron mis aspiraciones y me

brindaron toda su comprensión y apoyo incondicional.

A mis compañeras y amigas de la unidad renal de Neiva, quienes me apoyaron en

este proyecto.

Al doctor Jaime Borrero quien me enseñó que para lograr lo que quiero, se

necesita “tener ganas de hacerlo y hacerlo bien”.

Martha Vega

iv

AGRADECIMIENTOS

Damos gracias a Dios porque nos dio la fortaleza y la sabiduría para enfrentar las

situaciones difíciles y permitió que lográramos cumplir nuestro sueño.

A nuestras asesoras por sus aportes y colaboración

A nuestras familias por su apoyo incondicional

A nuestra docente de Nefrología por sus aportes y conocimientos compartidos.

v

TABLA DE CONTENIDO

GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

PARA EL PACIENTE ADULTO CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA , EN LA

SESIÓN DE HEMODIÁLISIS CRONICA...................................................................i

NOTA DE ACEPTACION.........................................................................................iii

DEDICATORIA........................................................................................................ iv

AGRADECIMIENTOS..............................................................................................v

TEMA.....................................................................................................................14

INTRODUCCION...................................................................................................15

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................20

1.1 AREA PROBLEMA...........................................................................................20

1.2 DEFINICION DEL PROBLEMA........................................................................23

2. OBJETIVOS.......................................................................................................25

2.1. OBJETIVO GENERAL....................................................................................25

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................25

3. DEFINICION DE TERMINOS.............................................................................27

3.1. ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA............................27

3.2. CUIDADO DE ENFERMERIA........................................................................27

3.3. PACIENTE ADULTO.......................................................................................27

3.4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ...............................................................28

3.5. HEMODIÁLSIS................................................................................................28

3.6. PRINCIPIOS ETICOS.....................................................................................29

4. MARCO TEORICO.............................................................................................30

4.1. MARCO HISTORICO......................................................................................30

4.1.1. Historia de la hemodiálisis............................................................................30

4.1.2. Historia de la Nefrología en Colombia..........................................................35

4.1.3. La enfermera en la unidad de diálisis...........................................................37

4.2. MARCO EPIDEMIOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA Y HEMODIALISIS.........................................................................40

4.2.1. Evolución y estado actual de la insuficiencia renal crónica ..........

en Latinoamérica y el mundo.........................................................................42

4.2.2. Evolución del registro de diálisis..................................................................49

4.2.3. Características de la población incidente.....................................................54

4.2.4. Características de la población prevalente...................................................57

4.2.5. Características del tratamiento.....................................................................58

4.2.6. Mortalidad.....................................................................................................60

4.2.7 Causas de muerte........................................................................................62

4.3. MARCO ETICO LEGAL..................................................................................65

4.3.1. Principios......................................................................................................70

4.3.1.1. Beneficencia, no maleficencia:..................................................................70

4.3.1.2. Autonomía:................................................................................................70

vii

4.3.1.3. Justicia:.....................................................................................................71

4.3.1.4. Individualidad:...........................................................................................71

4.3.1.5. Dialogicidad:..............................................................................................71

4.3.1.6. Calidad:.....................................................................................................71

4.3.1.7. Continuidad:..............................................................................................72

4.3.1.8. Integridad, integralidad y totalidad de principios:.....................................72

4.3.1.9. Voluntario indirecto o doble efecto:...........................................................72

4.3.1.10. Confiabilidad:...........................................................................................72

4.3.1.11. Solidaridad:.............................................................................................72

4.3.1.12. Tolerancia:...............................................................................................73

4.3.1.13. Privacidad:...............................................................................................73

4.3.2. Dilemas éticos y enfermería nefrológica......................................................75

Relación enfermera-paciente:......................................................................76

Relación paciente-doctor:............................................................................77

Relación enfermera-enfermera:...................................................................77

Relación médico-enfermera:........................................................................78

Relación Enfermera-Administración:...........................................................79

Actitud de la enfermera en una decisión final..............................................79

4.3.5. Conclusión....................................................................................................82

4.4 METODOLOGIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA..........................................83

4.4.1 Enfermería basada en la evidencia...............................................................83

4.4.2. Objetivos del ejercicio apoyado en la evidencia...........................................87

4.4.3. Contribución en la producción de conocimientos de enfermería..................88

viii

4.4.4. Etapas en la práctica de enfermería basada en la evidencia.......................91

4.4.5. Normas relativas a la evidencia....................................................................93

4.4.6. Importancia de la enfermería basada en la evidencia..................................96

4.4.7. Aplicabilidad de la enfermería basada en evidencia....................................97

5. DISEÑO METODOLOGICO.............................................................................100

Surgimiento del problema y presentación del anteproyecto..........................100

Búsqueda de bibliografia...............................................................................100

Análisis de los contenidos y calificación de la evidencia................................102

Proceso de construcción de la guía...............................................................102

Redacción del Informe del proyecto...............................................................103

6. RESULTADOS.................................................................................................104

6.1. REVISAR LAS INSTALACIONES.................................................................105

6.1.1. Cuidado de Enfermería..............................................................................105

6.1.2. Fundamento...............................................................................................106

6.1.3. Posibles Complicaciones............................................................................110

6.1.4. Prevención.................................................................................................110

6.2. MONTAR LA MAQUINA CON EL CIRCUITO EXTRACORPÓREO.............111


6.2.2. Fundamento...............................................................................................111

6.2.3. Posibles complicaciones............................................................................112

6.2.4. Prevención.................................................................................................113

6.3. CEBAR EL CIRCUITO EXTRACORPOREO................................................113


ix

6.3.2. Fundamento...............................................................................................114


6.3.4. Prevención.................................................................................................117

6.4. PREPARAR AL PACIENTE..........................................................................118


6.4.2. Fundamento...............................................................................................119


6.4.4. Prevención.................................................................................................123

6.5. PROGRAMAR LOS PARÁMETROS EN LA MAQUINA................................123


6.5.2. Fundamento...............................................................................................124

6.5.3 Posibles Complicaciones............................................................................136

6.5.4. Prevención.................................................................................................137

6.6. REALIZAR LA ASEPSIA DEL ACCESO VASCULAR...............................137

6.6.1. Cuidado De Enfermería:.............................................................................137

6.6.1.1 Cuidados generales.................................................................................137

6.6.1.2. Cuidados especificos con fistula arteriovenosa.......................................138

6.6.1.3. Cuidados con prótesis sinteticas (PTFE)................................................139

6.6.1.4. Cuidados especificos con catéter............................................................139

6.6.2. Fundamento..............................................................................................140

6.6.3. Posibles complicaciones...........................................................................143

6.6.4. Prevencion................................................................................................143

6.7. CANULAR EL ACCESO VASCULAR........................................................144

x

6.7.1. Cuidado de enfermería...............................................................................149

6.7.2. Fundamento...............................................................................................145


6.7.4. Prevención.................................................................................................154

6.8. CONECTAR EL ACCESO VASCULAR AL.............................................

CIRCUITO EXTRACORPOREO................................................................155

6.8.1. Cuidado de enfermería..............................................................................156

6.8.1.1. En conexión abierta.................................................................................156

6.8.1.2. En conexión cerrada...............................................................................157

6.8.2. Fundamento...............................................................................................159


6.8.4. Prevencion.................................................................................................162

6.9. CONTROL DE PARÁMETROS DE LA MAQUINA........................................162

6.9.1. Cuidado de enfermeria...............................................................................163

6.9.2. Fundamento...............................................................................................163


6.9.4. Prevencion.................................................................................................166

6.9. CONTROLAR AL PACIENTE DURANTE LA SESION..............................167

6.10.1 Cuidado de enfermeria.............................................................................167

6.10.2. Fundamento.............................................................................................168

6.10.2. Posibles complicaciones..........................................................................171

6.10.3. Prevencion...............................................................................................171

6.11. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS...............................................175

xi

6.11.1. Cuidado de enfermeria.............................................................................176

6.11.2. Fundamento.............................................................................................177

Medicamentos mas usados en hemodiálisis..................................................178


6.11.4. Prevención...............................................................................................179

6.12. VERIFICAR CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DIALÍTICO.......................179

6.12.1. Cuidado de enfermeria.............................................................................180


6.12.4. Prevencion...............................................................................................181

6.13. DESCONEXIÓN........................................................................................182

6.13.1 Cuidado de enfermería..............................................................................182

6.13.1.1. Desconexión cerrada............................................................................184

6.13.1.2. Desconexión abierta..............................................................................184

6.13.2. Fundamento.............................................................................................187

6.13.3 Posibles complicaciones..........................................................................190

6.13.4. Prevención...............................................................................................191

6.14. VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE.....................................................192

6.14.1. Cuidado de enfermería.............................................................................192

6.14.2. Fundamento.............................................................................................192


6.14.4. Prevención...............................................................................................194

6.15. DESINFECCIÓN DE LA MAQUINA............................................................194


xii

6.15.2. Fundamento.............................................................................................195


6.15.4. Prevención...............................................................................................197

6.16. ASEO Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD.................................................197


6.16.2. Fundamento.............................................................................................198


6.16.4. Prevención...............................................................................................199

7. CONCLUSIONES.............................................................................................200

8. RECOMENDACIONES....................................................................................202

9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.................................................................204

ANEXOS..............................................................................................................213

ANEXO 1..............................................................................................................214

ANEXO 2..............................................................................................................235

xiii

TEMA

Elaboración de la guía de cuidado de enfermería basada en la evidencia científica

para el paciente adulto con insuficiencia renal crónica, en la sesión de hemodiálisis

crónica.

INTRODUCCION

En Colombia no se ha publicado una guía basada en la evidencia científica para el

cuidado de enfermería al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o

IRCT) durante la sesión de hemodiálisis crónica, hecho que motivó a las

investigadoras a proponer dicho tema como objeto de investigación y de trabajo,

durante la especialización en Nefrología.

Se realizó una revisión y un análisis crítico de la literatura existente sobre el tema,

para elaborar una guía de enfermería basada en la evidencia científica en el área

de la Nefrología. Como producto de esta revisión se encontró que a escala

mundial ha causado mucho impacto la metodología, ya que ha servido para

motivar al profesional de la salud para adoptarla como metodología no sólo de

investigación sino de crecimiento profesional, y se ve reflejado en las muchas

publicaciones acerca del tema, incluso algunas páginas de Internet dedicadas a

esto (www.seei.es/web-socios/ebe/index.html.) y en Colombia la Asociación

15

Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)1, Odontología (ACFO) y la

Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN)2 fueron

pioneras en la elaboración de guías de manejo clínico. En 1998 la Asociación

Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN) y el Instituto de Seguros

Sociales (ISS) aplicaron la metodología de la evidencia científica en la elaboración

de las guías de intervención de enfermería, las cuales surgieron de la necesidad

de unificar criterios para la atención de enfermería con calidad, fortalecer técnicas

y actualizar científicamente a los profesionales en ejercicio y a quienes se

encuentran en proceso de formación.

Para la elaboración de esta guía se tuvieron en cuenta los cuidados de enfermería

en la sesión de hemodiálisis crónica para el paciente adulto, sin tener en cuenta

las complicaciones, sino la parte preventiva de ellas. Los tópicos de que trata son:

revisión de instalaciones, montaje de la maquina, cebado del circuito

extracorpóreo, preparación del paciente, asepsia del acceso vascular, canulación

y conexión del paciente, monitoreo tanto de los parámetros de la máquina como

del paciente, verificación del cumplimiento de la meta propuesta, administración de

medicamentos intradiálisis, desconexión, desinfección de la máquina y aseo de la

unidad.

1 ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA. Documento guía de trabajo. Proyecto: diseño de guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Santafé de Bogotá. ISS - ASCOFAME. 19972

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA. Guías de intervención en enfermería basada en la evidencia científica. Santafé de Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998

16

Las autoras consideraron que la guía debería tener en cuenta los siguientes

aspectos:

Cuidado como eje fundamental.

Aspectos ético-legales del cuidado de enfermería en la sesión de hemodiálisis

crónica.

Epidemiología de la enfermedad renal crónica en Latinoamérica y Colombia.

Prevención de las complicaciones

La guía busca ser una herramienta útil para el personal de enfermería que labora

en las distintas unidades renales del país, mostrando una diversidad de criterios y

de opiniones, susceptibles de ser evaluadas, complementadas y difundidas para el

crecimiento profesional de la enfermera nefrológica.

La utilidad de este trabajo puede verse desde el impacto epidemiológico. Según el

registro de diálisis y transplante de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e

Hipertensión (SLANH)3, el número de pacientes en hemodiálisis es cada vez

mayor, teniendo en cuenta que la población en todas las modalidades de

tratamiento (hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante) aumentó de 119 ppm

(pacientes por millón de población) en 1991 a 199 ppm en 1997, siendo la

hemodiálisis el tratamiento predominante4. El hecho de seguir unos estándares

hace que se creen indicadores de calidad que permitan la evaluación continua del

3 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálisis y Transplante Renal. Informe 2000.4 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálisis y Transplante Renal. Informe 2000.

17

cuidado y esto se refleja en disminución de costos como consecuencia de una

disminución de las complicaciones.

Su utilidad también se expresa en la confianza y seguridad que brinda tanto al

personal de enfermería como al paciente, al disponer de recomendaciones de

práctica clínica basados en el análisis crítico de la literatura existente, que los

orienta para una adecuada toma de decisiones.

Los artículos sirven de apoyo científico. Ellos se tomaron de diferentes

publicaciones del mundo, en su mayoría escritos por enfermeras; algunos

muestran protocolos y experiencia y en otros, estudios bien elaborados, con

conclusiones de mucha importancia. Uno de los limitantes en el desarrollo del

trabajo fue el idioma: (Chino, Japonés, Coreano, Hebreo), ya que existen escritos

en su idioma original, difíciles de traducir.

La enfermería posee y desarrolla funciones asistenciales, investigadoras,

gestoras y docentes en diferentes ámbitos. Si se pretende desarrollar cada una de

estas facetas de manera ética, eficaz, efectiva y eficiente, se deben incorporar las

evidencias científicas disponibles hasta el momento a cada una de estas

actividades. La enfermería basada en la evidencia científica debe agrupar no sólo

la evidencia, sino la experiencia profesional, disponibilidad de recursos y la opinión

del usuario4.

4 GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from Internet : <URL: http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.

18

http://www.seei.es/

Se espera que en un futuro no muy lejano, se siga enriqueciendo la guía con

nueva evidencia.

19

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 AREA PROBLEMA

La experiencia de las investigadoras en el área de la Nefrología, algunos

congresos, cursos y pasantías ofrecidas por algunas unidades renales del país

(Medellín, Bogotá, Neiva) las ha llevado a observar y analizar que existe

diversidad de criterios entre las enfermeras de las unidades de diálisis y no es

posible decir cuál es el mejor para brindar optima atención al paciente con

insuficiencia renal crónica.

Las unidades renales disponen de protocolos de manejo que se han elaborado por

la necesidad de unificar criterios, estos se construyeron por consenso entre las

enfermeras de las diferentes unidades renales, considerando en ellos la

experiencia profesional, que siendo muy valiosa, necesita enriquecerse con

trabajos de investigación, con la bibliografía que se produce en el mundo y la

asesoría de expertos en el área, buscando así contribuir al conocimiento y al

crecimiento de la profesión, como a una mejor calidad de atención.

Las implicaciones ético legales que encierra el procedimiento de hemodiálisis,

especialmente relacionadas con la bioseguridad, el manejo de derivados

sanguíneos, la historia clínica, las órdenes médicas, la administración de

medicamentos y la toma de decisiones: iniciar o discontinuar la diálisis5, hacen que

sea necesario disponer de un soporte que clarifique hasta dónde llegan las

responsabilidades y deberes de la enfermera nefrológica, ya que la sala de

hemodiálisis es el sitio en el cual la enfermera debe actuar de manera rápida sin

olvidar sus limitaciones de tipo profesional.

Se apoya en información tanto nacional (Sociedad Colombiana de Nefrología)6

como internacional (Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión3 y

COCHRANE) obtenida de la bibliografía, en la cual se observa un notable

aumento en la incidencia y prevalencia de la enfermedad renal y en el tratamiento

sustitutivo con hemodiálisis, además del incremento en el número de unidades

renales3 lo que hace pensar en el crecimiento del área y la necesidad de personal

calificado, con soporte científico, capacitado para brindar atención con calidad,

que disponga de pautas científicamente generadas para una adecuada toma de

decisiones en la práctica.

53 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálsis y

transplante Renal. Informe 2000.

? REDMAN, Barbara K. Et al; Ethical Conflicts Reported by Certified Nephrology Nurses (CNNs) Practicing in

Dialysis Settings.En ANNA Journal; Research; Vol 24; N° 4; February 1997.

6 LOPEZ, Carlos y ALTAHONA, Hernando. Perspectivas en Nefrología, Editorial Exlibris S.A.. Bogotá, 2000.

3

3

1.2 DEFINICION DEL PROBLEMA

22

En Colombia no se ha publicado una guía basada en la evidencia científica para el

cuidado de enfermería al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o

IRCT) en la sesión de hemodiálisis crónica, por lo tanto es de mucho interés para

la profesión de enfermería contar con un soporte científico en el cual apoyarse

para la toma de decisiones en la práctica.

De ahí surgió la siguiente pregunta:

¿Cuales son los cuidados que debe dar la enfermera nefrológica al paciente renal

crónico adulto en la sesión de hemodiálisis crónica?

Los aportes van dirigidos a las enfermeras que laboran en el área de la Nefrología,

especialmente a aquellas personas que se interesan cada vez más por obtener un

apoyo científico en su labor diaria con el paciente en tratamiento de hemodiálisis

crónica.

La elaboración de una guía de enfermería basada en la evidencia científica es un

aporte al mejoramiento del cuidado de los pacientes con insuficiencia renal crónica

en tratamiento de hemodiálisis como también al conocimiento del profesional de

enfermería, tanto al nivel de pregrado como de postgrado; además, se ha

convertido en uno de los más significativos métodos educativos, considerados

como el punto de unión entre la investigación y la práctica clínica que promueve el

auto aprendizaje y apoya la educación continuada en salud4.

4 GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. [on line]. [Spain] Available from Internet : <URL: http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000.

23

http://www.seei.es/

Actualmente en Colombia existen alrededor de 79 unidades renales, las cuales

atienden alrededor de 3400 pacientes en el programa de hemodiálisis, siendo la

enfermera el pilar fundamental de la atención directa al paciente y su familia y la

coordinadora de las actividades del equipo de salud.6


24

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Elaborar una guía basada en la evidencia científica para el cuidado de enfermería

al paciente adulto con insuficiencia renal crónica (ESRD o IRCT) en la sesión de

hemodiálisis crónica.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Realizar una búsqueda bibliográfica en todas las fuentes posibles, tanto

nacionales como internacionales, para obtener datos relacionados con

publicaciones de enfermería e investigación en el área de la Nefrología,

especialmente en hemodiálisis crónica, cuidados de enfermería en la sesión,

aspectos ético legales de la hemodiálisis crónica y enfermería, aspectos

demográficos y epidemiológicos de la población Colombiana, proceso de

enfermería, historia de la hemodiálisis, etc.

26

Calificar el grado de evidencia

Revisar cuidadosamente los datos obtenidos para obtener el mejor grado de

evidencia posible.

Consultar con expertos en el área en busca de una opinión y un aporte a la

guía.

Elaborar la guía

Exponerla a juicio critico de expertos

27

3. DEFINICION DE TERMINOS

3.1. ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

Es el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta

la investigación sobre el cuidado individualizado de los pacientes. La enfermería

basada en la evidencia (EBE) es un proceso en el que los problemas reales y

potenciales que afectan la salud de los usuarios se presentan como preguntas,

cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de la

investigación más reciente, y que sirve de base para la toma de decisiones4.

4 GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from Internet : <URL:

http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000. 28

http://www.seei.es/

3.2. CUIDADO DE ENFERMERIA

Como expresión de enfermería, cuidar es la auténtica presencia de la

enfermera con el otro, quien es reconocido como persona que vive y

crece en el cuidado. La enfermera intenta conocer al otro como

persona que cuida de sí mismo y busca comprender cómo puede

ayudar, apoyar y dar fortaleza a la persona.7

3.3. PACIENTE ADULTO

Es el paciente mayor de 18 años.

3.4. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Se aplica a la reducción clínicamente significativa, irreversible y progresiva del

número de nefronas funcionales. Es curso evolutivo de la insuficiencia renal

crónica depende de la enfermedad de base y de las características individuales de

los pacientes, puede originarse en patologías metabólicas vasculares o

inmunologicas, las cuales comprometen tanto al glomérulo como al túbulo e

intersticio o los vasos, que causan en la fase más avanzada de la enfermedad un

cuadro originado en la retención se sustancias tóxicas, conocido como uremia.

7 GRUPO DE CUIDADO, Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Sede Bogotá. 2000.

29

3.5. HEMODIALISIS

La hemodiálisis es uno de los tratamientos para la eliminación de los desechos

metabólicos y del exceso de electrolitos y líquidos de la sangre que se utiliza para

tratar la insuficiencia renal crónica o aguda. El procedimiento utiliza los principios

de difusión, ósmosis y filtración. La sangre es bombeada desde el acceso

vascular hacia el dializador, el cual a través de una membrana semipermeable,

rodeada de líquido dializante, realiza el intercambio de sustancias (agua, urea,

creatinina, electrolitos). Dicha solución está constituida por elementos parecidos a

los de la sangre (agua, glucosa, sodio, cloro, potasio, calcio y bicarbonato o

acetato) sólo que en concentraciones diferentes, las cuales se encargarán de

"arrastrar" las sustancias tóxicas hacia el líquido dializante.8

3.6. PRINCIPIOS ETICOS

Es la razón fundamental sobre la cual se procede en la vida, es una norma que

rige el pensamiento o la conducta y sirve de punto de referencia para determinar si

un acto es bueno o malo y fundamentar la toma de decisiones éticas.9

9 ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA (ACOFAEN); Código de Etica de Enfermería;

Primera Edición; Bogotá-Colombia; Julio de 1998.

30

4. MARCO TEORICO

El siguiente capítulo reúne una serie de conceptos que se aplican al tema central

del presente trabajo, pretendiendo dar un soporte teórico a los planteamientos;

dentro de los cuales se tienen en cuenta aspectos históricos, epidemiológicos,

ético legales y de la metodología (enfermería basada en la evidencia).

4.1. MARCO HISTORICO

4.1.1. Historia de la Hemodiálisis

Hace 35 años, Clyde Shiels, un paciente con insuficiencia renal crónica (IRCT),

atendido en la pequeña unidad de diálisis para enfermos agudos de la Universidad

31

de Washington, en Seattle, fue incluido en el programa de hemodiálisis (HD)

periódicas, al poderse disponer por primera vez de un acceso vascular

permanente (“Shunt” de Teflón) desarrollado por Belding Scribner y Wayne

Quinton. Desde entonces, la hemodiálisis ha experimentado un extraordinario

desarrollo, tanto en sus fundamentos teóricos y experimentales como en su

evolución tecnológica y en la extensión de su uso a centenares de miles de

pacientes en todo el mundo8 10.

Antes de presentar una reseña de los científicos que más contribuyeron para el

desarrollo de la técnica de diálisis, es conveniente indicar el origen de los

descubrimientos que son el principio y la base del desarrollo posterior de esta

técnica. El parisino Rouelle Le Cadet fue el primero que utilizó el término urea, en

1773, describiéndola como una sustancia jabonosa presente en la orina de

animales y del hombre, y a fines del mismo siglo, Antoine Fourcroy y Nicolás

Vauquelin lograron cristalizar este compuesto para luego analizarlo, encontrando

en el mismo un gran contenido de nitrógeno. 10

En 1821, en la ciudad de Génova, dos científicos que también se interesaron en

este tema (Jean Louis Prévost y Jean Baptiste Dumas) demostraron que el

aumento de la concentración de urea en la sangre de algunos animales era previo

a la muerte de los mismos. En Londres, John Bostock y William Prout, poco

tiempo después, encontraron urea en la sangre de ciertos pacientes con

enfermedad de Bright, por la cual veían disminuida su secreción urinaria. Y

8 AVENDAÑO, Luis et al; Nefrología Clínica. Primera reimpresión. Editorial Panamericana; España 1998

10 VALDERRABANO, Fernando; Tratado de Hemodiálisis; Editorial médica; Madrid; España; 1999

32

finalmente en Escocia, en el año de 1829, el médico químico Robert Christison se

refiere concretamente a la retención de sustancias químicas en la sangre y su

toxicidad, indicándolo como insuficiencia renal. En 1840 el científico Pierre Piorry

habló de uremia como “orina en la sangre”. El descubrimiento de estas sustancias

tóxicas en la sangre fue acompañado de estudios que sentaron las bases de la

técnica de diálisis, como los del francés René Dutrochet, que en la misma época

en la que se desarrollaban los estudios de urea en la sangre, ya proponía una

filtración química que producía la orina desde los riñones, y realizaba sus análisis

sobre la transferencia de agua desde y hacia las células y a través de membranas

de animales. 6 8 10

Desde que el escocés Tomas Graham acuñó en 1861 el término diálisis, mediante

la demostración de que un “parche” vegetal podía actuar como membrana

semipermeable, pasaron más de 50 años hasta que en 1913 John J. Abel

desarrolló en EE.UU. el primer “riñón artificial”, usando una membrana de

celoidina (nitrocelulosa). En 1924, Georg Haas en Alemania realiza la primera

hemodiálisis en humanos. Willen Johan Kolff, en 1943, aplica un dializador de

celofán (celulosa regenerada) sobre un soporte de aluminio y madera en forma de

"tambor rotatorio" en varios pacientes con insuficiencia renal crónica , llegando a

realizar en uno de ellos hasta doce sesiones de diálisis. Su trabajo posterior se

centró en pacientes con fracaso renal agudo. En 1945, se registra el primer caso




33

de recuperación, tras un período de tratamiento con hemodiálisis de un paciente

con necrosis tubular aguda en el seno de una colecistitis.

A partir de entonces, surgen diversos diseños, como la máquina rotatoria

desarrollada en Boston (Kolff – Brigham) o la creada en Lund por Nils Alwall.

Entre 1946 y 1955 aparecen sucesivas generaciones de dializadores tipo “Coil” y

algo más tarde (1947-1959) de dializadores de flujo paralelo. 10

En 1955 surgen los dializadores tipo “Twin coil” (dos tubos de celofán en paralelo)

de 10 metros de longitud, con una superficie total de 1.8 m2, con los que se

conseguía un aclaramiento de urea de 140 ml/min. con flujos de sangre de

alrededor de 200 ml/min.

A finales de los años 60, Frederik Kill de Noruega desarrolla un dializador de flujo

paralelo, en el que se emplea por primera vez una nueva membrana de celulosa

regenerada con cuproamino (Cuprophan), de mayor porosidad para los solutos y

el agua que los materiales usados hasta entonces.8

A partir de 1965 la industria comenzó a interesarse por la diálisis, surgiendo un

número creciente de monitores, equipos auxiliares y dializadores desechables

(tipo coil, de flujo paralelo o capilares) y no desechables (como el Kill estándar y

su modificación con soporte “multipoint”).



34

Para ese mismo año, Scribner pone de manifiesto que los pacientes en diálisis

peritoneal crónica, a pesar de mantener niveles más altos de urea y creatinina, a

menudo se encuentran mejor que los pacientes en hemodiálisis y sugiere el

posible papel tóxico de sustancias de mayor peso molecular. Al poco tiempo

surgen las hipótesis del “metro cuadrado/hora” y de las “moléculas medianas”. La

incapacidad de las membranas entonces disponibles para conseguir

aclaramientos adecuados de estas sustancias y la tendencia a acortar cada vez

más las sesiones de diálisis favoreció el desarrollo, a mediados de los años 70, de

nuevas membranas más porosas, obtenidas a partir de materiales sintéticos o de

la modificación de las membranas de celulosa. 8 10

La Nefrología nació como disciplina científica en 1960, durante el Primer Congreso

Internacional de Nefrología en Ervian, Francia, siendo Joan Hamburger uno de sus

fundadores.6

En América, nos remontamos a EE.UU. con la creación de la “National Kidney

Foundation” en 1960, donde después de un desarrollo lento de la Nefrología por

los años 40 y redefinición más clara como una rama aparte de la medicina interna

a mediados de los 50, finalmente nació como una subespecialidad en una reunión




1

6

35

de vanguardia que se realizó hace cerca de 30 años en el Hotel Biltmore de Los

Angeles, presidida por Neil Bricker, donde se creó la “American Society of

Nephrology, de la cual fue su primer presidente”6.

4.1.2. Historia de la Nefrología en Colombia

En Colombia, los doctores D´Achiardi y José Mora, realizaron un recuento

histórico de lo que ha sido en Colombia este proceso, cuya síntesis se incluye

para contextualizar su evolución.

A finales de la década de los 50, la Clínica Shaio de Bogotá, invitó al Dr. Willen

Kolff a dictar un ciclo de conferencias sobre el riñón artificial y sus aplicaciones

clínicas. Este evento científico despertó mucho interés en nuestro medio con

respecto a esa disciplina y fue quizás la razón por la cual el Consejo Médico del

Hospital Militar, decidió enviar al Dr. José María Mora a encontrarse con Kolff en

Cleveland, trayendo de regreso dos riñones Kolff, para el Hospital Militar Central y

para la clínica Shaio donde realizó las primeras hemodiálisis agudas en junio de

1963. 6

La hemodiálisis crónica en Colombia se inició por 1967 en Medellín y en el

Hospital San Juan de Dios de Bogotá, seguida por el Hospital Militar en 1971 y el

Hospital San José en 1977, modalidad de hemodiálisis que para octubre de 1999


6 LOPEZ, Carlos y ALTAHONA, Hernando. Perspectivas en Nefrología, Editorial Exlibris S.A.. Bogotá, 2000. 36

se ofrecía a 3.400 pacientes (60% de los 5.600 renales crónicos) en Colombia, en

79 unidades de diálisis crónica, dirigidas por 96 nefrólogos.6

En Bogotá se cuenta con 16 unidades renales, con un promedio de dos

enfermeras jefes por turno, de las cuales sólo un 10% tiene postgrado en el área11.

La técnica ha evolucionado progresivamente, encontrando que a comienzos del

siglo XXI se usa alta tecnología, maquinaria sofisticada y los últimos avances en

sistemas digitales, programables y de gran sensibilidad y control. (Ultrafiltración

controlada, mezcla del líquido de diálisis, perfiles ajustables de sodio y

ultrafiltración, tiempo efectivo de diálisis, volumen de sangre depurada, etc.)

4.1.3. La enfermera en la unidad de diálisis

La enfermería renal tuvo sus comienzos en los años 40 y 50 cuando trabajaban

como asistentes de los doctores en los tratamientos largos, intensivos de

pacientes agudamente enfermos. Ellas fueron quienes se encargaron de la

operatividad de las maquinarias al tiempo que daban al paciente confort durante

el tratamiento, a menudo la sesión era de 12 a 15 horas. El trabajo fue excitante

11 BARRERA, Mercedes, MARTINEZ, Aidé, RODRIGUEZ, Sandra. Calidad de vida de las enfermeras que laboran

en las unidades renales de Santafé de Bogotá 2000 - 2001. Tesis de grado para optar el título de enfermeras especialistas

en Nefrología y Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital San José. Facultad de enfermería.

División de postgrados.37

pero riesgoso y muchos pacientes no sobrevivían. En aquellos días se creo la

percepción de que la enfermera renal era una especialidad altamente técnica12.

En la ultimas tres décadas los avances tecnológicos y cambios políticos han

permitido que el tratamiento de la enfermedad renal tenga mayor cobertura para

todos aquellos quienes la necesiten. Lo que denota un aumento en la demanda de

atención en una población que va desde los niños hasta los ancianos y a su vez

una demanda de personal profesional preparado para satisfacer las necesidades

de estas personas pues la IRCT implica un cambio radical del estilo de vida tanto

del paciente como de su familia.12

"Las enfermeras especialistas son la clave para proporcionar un cuidado de alta

calidad y tienen la mayor responsabilidad para el cuidado del paciente " 13

Si bien la tecnología con sus avances y la misma ciencia facilitan cada vez

mejores formas o herramientas de tratamiento de la enfermedad renal, el cuidado

directo del enfermo es competencia de la enfermera. Es la enfermera quien

interactúa con él, administra el tratamiento, le da educación tanto a él como a su

familia, le da apoyo emocional, y lo asiste en sus necesidades. 13

Las funciones renales como remoción de toxinas orgánicas, equilibrio

hidroelectrolítico, control de la presión arterial, metabolismo de la vitamina D,

12 EDWARDS, Pam y ATKINSON, Annie; Towards the 21st century; En Nursing Standard; Vol 6; N° 24; March 1992;

p. 50.

13 LUNTS, Phillip; The hands-on specialist nurse in renal care; En Professional Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p.

17-19.38

control de la anemia, no son reemplazadas en su totalidad por la diálisis. La

diálisis remueve toxinas de desecho y el exceso de líquidos del cuerpo pero las

otras funciones renales deben ser reemplazadas por terapia de medicamentos.

La restricción dietaria y a menudo de líquidos hace parte de la vida diaria. Así

mismo, los problemas psico-sociales son comunes y frecuentemente a largo

plazo.13

El personal de salud en diálisis por lo tanto requiere un rango de atributos como

capacidad técnica, conocimientos científicos, destrezas de enseñanza y la

capacidad de proporcionar un soporte emocional.13

El campo de la Nefrología esta creciendo rápidamente pero así mismo, el personal

que haga parte del equipo interdisciplinario debe ser muy seleccionado, debe

tener mucha calidad humana y sentido de pertenencia, tanto con la institución

como con los pacientes.

Cuando todo el equipo interdisciplinario tiene el mismo objetivo en la Unidad de

Diálisis, el bienestar del paciente, se observa mucha armonía en las relaciones

internas, mucha colaboración del paciente por que está satisfecho. Así mismo, el

servicio crece, ya que las personas buscan calidad en la atención, eficiencia, y

sobretodo calor humano.

13 LUNTS, Phillip; The hands-on specialist nurse in renal care; En Professional Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p.

17-19.

39

La enfermera en su papel de cuidadora en la unidad renal y protectora de la salud

debe desarrollar intervenciones como:

Educadora: La enseñanza es esencial en diálisis para favorecer el

autocuidado y la colaboración de pacientes sobre su condición, sin embargo la

enfermera requiere entrenamiento para ser capaz de enseñar efectivamente.

Investigadora: la investigación basada en el marco de su trabajo, aporta a la

enfermera nuevos conocimientos y muchas técnicas que pueden ser,

introducidas como resultado de evidencia aplicada.

Proporcionar una alta calidad de diálisis y enfermeras altamente entrenadas es

inicialmente costoso pero en la experiencia resulta en una buena inversión si

las inadecuaciones en el cuidado son identificadas antes de que los problemas

resulten y los cambios son propuestos e implementados a tiempo.

4.2. MARCO EPIDEMIOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL

CRONICA Y HEMODIALISIS

40

A escala mundial, con la evolución de la Nefrología como especialidad, los

profesionales de la salud envueltos en el área vieron la necesidad de organizarse

de diferentes formas y de esta manera obtener y consolidar los datos

epidemiológicos de la población con insuficiencia renal crónica (morbi-mortalidad,

grupos etáreos, incidencia, prevalencia y modalidades de tratamiento).

Es así como ahora existen varias organizaciones dedicadas a la divulgación de los

datos de sus respectivos países y de los cuales se obtiene la información

necesaria para comparar la evolución de la enfermedad en los diferentes países,

así como su incidencia, prevalencia y métodos de tratamiento. Entre otras

encontramos la “European Dialisys and Transplant Association” (EDTA), la cual

nos brinda datos de casi toda Asia y Europa, la “European Renal Association”

(ERA), encargada de implementar y divulgar los avances en el campo de la

Nefrología, diálisis y transplante renal en Europa. En Estados Unidos se encuentra

la “American Society of Nephrology” y al nivel de América Latina existe la

Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH). La SLANH

desde 1991 ha venido llevando el registro Latinoamericano de diálisis y

transplante y ha realizado hasta el momento siete (7) informes, con datos desde el

año 1991 hasta el año 19983. En el período 1991-1994, los informes fueron

numerados de acuerdo con el año correspondiente a los últimos datos reunidos.

En 1998 se modificó el criterio de numeración del Informe Anual. La denominación

Informe Anual 1998, refirió el año de publicación del informe y no el año de la


transplante Renal. Informe 2000.41

última actualización de datos (1995). El mismo criterio se ha mantenido en los

informes de 1999 y en el informe correspondiente al año 2000. En este informe se

agregan datos de diálisis y trasplante renal del año 1998 y se analizan los datos

correspondientes al período 1991-1998.

La recolección de datos se realiza oficialmente, con la participación de las

Comisiones Directivas de la Sociedades Nacionales de Nefrología agrupadas en la

SLANH, los datos de cada país son suministrados por los responsables nacionales

nombrados por las Sociedad o por el Comité Nacional de Registro. En Colombia, a

pesar de ser uno de los países que alcanza supuestamente el 100% de registro,

tiene algunos aspectos que hacen que este porcentaje faltante sea significativo.

En muchos centros no existen sistemas o instrumentos de recolección de datos, y

como el reporte de la hemodiálisis aún no es obligatorio en el país, se dan

informes incompletos.

Los países que participan del Registro de la SLANH son: Argentina, Bolivia, Brasil,

Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, Honduras, México, Panamá, Perú,

Puerto Rico, R. Dominicana, Uruguay, Venezuela. 3

4.2.1. Evolución y estado actual de la insuficiencia renal crónica en

Latinoamérica y el mundo

Al hacer una síntesis del último Registro de la Sociedad Latinoamericana de

Nefrología e Hipertensión (SLANH), el desarrollo del tratamiento sustitutivo de la 42

Insuficiencia Renal Crónica en el mundo, ha superado las previsiones más

optimistas realizadas a principios de los 70. Se estima que en 1986, vivían en el

mundo más de 600.000 enfermos incluidos en programa de diálisis y más de

120.000 gracias a un Transplante Renal funcionante. Con un incremento mundial

de la prevalencia en torno a un 7.5% anual, se previó que en el año 2000 serían

824.000 los pacientes en diálisis y 200.000 los portadores de un Transplante

Renal3.

Por desgracia, la distribución mundial de la población tratada no es homogénea, si

no que guarda una estrecha relación con el grado de desarrollo económico de los

distintos países. Así en el año 92, el 88% de los enfermos tratados, correspondía

a pacientes que habitaban EE.UU., Europa Occidental y Japón, solamente un 12%

en el resto del mundo, sin que en las previsiones a corto plazo se previeran

sustanciales variaciones en esta distribución14.

La Sociedad Latinoamericana de Nefrología agrupa las Sociedades Nacionales de

Nefrología de 21 países de la Región (Tabla I-1). Estos países tienen en conjunto

503.37 millones de habitantes según el Centro Latinoamericano de Demografía.

Latinoamérica es un continente heterogéneo con importantes diferencias sociales

y económicas entre los distintos estados3.





La prevalencia del tratamiento sustitutivo de la función renal en los 21 países,

considerando las distintas modalidades de tratamiento, ha tenido un progresivo

aumento en el período 1991-1997. Las prevalencias promedios, estimadas al 31

de diciembre, fueron 119 pacientes por millón de población (pmp) en 1991, 147

pmp en 1994, 199 pmp en 1997 y 258 pmp en 1998. 3

En todo el período existió una amplia variación de prevalencia entre los distintos

países. En 1998, los mayores valores correspondieron a Puerto Rico y Uruguay

con 957 pmp y 717 pmp, respectivamente. En los restantes países, la prevalencia

fue mayor de 100 pacientes por millón de habitantes en catorce países, Puerto

Rico, Uruguay, Chile, Argentina, Brasil, México, Venezuela, Costa Rica, Cuba,

Colombia, Panamá, Ecuador y Perú. Los datos disponibles para estimar estas

prevalencias son parciales, porque en muchos países no se conoce el número de

pacientes vivos con un trasplante renal funcionante y en otros países los datos no

están actualizados. Por estos motivos, la estimación, probablemente, infravalora el

estado actual del tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) en

Latinoamérica. 3

La prevalencia en Latinoamérica de los pacientes tratados con diálisis al 31/12/98

fue 208 pmp. La hemodiálisis ha sido el tratamiento predominante en la región. En

1998, el 73.6 % de los pacientes en diálisis fueron tratados con hemodiálisis y 26.4

314 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Instituto de Salud "Carlos III"; Agencia de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias (AETS). Evaluación de los diferentes tipos de Membranas de Hemodiálisis. Madrid AETS; 1996

44

% con diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal fue el tratamiento predominante

solamente en México (81%)3.

Las tasas de prevalencia de Latinoamérica son inferiores a las comunicadas por

otros registros como los de la “European Dialysis and Transplant Association”

(EDTA), “European Renal Association” (ERA) y la “American Nephrology

Association” (ANA). Según la “United States Renal Data System” (USRDS) las

mayores prevalencias comunicadas en 1997 fueron las de Japón (1,397 pmp) y de

USA (1,131 pmp). La prevalencia promedio de los 15 países de la Unión Europea

fue 644 pmp en 1995. Varios países, en el período 1995-1997 han tenido

prevalencias entre 600 y 720 pmp (Bélgica, España, Alemania, Francia, Suecia,

Italia, Irlanda y Portugal). Según la “United States Renal Data System” y la

“Canadian Organ Replacement Register Annual Report” en 1997, la prevalencia

en Canadá fue 690 pmp, en Singapur fue 646 pmp, en Hong Kong fue 530 pmp y

en Australia 530 pmp3.

En Latinoamérica el ingreso de nuevos pacientes a diálisis en 1998 fue 71 pmp. La

aceptación de nuevos pacientes varió ampliamente en los distintos países (Tabla

I-2).





45

En Puerto Rico, Uruguay, México, Argentina y Chile, la tasa de aceptación fue

mayor de 100 pmp, pero en ocho países fue inferior a 50 pmp. En los registros de

la “United States Renal Data System”, las mayores incidencias comunicadas en

los últimos años, corresponden a USA y Japón. En el año 1997, en USA se

registraron 296 nuevos pacientes por millón de población y en Japón el ingreso de

pacientes a diálisis fue 229 por millón de habitantes. En los 15 países de la Unión

Europea la tasa de ingreso en 1995 fue 120 pmp y varió entre 68 pmp en Finlandia

y 163 en Alemania. Según el Canadian Organ Replacement Register Annual

Report en Canadá, la incidencia en 1997 fue 113 pmp. 3

La menor incidencia del tratamiento de pacientes con insuficiencia renal extrema

registrada en Latinoamérica con relación a otros países, es debida a que en

muchos países de la región el acceso al tratamiento sustitutivo está limitado.

Algunos países latinoamericanos tienen tasas de aceptación comparables a la de

países de otras áreas, pero en otros el desarrollo de la diálisis y el trasplante es

incipiente. No hay motivos para suponer que la incidencia de la insuficiencia renal

extrema sea diferente en Latinoamérica a la de otros países. Si se acepta una

incidencia de 133 pmp para la totalidad de los países latinoamericanos, la

incidencia anual serían 66,950 pacientes y la incidencia no tratada serían 31,200

pacientes. Por lo tanto, un número importante de pacientes con insuficiencia renal

extrema fallece anualmente sin tener acceso a tratamientos sustitutivos3.

3 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de

Diálsis y transplante Renal. Informe 2000.46

En Colombia la Ley de Seguridad Social en Salud de 1993 marca el más profundo

cambio del sistema de salud de toda la historia del país15.

En 1992 en una encuesta realizada por el Ministerio de Salud, uno de cada cuatro

colombianos que se sintió enfermo no tuvo cómo acudir a los servicios de salud.

Además, el esfuerzo de llegar a estos servicios costó 10 veces más a los

colombianos más pobres que a quienes tenían como pagarlo.

La Ley de Seguridad Social debía permitir el acceso progresivo de todos los

colombianos a un plan de protección integral de su salud. El objetivo propuesto

era ampliar las posibilidades de acceso al sistema para todos los trabajadores y

para los integrantes de todas las familias. Esa realidad explica el porqué ha

aumentado la incidencia de pacientes con insuficiencia renal crónica, antes morían

muchos antes de tener acceso a los servicios de salud. Dentro de esta ley se

contempla la insuficiencia renal crónica como una enfermedad catastrófica y los

servicios están en capacidad de atenderlos en todas sus modalidades (Diálisis

peritoneal, hemodiálisis y transplante) 15

En Latinoamérica, la diálisis sigue siendo el tratamiento predominante. En los

países con datos de prevalencia de diálisis y de trasplante renal, la prevalencia de

15 GOBERNACION DEL RISARALDA. Servicio Seccional de Salud. La seguridad Social en Colombia. Ley 100 de

1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda.


1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda.47

pacientes vivos con un riñón trasplantado funcionante fue 58.7 pmp, con el mayor

valor en Costa Rica con 131 pmp. Solamente el 22.6% de los pacientes en

insuficiencia renal extrema en tratamiento, estaban vivos con un trasplante renal

funcionante y únicamente en Costa Rica la prevalencia de pacientes trasplantados

superó la de los pacientes en diálisis (Tabla I-3)3.

Los datos reunidos por el Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología

e Hipertensión, indican que en los países latinoamericanos: el desarrollo del

tratamiento sustitutivo de la función renal no cubre las necesidades de la

incidencia de insuficiencia renal extrema, que el número de trasplantes realizados

es menor que los informados en otras regiones y que los programas de trasplante

cadavérico son insuficientes para satisfacer la lista de espera. El conocimiento de

nuestra realidad y de nuestras dificultades, es imprescindible para formular

políticas de cambio que permitan establecer programas de tratamiento que

superen las dificultades que enfrentan nuestros países. Programas que consideren

también las importantes diferencias sociales, económicas y en la organización de

los sistemas de salud que existen entre los diferentes países. 3

En el Informe 1993 del Registro de Sociedad Latinoamericana de Nefrología e

Hipertensión (SLANH) se analizó la organización y la financiación del tratamiento

de la Insuficiencia Renal Crónica en los países de Latinoamérica y se concluyó

que en la mayoría de los países no existían estrategias específicas para obtener


transplante Renal. Informe 2000. 48

recursos para esta actividad. Esta realidad ha cambiado en Colombia gracias a la

implementación de la Ley 100, que ofrece "salud para todos" 15

Bajo esta consigna, la población colombiana se vio en la obligación de afiliarse a

una entidad prestadora de servicios de salud, de tal manera que tuviera algún tipo

de cobertura. Un gran porcentaje de la población se vinculó como cotizante, pero

en la actualidad se observa que la gran mayoría de vinculados lo son como

beneficiarios, lo que refleja en gran parte el desempleo por el cual pasa la

población colombiana.

4.2.2. Evolución del registro de Diálisis.

Según el registro de la Sociedad Latinoamericano de Nefrología e hipertensión el

registro de pacientes tratados con diálisis en Latinoamérica aumentó

progresivamente en el período 1990-1993, disminuyó en 1994 y en el período

1995-1998 se observó nuevamente un incremento, superando en 1998 la

prevalencia de 1993. El número de pacientes registrados fue 11,032 en 1991,

25,181 en 1993 y 41,114 en 1998. Las prevalencias al 31 de diciembre de los

años: 1991, 1993 y 1998 fueron 8,261, 18,144 y 36,026 respectivamente. La

incidencia de pacientes registrados aumentó de 1,819 en 1991 a 10,158 en 19983.




1993. Edición por el Fondo Editorial del Risaralda



La participación de los distintos países en el registro de pacientes ha sido limitada.

El número de países participantes ha variado entre 8 y 10 países por año.

Argentina, Chile, Panamá, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela han registrado

pacientes todos los años desde 1991 o 1993. Chile, Panamá, Puerto Rico y

Uruguay han registrado el 100% de los pacientes en tratamiento y en el período se

observó en estos países, un aumento progresivo de la prevalencia por millón de

habitantes. En Argentina y Venezuela el porcentaje de pacientes registrados

aumentó en 1998. Perú que había aportado datos en el período 1991-1994,

discontinuó el registro en el período 1995-1997 y lo retomó en 1998. Colombia,

República Dominicana y Ecuador comenzaron a registrar pacientes en 1996 y

1997. Brasil Bolivia, Paraguay, México y El Salvador han aportado datos en forma

discontinua. Brasil en el período 1991-1993; Bolivia en el período 1991-1992;

Paraguay en el período 1992-1993; El Salvador en el año 1993 y México en 1993

y 1994. 3

En 1998 se registraron pacientes de Argentina, Colombia, Chile, Panamá, Perú,

Puerto Rico, Uruguay y Venezuela. En este capítulo se analizan también los

pacientes registrados en 1997 en dos países, Ecuador y R. Dominicana. Estos 10

países con registro de pacientes en 1997-1998 totalizan una población de 170.11

millones de habitantes; es decir el 34.1% de la población de los 21 países socios

de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e hipertensión (SLANH)(Tabla I-1)3.


transplante Renal. Informe 200050

En 7 países (Chile, Colombia, Panamá, Perú, Puerto Rico, República Dominicana

y Uruguay) el registro fue próximo al 100 % de los pacientes en tratamiento. En

Argentina y Venezuela el porcentaje de pacientes registrados fue superior al 80%

y en Ecuador el porcentaje fue menor. El porcentaje de pacientes registrados fue

el 92% de los pacientes estimados en los 10 países, y el 33.7% del total de

pacientes en tratamiento en Latinoamérica (Tabla II-1)3.

La prevalencia de los pacientes registrados en 1998 fue 240.7 pacientes por millón

de población, con dos países, Puerto Rico y Uruguay con más de 600 pacientes

por millón de habitantes y otros dos países, Argentina y Chile con más de 300

pacientes por millón de habitantes. La tasa de ingreso de pacientes registrados fue

66.4 por millón de población con tres países con más de 100 pacientes por millón

de población (Tabla II-1).

El registro de pacientes tratados con diálisis en Latinoamérica ha sido insuficiente.

El porcentaje de pacientes registrados con relación al total de pacientes tratados

en los países que participaron del registro ha aumentado progresivamente; fue

26% en 1991, 57.5% en 1993 y alcanzó 92% en 1998. En la actualidad, varios

países han logrado reunir datos de la mayor parte de los pacientes tratados, pero

todavía, el número de países que participan regularmente es limitado.

La mejor situación para incluir en la base de datos, un alto porcentaje de los

pacientes tratados es disponer de un registro obligatorio, como sucede en EEUU,

3

51

donde este porcentaje es de 94%. En el Registro de la “European Dialysis and

Transplant Association” (EDTA), de carácter voluntario, el porcentaje de respuesta

de los centros ha disminuido progresivamente, fue 79% en 1989, 75% en 1991 y

66% en 1993. Por el contrario, otros registros voluntarios, como los de Canadá,

Japón y Australia - Nueva Zelanda, tienen porcentajes superiores al 95%.

En Latinoamérica hay países con registro obligatorio como Uruguay y Puerto Rico,

que tienen 100% de respuesta de los centros y hay países con registro voluntario,

como Chile y Panamá que tienen también respuesta de todos los centros. El

Registro Latinoamericano, por ser un registro multinacional, no puede tener

carácter obligatorio, pero es aconsejable que los registros nacionales sean

obligatorios3.

El futuro del Registro de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e hipertensión

(SLANH) depende fundamentalmente de la consolidación de los registros

nacionales; uno de los objetivos principales del Registro de la Sociedad

Latinoamericana de Nefrología e hipertensión (SLANH) es promover el desarrollo

de los registros nacionales, compatibilizando su estructura y funcionamiento con el

registro de la SLANH. Los registros nacionales son imprescindibles para cumplir

con la misión de promover la excelencia de la prestación de la asistencia al

paciente con insuficiencia renal crónica en Latinoamérica.



52

Aunque con limitaciones, la información obtenida por el Registro, ha mejorado el

conocimiento del tratamiento del reemplazo de la función renal en América Latina;

ha estimulado el funcionamiento de los registros nacionales y ha permitido

comparar los resultados de los países de la región con los comunicados en otras

regiones3.

4.2.3. Características de la población incidente

En el año 1998 se registraron 10,158 nuevos pacientes con ingreso a tratamiento

sustitutivo de la función renal. El promedio de edad de los pacientes ingresados

fue 53.1 años, con 56.0% de pacientes mayores de 54 años, 33.8% mayores de

64 años y 12.6% mayores de 74 años. En el período 1992-1998, el porcentaje de

pacientes mayores de 64 años aumentó de 27.6% en 1992 a 33.8% en 1998 y el

porcentaje de pacientes menores de 20 años disminuyó de 7.7% en 1992 a 2.6%

en 1998.

En la mayor parte de los países el promedio de edad de los pacientes que

ingresaron para tratamiento de hemodiálisis aumentó progresivamente. En 1996-

1998 los promedios de edad variaron entre 47.9 años en Panamá y 60.7 años en

Uruguay. En 1998, el porcentaje de pacientes mayores de 64 años varió entre

20.1% en Panamá y 48.2% en Uruguay (Tabla II-2). En todos los países

predominaron los pacientes de sexo masculino (Tabla II-3)3.

3

53

En otros registros, (“European Dialysis and Transplant Association” y la “United

States Renal Data System”), en los últimos años se ha observado un rápido

aumento del número de pacientes mayores de 60 años que ingresan a

tratamiento. En EEUU, Japón, Francia, Italia y Alemania, entre el 40% y 45% de

los pacientes que ingresaron en 1992, fueron mayores de 65 años y en el Reino

Unido este porcentaje fue 32%3.

En el análisis de las nefropatías que determinaron la Insuficiencia Renal Crónica,

se consideraron las siguientes categorías diagnósticas: diabetes, glomerulopatías

primitivas, nefropatía vascular, enfermedad renal poliquística, nefropatía

tubulointersticial, nefropatía obstructiva, lupus, amiloidosis, mieloma, otras causas

identificadas y causa desconocida. En el período 1991-1995 las tres nefropatías

más frecuentes fueron: la nefropatía vascular, y las causadas por glomerulopatías

y la diabetes. En 1996-1998, la causa de nefropatía más frecuente fue la diabetes

(22.8%), mientras que las frecuencias de la nefropatía vascular y las

glomerulopatías fueron 20.6% y 19.2% respectivamente. 3

En los registros de la “European Dialysis and Transplant Association” (EDTA) y de

EEUU, también, las tres etiologías más frecuentes son las anteriormente referidas,





54

pero se encuentran diferencias en sus frecuencias relativas. En EEUU en 177.660

pacientes ingresados en el período 1988/1991 predominaron la diabetes con

33.8% y la nefropatía vascular con 28.3%, mientras que la frecuencia relativa de

las glomerulopatías fue 12.6%. La frecuencia de diabetes ha aumentado

progresivamente y alcanzó a 40.4% de los pacientes ingresados en 1995. En la

European Dialysis and Transplant Association (EDTA) la etiología más frecuente

son las glomerulopatías con frecuencias de 24.1% en 1988 y 19.3% en 1993;

mientras que las frecuencias de la diabetes y la nefropatía vascular fueron

respectivamente 13.1% y 9.8% en 1988 y 17% y 14% en 19933.

En 1998, en Puerto Rico se observó un franco predominio de la diabetes (62%),

patología que también fue la más frecuente en Ecuador (43.2%), Colombia

(22.6%) y Venezuela (33.3%). La nefropatía más frecuente en Brasil, Panamá y

Uruguay fue la nefropatía vascular. En Uruguay, la frecuencia de la nefropatía

obstructiva fue mayor que en los demás países (8.6%), pero menor que la

registrada en 1996-1997 (11.2%). El diagnóstico de lupus fue más frecuente en

Colombia, Ecuador y Venezuela que en los otros países (Tabla II-4).

El porcentaje de nefropatía diabética entre los pacientes incidentes en 1998 varió

entre 17.4% en Uruguay y 62% en Puerto Rico. Se ha señalado que el porcentaje

de nefropatía diabética entre los pacientes incidentes se relaciona con la tasa de

aceptación de pacientes al tratamiento sustitutivo. Los países con tasas de



55

aceptación altas como EEUU y Japón, tienen también mayor porcentaje de

pacientes con comorbilidad (enfermedad asociada) y con nefropatía diabética.

Esta relación no se observa en Latinoamérica; Puerto Rico y Uruguay tienen las

tasas de aceptación más altas, mientras que el porcentaje de nefropatía diabética

es el más alto en Puerto Rico y el más bajo en Uruguay. En 1998, ingresaron a

diálisis 172 pmp en Puerto Rico y 22 pmp en Uruguay (Tabla II-5). Las diferencias

del porcentaje de nefropatía diabética en la población incidente podrían ser

debidas a diferencias en la prevalencia de la diabetes en la población general o a

diferencias en la mortalidad de los pacientes diabéticos antes de llegar a la

insuficiencia renal extrema3.

4.2.4. Características de la población prevalente

En el período 1991-1998 la distribución etárea de la población en tratamiento

mostró un aumento progresivo del grupo de pacientes mayores de 64 años. El

porcentaje de pacientes en dicho grupo varió entre 23% en 1991-1993 y 29.9% en

1996-1998. En 1998, los promedios de edad en los distintos países variaron entre

47.0 años en Colombia y 57.4 años en Uruguay (Tabla II-6). El 57.6% de los

pacientes eran de sexo masculino (Tabla II-7)3.



3

56

La frecuencia de las nefropatías causantes de la IRC en los pacientes en

tratamiento fue similar a la observada en la población incidente, siendo las tres

causas más frecuentes: Las glomerulopatías, la nefropatía vascular y la diabetes

(Tabla II-8).

El promedio de tiempo en diálisis de los pacientes registrados en 1998 fue 38.8

meses, con variaciones entre 52 meses en Uruguay y 20 meses en Chile. El 42%

de los pacientes tenían menos de 2 años en tratamiento y 18.4% tenían más de 5

años (Tabla II-9).

4.2.5. Características del tratamiento

La modalidad de tratamiento más habitual en los 33,085 pacientes registrados en

tratamiento al 31/12/1998 fue la hemodiálisis (89.2%). Solamente 10.8% de los

pacientes registrados estaban en tratamiento con diálisis peritoneal y solamente

Colombia y Panamá, tenían más de 20% de los pacientes en esta modalidad de

tratamiento (Tabla II-10). En el período 1991/1998, las frecuencias de las

modalidades de diálisis en los pacientes registrados no han tenido variaciones

apreciables3.



57

Las frecuencias promedios de las modalidades de diálisis en Latinoamérica no

difieren mayormente de los comunicados en otros registros. En la European

Dialysis and Transplant Association (EDTA) en 1988, el 68% de los pacientes en

diálisis estaban en hemodiálisis en hospital o en centros, 14% en unidades de

autocuidado, 6% en hemodiálisis en domicilio, 10% en diálisis peritoneal continua

ambulatoria (DPCA) y 1% en diálisis peritoneal intermitente (DPI). En 1993 estos

porcentajes se modificaron, con aumento a 86% del porcentaje de pacientes en

hemodiálisis en hospital o centro, con disminución a 3% de los tratados en

autocuidados o en domicilio, y con ligero aumento de la DPCA a 11%. En EEUU

en 1995, 83.1% de los pacientes en diálisis eran tratados con hemodiálisis y el

16.1% con diálisis peritoneal. En Canadá el porcentaje de pacientes tratados con

diálisis peritoneal fue 37.5% en 1992 y 34.6% en 1995.3

En los pacientes en hemodiálisis, la frecuencia de tratamiento más habitual fue

tres veces por semana en la mayor parte de los pacientes (Tabla II-11).

La hemodiálisis con bicarbonato ha aumentado progresivamente. En 1991 el

porcentaje de pacientes con diálisis con bicarbonato fue 12.6%, en 1995 alcanzó

el 51.1% y fue 81.4% en 1998 (Tabla II-11). El bicarbonato fue en 1998 el

amortiguador más usado en la mayoría de los países.



58

El porcentaje de pacientes tratados con eritropoyetina en 1998 fue 46.2%, con

amplias variaciones. En Argentina, Colombia, Costa Rica y Panamá el porcentaje

de pacientes tratados fue mayor del 50% (Tabla II-12). En el período 1993-1998 se

observó un franco aumento del uso de la hormona en la mayoría de los países.

Estas diferencias son probablemente debidas a los distintos sistemas de

financiación y a diferencias de criterio en la indicación del tratamiento. En otros

Registros el incremento en el porcentaje de pacientes tratados ha sido importante.

En Canadá aumentó de 23.7% en 1990 a 60.6% en 1995. En EEUU se informó

que en 1995 recibían eritropoyetina el 90% de los pacientes en hemodiálisis y el

60% de los pacientes en diálisis peritoneal3.

4.2.6. Mortalidad

En el transcurso del año 1998 fallecieron 3,739 pacientes registrados en Chile,

Colombia, Panamá, Perú, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela (Tabla II-13).

La tasa de mortalidad se calculó con la relación entre el número de pacientes

fallecidos y el número de pacientes expuestos al riesgo durante el año; expresada

por 100 pacientes año. En el calculo se consideró el tiempo real de exposición al

riesgo. Cuando no se dispuso de este dato, el divisor fue el promedio de las

prevalencias al inicio y al final del período. 3 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálsis y


59

Las variaciones de la tasa mortalidad bruta por 100 pacientes/año en los

diferentes países en el período 1991-1998 se muestra en la Tabla II-14. En el

período analizado se observó una disminución de la mortalidad en la totalidad de

los pacientes registrados. La tasa de mortalidad fue 19.6 en 1991 y descendió a

16.8, 15.2 y 15.2 en 1996, 1997 y 1998 respectivamente. El rango de mortalidad

varió en 1998 entre 12.0 en Chile y 28.4 en Puerto Rico (Tabla II-14)3.

La mortalidad promedio del registro de Sociedad Latinoamericana de Nefrología e

Hipertensión (SLANH), es comparable a la comunicada por otros registros. La

mortalidad bruta en el Registro de EEUU en 1995 fue 23.3% y la mortalidad bruta

de Canadá en 1988 fue 20.0%. En Canadá la mortalidad por 1000 pacientes-año

en el período 1991-1995 fue 76 para los menores de 44 años, 176 para las edades

entre 45 y 64 años y 330 para los mayores de 64 años. Otros registros comunican

mortalidades menores. En Japón, en el período 1983-1992 la mortalidad bruta

varió entre 7.4% y 9.7% y en el Registro de la European Dialysis and Transplant

Association (EDTA), en el período 1980-1987 fue 9.3%.

Las comparaciones de las mortalidades brutas, tienen una validez limitada, porque

las poblaciones analizadas pueden no ser comparables, por diferentes

distribuciones de grupos de edad y por diferentes frecuencias de nefropatías.

Cuando se compara la mortalidad de distintos países o regiones se debe



60

considerar la frecuencia de estos factores de riesgo. La tasa de mortalidad debe

ajustarse para dichos factores para establecer que las diferencias observadas no

son atribuibles a estas variables3.

4.2.7 Causas de muerte

En el período 1996-1998, las causas de muerte más frecuentes fueron: cardiaca,

infecciosa y cerebro vascular, con porcentajes de 33.1%, 24.3% y 10.7%

respectivamente (Tabla II-15). En el período 1991-1998 se registraron 22,854

muertes. La frecuencia de la muerte cardiovascular fue 38%, con 29% para la

causa cardiaca y 9% para la muerte cerebro vascular. La frecuencia de la muerte

por causa infecciosa fue 20%. El diagnóstico "otras causas" incluye las muertes de

causa desconocida, porque inicialmente el Registro no establecía esta distinción,

hecho que ha dificultado la valoración de la incidencia de las diferentes causas de

muerte3.

En el período 1991/1998, la mortalidad específica para cada causa de muerte no

mostró mayores variaciones, aunque se observó una disminución de la

suspensión de tratamiento como causa de muerte, que descendió de 1.7 por 100

pacientes-año a 0.6 por 100 pacientes-año. En 1996-1998 la tasa de mortalidad 3 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN. Registro Latinoamericano de Diálsis y




61

por causa cardiaca y por causa infecciosa fue 5.2 y 3.8 muertes por 100

pacientes-año respectivamente.

El análisis de las causas de muerte por grupos de edades en el período 1991/1997

mostró que la muerte de causa cardiaca fue la más frecuente en todos los grupos.

En los pacientes mayores de 45 años la muerte cardiaca tuvo un neto predominio,

mientras que en los menores de 45 años la importancia de las causas cardiacas e

infecciosas fueron similares

La frecuencia de causas de muerte en el Registro de la Sociedad Latinoamericana

de Nefrología e Hipertensión (SLANH)es similar a las observadas en otros

registros. En Japón en 1992, las frecuencias fueron: causa cardiaca 36.8%,

cerebrovascular 13.6%, infecciosa 11.3% y neoplasma 7.1%. En EEUU, en el

período 1993-1995 las frecuencias fueron: causa cardiaca 47.2%, cerebrovascular

6.1%, infecciosa 15.5% y neoplasma 4.1%. En el registro de Canadá las causas

más frecuentes en 1995 fueron: la cardiaca (38%) y la suspensión del tratamiento

(15.8%)3.

Avendaño en su libro de texto afirma que las enfermedades infecciosas son las

responsables de un 15 - 20% de los fallecimientos de los pacientes en

hemodiálisis, siendo la segunda causa de muerte después de las

cardiovasculares. Aquellos con un mayor tiempo en hemodiálisis, los diabéticos y



los de mayor edad tienen un riesgo mayor de fallecer por estas complicaciones.

Curiosamente ni la prevalencia ni el origen de la infección han cambiado

significativamente en las últimas dos décadas, siendo las infecciones relacionadas

con el acceso vascular (24%), las pulmonares (22%), abdominales (22%),

genitourinarias (11%) y las endocarditis (5,6%) las más frecuentes8.

El autor dice, que la presencia de un paciente en hemodiálisis con fiebre es uno de

los hechos más frecuentes en la práctica clínica diaria. Afirma que la incidencia de

bacteremia es de aproximadamente 10 episodios/ 1000 meses-paciente. Que el

acceso vascular es la causa en el 50-80% de los casos. Y que en todas las series,

los microorganismos más frecuentemente aislados en los hemocultivos son los

gram-positivos. Señala que el Staphylococcus aureus es el responsable del 40-

90% de las septicemias relacionadas con los accesos vasculares8.

Avendaño afirma que se ha publicado que en 0.7 de cada 1000 hemodiálisis se

detecta fiebre producida por pirógenos presentes es el líquido de diálisis.8

El autor señala que la infección por el virus de la hepatitis B, que era un problema

de primer orden en muchas unidades de hemodiálisis al inicio de los años 70, está

actualmente prácticamente controlada en gran parte de ellas. Así la prevalencia

del HbsAg en Europa, que en 1974 era del 26,4%, ha descendido hasta el 4,5 - 6

% en la década de los 90. Los factores que propiciaron este descenso fueron la


8 AVENDAÑO, Luis et al; Nefrología Clínica. Primera reimpresión. Editorial Panamericana; España 1998 63

exclusión de los donantes positivos en 1970 y los programas de vacunación y

aislamiento que se introdujeron a partir de 1982.8

4.3. MARCO ETICO LEGAL

Históricamente, el tratamiento de la IRC fue muy controvertido debido a los altos

costos y la escasa disposición de la tecnología necesaria para realizarlo. En los

años 60 era muy limitada la posibilidad del tratamiento y las personas eran

seleccionadas de acuerdo a la edad, sexo, estado civil, personas a cargo,

ingresos, estabilidad emocional, escolaridad, ocupación, trabajo anterior, potencial

futuro, y referencias personales. En aquella época en Estados Unidos, personas

menores de 15 años y mayores de 45 no tenían acceso al tratamiento, esto fue

cambiando ante la inconformidad social y fue entonces aprobada una ley publica

que le daba derecho a todo paciente con IRCT, a tener acceso al tratamiento. El

avance científico y la disponibilidad de la tecnología hicieron que el tratamiento se

convirtiera en un derecho del paciente. Los costos se dispararon por que se

empezaron a tratar más pacientes, sin barreras de selección. Sin embargo, en

algunos países aún se realizan restricciones sutiles justificándolas con la no-

disponibilidad de equipos por el alto costo de importación y la disponibilidad de

personal (sobretodo enfermeras).

64

María Consuelo Castrillón y otros16, en su investigación acerca de la práctica de

enfermería en Colombia y su valor social, muestran que América Latina atraviesa

por una profunda transformación en sus principios, organización y financiamiento,

transformación denominada "reforma del sector salud". Afirman que este proceso

ha incidido no sólo en la actividad laboral, sino también en la educación y en las

formas de regulación de los profesionales de la salud, los efectos producidos

sobre los técnicos y profesionales que laboran en el sector, especialmente

enfermería, han sido suficientemente estudiados. Señalan que por otra parte, la

reorganización del sistema de enfermería y la redistribución de responsabilidades

y funciones entre profesionales y auxiliares, ha generado controversia en torno a

la definición de la práctica de enfermería y a su regulación16.

Las autoras determinaron que la reforma en el sector salud y los cambios en

enfermería se desencadenaron por factores comunes en la mayoría de países.

Destacaron los siguientes: los sociodemográficos, técnicos, económicos, éticos,

políticos, legales, ambientales y aquellos relacionados con el perfil epidemiológico

de la población.

Muestran los componentes de la reforma como:

16 CASTRILLON, Maria Consuelo Et al; La enfermería en Colombia y la Reforma del Sector Salud; En Investigación

y Educación en Enfermería; Universidad de Antioquia; Vol 1; Marzo 1999.

1

65

1. La limitación de la prestación de servicios de salud por parte del Estado, y el

reforzamiento, en contrapartida, de su papel regulatorio.

2. La introducción de mecanismos de mercado en la asignación y gestión de los

recursos públicos.

3. Dirección del financiamiento del Estado a los bienes públicos, lo cual deja al

mercado los bienes privados.

4. La priorización de las intervenciones con base en costo efectividad.

5. La focalización de los recursos públicos con base en su costo y efectividad.

6. La descentralización administrativa y financiera de las instituciones públicas.

Afirman que la transformación de los sistemas de servicios de salud incluye la

reestructuración y redistribución del recurso de enfermería, con el objeto de

disminuir costos de la atención en salud. Enfatizan que los cambios en la

estructura y financiación de los sistemas de salud y de enfermería han llevado a

cambios en el papel y función del profesional de enfermería, que incluyen el

aumento o la disminución de espacios para su práctica, y cambios en la oferta,

proceso y condiciones de trabajo para enfermería16.

La síntesis del estudio muestra que hay escasez de personal, indefinición de

funciones en algunos casos y superposición de otros, e inadecuada utilización del



66

personal profesional en tareas que son competencia de la administración general

de las instituciones. 16

Se concluye que la calidad de la atención, que es uno de los principios de la

reforma en salud, está en riesgo de no lograrse si no se realizan cambios,

especialmente en los modelos de cuidado y en la calidad del prestador de dicho

servicio. Se afirma que para que el cuidado sea de calidad y de bajo riesgo, debe

ser continuo, integrado y comprensivo. Se refiere a continuo como que el paciente

debe tener un seguimiento por el mismo personal y no sufrir cambios permanentes

que le generen inseguridad. Integrado porque incorpora las complejidades

biopsicosociales de las personas y considera las necesidades de su mundo único,

lo cual exige un profesional con conocimiento de la dimensión de lo humano.

Comprensivo porque valora y considera las diferentes experiencias que la persona

está confrontando.16

"la necesidad de desarrollar al personal de enfermería es mayor a medida que se

desarrollan los sistemas de salud, porque los desarrollos tecnológicos podrán

agilizar los procesos diagnósticos y terapéuticos, pero no podrán suplir el cuidado

humano y el cuidado de enfermería."16






y Educación en Enfermería; Universidad de Antioquia; Vol 1; Marzo 1999.67

Anteriormente no había mucho que hacer por el enfermo renal, pero ahora hay

que hacer todo lo posible por darle lo mejor con toda la tecnología al alcance y

aplicando los principios éticos que rigen la practica de enfermería

En Colombia, la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería ACOFAEN

elaboro el código de ética, guía para el desempeño del profesional de enfermería

en el cual se incluyen los siguientes principios: 9

4.3.1. Principios

4.3.1.1. Beneficencia, no maleficencia:

Hacer el bien y evitar el mal. El paciente debe ser tratado de tal forma, que no

sólo se respete en sus decisiones, sino evitando hacerle daño y haciendo un

esfuerzo por asegurar su bienestar. 9

4.3.1.2. Autonomía:

Respetar las personas como individuos libres y tener en cuenta las decisiones

provenientes de sus valores y convicciones personales. El reconocimiento de la

autonomía del paciente se da ética y jurídicamente con el respeto a la integridad

de la persona, los derechos del paciente y con el consentimiento informado en el

que consta (preferiblemente por escrito) si el paciente esta consciente, comprende

9

68

la información y esta debidamente enterado en el momento de aceptar o rechazar

los cuidados o tratamientos que se le proponen9.

4.3.1.3. Justicia:

Igualdad en la asignación de recursos para la atención teniendo en cuenta que

algunas personas tienen más necesidades que otras. 9

4.3.1.4. Individualidad:

Cuidado de enfermería humanizado con el respeto debido a la diversidad cultural y

dignidad de la persona sin ningún tipo de discriminación. 9

4.3.1.5. Dialogicidad:

Fundamenta la Interpelación enfermera–paciente, familia, y comunidad, elemento

esencial del proceso de cuidado de enfermería que asegura una comunicación

efectiva y respetuosa y facilita la expresión de sus necesidades y expectativas de

cuidado. 9

4.3.1.6. Calidad:

Ayuda eficiente y efectiva al paciente, familia y comunidad que se refleja en la

satisfacción de los usuarios así como en la satisfacción de la enfermera misma. 9



69

4.3.1.7. Continuidad:

Asegura dar los cuidados sin interrupción temporal durante todas las etapas y los

procesos de la vida en los estados de salud y de enfermedad. 9

4.3.1.8. Integridad, integralidad y totalidad de principios:

Orienta el cuidado con una visión unitaria (físico, mental, social y espiritual). El

principio de totalidad busca el bien de toda persona. 9

4.3.1.9. Voluntario indirecto o doble efecto:

Al realizar un acto bueno se derivan consecuencias buenas y malas. 9

4.3.1.10. Confiabilidad:

Dar seguridad en los cuidados que brinda al paciente, lo cual se logra por sus

conocimientos, honestidad al transmitir la información y enseñar y la manera de

hacer los procedimientos ofreciendo un servicio o ayuda. 9

4.3.1.11. Solidaridad:

Integración ordenada de personas para unir esfuerzos y lograr objetivos. Principio

de convivencia humana, de ayuda a quienes lo necesitan. 9



70

4.3.1.12. Tolerancia:

Respetar a las personas en sus diferencias, sin hacerse cómplice de sus errores

en sus decisiones y actuaciones. 9

4.3.1.13. Privacidad:

No divulgar ni permitir que se conozca la información confidencial que se obtenga

sobre la vida, la salud, la enfermedad y causas de la muerte de los pacientes. 9

Sin embargo hay circunstancias aisladas por la posible repercusión personal o

social de algunas situaciones del enfermo y el deber de todos por proteger el bien

común sin que esto implique atropellar la dignidad de las personas. 9

Es muy común que la enfermera piense que sus conocimientos, son superiores o

mejores que los que tiene el paciente y esto la puede llevar a actuar creyendo que

hace lo mejor y lo que más le conviene al paciente aplicando, desde luego, el

principio de beneficencia - no maleficencia.

Sin embargo en la actualidad se ha dado mucha importancia al principio de

autonomía: al paciente debe dársele información detallada que pueda asimilar





71

para que pueda tomar la decisión adecuada por sí mismo, siempre y cuando este

sea competente.

El conflicto entre los principios de beneficencia y autonomía, ocurre cuando las

personas que proporcionan el cuidado de la salud, incluyendo las enfermeras,

consideran que hacen lo mejor por el paciente sin tener en cuenta las decisiones o

las percepciones del mismo.

Lo que una enfermera puede percibir como pobre o aun intolerable calidad de

vida, puede ser suficientemente significativo para el paciente.

Dada la diferencia poderosa entre el cuidador y el paciente, no es infrecuente para

personas de la salud bien intencionadas incluyendo las enfermeras, imponer su

opinión de lo que es bueno para el paciente, esto es llamado paternalismo y puede

ocurrir sin autoconciencia del proveedor del servicio, el paternalismo raramente es

éticamente justificado cuando trata con un paciente competente. Si existe un

conflicto, la autonomía del paciente debe a menudo sobrepasar los deseos de

beneficencia de la persona que proporciona el cuidado de salud. Las enfermeras

juegan un papel mayor en cada aspecto del cuidado del paciente en diálisis y a

menudo asumen un papel líder con respecto a las inquietudes del paciente. 17

17 COOPER, Mary C. Ethical Decision-Making in Nephrology Nursing: A Responsibility and Opportunity; En ANNA

Journal; Continuing Education; Vol 25; N° 6; December 1998.

72

4.3.2. Dilemas éticos y enfermería nefrológica

Un estudio realizado en Estados Unidos, se enfoca en los dilemas enfrentados por

las enfermeras en las Unidades de Diálisis y en el contexto en el cual ellos

ocurren; fue empleado un diseño cualitativo usando entrevistas abiertas con 8

enfermeras actualmente empleadas como enfermeras de diálisis, esta

aproximación fue tomada para explorar y ganar comprensión profunda de los

dilemas en la practica. 18

Los dilemas fueron rara vez el dominio exclusivo de una relación particular sino

que estuvieron implicados en múltiples relaciones, para comprender la naturaleza

de los conflictos y dilemas resultantes, cada una de las relaciones presidida por

los participantes se describe a continuación:

Relación enfermera-paciente:

El establecimiento de una relación inicial con los pacientes fue vista como muy

difícil, los conflictos se originaron entre enfermeras y pacientes debido a que los

pacientes no consideraban que la enfermera tenia la experiencia requerida para

proporcionar un cuidado adecuado, la enfermera tenia que probar su destreza

ante el paciente antes que el paciente pudiese demostrar que creía en ella, con el

tiempo este conflicto se resolvió y las relaciones cambiaron de distantes y

estresantes a amigables, que comprometían soporte mutuo. 18

18 WELLARD, Sally; The nature of dilemmas in dialysis nurse practice; En Journal of Advanced Nursing; Vol 17;

1992; p.951-958.

73

A pesar de este compromiso personal con los pacientes, un aspecto inherente a

una relación larga establecida entre enfermera y paciente creó el potencial para el

desarrollo de dilemas ya que los pacientes frecuentemente desataban su rabia

sobre las enfermeras, su disgusto de tener que estar en diálisis, su disgusto de

desarrollar complicaciones, su enojo de tener que enfrentar con relaciones

familiares cambiantes. El dilema de las enfermeras fue: como responder

profesionalmente mientras seguían siendo amigables.18

Relación paciente-doctor:

Cuando las enfermeras percibían una relación paciente/doctor pobre, ellas

experimentaban dilemas, primariamente estos dilemas comprometían tener formas

muy claras para resolver la relación inadecuada entre estas 2 partes, las

enfermeras describieron dilemas experimentados cuando ellas encontraron que

los doctores daban pobres e inadecuadas explicaciones a los pacientes.

Los pacientes y familias buscan una clarificación de la enfermera quien

frecuentemente se siente con poco poder para descubrir información que es vista

como de naturaleza medica. 18


1992; p.951-958.

74

Relación enfermera-enfermera:

Las enfermeras aseguraron que había 2 tipos de enfermeras de diálisis, aquellas

quienes justo vienen a trabajar en su papel y las otras quienes están

comprometidas en los niveles de la operación de la unidad, para las enfermeras

que mantienen un fuerte sentido de compromiso personal a la enfermería de

diálisis, la carencia de este por sus colegas puede frecuentemente ser una fuente

de dilema, evitar participación en la resolución de problemas fuera de la unidad y

evitar horas extras fueron citadas como una muestra de falta de compromiso, el

conflicto con el personal de enfermería en otras áreas fue un aspecto discutido por

todas las participantes. 18

Relación médico-enfermera:

Todas las participantes describieron conflictos en sus relaciones con el personal

médico que fue la relación discutida mas frecuentemente y de mas profundidad,

los dilemas para la enfermera emergieron de lo aparentemente no productivo y

frecuentemente de relaciones conflictivas con el personal medico. Las enfermeras

describieron situaciones donde el acceso al conocimiento medico experto fue

limitado creando muchos dilemas.

Los nefrólogos fueron vistos por las enfermeras de diálisis como que tenían un

conocimiento experto, pero los residentes, sin embargo, fueron vistos como que

no tenían suficiente conocimiento especifico, y en particular como que tenían 18 WELLARD, Sally; The nature of dilemmas in dialysis nurse practice; En Journal of Advanced Nursing; Vol 17;

1992; p.951-958.

75

poca destreza en el manejo de pacientes en diálisis, esto frecuentemente resulto

en que las enfermeras debieron tomar responsabilidades fuera de sus campos de

trabajo. 18

Relación Enfermera-Administración:

Las enfermeras reportaron conflicto en las relaciones tanto entre enfermería como

con el personal general de administración. La administración de enfermería fue

vista como que interfiere en el manejo de la unidad en algunos niveles y en otras

veces fue descrito como ignorante y que no daba un soporte adecuado para el

personal de diálisis. 18

Actitud de la enfermera en una decisión final

"Una vez que la decisión de discontinuar el tratamiento dialítico ha sido tomada

por el paciente y o familia, la responsabilidad moral de la enfermera es facilitar un

buen final para el paciente."18

Durante las discusiones sobre el final de la vida el equipo debe hablar con el

paciente acerca del cuidado de soporte que está disponible, si el tratamiento es

terminado, así como lo que se espera en términos de cambios físicos que el


1992; p.951-958.


1992; p.951-958.

76

paciente experimentará y debe dejar que el paciente conozca que esa muerte

puede no ocurrir dentro de la primera semana, sino que puede tomar mas tiempo y

que la muerte por uremia es una muerte confortable.

Los pacientes deben ser soportados para mantener las restricciones de líquidos y

sodio, ya que el edema pulmonar progresivo puede conducir a una muerte difícil.

Puesto que la mayoría de pacientes con enfermedad renal avanzada reciben

diálisis como pacientes ambulatorios, el lugar de la muerte debe ser discutido con

el paciente, si éste desea morir en casa, para proporcionar cuidado y soporte al

paciente y la familia. Idealmente la enfermera, quien tiene a su cuidado el paciente

durante el tratamiento, será capaz de tener algún contacto con el paciente durante

los días finales de su vida, esto proporciona la ocasión para que la enfermera

establezca estrechas relaciones a largo plazo con los- pacientes y sus familias.

El manejo de los síntomas también sirve para soportar la práctica de cuidado con

los pacientes moribundos; los miembros de la familia pueden ser incorporados en

el cuidado del paciente moribundo, en la medida en que la enfermera les enseñe a

ellos cómo proporcionar medidas de confort tales como posición, baño o cuidado

de la boca. 17



77

Durante el periodo de la muerte, los pacientes deben estar libres de pruebas

sanguíneas o líneas venosas, ya que la atención meticulosa al dolor y al manejo

de los síntomas es de importancia primaria.

Un profesional debe tener contacto diario con el paciente y su familia para

proporcionar soporte y evaluar las necesidades del paciente en términos del

manejo de los síntomas.

La posición de la Asociación Americana de Enfermas Nefrológicas (ANNA) con

respecto a promoción, confort y alivio del dolor en pacientes moribundos,

proporciona una guía excelente para las enfermeras con respecto a la

administración de la medicación para el dolor. Mary Cooper afirma que: “las

enfermeras no deben abstenerse de usar dosis completas y efectivas de

medicación para el manejo adecuado del dolor en el paciente moribundo; una

dosis alta de medicación para alcanzar control adecuado a los síntomas aun a

expensas de la vida, por lo tanto hasta en la muerte está éticamente justificado”17.

La afirmación clarifica que el gran intento de la enfermera por mantener niveles

altos de medicación para el dolor en pacientes moribundos es aliviar así el

sufrimiento y no acelerar la muerte, la enfermera está trabajando bajo las guías

éticas de la profesión17.



1

78

4.3.5. Conclusión

Las enfermeras nefrológicas están supuestamente preparadas para ayudar a los

pacientes en la toma de decisiones durante el tratamiento y al final de su vida,

establecer una relación verdadera con el paciente y familia, brindar apoyo

emocional, conservar una excelente comunicación y relación con el equipo de

salud y personal administrativo.

Dada la grandeza de la toma de decisiones al final de la vida que competen a la

enfermera, ésta debe apoyarse en los principios que rigen su practica.

Las responsabilidades y oportunidades éticas de la enfermera son grandes e

impactan directamente en la calidad de vida del paciente y las experiencias de

vida y de muerte de la familia relacionadas con enfermedad renal avanzada.

4.4 METODOLOGIA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA

4.4.1 Enfermería basada en la evidencia

79

La enfermería como profesión de la salud, cuyo objetivo es el cuidado de la vida y

de la salud de la persona, la familia y la comunidad, ha buscado a través de su

historia estrategias que le permitan cualificar y fundamentar su practica

profesional. Es así como en la década de los 60 se hizo énfasis en aprender los

procedimientos y los protocolos que se incluían en los manuales de los hospitales;

en los años 70, se desarrollaron normas de calidad o planes estandarizados que

orientaban los cuidados de enfermería para grupos específicos de pacientes y

esto en los años 80 toma auge la utilización de algoritmos, es decir, una serie de

pasos que se siguen para tomar una decisión, y se exponen generalmente como

un diagrama de flujo 19.

Actualmente, la Enfermería considera otro planteamiento para estandarizar la

atención al usuario: Las Guías de Cuidado de Enfermería basadas en la

Evidencia Científica. Aunque cada uno de los pacientes que cuida la enfermera es

único, disponer de un enfoque estandarizado de su situación puede ayudarle a

proporcionar unos cuidados óptimos, reducir los riesgos y disminuir los costos en

salud. 19

Enfermería ha asumido esta metodología -EBE- desde hace algunos años, pero

es a principios de 1996 cuando empiezan a aparecer los primeros artículos en las

publicaciones inglesas, trabajo que se ha ido incrementando notablemente hasta

realizar en marzo de 1997, en la ciudad de Londres, la I Conferencia Nacional de

19 ECHEVERRI DE PIMIENTO, Sonia, Aplicabilidad de la enfermería basada en la evidencia EN Actualizaciones en enfermería vol.2 No.2 junio 1999.

80

Enfermería basada en Evidencia, auspiciada por el “Royal College of Nursing”

(RCN) y la revista Nursing Standard. En 1998, nace la revista “Evidence Based

Nursing”, resultado de la unión de “Nursing Standard” y el grupo editor del “British

Medical Journal19.

Felip define la enfermería basada en la evidencia (EBE) como un proceso en el

que los problemas reales y potenciales que afectan la salud de los usuarios se

presentan como preguntas, cuya respuesta se busca y evalúa sistemáticamente a

partir de los resultados de la investigación más reciente, y que sirve de base para

la toma de decisiones. Sin embargo, las decisiones no deben basarse únicamente

en los resultados obtenidos a través de la investigación: es necesaria la

integración clínica personal20.

El autor afirma que los buenos profesionales utilizan tanto la competencia clínica

individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos

por separado es suficiente. Sin competencia clínica existe el riesgo de que la

práctica llegue a estar tiranizada por la evidencia, pues incluso una excelente

evidencia externa puede ser inaplicable en determinados casos, o inapropiada

para un paciente concreto y sin la mejor evidencia actual, el riesgo es que la

práctica quede rápidamente desfasada, en perjuicio del paciente.20

2

20 FELIP, Santiago. Enfermería Basada en la Evidencia. (on line) Spain. Citado el 5 /nov/00. Available from Internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/

81

Existe un tercer elemento en la práctica de la enfermería basada en la evidencia

(EBE), que es la opinión del usuario.

EBE = evidencia científica + experiencia profesional + opinión del usuario

Felip Santiago, en la página de internet acerca de la enfermería basada en la

evidencia cita a Sackett quien define la “práctica basada en la evidencia “ del

siguiente modo: “Es el uso consciente, explícito y juicioso de la actual y mejor

evidencia que aporta la investigación sobre el cuidado individualizado de los

pacientes”20

Pimiento, para definir la Enfermería Basada en la Evidencia cita a Icart Mt, quien

afirma que la EBE, al igual que la Medicina Basada en la Evidencia, suministra

herramientas para que las actuaciones clínicas, de gestión y docencia estén

basadas en el análisis de los resultados provenientes de la investigación

(evidencia externa) combinados con la experiencia profesional (evidencia

interna)19. La evidencia externa la aporta la evaluación crítica de la literatura

recuperada tras una revisión sistemática (RS). Esto significa la necesidad de

clasificar y jerarquizar la calidad de la evidencia científica que respalda los

documentos de consenso, guías, recomendaciones o protocolos asistenciales. La


20 FELIP, Santiago. Enfermería Basada en la Evidencia. (on line) Spain. Citado el 5 /nov/00. Available from internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/1

82

Enfermería Basada en la Evidencia ratifica que la experiencia personal

acumulada en años de práctica es valiosa y necesaria para abordar al paciente de

una manera integral, donde no sólo impere la habilidad manual (oficio) sino que la

actuación de la enfermera sea el resultado de combinar destrezas con

conocimientos (ciencia)19.

La autora afirma que si bien es cierto que existe un gran número de literatura

médica, enfermería cuenta con una lista de más de 400 revistas editadas en todo

el mundo19.

La Evidencia Científica, en palabras de sus precursores, es "el uso consciente,

explícito y razonado de la mejor prueba, información disponible para la toma de

decisiones en el cuidado de las personas".4

4.4.2. Objetivos del ejercicio apoyado en la evidencia

Pimiento afirma que la importancia de usar esta metodología radica en que ella

pretende:

1

1

4 GARCIA, José. Enfermería Basada en la Evidencia. |on line|. |Spain| Available from Internet : <URL:

http://www.seei.es. Cited 20 oct./2000. 83

http://www.seei.es/

Intensificar la aplicación del conocimiento científico en la práctica de

enfermería

Hacer que el cuidado del paciente sea de óptima calidad

Dar a conocer las diferentes estrategias para el mejoramiento del cuidado de

enfermería19.

4.4.3. Contribución en la producción de conocimientos de enfermería

Iraidis Soto, en su ponencia, afirma que la metodología de la evidencia científica

parte del análisis y estudio crítico de la literatura científica, que da valor tanto a la

experiencia como a la contundencia de la información sobre el cuidado, lo que

permite sacar conclusiones rigurosas para el cuidado o intervención de

enfermería21.

Señala que quienes son los expertos autores de las guías acogen la literatura

existente sobre el problema, fenómeno de enfermería o la pregunta que se desee

resolver; el análisis crítico de la literatura encontrada le permite proveer las

recomendaciones sustentadas científicamente.

La autora enfatiza en que el proceso incluye: “definir con precisión el problema del

paciente y el tipo de información necesaria para resolver el problema; realizar una

búsqueda eficiente de la literatura, seleccionar los mejores estudios relevantes.

Aplicar las normas relativas a la evidencia a fin de determinar su validez, presentar

19 ECHEVERRI DE PIMIENTO, Sonia, Aplicabilidad de la enfermería basada en la evidencia EN Actualizaciones en enfermería vol.2 No.2 junio 1999.21 SOTO, Iraidis. El porqué y el paraqué de la evidencia científica para enfermería. En XIV Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Memoria publicadas en CD Room.

84

de una forma sucinta el contenido del articulo sus puntos fuertes y sus puntos

débiles y extraer el mensaje clínico y aplicarlo al problema del paciente”21.

La autora señala que el proceso proporciona en sí mismo elementos para

aproximarnos a la respuesta sobre su “contribución de conocimientos de

enfermería”.

Desde la selección de los temas y la precisión de las preguntas a resolver

Desde la búsqueda de la literatura disponible en el país y en el mundo para dar

respuesta a las preguntas del ejercicio profesional.

Desde el análisis que se realice de la literatura existente y la posibilidad de

encontrar las respuestas o formularse nuevas preguntas.

Desde el estudio y discusión entre las enfermeras que las lleva a definir los

temas sobre los cuales enfermería necesita elaborar guías de cuidado de

enfermería o buscar respuestas para el ejercicio diario de su práctica.

Indica que en este proceso se pueden incluir aspectos fundamentales que los

hacen relevantes como:

Aspectos epidemiológicos

La incidencia en los costos

2

85

Las posibilidades de impactar en la transformación de la práctica con estas

guías

La relevancia que los temas tengan en la política misma del sistema de salud21

Iraidis señala que “una de las ventajas de las guías basadas en evidencia es que

se fundamentan en una rigurosa evaluación disponible, pero en razón de que a

menudo no es posible seguir todos los pasos señalados en la metodología por

falta de evidencia aceptable encontraría ahí su principal desventaja”.

La autora cita a algunos críticos quienes afirman “que la estricta adherencia a la

aproximación basada en la evidencia podría excluir muchas de las prácticas

modernas ya que solamente una pequeña proporción de las intervenciones

corrientes ha sido validada a través de estudios clínicos rigurosos tales como

experimentos controlados aleatorios por ello en la práctica no es infrecuente

encontrar que muchas de las guías adoptadas han utilizado una mezcla entre el

empleo de la mejor evidencia y la opinión de los expertos”21.

En el desarrollo de las guías en Colombia la autora de la ponencia señala que se

encontró " esa situación tanto por la falta de literatura existente en el mundo sobre

algunos temas tratados como por el énfasis que esta metodología da a la

21 SOTO, Iraidis. El porqué y el paraqué de la evidencia científica para enfermería. En XIV Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Manuscrito.21 SOTO, Iraidis. El porqué y el para qué de la evidencia científica para enfermería. En XIV Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería. 1999. Tunja. Manuscrito.

86

utilización de resultados de la investigación cuantitativa y se aprecia como una de

sus limitaciones en enfermería, en donde también vemos grandes fortalezas en la

investigación cualitativa que provee otras formas de validez y que viene tomando

fuerza desde lo hermenéutico y lo crítico social".

Ella afirma que la aplicación de esta metodología promueve el análisis, el juicio, y

la toma de decisiones frente a la utilidad del conocimiento existente para la

práctica de enfermería.

4.4.4. Etapas en la práctica de enfermería basada en la evidencia

Pimiento se refiere a algunos aspectos grandes a tener en cuenta cuando se

empieza a aplicar la metodología 19

1. Formular el problema: Es la selección del tópico que se desea abordar,

generalmente condiciones, tales como enfermedades, o síntomas que generan

demanda por parte de los usuarios del sistema de salud (Ej. fiebre, cefalea,

dolor lumbar) o procedimientos (vacunación, transfusión sanguínea). Una vez

definido el problema, considerar qué información se necesita para resolverlo.

2. Consultar la literatura para hallar los artículos clínicos más relevantes: La

construcción de la evidencia comienza con la búsqueda y obtención de todos

los estudios existentes sobre un tema concreto, a partir de la literatura de


87

enfermería y de otras fuentes de consulta, extrayendo la información relevante

para el cuidado de las personas.

3. Evaluar críticamente la evidencia identificada: Una vez que la evidencia está

disponible, es necesario su análisis mediante la extracción y síntesis de la

información clave de cada artículo individual, evaluando su calidad con el

objeto de identificar problemas, metodológicos que puedan limitar su utilidad

práctica. En general este proceso implica evaluar validez interna y externa.

4. Aplicar los hallazgos apropiados en la práctica clínica. La formulación de

estrategias de cuidado es un complejo proceso que consiste en decidir qué

intervenciones han de implantarse en una situación clínica concreta para

asegurar la incorporación, además de la mejor evidencia actualizada, las

circunstancias del problema incluida la situación clínica de la persona y las

peculiaridades de la organización social de cada ámbito, así como los valores

sociales y preferencias de la persona en cuestión.19

19 ECHEVERRI DE PIMIENTO, Sonia, Aplicabilidad de la enfermería basada en la evidencia EN Actualizaciones en

enfermería vol.2 No.2 junio 1999.88

4.4.5. Normas relativas a la evidencia

La clasificación que se presenta fue la que la Asociación de Facultades de

Enfermería (ACOFAEN) y el Instituto del Seguro Social (ISS) adoptaron en la

elaboración de las guías de intervención de enfermería en Colombia2.

Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que

poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de casos, del azar y de la

calidad del instrumento utilizado hasta de opiniones de autoridades respetadas,

con base en experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos.

Nivel I Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados,

adecuadamente aleatorizados; o de un metanálisis de alta calidad.

Nivel II Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados

adecuadamente aleatorizados o un metanálisis de alta calidad, pero con

probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Nivel III

2 ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA. Guías de intervención en enfermería basada en la evidencia científica. Santafé de Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998

89

III.1 La proveen experimentos controlados y no aleatorizados pero bien

diseñados en todos los otros aspectos

III.2 La proveen los estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo

cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos con

más de un grupo de investigadores.

III.3 Este nivel de evidencia lo proveen aquellas investigaciones de cohortes

históricas o retrospectivas, múltiples series de tiempo o series de casos

tratados.

Nivel IV Evidencia obtenida de opiniones de autoridades respetadas, basadas

en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos,

o consenso de expertos.2

El análisis de los artículos con esta clasificación le permite al autor o autores de

las guías, o a cualquier profesional que aplique esta metodología, el análisis de la

literatura, proveer recomendaciones en pro o en contra de determinada práctica

clínica las cuales, con base en el nivel de evidencia encontrada en los artículos se

darán en cinco grados:

Los grados A, B y C recomiendan una intervención.

Los grados D y E recomiendan su no–realización.


90

Recomendación grado A: La que proviene de artículos con un nivel I de

evidencia.

Recomendación grado B: Por lo general proviene de artículos con nivel II, III, 1

o III.2 de evidencia.

Recomendación grado C: Proveniente por lo general de nivel de evidencia III o

IV.

Recomendación grado D: Proviene de artículos del nivel II, III, 1 o III.2 que

sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en

consideración.

Recomendación grado E: Proviene de artículos de nivel I de evidencia que

sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en

consideración. 2

4.4.6. Importancia de la Enfermería Basada en la Evidencia


91

Santiago20 afirma que como es obvio, esta estrategia no va a establecer

directamente cuáles son las decisiones clínicas que hay que adoptar, pero si

puede aportar una base útil a partir de la que se puede decidir mejor,

considerando todos los aspectos clínicos relevantes. Señala que la formulación de

estrategias de cuidado es un complejo proceso que consiste en decidir qué

intervenciones deben implantarse en una situación clínica concreta para asegurar

la incorporación de la mejor evidencia a la practica. Infiere que lógicamente, este

proceso debe tener en consideración, además de la mejor evidencia actualizada,

las circunstancias del problema incluidas la situación clínica del paciente y las

peculiaridades de la organización asistencial de cada ámbito así como los valores

sociales y preferencias del paciente en cuestión. Es cierto que la evidencia

científica no es más que un componente de este proceso, pero también es verdad

que el peso de esta será cada vez mayor en la toma de decisiones a medida que

el conocimiento aumente. 2

Una vez disponible y validada la evidencia, se puede utilizar no solo en la atención

a un paciente sino también para desarrollar protocolos clínicos, guías de práctica o

auditorias, pero en muchos de los países occidentales, cada vez son más las

voces que proponen el desarrollo de programas educativos específicamente

dirigidos a cubrir las insuficiencias detectadas en la aplicación del método

científico en salud y a orientar las políticas científicas en materia sanitaria para

20 FELIP, Santiago. Enfermería Basada en la Evidencia. (on line) Spain. Citado el 5 /nov/00. Available from internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/


92

hacerlas más congruentes con las necesidades de los pacientes y de los servicios

de salud.20

4.4.7. Aplicabilidad de la Enfermería basada en evidencia

Pimiento introduce su articulo diciendo que la enfermera de finales del siglo XX

enfrenta el reto que significará mantenerse actual y vigente durante el próximo

milenio, produciendo impacto en la profesión como parte de la rueda que moverá

el mundo de la atención en salud. 19

Afirma que para desempeñarse en está época la enfermera ha requerido una

formación especial y diferente que la preparara para asumir el establecimiento de

programas de mejoramiento de la calidad de atención en salud, la integración a

equipos interdisciplinarios de salud, los cambios en la seguridad social, las

necesidades del mercado laboral y la sistematización, entre muchos otros. Señala

que de igual forma desempeñarse en el próximo milenio exigirá una formación

académica ágil y dinámica que le permita adaptarse rápidamente a los cambios

constantes que se generan en el mundo, y un desempeño profesional respaldado

2


enfermería vol.2 No.2 junio 1999.20 FELIP, Santiago. Enfermería Basada en la Evidencia. (on line) Spain. Citado el 5 /nov/00. Available from internet: <URL: http://usuarios.maptel.es/felip/

93

no sólo por las vivencias y experiencias, sino por evidencia científica fácilmente

obtenida, generalizada y comparada gracias a la globalización de la información.

La autora infiere que será un deber para el profesional de enfermería estar a la

vanguardia de los conocimientos y avances científicos, obtenidos de la informática

biomédica puesto que es el medio más poderoso para adquirir información;

planear estrategias que eviten que el profesional de enfermería se convierta en

técnico. 19

Afirma que la enfermera, no importa el área en la que se desempeñe, deberá estar

en capacidad de identificar los problemas reales y potenciales que afectan al

individuo y aplicar los conocimientos respaldados por resultados de estudios

validos y confiables, y brindar un cuidado de enfermería o atención en salud

óptimo lo cual hará perentoria la combinación de los conocimientos clínicos, la

experiencia obtenida a través del que hacer diario y la evidencia científica. De

esto justamente se trata la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE).


enfermería vol.2 No.2 junio 1999.

94

5. DISEÑO METODOLOGICO

95

Surgimiento del problema y presentación del anteproyecto

El presente trabajo surgió de las ponencias presentadas durante el seminario de

investigación, asignatura que hace parte de la especialización de enfermería en

Nefrología y Urología de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

(FUCS). Esta presentación incluyó temas de Nefrología y Urología, dentro de los

cuales se encontraba como metodología la enfermería basada en la evidencia, lo

que motivó a las investigadoras a relacionarla con el cuidado de enfermería en

hemodiálisis crónica. Se planteó entonces el proyecto de elaborar una guía de

cuidado de enfermería basada en la evidencia para el paciente en hemodiálisis

crónica.

Búsqueda de bibliografía

Se inició la búsqueda de literatura mundial en las bases de datos disponibles

como son la colaboración Cochrane, Medline, Cinahl y en Pub med, además de

las revistas especializadas en el área como son las publicaciones de la Asociación

Americana de Enfermeras Nefrólogas (ANNA) y los distintos revistas de

Nefrología.

Posterior a la búsqueda se realizó la selección de los artículos relacionados con el

tema, lo cual sugirió la delimitación del problema teniendo en cuenta parámetros

tales como características del paciente crónico, agudo, niño, adulto, y otros como

embarazo y HIV. Finalmente se logró definir el problema como: Elaboración de

una guía de cuidado de enfermería basada en la evidencia para el paciente

96

crónico, adulto, en la sesión de hemodiálisis crónica. El paso siguiente fue

determinar qué artículos de la selección cumplían con los parámetros establecidos

anteriormente.

A continuación se hizo la solicitud de los artículos a las distintas bibliotecas de la

ciudad (Hospital de San José, Universidad Javeriana), encontrándose un número

limitado de artículos disponibles. Otra parte de los artículos se obtuvo con la

Asociación Americana de Enfermeras Nefrológicas y BIREME, para un número

aproximado de 72 artículos en distintos idiomas (Inglés, Francés, Alemán,

Coreano, Chino etc.).

Este proceso tomó un tiempo aproximado de seis meses, dado que la mayoría son

publicaciones Norteamericanas, Canadienses y Europeas. A la par con la

obtención de los artículos se realizó la traducción respectiva.

Análisis de los contenidos y calificación de la evidencia

El análisis bibliográfico y la síntesis de la evidencia se realizó en tres meses con la

lectura de cada artículo y su calificación, según los niveles de evidencia

planteados (se toman las normas de calificación de evidencia usadas por la

Asociación de Facultades de Enfermería ACOFAEN y el Instituto de Seguros

Sociales ISS en 1998). Calificación que fue avalada por el asesor temático y

metodológico, quienes cuentan con la experiencia en la aplicación de dicha

metodología.

97

Proceso de construcción de la guía

Conjuntamente con la revisión y análisis se fue elaborando la guía, con un

enfoque preventivo, incluyendo aspectos éticos y legales, teniendo en cuenta los

siguientes aspectos claves en la sesión de hemodiálisis crónica: Revisión de

instalaciones, montaje de la maquina, cebado del circuito extracorpóreo,

preparación del paciente, asepsia del acceso vascular, canulación y conexión del

paciente, monitoreo tanto de los parámetros de la máquina como del paciente,

verificación del cumplimiento de la meta propuesta, administración de

medicamentos intradiálisis, desconexión, desinfección de la máquina y aseo de la

unidad. Esta versión fue evaluada por un experto en el área, a partir de lo cual y

con sus aportes y sugerencias se presenta la primera versión a los asesores.

Redacción del Informe del proyecto

Dentro del cronograma presentado en el anteproyecto se tiene previsto la revisión

por expertos (nacionales e internacionales), tanto enfermeras como nefrólogos, lo

cual está en proceso. Cuando se tengan las correcciones y sugerencias se incluirá

en el documento definitivo.

98

6. RESULTADOS

La enfermera de hemodiálisis es la persona del equipo interdisciplinario encargada

del cuidado y tratamiento centrado en el paciente, la observación del proceso de

99

tratamiento, es consejera del paciente y su familia, da educación para el

autocuidado y la autonomía, coopera, da soporte al equipo multidisciplinario y es

un ente director y organizacional22 teniendo en cuenta estas tareas.

Se presenta a continuación el contenido de la guía basada en la evidencia

científica para el paciente adulto con insuficiencia renal crónica, en tratamiento de

hemodiálisis crónica. Se desglosan a continuación cada una de las actividades de

enfermería que se deben tener en cuenta en cada hemodiálisis.

6.1. REVISAR LAS INSTALACIONES

Es el procedimiento de enfermería por medio del cual se verifica el funcionamiento

de todos los equipos dentro de la unidad, se registra su revisión y se reportan los

posibles fallos.

6.1.1. Cuidado de Enfermería

Al empezar el turno se deben revisar todas las instalaciones y elementos que

intervengan en el desarrollo de la sesión de hemodiálisis crónica, tales como:

22 KÜNTZLE, Waltraud; Job description for the certified nephrology nurse: professional and legal aspects; In EDTNA-

ERCA Journal; Vol 24; N° 1; Jan-Mar 1998.

100

Funcionamiento de equipos (Maquinas, monitores de signos vitales,

(desfibrilador, bombas de infusión)

Planta de agua - concentrado

Fluido eléctrico

Sistemas de computadoras en red

Fluido de gases (oxígeno)

Carro de paro

Sistemas de ventilación y desagüe

En caso de existir fallas se deben reportar de inmediato al servicio técnico. Si la

falla se presenta durante el procedimiento, este se debe suspender

transitoriamente y colocar al paciente en otra máquina. De no existir la máquina de

reserva (Back up) se debe desconectar al paciente, avisar al médico y tomar

muestras de sangre para electrolitos y nitrogenados y de esta manera saber si el

paciente debe esperar a que se resuelva el problema o puede venir en otro turno

con disponibilidad de máquina. (Evidencia grado IV, grado de recomendación C)

6.1.2. Fundamento

La unidad de hemodiálisis debe contar con: 23

Riñón artificial (máquina para hemodiálisis)

23 FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150; Febrero; 1991; p. 5, 77-80.

101

Planta de agua (agua desionizada)

Monitores de signos vitales

Desfibrilador

Bombas de infusión

Carro de paro

Sistema de concentrados (bicarbonato)

Sistemas de ventilación y desagüe

Riñón artificial (máquina para hemodiálisis). El riñón es el principal órgano de

excreción y regulación de sustancias y líquidos del organismo humano.

Cuando su funcionamiento falla, en la sangre se produce un aumento de agua

y de aquellas sustancias que debieran ser eliminadas a través del mismo,

(electrolitos, urea, etc.). Para suplir parte de sus funciones existen varios

métodos de depuración extrarenal, dentro de los cuales encontramos la

hemodiálisis. Esta consiste en la eliminación de los productos de desecho

circulantes en la sangre por medio del principio físico químico de difusión en el

que dos soluciones, separadas entre sí por una membrana semipermeable,

llegan al intercambio iónico (ósmosis). Se utiliza una membrana artificial que

permite el paso de solutos y agua hasta un cierto peso molecular, sin que se

pierdan las proteínas y elementos formes sanguíneos. 23


23 FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150;

Febrero; 1991; p. 5, 77-80. 102

El agua utilizada para la hemodiálisis es tomada del agua urbana (potable) sin

embargo esta no puede entrar en contacto directo con la sangre del paciente

debido a sustancias propias que contiene más aquellas que accidental o

intencionalmente le son añadidas para su tratamiento y que originan

problemas clínicos. 10

Para su utilización requiere pasar por una planta de tratamiento la cual dispone

de filtros de sedimentación de partículas, filtro de carbón activado (absorbe

compuestos clorados y material orgánico), ablandadores (para extracción de

calcio y magnesio), desionizadores (extracción de iones residuales), la osmosis

inversa (extracción de iones), la ultrafiltración y la destilación24.

El filtro de carbón activado es especifico para eliminar las cloraminas

(causantes de hemólisis), los ablandadores (para eliminar el calcio) y equipos

especializados como el desionizador y la osmosis inversa (que eliminan los

minerales (iones) causantes en su mayoría de problemas relacionados con los

hematíes).

Puesto que los filtros y equipos pueden sufrir contaminación bacteriana deben

hacerse controles bacteriológicos. Se recomienda que el agua para preparar el

líquido de diálisis no tenga mas de 200 colonias por ml.24

24 ACEVEDO, Jairo Et al. Insuficiencia Renal: Diálisis y Transplantes; Grupo de Transplantes Universidad de

Antioquia; Vol I; Primera Edición; Editorial Salvat; Colombia; 1984

103

Cuando falla alguno de estos elementos, el procedimiento puede convertirse en

peligroso para el paciente.

Para el funcionamiento de la mayoría de estos equipos, se requiere un buen

abastecimiento de energía eléctrica y la existencia de una planta de

emergencia.

Las maquinas deben estar protegidas con estabilizadores de picos.

Las maquinas deben estar en optimas condiciones de funcionamiento (que no

presenten errores mecánicos, técnicos y que estén correctamente limpias y

desinfectadas)

Las fuentes de oxigeno deben estar activas por si se presenta una emergencia.

Los elementos de oxigenoterapia deben ser estériles para cada paciente ya

que una de las complicaciones más frecuentes es la hipoxemia al inicio de la

diálisis (En el 90% de los pacientes su po2 desciende de 5 a 30 mmHg durante

el procedimiento cuando se utiliza acetato en el líquido de diálisis o

membranas de baja biocompatibilidad, y a esto se suma la pérdida de CO2 en

el líquido de diálisis 8, por lo cual un alto porcentaje de los pacientes puede

necesitar un soporte de oxígeno para minimizar los efectos8


104

Es de suma importancia coordinar la parte de servicio técnico, para el

mantenimiento periódico de los equipos e instalaciones.

Las fallas encontradas se registrarán para su respectivo control igualmente

deben ser informadas en el cambio de turno de enfermería

6.1.3. Posibles complicaciones

Fallas eléctricas

Falta de agua

Contaminación del agua

Falta de oxigeno

Conductividad alterada.

Fallas en los monitores

Obstrucciones en los desagües

6.1.4. Prevención

Establecer protocolos para iniciar cada sesión

Mantener comunicación directa con servicio técnico

Diseñar agendas de mantenimiento periódicas

Llevar registros periódicos de los equipos

Realizar controles periódicos a la planta de tratamiento

105

6.2. MONTAR LA MAQUINA CON EL CIRCUITO

EXTRACORPÓREO

Es el procedimiento por medio del cual la enfermera arma el circuito extracorpóreo

y lo coloca en la máquina de hemodiálisis siguiendo las especificaciones del

fabricante.


Seguir atentamente las indicaciones del fabricante

Mantener técnica aséptica

Verificar la integridad de los equipos (rotura o deterioro)

Mirar la fecha de vencimiento o caducidad de los elementos a usar.

Seguir los protocolos de la institución.

Revisar las conexiones del circuito para confirmar que los empates estén

correctamente asegurados.

Utilizar el filtro adecuado para cada paciente.

6.2.2. Fundamento

106

El control de calidad realizado por las empresas fabricantes, se hace bajo

ciertas condiciones que son especificadas en los manuales de todos los

elementos que se usan durante los diferentes procedimientos; alguna variación

de estas indicaciones exime de responsabilidad al fabricante y puede acarrear

mal funcionamiento de los equipos y sus accesorios.

Los elementos que se usan son estériles y libres de pirógenos. (Ver fecha de

vencimiento) 10

Los procedimientos protocolizados permiten establecer indicadores de

calidad25.

Deben existir los protocolos con el fin de mejorar la calidad y establecer

estándares de manejo.

La estricta técnica aséptica es esencial en la disminución del riesgo de

contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis.

Filtro adecuado 26


Contaminación de las líneas

Conexión invertida de líneas a filtro


25 DIALYSIS (Part 2): HEMODIALYSIS; En Nursing Standards; Continuing Education; Vol 11; N° 23; Feb 1997; p.

48-54

26 DAUGIRDAS, J.T & ING, Tood; Complicaciones en Hemodiálisis; Prescripción de hemodiálisis crónica; Manual de

diálisis; Boston: Little Brown- Mason; 1998.

107

Subdiálisis

Fuga de sangre

6.2.4. Prevención

Solicitar, mirar y leer los manuales (instructivos) de todos los elementos y

equipos que se estén usando en el servicio.

Seguir protocolos institucionales e instructivos de los fabricantes

Mantener técnica aséptica

Mantener la atención centrada en el procedimiento

Al finalizar el procedimiento se debe hacer un nuevo chequeo en busca de

fallas

6.3. CEBAR EL CIRCUITO EXTRACORPOREO

Es el procedimiento por medio del cual se lava el circuito extracorpóreo sacando el

aire y en su lugar se inyecta solución salina normal hasta quedar completamente

lleno y las cámaras tanto arterial como venosa (transductores de presiones y

atrapa burbujas) en sus dos terceras partes.

108


Cebar con solución salina normal al 0.9% heparinizada (1 Litro)10

Utilizar un flujo de bomba lento (100ml/min.) para el cebado con 500cc y

aumentar (150-180ml/min.) para el lavado con 500cc restantes.

Seguir los protocolos establecidos

Seguir las indicaciones del fabricante

Verificar el cebado completo del dializador

Conservar la técnica aséptica

6.3.2. Fundamento

El cebado del circuito extracorpóreo con solución salina y heparina, busca

barrer los residuos tóxicos del óxido de etileno (ETO) e impregnar de heparina

tanto las líneas como la membrana para evitar una reacción alérgica y la

coagulación de la sangre en el sistema.10

La solución indicada para el cebado es solución salina normal (0.9%) por ser la

más fisiológica. Es de suma importancia verificar que sea esta solución ya que

al iniciar la hemodiálisis, parte o todo el contenido del circuito puede inyectarse

al paciente (esto depende de la técnica de conexión: abierta o cerrada) con sus

respectivas consecuencias.



109

El volumen de cebado recomendado es de 1000 c/c. Se inicia con 500 el

cebado y cuando ya esta lleno el circuito se utilizan los 500cc restantes

drenando la solución que está en el circuito. Se pone a recircular para hacer el

lavado del óxido de etileno (ETO) a flujo de bomba de 150-180 ml / m. 10

La cantidad de heparina y la solución salina utilizada para el cebado del

dializador y las líneas depende de las características de la membrana del

dializador, de las necesidades del paciente y de las recomendaciones del

fabricante10

Las burbujas de aire en el dializador disminuyen la superficie de contacto de la

sangre con la membrana, lo que puede ocasionar una disminución de la

calidad de la diálisis.

Una cantidad de aire inadvertidamente pasada al paciente por vía arterial o

venosa puede ocasionar una embolia aérea pudiendo llevar al paciente a la

muerte. 27

1


27 CHILVERS, Michael; Cerebral air embolism following a small volume of air inadvertently injected via peripheral

arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999.110

La técnica aséptica es indispensable para evitar la contaminación interna del

circuito. 28

El óxido de etileno (ETO) es la sustancia utilizada en el proceso de

esterilización, 10 el cual si no se extrae, causa una reacción de hipersensibilidad

y puede llegar hasta el shock anafiláctico.

Si se colocan flujos altos durante el cebado la impregnación de la membrana

no es suficiente como para barrer el oxido de etileno (ETO) y prevenir la

coagulación.


Utilización de solución equivocada

Reacción anafiláctica del paciente (Síndrome de primer uso)

Embolia aérea

Coagulación del circuito

Subdiálisis

6.3.4. Prevención


28 PONS, Rosa, et al; Nursing Protocol for Manipulation of haemodialysis Catheters. En EDTNA-ERCA Journal; Vol

22; N° 4; Oct-Des 1996.111

Verificar siempre el nombre y composición de las soluciones antes de

conectarlas al circuito al igual que su fecha de vencimiento.

Heparinizar la solución según instrucciones del fabricante y necesidades del

paciente.

Realizar el cebado con bajos flujos de bomba (150 – 180 ml / min.)

Revisar y confirmar que el cebado haya dejado el circuito sin burbujas de aire.

Vigilar que las cámaras atrapaburbujas se encuentren llenas en sus dos

terceras partes.

Mantener la atención centrada en el procedimiento.

Seguir protocolos institucionales.

Al finalizar el procedimiento se debe hacer un nuevo chequeo en busca de

fallos.

6.4. PREPARAR AL PACIENTE

Es el procedimiento por medio del cual la enfermera realiza una valoración inicial

clínica objetiva y subjetiva del paciente, con el fin de obtener datos que puedan

ayudar en la programación de la sesión, teniendo en cuenta el estado clínico del

paciente y de este modo prevenir complicaciones.


112

Valoración de enfermería pre-diálisis

Datos subjetivos

Anamnesis

Datos objetivos

Examen físico

Valoración cefalocaudal

Control de signos vitales (Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca,

frecuencia respiratoria y temperatura corporal)

Control de peso

Exámenes de laboratorio según los protocolos de la unidad.

Vincular a la familia en el tratamiento, teniendo en cuenta su opinión y

observaciones.

Durante la valoración se puede dar educación sobre aspectos relacionados

con el autocuidado (cuidado del acceso vascular, control de líquidos,

nutrición, etc.).

Motivar al paciente a participar en su cuidado.

Permitir que el paciente exprese sus sentimientos. No hacer juicios, ni

comentarios acerca de su comportamiento.

Solicitar valoración por el miembro del equipo multidisciplinario que

requiera.

113

6.4.2. Fundamento

La valoración previa del paciente da a la enfermera las pautas para programar

los cuidados de enfermería durante la sesión de hemodiálisis, y prevenir las

posibles complicaciones que pueden suceder.

Interrogar al paciente en busca de signos y síntomas como:

Dolor

Fiebre

Fatiga

Anorexia

Nauseas

Vómito

halitosis

Sangrados

Alergias

Convulsiones

Cirugías previas o

programadas

Depresión

Paresias o parestesias

Medicamentos

La observación cuidadosa del paciente le da información al profesional sobre

edemas, disnea, hematomas, equímosis, alteraciones en la piel, estado

nutricional, anemia, limitación de la actividad, colaboración del paciente y en

ocasiones, el estado de animo.

La comunicación con el paciente y familia o acompañante nos facilita una

información mas a fondo de las condiciones del paciente.

114

Un acercamiento holístico en el cuidado de enfermería debe incluir la familia

del paciente.

La enfermera debe ayudar a la familia a ganar un alto nivel de adaptación para

aprender de las experiencias críticas.

La enfermedad renal avanzada, es una enfermedad devastadora que

compromete todos los aspectos del funcionamiento físico y emocional29

El paciente debe tener un conocimiento completo de su complejo régimen

terapéutico. Por lo tanto la enseñanza al paciente es uno de los aspectos más

vitales en el plan de cuidado 23 29

La carencia de motivación en el paciente con enfermedad renal avanzada

puede ser un resultado directo de la dificultad de ajustarse a la enfermedad.

Para que la motivación sea promovida y reforzada, el paciente debe ver el

beneficio del aprendizaje en su calidad de vida. 29

El estado emocional del paciente es visiblemente afectado con el diagnóstico

de enfermedad renal en estadio terminal.29

23 FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150; Febrero; 1991; p. 5, 77-80.29 STOKES, Roberta. Clinical Consult; Teaching During Dialysis Part II. En ANNA Journal. Vol 18 N° 5; October1991

2

115

La negación es uno de los comportamientos más prominentes con los que el

paciente hace frente a la nueva situación, y una de las manifestaciones más

comunes de esto, son los cambios en el comportamiento (agresividad,

mutismo, llanto) y el no cumplimiento del régimen terapéutico (ingesta excesiva

de líquidos, inasistencia a la diálisis entre otras) 29

La presencia de signos alterados indica patología concomitante.

La ingesta de medicamentos especialmente los antihipertensivos antes de la

hemodiálisis pueden inducir hipotensión durante la sesión. Al igual que la

administración inadecuada de estos puede hacer que el paciente presente

trastornos de su presión y de esta manera afectar su tratamiento dialítico.

La valoración del peso prediálisis informa el estado volémico del paciente, si

está con sobrecarga de líquidos, la conducta a tomar es programar

ultrafiltración en la maquina sin ocasionar problemas al paciente. 30

29 STOKES, Roberta. Clinical Consult; Teaching During Dialysis Part II. En ANNA Journal. Vol 18 N° 5; October1991

3 GARCIA, Mercedes y MARTINEZ, Manuel; Programación adecuada de la pérdida de peso y extracción de

líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995; sp116


Hipotensión arterial al iniciar el

procedimiento

Sobre anticoagulación

Hemorragias

Disbalance hidroelectrolítico

Shock hipovolémico

Edema pulmonar

Calambres musculares

Arritmias cardíacas

6.4.4. Prevención

Realizar una completa y cuidadosa valoración del paciente antes de iniciar el

tratamiento dialítico.

Interrogar al familiar o acompañante para completar la información y planear

los cuidados de acuerdo a las necesidades del paciente.

Realizar el Kt/V de cada paciente según lo establecido en cada unidad y de

esta manera valorar la efectividad de la adecuación.

6.5. PROGRAMAR LOS PARAMETROS EN LA MAQUINA

117

Procedimiento por el cual la enfermera establece las pautas del tratamiento,

teniendo en cuenta la valoración previa del paciente, la condición clínica y los

exámenes de laboratorio.


Preparar la anticoagulación

Establecer el tiempo de la sesión

Programar la ultrafiltración del paciente según sus condiciones clínicas,

teniendo en cuenta el peso seco30.

Observar que la conductividad del liquido de diálisis se encuentre dentro de los

parámetros adecuados (13.5 – 14.5)

Establecer el flujo del dializante, teniendo en cuenta el dializador

Revisar los buffer para el equilibrio ácido-base.

Observar que la temperatura del liquido de diálisis se encuentre dentro de los

parámetros adecuados (35.5°C - 38°C)

6.5.2. Fundamento


Febrero; 1991; p. 5, 77-80.

30 GARCIA, Mercedes y MARTINEZ, Manuel; Programación adecuada de la pérdida de peso

y extracción de líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995; sp

118

La máquina de hemodiálisis o monitor de hemodiálisis es un "aparato",

mecánico y electrónico, con carcasa de material lavable, no inflamable que

funciona conectándolo a la red eléctrica. 23

Consta de dos partes integradas:

Monitor del circuito extracorpóreo.

Monitor del líquido de diálisis

Está formado por una o dos bombas peristálticas que extraen la sangre del

enfermo. Dispone de una alarma de presión arterial que se activa cuando el

flujo no es el establecido. Lleva también incorporada una bomba de infusión

continua de heparina y un detector de aire que pinza la línea venosa ante la

presencia de burbujas en su interior. 23

El monitor del líquido de diálisis consta de diferentes bombas y circuitos

internos que permiten la elaboración y control del líquido dializante. Los

distintos módulos de que dispone facilitan la programación y modificación de

los distintos parámetros en función de las horas que dure el tratamiento. 23

En el circuito interior un sistema complejo de microprocesadores automatiza

las funciones seleccionadas. Tras la puesta en marcha, se inicia la entrada de

agua desionizada por el tubo conectado al depósito central hasta el recipiente

calentador; aquí se produce la mezcla proporcional con el líquido concentrado

2


119

depositado, paralelamente, por la bomba succionadora que lo extrae del

envase comercial. Válvulas unidireccionales se encargan de controlar la

dosificación de ambos (concentrado y agua). Alcanzada la temperatura

programada, el agua se desplaza hacia la bomba desgasificadora y de ésta a

la cámara de balance volumétrico donde se miden los flujos de entrada y de

salida. 23

La solución final atraviesa los sensores de electrolitos (conductividad) y

temperatura, entrando en el dializador por el extremo venoso del circuito de

sangre, donde se realiza el intercambio osmótico entre el plasma y el líquido de

diálisis. 23

Debido a la complejidad de las tarjetas microprocesadoras, se precisa de

revisiones permanentes por un técnico especializado y cambios periódicos de

las piezas defectuosas. 23

El anticoagulante se requiere en la hemodiálisis para prevenir la coagulación

sanguínea extracorporea su acción se centra en la intensificación del efecto de

la antitrombina III. 31 32


Febrero; 1991; p. 5, 77-80.

31 SELLARES, Victor Lorenzo; Manual Nefrología: diálisis y transplantes. Editorial You & us S.A.; Madrid-España;

1998.

32 LEVINE, David; Cuidados del Paciente Renal; Segunda edición; Editorial Interamericana; Mexico; 1993

120

El anticoagulante mas usado es la heparina que inactiva la trombina y el factor

X. 33

Al entrar en contacto la sangre con la superficie de la membrana se produce

de inmediato la absorción de proteínas en la membrana, lo que atrae las

células sanguíneas y origina la agregación plaquetaria y de leucocitos,

liberando sustancias tromboplásticas que la estimulan más. Como

consecuencia, aparecen los microtrombos y se produce la activación intrínseca

de los mecanismos de coagulación33

La dosis usual es de 50 u/kg. de peso para el bolo inicial y de 500-1000 u/ hora

para la infusión durante la sesión. En pacientes que reciben Eritropoyetina

(EPO), la dosis inicial se puede aumentar a 75 u/Kg.33

Como cada paciente tiene una sensibilidad y respuesta distinta a la heparina,

es conveniente calcular la dosis adecuada para cada uno. 33 34

La infusión suele detenerse 30-60 minutos antes de terminar la diálisis.

Es importante saber los tiempos de coagulación basales de los pacientes para

minimizar los problemas de coagulación del acceso o de los dializadores.34

3

33 LLACH, Francisco y VALDERRABANO, Fernando; INSUFICIENCIA Renal Crónica: Diálisis y Transplante;

Ediciones Norma S.A.; España; 1990.

3

34 TERRY, Carol. Clinical Consult; Administering a Heparin Loading Dose. En ANNA Journal; Vol 19 N° 4; August

1992

3

121

Régimen sin heparina: se emplea en pacientes con hemorragia activa,

contraindicaciones al anticoagulante o en riesgo considerable de hemorragia.

En este régimen se irriga el circuito extracorporea con solución salina y

heparina sin infundirla al paciente. Después de comenzar la diálisis se

requiere la irrigación periódica con 300ml de solución salina cada 15 minutos.32

En este régimen se requieren flujos altos para evitar la coagulación del circuito

no es recomendado en catéteres y accesos que no aporten buen flujo. 32

Durante la hemodiálisis ocurren simultáneamente dos procesos físicos: la

difusión y la ultrafiltración. 32

La ultrafiltración o transporte convectivo, es el movimiento masivo de un

solvente a través de la membrana impulsado por gradientes de presión

hidrostática.

Los gradientes de presión involucrados en este proceso son: el gradiente del

liquido dializante y el de la sangre que ejercen presiones a través de la

membrana y determinan la presión transmembrana (PTM)


34 TERRY, Carol. Clinical Consult; Administering a Heparin Loading Dose. En ANNA Journal; Vol 19 N° 4; August

1992

3

122

La presión transmembrana o PTM es la diferencia de presión hidrostática en el

interior del dializador, a través de la membrana, entre el lado de la sangre y el

lado del dializado.32

Cada filtro dentro de sus especificaciones tiene el KUF (indica la permeabilidad

de una membrana al agua y se define como: numero de mililitros que pueden

transferirse a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de

Presión transmembrana en una hora. 32

La ultrafiltración (UF) es el proceso mediante el cual el agua (con electrolitos)

pasa a través de la membrana del dializador, como resultado neto de las

diferencias en la presión osmótica entre la sangre y el líquido de diálisis. Para

una presión osmótica dada, cuanto mayor sea la presión transmembrana, más

rápida será la ultrafiltración.

La ultrafiltración se programa de acuerdo a la valoración previa hecha por la

enfermera, según las condiciones del paciente.

La ultrafiltración debe ser moderada especialmente en pacientes que toman

antihipertensivos porque la UF puede potenciar los efectos farmacológicos y

producir hipotensiones severas. 10



123

La UF de la primera sesión debe ser cuidadosamente programada de acuerdo

a las circunstancias del paciente. 35

Se debe procurar la extracción de líquidos necesario para que el paciente se

mantenga en su peso seco o peso sin edemas, que le permita una mejor

calidad de vida 30

En todas las técnicas de hemodiálisis, se programa en el monitor el flujo

sanguíneo adecuado para conseguir la limpieza de las sustancias tóxicas y

ultrafiltración o extracción de líquidos que permita hacer perder a cada

paciente, la ganancia de peso que acumula en su organismo en el periodo

interdialítico y durante la propia sesión.

La extracción excesiva de líquidos puede causar problemas intra e ínter diálisis

(hipotensión, calambres, vomito, taquicardia, angina de pecho, infarto del

miocardio y paro). Igualmente, la falta de extracción de líquidos puede

producir (fatiga, hipertensión, edema agudo de pulmón, cefaleas, edemas,

pericarditis y falla cardiaca). Estas complicaciones pueden poner en peligro la




líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1999.

124

vida de los pacientes, lo cual origina ingresos hospitalarios y aumento del

número de medicamentos que deben tomar habitualmente.30

Un buen método de programación de la ultrafiltración hace que se disminuya el

riesgo de complicaciones intra y extradialíticas, elevando la calidad de vida del

enfermo renal.30

El conocer con precisión el peso seco en que debe quedar cada paciente post-

diálisis y el empleo de un buen método científico de programación que permita

extraer con exactitud el volumen o peso (Ultrafiltración) deseado, disminuye el

riesgo de complicaciones intra y extra dialíticas elevando la calidad de vida del

enfermo renal. 30

El tiempo de la sesión de diálisis depende de las condiciones del paciente

(peso, talla, edad, sexo, Función Renal Residual) que nos da la pauta para la

prescripción del tratamiento o K.T/V.

De acuerdo al K.T/V obtenido para cada paciente se determina el tiempo de

diálisis que oscila entre 3 y 6 horas, siendo el mas común 4 horas.


líquidos en diálisis; En Revista Cubana de Enfermería; Mayo-agosto 1995

3

125

Cuando se va a iniciar una diálisis de primera vez, el tiempo no debe ser mayor

a 2 horas para evitar el síndrome de desequilibrio osmolar. El síndrome de

desequilibrio ocurre por efecto de descenso de la urea plasmática que cursa

con aumento en la presión de Líquido cefalorraquídeo, debido a que la urea de

este no desciende a la misma velocidad que lo hace la urea plasmática

durante la hemodiálisis. Por esta razón el líquido cefalorraquídeo se torna

hiperosmolar y crea un gradiente de presión osmótico que da lugar al paso de

agua y plasma al líquido cefalorraquídeo y edema cerebral.

Otras posibles causas del síndrome de desequilibrio son el descenso del

bicarbonato en el líquido cefalorraquídeo, acidosis, hiponatremia e

hipoglicemia. 33

Dosis de hemodiálisis: la dosis de hemodiálisis que esta dada por el tiempo

de tratamiento (sesión), tipo de membrana dializadora (filtro) y aclaramiento de

solutos (flujo de bomba, flujo del liquido dializante, tiempo de diálisis) es el

determinante modificable más importante de sobre vida en los pacientes con

enfermedad renal terminal.36



36 IFUDU, Onyekachi; Current Concepts; Care of Patients Undergoing Hemodialysis; En The New England Journal of

Medicine; October 8 1998; p. 1064-1062.126

La subdiálisis o diálisis inadecuada, no solamente acorta la sobre vida, sino

que conduce a mal nutrición, anemia y deterioro funcional, resultante en

frecuentes hospitalizaciones que aumentan los costos del cuidado de salud.

Sin embargo, esta subdiálisis a menudo no se detecta a menos que sea

severa y prolongada, por lo tanto la dosis dada de diálisis debe ser medida

regularmente.36

Características de subdiálisis

Clínicas: Anorexia, nausea o vomito, neuropatía periférica, debilidad, deterioro del

estado de alerta, pericarditis, ascitis, perdida de peso persistente no explicada,

retención de líquidos e hipertensión.36

Químicos: Una rata de reducción de urea menor del 65%, la rata de reducción de

la urea es la reducción porcentual en la concentración de nitrógeno ureico

sanguíneo durante una sesión de diálisis.36

Un kt/v menor de 1,2: El kt/v es un modelo matemático dimensional para

cuantificar la dosis de diálisis, donde k: es el aclaramiento de urea del dializador

3



(fabricante), t: es el tiempo del tratamiento de diálisis y v: es el volumen de

distribución de la urea. 36

Albúmina: Bajas concentraciones de albúmina sérica menores de 4 gr por

decilitro, este valor puede señalar también mal nutrición.36

BUN: Concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo pre-diálisis bajas, menores

de 50 mg por decilitro.36

Creatinina: Bajas concentraciones de creatinina sérica pre-diálisis: menores de 5

mg por decilitro.36

Anemia: Anemia persistente a pesar de terapias con eritropoyetina es decir

hematocrito menor que 30%.36

La conductividad refleja el contenido iónico y la osmolaridad del liquido de

diálisis debe mantenerse entre 13 y 15 milisiemens (usualmente en 14) debe

existir un sistema de alarma y control permanente que funcione

automáticamente y detenga el suministro de liquido o lo desvíe hacia el

drenaje cuando la conductividad se aleje de los limites señalados.

128

Por debajo de 13 milisiemens el paciente puede hacer hiponatremias,

desequilibrio e hipotensión. Por encima de 15 milisiemens puede hacer

hipernatremias desequilibrio e hipertensión. 33

Flujo del liquido dializante: el flujo de liquido genera presión negativa sobre la

membrana y es un condicionante de la Presión transmembrana y la

ultrafiltración.

El flujo del líquido dializante usual en una hemodiálisis corriente es de 500 ml /

min. 32

Es importante la presencia de alarmas para detectar la presencia de presiones

no deseadas. 10

Bufer son los sistemas de amortiguación de la acidosis del paciente y forman

parte de la composición del liquido de diálisis entre los cuales se encuentran el

acetato y el bicarbonato. El bicarbonato es el mas utilizado puesto que reduce

los síntomas adversos y las complicaciones a diferencia del acetato. Su

concentración en el liquido suele ser de 35 meq/l.

3





129

Temperatura: la temperatura del liquido de diálisis debe estar entre 36 y 37

grados.


Desequilibrio hidroelectrolítico

Hipotensión

Arritmias cardiacas

Coagulación del circuito

extracorporeo

Hemorragias

Desequilibrio ácido básico

subdiálisis

Retrofiltración

Síndrome de desequilibrio(en

primera diálisis)

Hipotermias

hipertermias

6.5.4. Prevención

Seguir los protocolos del servicio

Seguir especificaciones de los fabricantes de la maquina

Personal entrenado

Supervisar el personal en entrenamiento

Estar atento durante la realización del procedimiento

130

Establecer cuidadosamente los parámetros clínicos del paciente según los

datos obtenidos en la valoración

En casos de primera diálisis tener presente tiempos cortos uso de manitol o

glucosa hipertónica aumento en la conductividad y uso de bicarbonato.

6.6. REALIZAR LA ASEPSIA DEL ACCESO VASCULAR

Es el procedimiento por medio del cual la enfermera realiza una desinfección del

área donde se encuentra ubicado el acceso vascular, bien sea una fístula

arteriovenosa interna, un injerto o un catéter.

6.6.1. Cuidado de enfermería:

6.6.1.1 cuidados generales

Valoración del acceso en cada sesión:

* escuchar quejas del paciente

* Condición de la piel alrededor del acceso

* Temperatura de la piel y de la extremidad

* Presencia de secreción, sangrado o eritema

* Presencia de reblandecimiento, endurecimiento o dolor

* auscultar el trill

* tomar temperatura corporal

Uso de estricta técnica aséptica(especial lavado de manos)

131

Material estéril (campo abierto, guantes, gasas, agujas, esparadrapo)para cada

paciente.

Medidas de bioseguridad (gorro, gafas, tapabocas, bata, guantes)

6.6.1.2. Cuidados específicos con fístula arteriovenosa interna

Si la valoración lo requiere puede estimular la vasodilatación del acceso

utilizando calor local seco o húmedo. 10

Colocar al paciente cómodo de tal manera que la extremidad portadora del

acceso quede en posición adecuada para la punción

Desinfección de la piel previamente a la canulación con técnica aséptica.

Reportar cualquier complicación durante la punción

6.6.1.3. Cuidados con prótesis sintéticas (PTFE)

Se siguen las mismas recomendaciones para fístula arteriovenosa con la

diferencia que en este tipo de acceso la desinfección se realizara 10 minutos

antes de la punción y se cubrirá la zona con gasa estéril.

Aplicar un ángulo de 45º para la punción

Rotar los sitios de punción

6.6.1.4. Cuidados específicos con catéter

Colocar mascarilla al paciente

Verificar la posición del catéter (intacto o desplazado)


132

Cambio de apósito en cada sesión, valorar las condiciones del apósito, limpio,

seco, con secreción, cantidad, color.

Asepsia de la piel alrededor del catéter

Asepsia del catéter con soluciones desinfectantes antes de quitar las tapas de

los puertos.

Cubrir con apósito estéril el orificio de salida

Cambio de guantes estériles para realizar el lavado del catéter.

Con una jeringa estéril aspirar el contenido de heparina que hay dentro del

lumen del catéter

Con solución salina lavar el catéter internamente

Cerrar los clamp

Cubrir con gasa estéril mientras lo conecta al circuito.

Seguir protocolo de cuidado de catéter

Seguir las recomendaciones de las casas fabricantes37

6.6.2. Fundamento

Existen dos metas importantes para aquellas enfermeras que proporcionan

cuidados al acceso vascular: prevenir las infecciones e intervenir

tempranamente cuando esta ha sido identificada. 37


37 THOMAS-HAWKINS, Charlotte; Nursing interventions related to vascular access infections. En Advances in Renal

Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221.133

Las medidas de asepsia son más estrictas con la manipulación de catéteres ya

que están colocados en grandes vasos. 10


contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis.

La piel debe prepararse con un antiséptico como povidona o clorexidina. La

yodopovidona es más efectiva cuando se deja secar, mientras que el alcohol

es mejor si se realiza el procedimiento recién aplicado. 37

La infección en los sitios de punción es rara en FAV mientras que la infección

periprotésica tardía, es un problema grave que puede llevar a la muerte por

endocarditis o embolismo pulmonar séptico. Se detecta por signos

inflamatorios locales, fiebre alta, escalofríos y hemocultivo positivo del mismo

germen cultivado a nivel local. Aunque es mas frecuente la infección por

estafilococo(aureus y epidermidis), también pueden encontrarse

enterobacterias(e.coli). 31 32

Una gran colonización microbiana de la piel está relacionada con sepsis por

catéteres venosos centrales.37

Los microorganismos de la piel pueden migrar a través del sitio de salida del

catéter y causar infección de la línea y sepsis. 37

1


1998.



Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221.134

Los apósitos de gasa seca están recomendados y deben ser usados para la

curación de catéteres venosos centrales como profilaxis contra la infección de

catéteres y sepsis. 37

Evidencia reciente sugiere un aumento del riesgo de complicaciones

infecciosas con apósitos transparentes comparado con aquellos cubiertos con

apósitos de gasa37

Está recomendado el uso de la desinfección de los puertos del catéter venoso

central con soluciones bactericidas antes de iniciar y desconectar al paciente

de la hemodiálisis tanto como antes de empatar las líneas. 37

Kaplowitz y colaboradores mostraron una fuerte correlación entre una pobre

higiene personal e infección del acceso vascular. 37

La infección del sitio de acceso vascular es una inquietud mayor en los

pacientes febriles debido a que los signos de inflamación a menudo están

ausentes en la infección temprana. 37

Los antibióticos no deben ser suspendidos en pacientes febriles.

Aunque el estafilococo aureus es el agente más común de infección en el sitio

de acceso, antibióticos de amplio espectro deben ser administrados

dependiendo de los resultados de los cultivos sanguíneos. 36

El cuidado del acceso vascular debe ser dado por personal calificado ya que

esto disminuye la incidencia de infecciones por catéter venoso central. La 3


Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221.

38 NEAMTU, Doreen; Peripheral Vascular Accesses: A 13-month study of clotting trends and survival; En Journal

CAANT; Vol 1; NN° 1; winter 1991; p. 25-28.135

manipulación del acceso por personal no entrenado aumenta la incidencia de

infecciones. 37

La valoración de enfermería en cada sesión ayuda a identificar los problemas

tempranamente. 37

La enfermera de hemodiálisis debe reportar cualquier complicación relacionada

con el acceso, al igual que con el paciente, de forma inmediata. 38

El acceso vascular es la línea de vida para el paciente en hemodiálisis. 38

El proceso de mejoramiento continuo de la calidad debe involucrar a todo el

equipo del cuidado de la salud y sólo puede servir para aumentar los esfuerzos

propuestos en prevención de la infección de los accesos vasculares. 37


Infección local

Endocarditis

Septicemia

Contaminación del personal de salud

3

3

136

6.6.4. Prevención

Educar al paciente sobre el cuidado del acceso vascular, signos y síntomas

de infección

Hacer reentrenamientos periódicos al paciente en cuanto a la forma de

reconocer signos y síntomas de infección

Valorar en forma efectiva al paciente en cada sesión

Actuar de forma temprana en caso de sospechar o evidenciar la infección

del acceso vascular

Seguir los protocolos de manipulación de los accesos vasculares.

Educar al paciente acerca de su higiene personal como factor importante en

la prevención de infecciones

6.7. CANULAR EL ACCESO VASCULAR

Es la punción e inserción seguida de la aguja en la fístula arteriovenosa del

paciente.


Revisar los registros de la sesión anterior en busca de comentarios acerca de

la punción

Explicar al paciente el procedimiento

137

Valorar el nivel de dolor para buscar alternativas de manejo y así disminuir su

efecto psicológico usando un indicador (escala) 39

Valorar el funcionamiento de la fístula (trill, aneurismas, hematomas)38

Realizar el procedimiento con estricta técnica aséptica38

Acomodar la extremidad del acceso.

Solo si es necesario, aplicar el torniquete por encima de la zona de punción

evitando la compresión excesiva o la escasa

Utilizar la técnica de canulación establecida por protocolo

Rotar los sitios de punción 37

Seguir protocolo de cuidado de fístula arteriovenosa (anexo)

Asignar personal entrenado en la canulación de fístulas nuevas o difíciles37

Usar las precauciones universales para manejo de sangre y derivados o de

bioseguridad para evitar accidentes laborales durante la punción.40 45




CAANT; Vol 1; NN° 1; winter 1991; p. 25-28.

39 GERRISH, Martin et al; Quality in practice: Setting a Standard for the Insertion of Fistula Needles. En EDTNA-

ERCA Journal. Vol 22; N° 4; Oct-Dec 1996.

40 MENDELSON, Solomon R. Et al. Centres for disease control. Evaluation of Safety devices for preventing

percutaneous injuries among health care workers during phlebotomy procedures. MMWR. 1997; Vol;46; p.21-25.

3

3

4

4

138

6.7.2. Fundamento

El cebado opcional de las agujas se realiza para probar su permeabilidad. En

pacientes con problemas de hipercoagulación puede hacerse un cebado con

solución salina heparinizada. 10

La incorrecta inserción de la aguja puede llevar al desarrollo de

pseudoaneurismas y hematomas alrededor del acceso que predisponen a la

infección 10

La canulación en sitios de infección es un factor de riesgo de infección

sistémica 10

La compresión excesiva con torniquete, puede colapsar la red vascular y la

escasa compresión puede evitar la localización de las venas. En prótesis

vasculares no se usa torniquete 10

La punción de la vena arterializada se realiza con un ángulo de 35 a 45

grados en sentido distal (contraflujo sanguíneo) para facilitar el flujo laminar y

lo mas lejos posible de la anastomosis para evitar riesgos.

La punción venosa se realiza en sentido proximal (a favor del flujo sanguíneo)

en una vena periférica. 10


45 MINISTERIO DE SALUD NACIONAL, Sangre segura para todos; Decreto 1571 de 1993; Bogotá-Colombia.

139

Si las punciones se realizan en el mismo tramo es aconsejable que la punción

arterial quede por debajo y separada de la punción venosa para evitar

recirculación. 10

La rotación de las punciones es fundamental para la duración de la fístula,

variando el pinchazo de 0.5 a 1cm de la punción anterior para evitar

complicaciones a largo plazo (aneurismas, estenosis, sangrados

posthemodiálisis)37

Las punciones se realizaran de 5 a 10cm de la anastomosis. 10

La punción cerca de la anastomosis puede lesionar la Fístula Arteriovenosa

En los injertos la punción se hace con ángulo de 45 grados o con el bisel de la

aguja hacia abajo. Ambas punciones se realizan a favor del flujo sanguíneo

para evitar el daño de la capa seudoíntima que se forma en las prótesis. 10

El cuidado en la fijación de las agujas es para evitar la salida accidental de las

mismas, y la compresión excesiva sobre ella que puede interferir con el flujo

tanto de salida como el de entrada. 10

Al realizar la punción de la fístula arteriovenosa o del injerto es importante fijar

la aguja muy bien para prevenir la salida involuntaria de la misma.41



Replacement Therapy, Vol 3 N° 3; July 1996; p 218-221



CAANT; Vol 1; NN° 1; Winter 1991; p. 25-28.


CAANT; Vol 1; NN° 1; Winter 1991; p. 25-28.140

Se recomienda no cubrir el lugar del acceso con nada que dificulte la visión del

personal. 42

Tal y como se describe en la literatura, la disminución de la presión venosa en

la cámara de goteo (cazaburbujas) ocasionada por el desprendimiento total de

la aguja, no resultará probablemente en una caída de presión lo

suficientemente grande para provocar la alarma de presión,

independientemente del tipo de máquina de diálisis que se esté usando. Esto

significa que quizás no se genere una alarma cuando hay una fuga alrededor

de la aguja, o cuando esta se desprende del paciente o del conducto de

sangre42

El personal con mayor experiencia, capacitación y habilidad, tiene menor

cantidad de complicaciones durante las canulaciones. Las primeras punciones

tienen que ser cuidadosas y realizadas por personal entrenado. 37

La responsabilidad de la vida de las fístulas arteriovenosas internas e injertos

yace en la mayoría de los casos en las enfermeras de hemodiálisis.38

41 LANCASTER, Larry E. (editor). ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing. Third Edition. American

Nephrology Nurses Association. 1995.

42 DELLANNA, F., STIPPEL D., SCHIMITZ, W., BLADAMAS C.A. Seguridad de las máquinas de hemodiálisis:

supervisión del retorno de sangre venosa. In Journal of The American Society of Nephrology. Abstract. Nov. 6: 486. 1995

3



arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999.


CAANT; Vol 1; NN° 1; Winter 1991; p. 25-28.



Los sistemas de alarma de las máquinas de hemodiálisis no están diseñados

para sustituir las funciones y observaciones del personal de enfermería.42

Se debe aumentar la supervisión de los pacientes que puedan causar un

desplazamiento de las agujas a causa de movimientos voluntarios o

involuntarios.42

Es conveniente en las primeras punciones utilizar agujas de calibre menor

(17g-16g).42

En una fístula arteriovenosa madura, el calibre de la aguja utilizada varia entre

14g y 16g lo que da un flujo entre 250 y 450 ml 10

Los hematomas generan un proceso de cicatrización de la zona afectada lo

cual hace que el tejido se endurezca y estenose el acceso vascular

Una pequeña cantidad de aire inadvertidamente pasado por una cánula venosa

o arterial puede causar una embolia aérea que puede llevar el paciente a la

muerte 27

Cuando no se ubica la aguja en el lumen puede lesionar la capa íntima y

muscular de la Fístula arteriovenosa.

La estenosis se da por lesión vascular parietal, lesión intimal y adherencia

plaquetaria. Esto ocasiona crecimiento de células musculares lisas, y

formación de matriz de colágeno extracelular lo que termina en estenosis y

puede ocasionar trombosis. 31

4

1

2


1998.142

La detección temprana de estenosis del acceso vascular en hemodiálisis es

críticamente importante. El flujo sanguíneo optimo a través de un acceso

vascular, maximiza el aclaramiento de los productos de deshecho cuando la

rata de flujo sanguíneo (Qb) prescrita, es mantenida durante todo el

tratamiento hemodialítico. 43

La trombosis que puede suceder tras la estenosis puede ser detectada por

ausencia de trill o soplo, por lo cual es importante la auscultación antes y

después de la diálisis y por el paciente en los periodos interdialíticos. 31

Los aneurismas son el producto de la lesión de la pared vascular, la cual se

dilata por la presión de la sangre. Se pueden formar con el tiempo por

punciones repetidas en el mismo sitio. Es por esto que los sitios de punción

deben ser rotados. 31 37

Las hemorragias ocurren por la punción repetida en el mismo sitio y por la no

rotación de los mismos. 31

Una enfermera experimentada, aprecia cambios sutiles en la apariencia,

sonido y sensación de la fístula arteriovenosa interna o injerto, y usualmente es

43 BERRY, Cecilia; Detecting Hemodialysis Vascular Access Stenosis: A Tracking Tool; En ANNA Journal; Vol 23 N°

4; August 1996; p. 397-401

4


1998.




4; August 1996; p. 397-401

3

143

el primer miembro del equipo multidisciplinario, en reconocer el deterioro del

acceso.43

A pesar de la tendencia a sangrar en los pacientes con uremia y el uso

rutinario de heparina durante la diálisis, la trombosis del sitio del acceso

vascular es común, la trombosis y la infección en un sitio de acceso vascular

da cuenta por cerca del 20 al 62% de todas las hospitalizaciones de pacientes

que están bajo hemodiálisis, las fístulas arteriovenosas nativas son injertos

superiores a los injertos de politetrafluoroetileno como sitios de acceso

vascular debido a que su lapso de vida es más largo ya que tiene más baja

incidencia de trombosis e infección, las fístulas arteriovenosas deben ser los

sitios de acceso vascular de elección en todos los pacientes quienes están

bajo hemodiálisis.36

Se asume que la inserción de una aguja para fístula arteriovenosa es doloroso,

y en mayor medida, en pacientes que viven con significativo efecto de

tolerancia a la hemodiálisis. Monitoreando de cerca el nivel de dolor en cada

sesión se podrían identificar problemas relacionados y buscar alternativas39.

4


Medicine; October 8 1998; p. 1064-1062.




4; August 1996; p. 397-401

3

144

Usar una escala para valorar el dolor (escala análoga) hace que el paciente se

sienta que está involucrado en el tratamiento y que se tiene en cuenta su

sentimiento y necesidad de confort39.

La escala es útil para valorar la satisfacción del paciente y el éxito de los

estándares de enfermería39.

La escala es una vía efectiva para valorar el uso y la necesidad de un

anestésico o analgésico local 39.

Se debe sopesar la opción de administrar un analgésico tópico o local previo a

la punción para aliviar en alguna medida el dolor de pacientes con un umbral

de dolor demasiado lábil39.

Rotar los sitios de punción ayuda en el manejo del dolor39.

Se deben llevar registros periódicos (cada sesión) del estado del acceso, con

el objeto de detectar posibles problemas y prevenir complicaciones

relacionadas.43

3

3

3






4; August 1996; p. 397-401145

Medidas tales como la aplicación de las precauciones universales para el

manejo de sangre y derivados, además de la asignación de máquinas para

pacientes seropositivos (Distintos serotipos de hepatitis B y C y HIV) y el

entrenamiento continuo del personal, son efectivas para controlar la

diseminación de enfermedades 44.

El 68% de los accidentes por punción accidental en el personal de la salud

corresponde a enfermeras. 40

El personal de salud se ve expuesto permanentemente a la contaminación con

diversos patógenos en diferentes actividades realizadas a diario; uno de los

más frecuentes es la flebotomía (punción de un acceso vascular), y representa

una de las causas más relacionadas con punciones percutáneas

accidentales.40

Se debe hacer seguimiento serológico a todos los pacientes que estén inscritos

en el programa de hemodiálisis cualquier hallazgo de seroconversión (pasar de

no reactivo a reactivo en la prueba de antígenos y anticuerpos) se debe

registrar y notificar a la unidad epidemiológica correspondiente45.


44 CERRAI, T Et al; Universal precautions and dedicated machines as cheap and effective measures to control HCV

spread. En EDTNA-ERCA Journal; Vol 24; N° 2; Apr-Jun 1998.




4

146

Hematoma del sitio de punción

Embolia aérea

Estenosis del acceso vascular

Trombosis del acceso vascular

Subdiálisis por estenosis del

acceso

Aneurisma del acceso vascular

Hemorragia en el sitio de punción

Contaminación del personal de la

salud que labora en la unidad.

6.7.4. Prevención

No puncionar zonas infectadas 10 37

Utilizar la aguja adecuada dependiendo de las características de la fístula


No puncionar cerca de la anastomosis de la fístula10

Rotar los sitios de punción 39

Seguir los protocolos de canulación

Designar personal experto para la canulación de fístulas nuevas o difíciles 37







44 CERRAI, T Et al; Universal precautions and dedicated machines as cheap and effective measures to control HCV

spread. En EDTNA-ERCA Journal; Vol 24; N° 2; Apr-Jun 1998.147

Mantener la estricta técnica aséptica en el procedimiento y las medidas de

bioseguridad.44

Dar educación al paciente sobre cuidados de la fístula arteriovenosa (anexo)29

Usar adecuadamente el torniquete de manera que no haga mucha presión

sobre el miembro portador de la fístula

No presionar la fístula arteriovenosa con las cintas de fijación

Aplicar los cuidados especiales en caso de injerto

Purgar la línea de la aguja

Cerrar los clamp tan pronto como haya purgado la línea de la aguja

Lavar con solución salina si la conexión no es inmediata.

Evitar el paso de aire.

6.8. CONECTAR EL ACCESO VASCULAR AL CIRCUITO

EXTRACORPOREO

Es la actividad por medio de la cual la enfermera conecta el circuito extracorporeo

al acceso vascular del paciente y pone en marcha la máquina de hemodiálisis con

los parámetros previamente establecidos.

La conexión puede ser abierta o cerrada.

4

2

148

Conexión abierta: la línea arterial del circuito extracorporeo, se conecta al puerto

arterial del acceso del paciente, y la línea venosa se deja drenando la solución del

circuito en una bolsa estéril.

Conexión cerrada: Se conectan ambas líneas (arterial y venosa) al acceso

vascular del paciente sin dejar drenar la solución en ningún recipiente.

6.8.1. Cuidado de enfermería

6.8.1.1. En conexión abierta

Explicar el procedimiento al paciente

Usar técnica aséptica

Seguir los protocolos

Desinfectar los puertos del catéter o las líneas de la fístula antes de empatar

las líneas.

Conectar la línea arterial del circuito con el extremo (puerto) arterial del acceso

vascular

Conectar la línea venosa a la bolsa de drenaje.

Revisar el circuito para comprobar la ausencia de aire

Abrir el clamp de la línea arterial del circuito extracorporeo al igual que el de la

línea venosa.

Dar inicio con bomba a bajo flujo (entre 50 y 100 ml / min.)

Observar la entrada de sangre al circuito y la respuesta del paciente

Realizar la heparinización (ver anexo)

149

Parar la bomba y clampear la línea venosa cuando esta se torne de color

rosado.

Conectar la línea venosa al extremo venoso del acceso vascular

Asegurar los empates de las líneas a los puertos del acceso

Revisar nuevamente el sistema y las conexiones.

Desclampear la línea venosa

Verificar la programación de parámetros

Dar inicio a la bomba en flujo (50-100ml) y subirlo gradualmente hasta donde

permitan los parámetros de presiones y el acceso del paciente. Lo ideal es que

este por encima de 300ml/min. Excepto en catéteres (hasta 250ml/min.)

Dejar la maquina funcionando con todas las alarmas verificando que los

parámetros de control son normales

Revisar la fijación de las agujas y las líneas comprobando que están libres de

tracciones y acodaduras.

Dar educación al paciente acerca de los cuidados con el acceso vascular.

Dejar cómodo al paciente.

6.8.1.2. En conexión cerrada




Desinfectar los puertos del catéter o las líneas de la fístula antes de empatar

las líneas. 37

150

Revisar el circuito para comprobar la ausencia de aire.

Conectar ambas líneas arterial y venosa, con el extremo correspondiente del

acceso vascular

Abrir el clamp de la línea arterial del circuito extracorporeo al igual que el de la

línea venosa

Dar inicio a la bomba en flujo (50-100ml) y subirlo gradualmente hasta donde

permitan los parámetros de presiones y el acceso del paciente

Observar la entrada de sangre al circuito y la respuesta del paciente

Realizar la heparinización

Verificar la programación de parámetros (tiempo de tratamiento, flujo de

bomba, conductividad)

Dejar la maquina funcionando con todas las alarmas verificando que los

parámetros de control son normales

Revisar la fijación de las agujas y las líneas comprobando que están libres de

tracciones y acodaduras.

Dar educación al paciente acerca de los cuidados con el acceso vascular y

motivarlo en su autocuidado.

Dejar cómodo al paciente.

6.8.2. Fundamento

151

El paciente debe tener un conocimiento completo de su complejo régimen

terapéutico. Por lo tanto la enseñanza al paciente es uno de los aspectos más

vitales en el plan de cuidado29.


contaminación bacteriana del acceso durante el procedimiento de diálisis. 37

Los microorganismos de la piel pueden migrar a través del sitio de salida del

catéter y causar infección de la línea y sepsis. 37

La manipulación de los accesos vasculares de todo tipo, debe estar limitada al

personal de enfermería de hemodiálisis 46

Se ha observado un aumento de las bacteremias relacionadas con catéteres

para hemodiálisis en períodos en los cuales hay presencia de personal no

experimentado en las salas de hemodiálisis. 46

Los puertos del catéter son focos de infección porque están en contacto con la

piel, en el momento de la conexión, los microorganismos pueden ser

arrastrados hacia el paciente. 37

La rotura de catéteres, la desconexión de piezas y los sistemas de infusión

prebomba son las causas mas frecuentes de entrada de aire.





46 VANHERWEGHEM, Jean-Louis; Infections associated with subclavian dialysis catheters: The key role of nursing

training; En Nephron; Vol 42; 1986; p. 116-119.152

Una pequeña cantidad (5ML) 10de aire inadvertidamente pasado por una

cánula venosa o arterial puede causar una embolia aérea que puede llevar el

paciente a la muerte. 27

La respuesta del paciente a la entrada de aire (embolia aérea) varia con la

posición, si esta sentado puede presentar un accidente cerebrovascular, si

esta en decúbito, puede ocurrir un fallo cardiaco y síntomas respiratorios. 31

Los signos inmediatos son:

Disnea repentina, agitación, cianosis paro respiratorio y perdida de la

conciencia.

La auscultación cardiaca revela un ruido debido a la espuma formada en el

corazón. 32

El inicio de la hemodiálisis con bajo flujo previene la descompensación

hemodinámica del paciente.

Las conexiones del circuito extracorporeo al acceso del paciente deben

ajustarse bien para evitar la entrada de aire al sistema y las fugas de sangre

lo mismo que los puertos de administración de medicamentos del circuito

deben estar bien cerrados.

La enfermera no puede retirarse del lado del paciente hasta no estar segura

que la hemodiálisis arrancó bien y que el paciente queda cómodo y estable

hemodinámicamente.



arterial cannula, Case Report; En The Internet Journal of Anesthesiology; Vol 3; N° 1; 1999


1998.


153



La enfermera debe ayudar al paciente a alcanzar la fase de aceptación, ofrecer

consejería, escuchar y alentar la independencia y la aceptación. La enfermera

debe reconocer que una aproximación en equipo, permite la intervención de

expertos, que combinados con el personal de enfermería, proporcionan

soporte al paciente durante su permanencia en la terapia. 47


Contaminación del circuito

Embolia aérea

Fugas de sangre

Hemorragias en el sitio de punción

Sobrecarga de líquidos

Edema pulmonar

6.8.4. Prevención

Mantener centrada la atención en el procedimiento



Revisar el sistema en busca de presencia de aire

Revisar los empates en busca de sitios problema



47 ORMANDY, Paula. Dialysis. Part 2. Hemodialysis continuing education. In Nursing Standards. Royal College of

Nursing. Great Britain. Vol 11. N° 23. 1997. P48-45154

Ajustar bien las conexiones

Verificar la dosis de heparina que requiere el paciente

Tener en cuenta las condiciones del paciente antes de administrar la heparina

Valorar el estado del paciente antes hacer conexión cerrada.

6.9. CONTROL DE PARÁMETROS DE LA MAQUINA

Es el procedimiento mediante el cual la enfermera verifica los parámetros de la

máquina, y su buen funcionamiento. Identifica posibles fallos. Establece las

alarmas y las activa de manera que el procedimiento sea controlado.


Supervisar frecuentemente (cada 30 min.) Los parámetros de ultrafiltración,

presión transmembrana, presión venosa, presión arterial, flujo de bomba,

conductividad, cantidad de concentrado y condiciones del circuito

extracorporeo.

Atender y resolver las alarmas en el menor tiempo posible.

155

6.9.2. Fundamento


para sustituir las funciones y observaciones del personal de enfermería42

Para conseguir una buena calidad de la sesión y un buen estado del paciente

es fundamental el seguimiento de la misma por parte del personal de

enfermería.

Los parámetros del monitor que intervienen en la diálisis deben controlarse

periódicamente procurando que se mantengan constantes, ya que las

variaciones mantenidas de algunos de ellos influirá directamente sobre la

calidad de la diálisis 23

Según se desarrolle la sesión y teniendo en cuenta el estado del paciente, así

como sus síntomas, se podrán reprogramar los parámetros iniciales.

Siempre que se produzca un cambio en los parámetros, debe ser registrado en

la historia indicando la razón. 10

La supervisión de la ultrafiltración sirve para ver el acumulado que lleva, de la

cantidad de liquido extraído al paciente y a su vez compararlo con el estado

general y hemodinámico del paciente.


Febrero; 1991; p. 5, 77-80.



2


156

Un riesgo de oclusión en el sitio de acceso vascular puede ser revelado por el

hallazgo de una presión venosa alta. O presión arterial baja. 36

Es muy importante verificar que el flujo de bomba sea adecuado por que de

ello depende la eficiencia de la diálisis en lo posible se recomiendan flujos por

encima de 300ml/min.

Cada vez que la máquina reporta una alarma, el tiempo de diálisis se suspende

y es reiniciado en el momento en que se soluciona el problema. En algunas

máquinas esto no sucede y el tiempo de diálisis no es ajustado, lo que implica

una reducción del tiempo efectivo de diálisis y subdiálisis.

Durante la sesión se debe monitorear la conductividad dada por el

concentrado. Se debe mantener el volumen adecuado de este para evitar la

alarma de conductividad y por consiguiente el desajuste de los parámetros.

Supervisar el circuito en busca de aire o coágulos es parte de la supervisión de

la enfermera para prevenir complicaciones.

Tal y como se describe en la literatura, la disminución de la presión venosa en

la cámara de goteo (cazaburbujas) ocasionada por el desprendimiento total de

la aguja, no resultará probablemente en una caída de presión lo

suficientemente grande para provocar la alarma de presión,

independientemente del tipo de máquina de diálisis que se esté usando. Esto

significa que quizás no se genere una alarma cuando hay una fuga alrededor



de la aguja, o cuando esta se desprende del paciente o del conducto de

sangre42


Subdiálisis

Ultrafiltración excesiva (hipotensión)

Ultrafiltración incompleta (edema)

Hipernatremia (hipertensión)

Hiponatremia (hipotensión)

Coagulación del Circuito

6.9.4. Prevención

Hacer supervisión frecuente del funcionamiento de las maquinas y sus

parámetros42

Seguir las instrucciones del fabricante en manejo de la maquina

Hacer registros de mantenimiento periódicos

En caso de alarma, comprobar el origen antes de seguir el procedimiento23



423 FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150; Febrero; 1991; p. 5, 77-80.42 DELLANNA, F., STIPPEL D., SCHIMITZ, W., BLADAMAS C.A. Seguridad de las máquinas de hemodiálisis:


2

158

Atender inmediatamente las alarmas.

Registrar las fallas en el libro de maquinas e informar oportunamente a servicio

técnico.

6.9. CONTROLAR AL PACIENTE DURANTE LA SESION

Es el procedimiento continuo intradiálisis por medio del cual la enfermera

monitorea al paciente, sus constantes vitales, el acceso vascular, su estado

neurológico, hemodinámico y su estado emocional con el fin de mantener su

estabilidad en todos los aspectos mencionados y solicitar la ayuda del equipo

interdisciplinario si es necesario.


Explicar los procedimientos al paciente.

Resolver sus dudas.

Dar educación acerca de su autocuidado.

Valoración del estado general del paciente cada media hora o cada hora

según sus condiciones23.

Control de signos vitales cada hora.23 FERNANDEZ, Amparo, Et al; Monitor de Hemodiálisis; En Revista Rol de Enfermería; Rol Utillaje; Vol 14; N° 150; Febrero; 1991; p. 5, 77-80.

159

Implementar un plan de cuidados de acuerdo a las necesidades de cada

paciente.

Administración del anticoagulante según el estado clínico del paciente.

Administración de medicamentos según necesidad.

Cuidados directos según necesidad.

Atención de las necesidades del paciente durante la sesión.

Registros en la historia clínica.

Atención especifica durante las complicaciones.

6.10.2. Fundamento

Los cuidados de enfermería deben ser planificados individualmente para cada

paciente valorando previamente su estado físico y la información que nos

ofrece él mismo y su familia.

Explicar al paciente la importancia de informar cualquier cambio que perciba en

su estado general aunque lo considere absurdo (sensación de mareo, bostezo,

nauseas).

Es importante la observación periódica de los pacientes porque durante la

sesión pueden ocurrir cambios espontáneos de su estado general,

hemodinámico o secundarios a fallas en la maquina.

160

Los signos vitales cada hora mantienen la información actualizada del estado

del paciente.

Las maquinas modernas poseen monitor de anticoagulación automático que

luego de ser programado se encarga de la administración continua del

anticoagulante, sin embargo cuando estos no funcionan o no los tienen, la

enfermera deberá apersonarse de su administración para evitar la coagulación

del circuito y el dializador. 23

Los cuidados directos como administración de oxigeno, curaciones, drenajes

etc. deben realizarse con la técnica especifica de cada uno, conservando la

asepsia. Además es la oportunidad de acercarse mas al paciente, hablar con

el, y establecer empatía.

Atender las necesidades del paciente durante la sesión procurando su máximo

bienestar, aprovechando sus comentarios, retroalimentando los conocimientos

de autocuidado (dieta, cuidados de acceso, calidad de vida, medicamentos,

ingesta de líquidos etc.). 29

Los registros, como en cualquier servicio de atención a pacientes, son muy

importantes para el personal de salud encargado del paciente, para estudios

de investigación, y desde el punto de vista éticolegal.45


29


161

Importante tener en cuenta que deben ser claros, ordenados y sin

enmendaduras.

Los datos que usualmente se registran son:

Nombre del paciente, fecha, monitor de hemodiálisis, dializador, líquido de

diálisis, peso seco, peso pre, peso post, uf, signos vitales, flujo de bomba,

dosis de heparina, parámetros del monitor de hemodiálisis, suero perfundido

durante la sesión, medicación administrada, complicaciones, comentarios

médicos y de enfermería.

La enfermera de hemodiálisis debe ser una persona idónea, preparada tanto

en conocimientos científicos como técnicos, sin dejar de lado la característica

principal que es la calidad humana.

La enfermera debe estar alerta y muy concentrada en su labor para que no se

le pase nada por hacer de esta manera logrará prevenir las complicaciones

que pueden suceder.

Ante la presencia de complicaciones durante la sesión la enfermera debe estar

lista para actuar.

Es responsabilidad de la enfermera decidir que es un problema serio y

reportarlo al equipo oportunamente. 22



22 KÜNTZLE, Waltraud; Job description for the certified nephrology nurse: professional and legal aspects; In EDTNA-

ERCA Journal; Vol 24; N° 1; Jan-Mar 1998.



6.10.2. Posibles Complicaciones

Hipotensión arterial

Hipertensión arterial

Síndrome de desequilibrio

osmolar

Hemorragias en el sitio de punción

Edema Pulmonar

Hemólisis

Embolismo Aéreo

Reacción De Hipersensibilidad

Hipoxia

Infecciones

Coagulación Del Circuito

6.10.3. Prevención

Hipotensión 8 35

Utilizar máquinas de UF controlada

Dializar con bicarbonato

Utilizar un líquido de diálisis con concentraciones de sodio > 138 mEq/l.

Usar perfiles de sodio.

Mantener el líquido de diálisis < 36ºC

Reevaluar constantemente el peso seco



diálisis; Boston: Little Brown- Mason; 1998.163

Educar al paciente acerca de la importancia de una ganancia de peso entre

diálisis menor a 1kg/dia.

Evitar el uso de hipotensores prediálisis

Mantener hematocrito > 30%

Evitar la ingesta de alimentos antes y durante la diálisis.

Recurrir a Ultrafiltración aislada para recuperar peso seco.

Calambres: ajustar sodio, solución hipertónica, masajes, agua caliente,

estiramiento muscular.

Nauseas y vómito: tranquilizar al paciente y ofrecerle comodidad.

Cefalea: disminuir ultrafiltración. Evitar deshidratación.

Hipertensión 8 35

Educación al paciente y a la familia acerca del manejo de la dieta y sus

respectivas restricciones en cuanto a líquidos y electrolitos.

Educar al paciente la importancia de no suspender los medicamentos y el

mejor horario para ser suministrado.

Síndrome de desequilibrio osmolar. 8 35




8

3

164

No dializar de forma agresiva (flujos altos, tiempos largos)

No reducir el BUN más de un 30% durante las 2-3 primeras diálisis

Usar soluciones de diálisis con un sodio levemente por encima del sodio

plasmático

Corregir primero otros desequilibrios en la medida de lo posible (hipernatremia)

Hemorragias 8 32 35

Monitorear tiempos de coagulación

Disminuir dosis de anticoagulante.

Edema pulmonar

Educar al paciente acerca de la dieta y el control de líquidos y electrolitos

Resaltar la importancia del cumplimiento de la diálisis.

Hemólisis 8 35

Comprobar y restablecer las alarmas de la máquina

Adecuar parámetros antes de iniciar el procedimiento

Seguir Protocolos o guías de manejo





3

8

3

165

Comprobar siempre que las desinfecciones se estén llevando a cabo de la

manera correcta.

Embolismo aéreo 8 32 35

Verificar siempre al inicio del procedimiento que la alarma de aire en el circuito

se encuentre activada.

Verificar el cebado del circuito

Revisar las conexiones y ajustarlas antes de empezar.

Hipoxia 8 35

Administrar oxígeno al inicio del procedimiento

Usar membranas biocompatibles

Usar Bicarbonato como líquido de diálisis

Evitar a toda costa la hipotensión

Reacción de hipersensibilidad 8 35

Lavar muy bien el circuito con 1000 ml de solución salina normal o seguir las

recomendaciones del fabricante

Usar membranas biocompatibles





3

166

Coagulación del circuito 8

Identificar signos de deficiencia del acceso vascular

Usar anticoagulación mínima para el circuito extracorpóreo.

Lavar periódicamente el dializador con bolos de 100 a 200 ml de solución

salina normal al 0.9% y si la condición del paciente así lo requiere se debe

programar dicha cantidad en el módulo de ultrafiltración.

Infecciones

Usar técnica aséptica 37

6.11 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

Es el procedimiento por medio del cual la enfermera administra un medicamento al

paciente durante la sesión de diálisis.


Informar al paciente




167

Educar acerca de la administración de medicamentos en el hogar y la

importancia de la indicación médica. (Evitar autoformulación)

Verificar que exista la orden médica

Verificar nombre del paciente, nombre del medicamento, dosis, vía y si tiene

riesgo de dializarse. 48

Administrarla por el puerto destinado para ello en el circuito extracorpóreo

No administrar medicamentos por vía Intramuscular por el riesgo de hematoma

debido al nivel de anticoagulación del paciente.

Verificar indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios e interacciones

medicamentosas 48

Verificar fecha de vencimiento

Medidas de asepsia antes de administrar la medicación

6.10.5. Fundamento

La administración de medicamentos en hemodiálisis puede llevarse acabo

durante el proceso de hemodiálisis, prehemodiálisis, poshemodiálisis o en el

momento de la desconexión. 10


48 DUNN, Sheila; How to Care for the Dialysis Patient; En American Journal of Nursing; Continuig Education; June

1993; p. 26-33.

1

168

La vía de administración puede ser oral, subcutánea o endovenosa, en forma

de bolo o mediante infusión 10

La enfermera comprobará la identidad del paciente antes de proceder a la

administración del medicamento, asimismo verificará en la historia clínica los

antecedentes alérgicos a medicamentos o posibles efectos adversos como

también la vía, la dosis y el nombre del mismo 10.

La administración de medicamentos endovenosos se hará de forma lenta para

evitar efectos adversos y minimizar intolerancias 10.

Ante cualquier efecto adverso debe suspenderse el medicamento.

Registrar los medicamentos administrados en la historia clínica y las

complicaciones ocurridas 10.

Los medicamentos intradiálisis se administran generalmente en la línea

venosa, justo en la cámara atrapaburbujas, la cual en su mayoría tiene una vía

para tal fin y de esta manera evitar embolias y su paso por el filtro.

La administración intramuscular esta contraindicada debido a la

anticoagulacion que reciben los pacientes.

Antes de la administración de un medicamento la enfermera debe conocer y

estar segura de los efectos secundarios, contraindicaciones, interacciones, y

las condiciones de vigencia del medicamento para evitar complicaciones al

paciente.

Así mismo es ético informar al paciente el procedimiento a realizar con sus

efectos respectivos.

10 VALDERRABANO, Fernando; Tratado de Hemodiálisis; Editorial médica; Madrid; España; 1999 169

Siempre que se administra un medicamento se debe usar técnica aséptica

para evitar infecciones secundarias. 37

Medicamentos mas usados en hemodiálisis: Eritropoyetina humana, hierro

intravenoso, albúmina, antibióticos, analgésicos, ansiolíticos, antiinflamatorios.


Reacción alérgica

Interacción medicamentosa

Paciente equivocado

Dosis equivocada

Vía equivocada

Medicamento equivocado

Shock anafiláctico

Paro cardiorrespiratorio

6.10.7. Prevención

Seguir las reglas de oro en la administración de medicamentos

Verificar siempre nombre, dosis, vía, medicamento.

Verificar etiquetas, insertos y fechas de vencimiento

Revisar: efectos colaterales, indicaciones y contraindicaciones, interacciones,

y efectos adversos antes de la administración.

Administración por línea venosa



170

Mantener técnica aséptica.

6.12. VERIFICAR CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DIALÍTICO

Es el procedimiento por medio del cual la enfermera comprueba que los

parámetros establecidos antes de la sesión se cumplieron: ultrafiltración,

depuración, volumen sanguíneo, tiempo.


Interrogar al paciente acerca de su estado de salud. (Mejoría de síntomas

prediálisis).

Finalizando la sesión la enfermera debe verificar que el paciente ha cumplido

todos los parámetros programados.

Observar el estado general del paciente antes de desconectarlo.

Informar al paciente el procedimiento.

Administración de medicamentos prescritos.

Toma de laboratorios según orden médica.

6.12.2. Fundamento

171

Informar al paciente el procedimiento que se va a realizar es clave para lograr

su colaboración y para obtener su aprobación en caso de requerir alguna

medida extraordinaria en su tratamiento.

La depuración esperada por un paciente depende del K.T/V calculado de

acuerdo a parámetros propios del paciente como, peso, talla, edad, función

renal residual. Si el paciente no logra la depuración esperada quiere decir que

no recibió la dosis prescrita de diálisis y entrará en subdiálisis.

Igualmente si no cumple la meta de ultrafiltración programada, o se pasa de

esta, puede comprometer tanto hemodinámicamente (hiper o hipotensión,

edema) como metabólicamente (distribución de la urea) al paciente.

La valoración del paciente es importante antes de iniciar la desconexión para

determinar la conducta a seguir.

La enfermera es clave en el resultado del tratamiento en lo relacionado con el

cumplimiento del tiempo prescrito, evaluación de la efectividad del dializador,

mantenimiento de las velocidades de bomba de sangre y la determinación de

problemas de recirculación. 49


Subdiálisis Edema pulmonar por sobrecarga

hídrica

49 THRELKELD, Jo Ann S. Nursing Implications in Kinetic Modeling. En ANNA Journal; Vol 19 N° 2; April 1992; P.

178-181 N IV R C

172

Deshidratación

Shock hipovolémico

Hipotensión arterial

Hipertensión arterial

Registros equivocados

6.12.4. Prevención

Revisar los parámetros establecidos en la máquina de hemodiálisis antes de

empezar el procedimiento.

Seguimiento de los parámetros durante la sesión.

Registrar cualquier inconsistencia respecto a lo programado y lo obtenido.

Solicitar servicio técnico en caso de fallas de la maquina durante la sesión.

6.13. DESCONEXIÓN

Consiste en devolver la sangre del circuito extracorporeo al paciente a través de

la línea venosa. La desconexión puede hacerse abierta o cerrada y el

procedimiento difiere si es fístula arteriovenosa o catéter.

6.13.1 Cuidado de Enfermería


173

Preparar el material necesario para el procedimiento

Para fístula arteriovenosa:

Suero fisiológico al .09% o glucosado al 5%(en hipertensión

severa o hipoglucemia al final de la hemodiálisis)

Gasas estériles

Curitas

Guantes limpios

Medicamentos ordenados

Material de laboratorio (en caso de toma de muestra post-

diálisis)

Para catéter:

Suero fisiológico al .09% o glucosado al 5%(en hipertensión

severa o hipoglucemia al final de la hemodiálisis)

Gasas estériles

Guantes estériles

Jeringas estériles 10cc y 5cc

Mascarilla y gorro para el paciente

Anticoagulante

Tapones de catéter

Solución antiséptica

Apósito adhesivo o esparadrapo

174

Utilizar las medidas de bioseguridad

Concentrarse en el procedimiento

Ubicar cómodamente al paciente para la desconexión.

Lavado de manos

Verificar que las alarmas están conectadas

Tomar las muestras de la línea arterial (si están prescritas)

Administrar medicamentos (si están prescritos)

Bajar el flujo de bomba a 150ml/min. 10

Parar la bomba de sangre

6.13.1.1. Desconexión cerrada

Luego de parar la bomba se abre la llave o clamp del puerto donde está

conectado el suero fisiológico y se deja pasar, retornando la sangre que está

en la línea arterial. Cuando observe la línea clara, clampee la línea arterial del

circuito y del acceso.

Seguidamente encienda la bomba, de esta manera se realiza el cebado del

circuito, retornando la sangre al paciente.

Cuando la línea venosa esté clara se para la bomba, se clampea la línea

venosa del circuito y el acceso vascular.


175

Desconecte las líneas del circuito, del acceso vascular y proteja con gasa

estéril los puertos del acceso.

Termine la desconexión según protocolo

6.13.1.2. Desconexión abierta

No debe hacerse con aire.

Luego de parar la bomba se clampea la línea arterial del circuito y la del

acceso del paciente. Puede retirar de una vez la aguja arterial o dejarla y

desconectar la línea del circuito extracorporeo para conectarlo a la solución

salina.

Una vez conectado a la solución, se abre el clamp de la línea arterial y se

enciende la bomba. De esta manera se realiza el cebado del circuito,

retornando la sangre al paciente.

Cuando la línea venosa este clara, se para la bomba, se clampean ambas

líneas del circuito y la línea venosa del acceso.

Desconecte las líneas del circuito, del acceso vascular y proteja con gasa

estéril los puertos del acceso.

Terminar la desconexión según protocolo

6.13.1.3 Desconexión de paciente con fístula arteriovenosa:

Retirar una a una las agujas del acceso.

176

Colocar un apósito en la parte superior a la aguja sin hacer mucha presión.

Retirar la aguja con el bisel hacia abajo.

A medida que retira la aguja con el apósito superior va presionando lentamente

hasta que este cubra el sitio de punción

No se debe hacer la presión sobre la aguja al momento de retirarla.

La hemostasia requiere presión moderada que puede intensificarse si la

presión sanguínea del acceso es mayor.

Si el paciente esta en condiciones físicas adecuadas, pídale colaboración con

la hemostasia para proceder al retiro de la segunda aguja.

Si no esta en condiciones, el personal auxiliar lo puede apoyar.

Finalizada la hemostasia se hace una limpieza (con solución desinfectante) del

acceso y se aplican las curitas sobre los sitios de punción.

6.13.1.4 Desconexión del paciente con catéter


Colocar mascarilla al paciente

Recoger el cabello si molesta o usar gorro

Girar la cabeza del paciente en sentido contrario a la implantación del catéter(si

es subclavio o yugular)

Si es femoral colocar la pierna un poco separada de la línea media o en

abducción

Colocarse guantes estériles

177

Con jeringa de 10cc y suero fisiológico se realiza lavado de ambas vías del

catéter

Se aplica anticoagulante en ambas vías del catéter. La dosis y concentración

estará establecida en cada unidad según los protocolos y las indicaciones del

fabricante del catéter.

Colocar los tapones en los terminales de cada vía del catéter

Realizar la asepsia final del catéter iniciando por el orificio de salida, rededor

de la piel y finalmente el catéter hasta las puntas.

Debe cubrirse todo el catéter con gasa estéril y apósito adhesivo para que

quede bien cubierto y protegido de la humedad

Es importante fijarlo siguiendo la posición y colocación normal para evitar

acodaduras, sin olvidar la comodidad del paciente.

Mantener y proteger la integridad de la piel alrededor del acceso.

6.13.2. Fundamento



Si se informa al paciente el/los procedimientos a realizar se puede obtener

mejor colaboración.



178

La ubicación cómoda del paciente facilita el procedimiento tanto para él como

para la enfermera

El lavado de manos debe ser rutinario antes de todo procedimiento realizado a

un paciente.

Dejar las alarmas encendidas durante la desconexión es una precaución ya

que le informará en caso de alguna falla durante el retorno (aire en el sistema

o coágulos)

Los medicamentos post hemodiálisis se administran antes de la desconexión

para aprovechar el acceso y no puncionar nuevamente al paciente.

El flujo de bomba durante la desconexión debe ser lento (150ml/mn) para

evitar sobrecarga vascular brusca y elevaciones de tensión arterial, cefaleas

post-hemodiálisis. Además se favorece el barrido de la sangre con menor

cantidad de solución salina. 10

Antes de iniciar el retorno se debe parar la bomba para evitar fugas o succión

de aire mientras se conecta la solución salina.

El retorno se recomienda con suero fisiológico al 0.9%. Se recomienda usar

dextrosa en agua destilada al 0.5% en los casos que el paciente presente

hipertensión severa al final de la hemodiálisis, ya que la solución salina la

incrementaría aun más por su contenido de sodio. En casos de hipoglicemia al

final de la sesión también es recomendable el uso de dextrosa en agua

destilada al 5% como solución de retorno. La cantidad de solución para el

retorno, será la necesaria para lavar completamente el circuito. Se debe tener


179

en cuenta evitar sobrecarga hídrica. Así mismo, depende de las cifras de

hematocrito del paciente, la superficie del dializador, las necesidades propias

del paciente al final de la sesión (por alteraciones hemodinámicas) en las que

requiera una mayor cantidad de volumen para restablecer la situación

hemodinámica

No debe hacerse el retorno con aire por que el riesgo de embolismo gaseoso

es alto.

Se debe estar muy atento durante el retorno para prevenir el embolismo aéreo

que puede ocurrir si entra aire por la aguja de retorno, debido a un fallo en el

sistema de alarma de la maquina, del material que se utilice, o alguna

complicación que se presente en el paciente y requiera la atención inmediata

de la enfermera.

Los puertos del acceso se deben proteger con gasa estéril para proteger el

paciente de infección.

El retiro de las agujas debe ser muy cuidadoso para evitar lesionar la fístula

arteriovenosa. Se retiran una a una para evitar lesiones y sangrado.

Durante la extracción de las agujas se recomienda la rotación para evitar que

el bisel lesione la pared superior de la fístula arteriovenosa y así prevenir los

aneurismas.

La presión sobre la fístula durante la hemostasia debe ser moderada con el fin

de evitar trombosis de la misma.

Es importante enseñar al paciente como hacer la hemostasia para obtener su

colaboración

180

Los residuos de sangre, y sudor, deben limpiarse con una solución

desinfectante antes de cubrir el acceso para prevenir la infección.

La desconexión del catéter requiere de estricta técnica aséptica por que es un

acceso central. Debe colocarse mascarilla al paciente al igual que el cabello

debe estar alejado del acceso por que tanto en las vías aéreas como en el

cabello se alojan los microorganismos.

El lavado del catéter poshemodiálisis se realiza para barrer residuos de sangre,

evitar la formación de coágulos y el taponamiento del mismo.

El anticoagulante intraluminal previene el taponamiento por coágulos del

catéter

La asepsia final del catéter previene las infecciones en el orificio y el apósito

cobertor lo protege del polvo y otros contactos que favorecen la infección.

Se debe enseñar al paciente los cuidados con el catéter (no destapar, no

mojarlo, informar cualquier aspecto relacionado con el mismo)

Al terminar la curación el catéter debe quedar en la posición adecuada para

evitar acodaduras que pueden romperlo o favorecer los trombos intraluminares.

6.13.3 Posibles complicaciones

Tromboembolismo

Embolia gaseosa

Hemorragia del sitio de punción en la fístula arteriovenosa

181

Lesión de fístula arteriovenosa

Infección del acceso

Sobrecarga de líquidos

Trombosis del acceso

6.13.4 Prevención


Utilizar las medidas de bioseguridad

Verificar la solución a utilizar antes de la desconexión

No abrir el circuito con la bomba de sangre encendida

Realizar el retorno con flujos lentos +- 150ml

No retornar si el circuito extracorporeo esta coagulado.

No hacer demasiada presión en la fístula arteriovenosa

Rotar las agujas durante la retirada

Mantener la técnica aséptica en la manipulación del acceso

Realizar asepsia del acceso antes de enviar el paciente a casa

Estar atenta en el momento de cerrar o abrir los clamp.

182

6.14 VALORACIÓN FINAL DEL PACIENTE

Es la actividad de enfermería por medio de la cual se establece un estado clínico

del paciente al finalizar el tiempo programado de diálisis.


Valorar el estado psicológico y hemodinámico del paciente en busca de

posibles alteraciones.

Controlar las constantes poshemodiálisis como: Presión arterial, frecuencia

cardiaca, temperatura (si es necesario).

Observar su estado general.

Pesar el paciente.

Comprobar si se logró el objetivo programado.

Registrar la valoración final en la historia clínica.

6.14.4 Fundamento

La hemodiálisis es un proceso en cierta forma agresivo al organismo, ya que

se trata de una circulación sanguínea extracorporea, que entra en contacto con

distintos materiales y agentes físicos, generando algunas veces alteraciones

183

físicas o psíquicas en los pacientes. Por esta razón el paciente en tratamiento

requiere la vigilancia permanente por parte de la enfermera quien debe

apoyarse en la valoración clínica del inicio, durante y al final de la sesión para

asegurar que el paciente abandona la unidad sin alteraciones hemodinámicas

que puedan causarle complicaciones. 10

La hemodiálisis puede favorecer la inestabilidad hemodinámica por la

ultrafiltración, y los procesos de intercambio electrolítico.

El peso seco se denomina al peso que puede tener un paciente post

hemodiálisis y con el cual no presenta signos y síntomas tales como

hipotensión, mareos.

El registro final de la sesión lo debe hacer la enfermera detallando los

parámetros del tratamiento realizado, los cambios realizados, las

complicaciones, las conductas tomadas y hará las recomendaciones que

considere necesarias.10


Salida del paciente hemodinámicamente inestable.

Accidentes fuera de la institución hospitalaria.

Hospitalización por complicaciones secundarias a inestabilidad hemodinámica

postdiálisis.


184

6.14.6 Prevención

No dar de alta al paciente sin valorar su estado general y confirmar su

estabilidad hemodinámica.

6.15 DESINFECCIÓN DE LA MAQUINA

Es el proceso que se realiza a la maquina para eliminar sustancias orgánicas e

inorgánicas constituidas principalmente por sales de calcio y magnesio las cuales

quedan depositadas o precipitadas en las superficies internas de los circuitos

hidráulicos. De otro lado se encuentran las secreciones del paciente y los posibles

virus y bacterias (hepatitis, HIV, entre otros)


Desinfecte el circuito extracorporeo con hipoclorito de sodio

Drene el hipoclorito del circuito

Desmonte cuidadosamente el circuito extracorporeo

Limpie y desinfecte las tomas de concentrado

Limpie y desinfecte los conectores del dializado (hanssen)

185

Programe la maquina para que realice el proceso de desincrustación y

desinfección según las especificaciones del fabricante

Limpie y desinfecte la superficie externa de la maquina con la solución

desinfectante sugerida por el fabricante.

6.15.4 Fundamento

El procedimiento de limpieza tiene como fin dejar las superficies de los

monitores libres de suciedad y de restos ya que estos constituyen el soporte

físico y nutritivo de los microorganismos.

Se recomienda la desinfección del circuito extracorporeo por que es un

material que aunque sea depositado en bolsas rojas de bioseguridad y luego

sea incinerado, representa un riesgo de contaminación tanto para el personal

de salud como para las personas encargadas del transporte.

El desmontaje del circuito extra corpóreo debe hacerse cuidadosamente para

evitar salpicaduras y daños a los accesorios de la maquina.

Se debe limpiar y desinfectar las tomas de los concentrados y los conectores

del dializado para evitar los depósitos de sustancias y sales que deterioran

estos elementos y sirven de cultivo de microorganismos

El procedimiento de limpieza y desinfección se puede realizar de forma

simultanea utilizando un producto químico especial o en su defecto se puede

186

utilizar una solución limpiadora (100cc) a la cual se agrega (5cc) de hipoclorito

al 12% 33

Desincrustación: el uso del bicarbonato favorece la incrustación de carbonato

cálcico y magnesio en el circuito hidráulico. Para este procedimiento se utiliza

el ácido cítrico o el ácido acético (descalcificantes, desincrustantes).33

Desinfección interna: se realiza después de la desincrustación y tiene como fin

eliminar partículas y restos de materia orgánica. Para este proceso se utilizan

agentes químicos (bases) con acción detergente y desincrustante.

De no realizarse adecuadamente este procedimiento, se da vía libre al

crecimiento bacteriano que a su vez es favorecido por la temperatura del

dializado (37°C), la glucosa y el bicarbonato del mismo. Con el tiempo estas

bacterias proliferan y resisten la desinfección y es cuando se convierten en un

riesgo potencial de contaminación del liquido dializante y por ende del

paciente.

Los pacientes adultos en hemodiálisis, que están infectados con el virus de la

hepatitis B, pueden cursar asintomáticos y ser altamente infecciosos. 50




50 STEVENS, Cladd et al. Hepatitis B vaccine in patients Receiving Hemodialysis. Inmunogenecity and efficacy In

The New England Journal of Medicine. Vol 311. Aug 23/1984.

187

Contaminación de la maquina

Riesgo de infecciones cruzadas para los pacientes

Contaminación del personal

Deterioro de la maquina

6.15.6 Prevención

Realizar conscientemente la desinfección tanto del circuito extracorporeo como

del circuito interno.

Hacer la actividad pausadamente y no deprisa para evitar errores o pobre

desinfección.

Seguir las indicaciones del fabricante

6.16 ASEO Y DESINFECCIÓN DE LA UNIDAD

Es la actividad que debe realizase en la unidad de diálisis al finalizar la sesión y

contribuye a la comodidad, seguridad y disminución del riesgo de infecciones. La

enfermera debe supervisar y coordinar este procedimiento.


Poner en orden los elementos de la sala

188

Verificar la limpieza y desinfección de la silla del paciente

Verificar la desinfección de pisos y paredes según medidas de bioseguridad y

protocolos del servicio

Verificar la limpieza y desinfección de los equipos y elementos utilizados

durante la sesión.

Verificar la disposición de desechos

Verificar que la sala quede dispuesta adecuadamente para recibir un nuevo

grupo de pacientes.

6.16.4 Fundamento

El orden y limpieza de los elementos de la sala (historias, medicamentos, sillas,

etc.) favorece la higiene, mejora el ambiente (físico, psicológico y social)

previene accidentes y brinda seguridad laboral.

Las sillas de los pacientes deben ser desinfectadas para prevenir infecciones

cruzadas y brindar comodidad y seguridad a los mismos.

Los pisos y paredes deben ser desinfectados por lo menos semanalmente por

que son reservorio de microorganismos.

La disposición final de desechos debe realizarse fuera de la unidad aunque lo

ideal es que sean incinerados en el menor tiempo posible para evitar el

crecimiento de microorganismos.

189


Infecciones

Contaminación cruzada

Accidentes

6.16.6 Prevención

Aplicar estrictamente las medidas de bioseguridad

Conservar siempre la higiene y el orden en el servicio

190

7. CONCLUSIONES

En la mayoría de unidades renales del país se trabaja sobre protocolos obtenidos

por consenso de expertos pero no se han realizado procesos de validación.

La mayoría de estudios, artículos y libros revisados provienen del exterior. No

existen en Colombia artículos que soporten la práctica de enfermería en la sesión

de hemodiálisis crónica con evidencia científica nivel I grado A. La mayoría de los

artículos encontrados son evidencia IV grado C.

La fundamentación de los cuidados de enfermería basados en la evidencia

científica es un soporte o respaldo en la práctica que brinda seguridad tanto al

profesional como al paciente.

El futuro laboral de la enfermería en Nefrología es optimista , ya que la tecnología

ha evolucionado rápidamente, creando la necesidad de personal calificado para

brindar atención integral al paciente con insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis crónica.

La enfermera que labore en la unidad renal debe estar preparada para aplicar y

validar los resultados de los avances científicos y tecnológicos que mejoren el

cuidado y calidad de vida del paciente renal.

La enfermera de diálisis tiene una gran responsabilidad en el cuidado del paciente,

y se enfrenta a dilemas éticos que exigen su análisis y la toma de decisiones por

lo cual debe apoyarse en los principios éticos de la practica profesional.

Es importante dentro del marco laboral de la enfermera renal, brindar un cuidado

individualizado el cual provee autonomía, seguridad y calidad en su desempeño.

La educación al paciente y a la familia, es un compromiso que tiene la enfermera

en la prevención de la enfermedad renal y sus complicaciones.

En la revisión bibliográfica se observó el crecimiento acelerado de la enfermedad

renal a nivel mundial, siendo el factor desencadenante de la nefropatía la diabetes

mellitus.

8. RECOMENDACIONES

Registrar y sistematizar la información como resultado de su practica profesional

para sugerir preguntas de investigación, proveer evidencia y contribuir al

mejoramiento continuo en la atención del enfermo renal.

Diseñar guías basadas en la evidencia en todas las especialidades de enfermería

ya que aportan un crecimiento científico y profesional y le dan soporte a las

decisiones tomadas por enfermería.

Se debe hacer una guía basada en la evidencia científica para el manejo de

enfermería en las complicaciones durante la hemodiálisis, para el paciente agudo,

para el paciente pediátrico, para la paciente gestante, paciente en CAPD, y

paciente con hemofiltro.

Se deben diseñar, implementar y evaluar programas de promoción y prevención

para la insuficiencia renal crónica y para la diabetes mellitus.

Estimular la aplicación de la metodología para el análisis critico de la literatura en

pre y post grado

9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA.

Documento guía de trabajo. Proyecto: diseño de guías de práctica clínica basadas

en la evidencia. Santafé de Bogotá. ISS - ASCOFAME. 1997

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de intervención en enfermería basada en la evidencia científica. Santafé de

Bogotá. ISS - ACOFAEN. 1998

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http://www.seei.es/

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7 GRUPO DE CUIDADO, Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de

Colombia. Sede Bogotá. 2000.

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Panamericana; España 1997

9 ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA

(ACOFAEN); Código de Etica de Enfermería; Primera Edición; Bogotá-Colombia;

Julio de 1998.

10 VALDERRABANO, Fernando; Tratado de Hemodiálisis; Editorial médica;

Madrid; España; 1999

11 BARRERA, Mercedes, MARTINEZ, Aidé, RODRIGUEZ, Sandra. Calidad de

vida de las enfermeras que laboran en las unidades renales de Santafé de Bogotá

2000 - 2001 . Tesis de grado para optar el título de enfermeras especialistas en

Nefrología y Urología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital

San José. Facultad de enfermería. División de postgrados. NE I R A

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Nursing Standard; Vol 6; N° 24 ; March 1992; p. 50. NE IV R C

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Nurse; Vol 11; N° 1; October 1195; p. 17-19. NE IV R C

14 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Instituto de Salud "Carlos III";

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Evaluación de los

diferentes tipos de Membranas de Hemodiálisis. Madrid AETS; 1996

15 GOBERNACION DEL RISARALDA. Servicio Seccional de Salud. La

seguridad Social en Colombia. Ley 100 de 1993. Edición por el Fondo Editorial del

Risaralda.

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Reforma del Sector Salud; En Investigación y Educación en Enfermería;

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Responsability and Opportunity; En ANNA Journal; Continuing Education; Vol 25;

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ANEXOS

ANEXO 1

CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON LA FÍSTULA ARTERIOVENOSA10

EVALUACIÓN DEL ACCESO

PALPACIÓN:. Se debe palpar toda la fístula desde la anastomosis y a lo largo

del acceso para determinar su permebilidad que se identifica sintiendo la

vibración y el pulso.

AUSCULTACIÓN: Es importante auscultar la fístula para escuchar el ruido

similar a un soplo , lo que indica permeabilidad .

CANULACION

Coloque el paciente en posición cómoda para el procedimiento,

tranquilícelo mientras evalúa el acceso y realiza la asepsia.


Verificar el buen funcionamiento de la fístula (EVALUACIÓN DEL ACCESO)

antes de proceder a la canulación

Verifique la dirección del torrente sanguíneo, ubicando el lado arterial que

es donde se siente el pulso y vibración mas fuerte.

Seleccione el sitio de la punción que debe ser diferente al de la punción

anterior, aproximadamente a una distancia de 8mm a 11/2 cm.

Realice asepsia con solución germicida en forma circular de adentro hacia

fuera.

Tome una posición cómoda

Tome la aguja, organícela (posición de las alas de fijación, y movilización

del clamp hacia el extremo distal, verificando que quede clampeado.

Para puncionar la fístula arteriovenosa se recomienda hacerlo en un ángulo

de 35 a 40 grados, para prótesis 45 grados.

La punción debe hacerse con el bisel hacia arriba para evitar lesiones del

acceso.

Dirija la aguja venosa hacia la dirección de retorno del torrente sanguino.

La aguja arterial se coloca en dirección opuesta al torrente sanguíneo para

evitar la recirculación

Entre aguja arterial y venosa debe haber un espacio mínimo de 2cm para

evitar recirculación

Las agujas deben rotarse solo cuando el acceso se adhiere al bisel

Compruebe la permeabilidad de la aguja

Fije muy bien las agujas

Purgue las agujas dejando retornar la sangre hasta el puerto de conexión.

Si no puede conectar inmediatamente lave con solución salina las agujas y

deje clampeado.

COMPLICACIONES DE LA CANULACION

INFILTRACIÓN

INFECCIÓN

TROMBOSIS

HEMATOMA

ESTENOSIS (ESTRECHEZ)

HEMOSTASIA DE LA FÍSTULA

Se debe aplicar presión correcta con el propósito de detener la sangre mientras se

reduce cualquier trauma al acceso.

Existen tres condiciones que requiere el monitoreo frecuente al aplicar presión:

Sangrado exterior: la sangre aparece en la venda al ejercer presión

Sangrado interior: controle si hay hinchazón o bultos debajo de la piel en el

lugar de la punción

Pulso y vibración: debe existir con igual intensidad proximal y distal al área

de compresión.

El mejor lugar para ejercer presión es un poco antes del sitio de punción sin

dejar descubierto el mismo.

Evite ejercer presión en el momento de retirar la aguja para prevenir la

lesión del acceso con el bisel de la aguja.

La presión aplicada debe ser simultanea y variar en intensidad a fin de

controlar el sangrado sin obstruir el flujo que puede originar trombosis del

acceso.

PRECAUCIONES GENERALES

La punción de la fístula debe realizarla enfermeras expertas sobre todo si

es de primera vez.

Lavado de manos antes del procedimiento

Utilizar técnica aséptica durante la punción

No puncionar una fístula antes de su maduración (vasodilatación del

miembro portador)mínimo 15 días.

Educar al paciente acerca de los cuidados con la fístula (ver mas adelante)

En las primeras punciones, utilizar agujas de calibre más pequeño (No. 17)

No canular si hay ausencia de pulso de vibración o soplo.

Rotar los sitios de punción y no las agujas

Informar inmediatamente al medico ante la detección de malfuncionamiento

del acceso

EDUCACIÓN PARA PACIENTES CON FÍSTULA ARTERIOVENOSA

Es uno de los aspectos más importantes en la conservación de la fístula

arteriovenosa, ya que si el paciente conoce los riesgos de perder el acceso y

los cuidados para evitarlo, seguramente colaborara con el autocuidado.

El paciente debe realizar ejercicios de 7 a 10 días posterior a la

construcción del acceso. Estos ejercicios consisten en comprimir una pelota

o aro de caucho o en su defecto una toalla enrollada durante 5

minutos/hora 32

Examinar el acceso en busca de pulsaciones y vibración varias veces al día

si desaparece informar inmediatamente a la enfermera o al medico.

No permitir mediciones de presión arterial ni punciones en el miembro

portador del acceso.

En caso de equímosis o edema post hemodiálisis, aplicar hielo local en las

primeras 12 horas, seguidas por compresas húmedas calientes durante

igual tiempo.


Mantener elevado el miembro portador del acceso

No levantar objetos pesados con el miembro portador del acceso.

No dormir sobre la extremidad del acceso para evitar coagulación.

Mantener higiene corporal y el acceso lavarlo con agua y jabón.

ANTICOAGULACION33

El control de la anticoagulación es uno más de los cometidos de la enfermera

durante la sesión de hemodiálisis, para evitar complicaciones y que la sesión

discurra de la forma más idónea.

Una vez que se ha conectado al paciente al circuito extracorpóreo, se procede a la

aplicación del anticoagulante que ha prescrito el médico, asegurándonos de la

dosis y del tipo de heparinización y realizando de forma aséptica la punción del

mismo en la línea arterial.

Antes de proceder a la administración de anticoagulante, y siempre que sea

posible, se pregunta al paciente, sobre posibles sangrados en el periodo anterior

a la hemodiálisis.

En el caso que se asocie la insuficiencia renal con otras patologías agudas, se

recabará información sobre posibles riesgos de hemorragias.



A continuación se enumeran los distintos tipos de anticoagulantes utilizados

durante la hemodiálisis y los cuidados de enfermería adecuados a su correcta

administración y seguimiento, ordenados en función de su mayor o menor uso:

Heparina sódica no fraccionada (HNF).

Heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Citrato trisódico hipertónico.

Prostaciclina.

FORMAS DE ADMINISTRACION DE LA HEPARINA

Existen varias formas de administración en hemodiálisis.

Heparinización continua

Consiste en la administración de una pequeña dosis inicial, 50u/kl32 de heparina

sódica no fraccionada (HNF), en la línea arterial y la perfusión continua mediante

una bomba, que va incorporada al monitor de hemodiálisis y consiste en un

soporte para una jeringa y un regulador de flujo de perfusión que lo mantiene

exacto y uniforme.


En dicha jeringa (20 ml) se prepara la dilución de la dosis prescrita en suero salino

y se conecta al circuito arterial en la toma que lleva para dicha misión, de forma

aséptica. La infusión por bomba se programa para un aporte entre 500 y 1000

u/h32 o según condiciones del paciente. Treinta minutos antes de terminar la

sesión se detiene la perfusión. Si existiese cualquier obstrucción se detecta

mediante una alarma.

Heparinización intermitente

La dosis personalizada se administra en bolo al comienzo de la sesión de

hemodiálisis; en ocasiones es necesaria una segunda dosis a la primera hora de

la sesión que suele ser de 1.000 o 500 U HNF.

En caso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), se administran en bolo y a

dosis única en circuito arterial y al comienzo de la sesión de hemodiálisis.

Heparinización regional

Con ella se consigue que el circuito extracorpóreo esté anticoagulado, exigiendo

por parte de enfermería un control perfecto del tiempo de coagulación, tanto del

circuito como del paciente.32 LEVINE, David; Cuidados del Paciente Renal; Segunda edición; Editorial Interamericana; Mexico; 1993

Para ella se utilizan dos bombas:

Bomba de heparina: con ella se perfundirá HNF a dosis prescrita y diluida en

suero salino en la línea arterial, antes del dializador.

Bomba de protamina: irá conectada al circuito venoso, antes de la entrada del

paciente, perfundiendo la dilución de protamina que será según la proporción de 2

mg/ml de protamina por cada 200 U/ml de HNF. La relación es uno a uno cuando

se usa protamina en unidades:

Por cada 200u/ml de HNF se administrara 200 u/ml de protamina

Hay que recordar que la protamina ha de utilizarse siempre diluida y administrarse

lentamente, pues de forma paradójica puede actuar como un potente

anticoagulante.

Según la dosis

Heparinización estándar

Cuando un paciente no tiene pauta previa ni contraindicaciones conocidas, es de

0.25 mg/Kg de peso y 10 mg/hora en el caso de utilizar HNF. Pautada siempre

por orden médica.

Heparinización mínima

Se utiliza cuando existe el riesgo de sangrado. La dosis inicial es igual que la

anterior y la horaria es de 6 a 8 mg/hora. Controlaremos el tiempo de coagulación

cada media hora y ha de ser de 10 a 15 minutos.

ANTICOAGULACION CON CITRATO TRISODICO HIPERTONICO

Actúa consiguiendo la anticoagulación por quelación del calcio iónico, por lo que

para reverter dicho efecto se perfunde cloruro cálcico en el sistema venoso

después de la cámara atrapaburbujas.

El baño utilizado en la sesión de hemodiálisis ha de ser sin Calcio, para evitar la

reversión prematura de la coagulación en el circuito extracorpóreo.

La administración de citrato trisódico hipertónico se realiza:

Perfusión mediante una bomba de 24 ml/h en el circuito arterial después de la

cámara de expansión.

Perfusión mediante una segunda bomba de 16 ml/h en el sistema venoso

después de la cámara atrapaburbujas.

Se controlará el tiempo de coagulación y por orden facultativo se ira variando la

velocidad de perfusión para que este sea el idóneo.

ANTICOAGULACION CON PROSTACICLINA

Su uso es poco frecuente. Es una prostaglandina que se puede utilizar como

factor único de anticoagulación, de efecto y metabolismo muy rápidos.

Se administra en perfusión continua y a dosis constantes. Precisa de un control

intensivo por parte de enfermería por los efectos secundarios que puede producir

relacionados con su poder vasodilatador, como cefaleas, náuseas, vómitos, etc.

CONTROL DE LA COAGULACION DURANTE LA SESION DE HEMODIÁLISIS

Como medios generales se deben evitar todos aquellos factores que favorezcan la

coagulación del circuito extracorporeo

Flujos sanguíneos inferiores a 250 ml/min.

Unipunción.

Parar la bomba arterial.

Maniobrar de forma innecesaria sobre líneas y dializador.

Purgado deficiente del circuito extracorpóreo.

Todo ello permitirá utilizar las menores dosis de anticoagulantes posibles con

buenos resultados y evitando sus efectos indeseables.

Para monitorizar de forma adecuada a la anticoagulación se pueden usar:

Observación microscópica de líneas y dializador.

Tiempo de coagulación

Tiempo parcial de tromboplastina activada en sangre completa

En caso de sospecha de formación de coágulos en el circuito extracorpóreo, se

realizará un lavado del mismo con 200 cc de suero salino.

CONTROL DE LA COAGULACION AL FINALIZAR LA SESION DE

HEMODIÁLISIS

Observación del circuito extracorpóreo, dializador y líneas, para ver el

volumen sanguíneo residual y la formación de fibrina y coágulos.

Control de sangrado y tiempo de hemostasia en los puntos de punción.

Anotación en la gráfica de cualquier incidencia al respecto para posibles

modificaciones, si fueran precisas, en la siguiente sesión de hemodiálisis.

HEMODIÁLISIS SIN HEPARINA

Indicada por orden facultativa en pacientes con riesgos de hemorragias graves.

Preparación del circuito

Se utiliza un dializador con fibra biocompatible y, por lo tanto, con baja

trombogeneidad.

Evitar el contacto de la sangre con el aire, utilizando líneas sin cámara arterial

y con doble cámara venosa.

El flujo arterial se mantiene por encima de 250 ml/min.

Siempre que sea posible, se usará la bipunción en lugar de la unipunción.

Purgado del circuito extracorpóreo con 2000 ml de suero salino y 5000 U de

heparina sódica cada 1000 ml de suero salino. El cebado ha de ser muy

meticuloso para que no quede ninguna burbuja de aire.

Cuidados durante la hemodiálisis

Vigilar que no se produzcan aumentos de presión venosa (PV) u

oscurecimiento del circuito.

Lavados con 100 ml de suero salino cada 30 minutos para comprobar que el

circuito y el dializador están libres de coágulos.

Evitar la parada de la bomba u otras maniobras que favorezcan la estasis

sanguínea en el sistema extracorporeo

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

El papel del personal de enfermería en cuanto a medicación se refiere es

preparar, administrar y controlar la medicación prescrita.

Control de medicamentos

La enfermera controlará la existencia de medicación necesaria.

Control de la fecha de caducidad, del estado y condiciones adecuadas de

conservación de la medicación.

Control de la historia de alergias previas o reacciones adversas a

medicamentos de los pacientes tratados en la unidad.

PREPARACIÓN

Material: Medicación (oral o inyectable), jeringas, agujas, solución salina

fisiológica y equipo de perfusión (si fuera necesario para la administración del

medicamento).

Paciente: Se le informará de la medicación que se le va a administrar y para que

sirve, así como de sus posibles efectos secundarios.

Medicamentos: La enfermera preparará la medicación prescrita o pautada según

dosis y vía de administración indicadas por el médico y siguiendo el protocolo de

la unidad.

Personal: La enfermera procederá al lavado de manos antes de llevar a cabo la

administración de medicamentos, siguiendo de esta manera unas buenas

medidas de asepsia.

ADMINISTRACIÓN

La administración de medicamentos en hemodiálisis puede llevarse a cabo

durante el proceso de hemodiálisis, prehemodiálisis, poshemodiálisis o en el

momento de la desconexión, y la vía de administración puede ser oral,

subcutánea o endovenosa en forma de bolo o mediante perfusión.

La enfermera comprobará la identidad del paciente antes de proceder a la

administración del medicamento. Asimismo, verificará la historia clínica de

antecedentes alérgicos a medicamentos o posibles efectos adversos.

La administración de medicamentos por vía endovenosa se hará en forma

lenta para evitar de esta forma posibles efectos adversos y minimizar

intolerancias.

Se suspenderá de inmediato la administración del medicamento administrado

en caso de observar algún tipo de intolerancia o reacción adversa y se llevarán

a cabo las medidas adecuadas según orden médica o protocolo de la unidad.

Se desechará el material utilizado en los contenedores dispuestos para este

fin.

Se registrará en la gráfica personal de cada paciente la actividad realizada, la

hora y persona que lo ha llevado a cabo. Se anotarán las observaciones y

recomendaciones que se crean oportunas.

Medicamentos más usados

Eritropoyetina humana recombinante (EPO)

Medicación especifica para el tratamiento de la anemia.

Vía de administración: endovenosa poshemodiálisis, administrada en la aguja

venosa de forma lenta y lavándose posteriormente la aguja con 10 ml de suero

salino para asegurar la completa administración del producto, o subcutánea

poshemodiálisis, bien con una jeringa precargada o preparada con insulina

según presentación del producto o dosis prescrita. Se alterarán los lugares de

punción en las piernas, brazos (no en el portador de FAVI) y pared abdominal

anterior. No se administrará un volumen superior a 1 ml por vía subcutánea en

cada lugar donde se aplica la inyección. Si se utilizan volúmenes superiores, la

dosis debe repartirse en dos zonas distintas de punción o se utilizarán

productos presentados en concentraciones más altas con menor volumen.

Dosis: en unidades por Kg de peso que se irán ajustando dependiendo de las

cifras de hematocrito y hemoglobina del paciente según orden médica y

objetivo a seguir.

Se realizarán controles de hematocrito, hemoglobina y ferritina previos al

tratamiento, y posteriormente según protocolo o necesidades del propio

paciente (cada semana o 15 días inicialmente), y mensualmente una vez

conseguidas las cifras de hematocrito idóneas para el bienestar del paciente).

Las complicaciones a observar por la enfermería debido al aumento de

concentración y viscosidad de la sangre son: aspecto del circuito extracorpóreo

una vez finalizada la hemodiálisis y aumento de la PV en la hemodiálisis por

presencia de coágulos en la cámara venosa o incluso coagulación del circuito.

Otra complicación que puede surgir es el aumento de la TA, así como los

problemas de trombosis en FAVI (estos últimos pocos frecuentes al menos

según muestra experiencia). Para controlar estos problemas se llevará a cabo:

aumento de la dosis de heparina, revisión y ajuste del tratamiento hipotensor,

disminución de las dosis de EPO si fuera necesario, e incluso se interrumpirá el

tratamiento de forma temporal o definitiva según las necesidades propias del

paciente y la prescripción facultativa.

Hierro intravenoso (gluconato férrico)

El tratamiento con gluconato férrico es utilizado para el control de la anemia

garantizando una mayor respuesta al tratamiento con EPO, ya que se

consideran necesarias unas cifras de ferritina de > 100 ng/ml.

Vía de administración: endovenosa, diluido en 100 ml de suero salino al 0.9%

y administrado en los últimos 30 minutos de hemodiálisis en la línea arterial de

la zona dispuesta para conectar perfusión por delante del segmento de la

bomba de sangre.

Dosis: 62.5 mg por ampolla utilizada y 3 veces por semana, cada 15 días o

mensualmente, dependiendo de las cifras analíticas, necesidades de cada

paciente y prescripción médica.

Se realizarán controles del índice de saturación de transferrina, ferritina antes

de iniciar el tratamiento y posteriormente (para ir ajustando la dosis según

resultados analíticos) cada 15 días o mensualmente, dependiendo de las

necesidades del paciente y según orden medica o protocolo de la unidad.

Las complicaciones que pueden presentar son trastornos gastrointestinales

(nauseas, vómitos, diarreas). Esta complicación a veces puede paliarse

administrándolo de forma más lenta, una hora antes de finalizar la

hemodiálisis, y si no se consigue se suspenderá el tratamiento en casos

extremos. Se intentará la administración por vía oral.

Se suspenderá o disminuirá la dosis en los casos de un excesivo aumento de

los niveles sanguíneos de ferritina.

Calcitriol

Utilizado para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario de la IRC.

Vía de administración: endovenosa, administrado poshemodiálisis a través de

la aguja venosa en forma de bolo en inyección lenta, lavándose después con

10 ml de suero salino la aguja venosa según protocolo de nuestra unidad. Vía

oral: se administra en la unidad de hemodiálisis una vez finalizada la sesión

para llevar un mejor control de la toma de medicación (olvido de toma de

medicación al llevar a casa).

Dosis: Para la administración endovenosa: 2 ug poshemodiálisis en la fase

inicial; posteriormente se irán ajustando la dosis a 1 ug poshemodiálisis o dosis

de 2 veces una vez a la semana poshemodiálisis según controles analíticos.

Por vía oral: comprimidos de 0.25 ug o 0.50 ug en toma semanal a días

alternos o en toma diaria según necesidades del paciente y prescripción

medica.

Controles analíticos: fósforo, calcio, PTH y FA previos al tratamiento, y

posteriormente cada 15 días o mensualmente, dependiendo de las

necesidades del paciente.

Complicaciones: hipercalcemia, por lo que habrá que controlar muy de cerca

el producto calcio – fósforo para evitar calcificaciones metastásicas, ajustando

las dosis de los quelantes de calcio y fósforo según orden médica y utilizando

una concentración más baja de calcio en el baño de diálisis o suspensión del

tratamiento con calcitriol en hipercalcemias e hiperfosforemias muy elevadas.

OTRAS MEDICACIONES USADAS DURANTE LA HEMODIÁLISIS

Analgésicos: por vía oral o endovenosa, administrados en bolo en la línea

venosa de forma lenta o en dilución en suero fisiológico de 100 ml en la línea

arterial de la zona de perfusión.

Antibióticos: por vía endovenosa durante los últimos 30 minutos en dilución de

100 ml de suero durante la desconexión en la línea venosa (gentamicina). En

el caso de antibióticos que presentan reacciones adversas marcadas y con

bastante frecuencia como es la vancomicina (muy utilizada en los problemas

de accesos vasculares), se administra en una hora como mínimo y en una

dilución de 250 ml de suero salino, para evitar sensación de calor, quemazón y

sofocación a nivel facial, cabeza y zona pélvica.

Placebos: son muy eficaces como analgésicos de dolores crónicos en

hemodiálisis en algunas ocasiones y en ciertos pacientes bien conocidos por el

personal de enfermería que utilizan analgésicos en todas las hemodiálisis y de

forma rutinaria.

ANEXO 2

CARMEN3

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