Caso 1 - neurovasc.mxneurovasc.mx/wp-content/uploads/2014/08/Casos-de-Curso-Pre... · leve y signo...
Transcript of Caso 1 - neurovasc.mxneurovasc.mx/wp-content/uploads/2014/08/Casos-de-Curso-Pre... · leve y signo...
Caso 1
• Mujer 62 años de edad
• Casada
• Diestra
• HTA de 4 años de evolución
• Insuficiencia renal porglomerulonefritis focal, en dialisis peritoneal y candidata a transplanterenal.
• Inicia el 1 de abril a las2 am al presentarsubitamente caída al suelo por hemiplejiaderecha y afasia.
• Ingresa al Hospital 40 minutos después
Exploración Física
• TA 132/90 mmHg FC 84 FR 16 Temp. 36.8
• Despierta. No obedeceórdenes. No respondepreguntas. Afasia global. Mirada primaria central. Parálisis facial central derecha. Hemiplejia derechaproporcional 0/5 Babinski derecho. Hemihipoestesiaderecha. Impresionahemianopsia homónimaderecha y extinción derecha
Exploración Física
• TA 132/90 mmHg FC 84 FR 16 Temp. 36.8
• Despierta. No obedeceórdenes. No respondepreguntas. Afasia global. Mirada primaria central. Parálisis facial central derecha. Hemiplejia derechaproporcional 0/5 Babinski derecho. Hemihipoestesiaderecha. Impresionahemianopsia homónimaderecha y extinción derecha
Que decisión tomaría en este momento
1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple.
2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía.
3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch).
4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales
TAC 2.40 Hs de evolución
Hay hipodensidad evidente con extensión mayor a 1/3 de la ACM
•Si
•No
Laboratorios a su Ingreso
Tiempos de Coagulación Normales
Hemoglobina 15.5 g/L
Leucocitos 5.2 /uL
Plaquetas 223010/uL
Glucosa 159 mg/dl
Creatinina 1.6 mg/dl
BUN 52 mg/dl
Na+ 142 mmol/L
K+ 4.2mmol/L
Cl+ 118 mmol/L
PFH Normales
Califique la escala de DRAGON
Califique la escala de DRAGON
Que posibilidades de éxito (MRS < 2) tiene este paciente
Que decisión tomaría usted
1. Trombolísis intravenosa
2. Terapia intra-arterial
3. Terapia Mixta (IA-IV)
4. Manejo conservador
DWI y TOF a las 6 hs
Evolución
• Se trombolizó con rTPA a las 3 hs
• NIH a las 72 Hs 14 puntos
• ARM al 5o día. Persistencia de la olcusión M2
• Conclusión.
– Pobre respuesta a trombolísis IV en el corto plazo
– Probablemente pudo ser candidate a trombectomía
Caso 2
• Mujer de 59 años de edad. Diestra
• Dos hermanos portadores de DM2.
• Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos.
• Antecedentes de funduplicatura hace 15 años
sin complicaciones.
• Niega enfermedades crónico-degeneratvas.
Padecimiento Actual
• Lo inicia súbitamente a las 16:30 hrs mientras se
encontraba caminando, con vértigo y caída de su propia
altura, sin pérdida del estado de alerta, así como afasia
motora, parálisis facial central derecha y vómito. Llega a
urgencias para valoración 2 horas posteriores al inicio de
síntomas.
Exploración Neurológica
• TA 140/70 mmHg, FC 78 lpm, Fr
18 x´, T 36.5°C,
• Neurológico: despierta, alerta,
afasia motora, obedece ordenes
sencillas, parálisis facial central
derecha, fuerza conservada de
manera generalizada,
generalizada, hipoestesia
exteroceptiva corporal derecha
leve y signo de Babinski derecho.
02
0002
00
000
120
7
Exploración Neurológica
• TA 140/70 mmHg, FC 78 lpm, Fr
18 x´, T 36.5°C,
• Neurológico: despierta, alerta,
afasia motora, obedece ordenes
sencillas, parálisis facial central
derecha, fuerza conservada de
manera generalizada,
generalizada, hipoestesia
exteroceptiva corporal derecha
leve y signo de Babinski derecho.
Que decisión tomaría en este momento
1) Enviar de inmediato a tomografía de encéfalo simple.
2) Canalizar dos venas periféricas y tomar muestras de laboratorio, Glucosa, Tiempos coagulación, plaquetas y creatinina y después enviar a tomografía.
3) Solicitar IRM de encéfalo con perfusión difusión (Mismatch).
4) Iniciaría neuroprotectores cerebrales
Preguntas Radiológicas ?
• Tiene signo de arteria cerebral media?
– Si
– No
• Tiene hipodensidad parenquimatosa franca?
– Si
– No
TAC 2.45 horas
despues del inicio de
los síntomas
Laboratorios
Tiempos de Coagulación Normales
Hemoglobina 11.8 g/L
Leucocitos 4.73 10/uL
Plaquetas 178 10/uL
Glucosa 102.3 mg/dl
Creatinina 0.41 mg/dl
BUN 12 mg/dl
Na+ 139 mmol/L
K+ 4.15 mmol/L
Cl+ 108 mmol/L
PFH Normales
Califique la escala de DRAGON
Califique la escala de DRAGON
3 puntos
Posibilidades de Éxito?
Que decisión tomaría usted
1. Trombolísis intravenosa
2. Terapia intra-arterial
3. Terapia Mixta (IA-IV)
4. Manejo conservador
Evolución
• Se administró trombolisis a las 3 horas de evolución.
• En las siguientes horas mejoro de forma importante del lenguaje. Se reportó lenguaje fluido con parafasias, y comprensión conservada.
Caso 3
• Hombre de 42 años de edad, orginario y residente de Celaya,
Gto. Comerciante, escolaridad preparatoria completa
• Niega ser diabético, hipertenso o cardiopata. Se realiza
periódicamente determinación de lípidos, la última de ellas en
los 3 meses previos. Siempre se han reportado en rangos
normales
• Inicio su padecimiento una semana previo a su ingreso al hospital con la presencia
de dolor en cuello, y posteriormente cefalea hemicraneana izquierda. Fue valorado
por medico en su localidad y tratado con analgésicos convencionales, con mejoría
parcial.
• Unas horas después es encontrado en su cama con incapacidad para emitir lenguaje
e incapacidad para la movilización del hemicuerpo derecho.
• Fue llevado a un hospital de su localidad en donde se le realizó una tomografía de
cráneo y doppler carotideo, que se reportó con oclusión carotidea izquierda y se
decidió su envío al Instituto Nacional de Neurología. Durante su traslado los
familiares notaron somnolencia.
• A su llegada : T/A 140/90 mmHg, FC 82 X´, FR 18 X´, Temp.
36.7
• Exploración general: irrelevante.
• Exploración neurológica: En estupor, no emite lenguaje y no
obedece ordenes, desviación forzada de la mirada conjugada
a la izquierda, no es posible valorar campos visuales, paresia
facial central derecha y hemiplejia derecha e impresiona con
hemihipoestesia ipsilateral, además de negligencia en el
hemicuerpo derecho.
Variable Definición Punto
s
Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1=Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2=Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0= Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2=Ambas Incorrectas
8. Motor MI-
Izq.
Igual al anterior
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una
extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2=Desviación forzada
10.
Sensibilidad
0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1=Hemianopsia parcial
2=Hemianopsia completa
3=Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2=Paresia parcial (central)
3=Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1= Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor. MS-
Izq.
Igual al anteriorTOTAL
2
2
2
2
2
2
4
0
4
0
0
2
3
0
1
26
Que signos tomográficos percibe usted en la TAC
1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo
2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo
3) Borramiento insular izquierdo
4) Borramiento de surcos
5) Perdida de interfase sustancia gris blanca
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?
• ¿Qué tratamiento propondría a este paciente?
1. Trombolisis intravenosa
2. Rescate vascular por terapia endovascular
3. Control de la presión arterial, de la glucosa y vigilancia estrecha
4. Sedación, Hipeventilación y esteroides
5. Craniectomia descompresiva.
•El pacientes presenta deterioro neurológico, evolucionando al
coma
•Se decide someter al paciente a craniectomia descompresiva,
manteniéndose con sedación y apoyo ventilatorio durante 24
horas, posteriormente logra extubarse. En los siguientes días se
mantiene somnoliento, afásico y con hemiplejia derecha. Se
realiza tomografía de encéfalo de control y angio-tomografía.
Evolución
• Cirugía Descompresiva
• Se han realizado 3 ensayos clínicos a partir del 2000, todos con pequeño número de pacientes.
• El análisis combinado de los ensayos clínicos
• DESIRE: Decompressive Surgery in Ischemic Edema Randomized Evidence
• Los resultados apoyan mejoría con cirugía tanto en reducción de mortalidad y en calidad de vida.
Lancet Neurology, 2007
Decompressive surgery is life saving and improvesfunctional outcome among survivors
Evolución tomográfica
Angio TAC. ¿Diagnóstico?
Caso 4
Ficha de Identificación
• Masculino de 79 años. .
• Religión Católica
• Lateralidad manual diestra.
Antecedentes.
• Consumo de alcohol desde los 20 años suspendido hace 30
años.
• Tabaquismo hasta hace 20 años 1 paquete diario.
• EVC lacunar sin secuelas.en 1997.
• IAM con isquemia de la pared anterior en el 2004, recurrencia
de IAM con trombo intracavitario y STENT ADA en el 2006
requiriendo tratamiento anticoagulante.
• Craniectomía descompresiva por hematoma subdural por
sobreanticoagulación en el 2008
• Laminectomía C2-C5 por canal cervical estrecho.
• Actualmente portador de hipotiroidismo, cardiopatía isquémica
y fibrilación auricular; recibe Levotiroxina 50 ugr día, Beta
metil digoxina 0.1 mg día, Warfarina 2.5, aspirina y
Pravastatina 10 mg noche.
Padecimiento Actual
• Inicia súbitamente a las 22:00 con la presencia
de perdida de la fuerza del hemicuerpo derecho
y dificultad para articular lenguaje, acude al
Hospital a las 22:20 refiriendo perdida de la
fuerza del hemicuerpo derecho y somnolencia.
Exploración Física y Neurológica
• Signos Vitales: TA:145/76 mmHg. FC:50 x min,
FR: 14 x min.
• Somnolencia, no responde preguntas, solo
obedece 1 orden, mirada primaria central,
hemianopsia homonima derecha y parálisis facial
central ipsilateral, hemiparesia derecha sin
vencer la gravedad en miembro superior e
inferior derecho, sin ataxia, con hipoestesia del
hemicuerpo derecho, afasia severa.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
17. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
4
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
08. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos) 0
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
19. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
0
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada 010. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa 13. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
211. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
2
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
212. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible 0
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
413. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa 0
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos) 0 PUNTUACION TOTAL 17
Escala NIH
Usted solicita examenes de laboratorio rutinarios en este caso
TAC a 1.5 horas de evolución
Que signos tomográficos percibe usted en la TAC
1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo
2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo
3) Borramiento insular izquierdo
4) Borramiento de surcos
5) Perdida de interfase sustancia gris blanca
Que afirmaciones son ciertas
1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM
2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM
3) Tiene ASPECTS ≥ 8 puntos
4) Tiene ASPECTS < 7
5) Hay una hipodensidad FRANCA de > 1/3 de la ACM
En este caso usted puede inciar la trombolísis y al recibir los resultados decidir
continuar ósuspender la infusión
1) Verdadero
2) Falso
Que resultado es indispensable en este paciente
1) Biometria
2) Glucosa
3) Plaquetas
4) Tiempo de protrombina
Laboratorios.
• BH, tiempos de protrombina INR 1.3, Glucosa: 96 mg/dl,
BUN: 42 mg/dl, Cr: 1.55 mg/dl.
• Acido Úrico: 5.37 mg/dl, colesterol total: 139 mg/dl,
triglicéridos: 165 mg/dl.
• Electrolitos séricos normales.
• EKG: bradicardia sinusal.
Que opción terapeútica elige
1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis
2) Trombolisis intravenosa con rTPA
3) Trombolísis Intra-arterial
4) Trombolísis Mixta (IV-IA)
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?
38%
Cual es el riesgo de HIC sintomática en este paciente
Escala SITS-MOST predicción de HIC s
Factor OR Puntos
Aspirina+clopidogrel 3.2 3
Monoterapia aspirina 1.8 2
NIHSS > 13 2.2 2
NIHSS 7-12 1.6 1
Glucosa > 180 mg/Dl 2.1 2
Edad > 72 años 1.7 1
TA Sistólica > 146 mmHg 1.6 1
Peso > 95 Kg 1.6 1
Tiempo inicio tratamiento > 3 hs 1.5 1
Historia HTA 1.4 1
Stroke 2012;43:1524-1531 Análisis 31,627 pacientes
Evolución
• Se administró trombolisis intravenosa, sin complicaciones
• Mejoro de forma importante
IRM de encéfalo 3 días posteriores a trombolisis
Caso 5
Historia
• Hombre de 78 años de edad
• Tabaquismo de 6 a 10 cigarros por día.
• Alcohol fin de semanas.
• No se conoce diabético, hipertenso o cardiopata.
• Hace ejercicio regularmente
• Ingiere aspirina como medida de prevención primaria, además de múltiples multivitaminicos.
Padecimiento actual
• Inicia súbitamente mientras realiza ejercicio con cefalea intensa en la región frontal derecha, y posteriormente hemiparesia izquierda, noto que no puede deambular, aunque moviliza el miembro superior.
• Es llevado al hospital en la hora siguiente.
Exploración
• 167 cms, 63 kgs, FC 86 X´, FR 22 X´, temp 37.2
• Despierto. Contesta preguntas y obedece ordenes.
• Mirada primaria central, sin defecto campimétrico y sin afección de nervios craneales.
• Hemiparesia izquierda no proporcional; MSI 3/5, MII 1/5, Babinski ipsilateral.
• Sensibilidad conservada, sin ataxia, disartria o inatención.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
8. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Escala NIH
laboratorios
ESTUDIO RESULTADO
Glucosa 134 mg/dl.
Urea 19 mg/dl
Creatinina 1.6 mg/dl.
Leucocitos 10.470 x 103 cel.
Hemoglobina 15.9 gr/dl.
Plaquetas 386.0 x 103 cel.
TP 13 seg.
TPT. 26 seg.
INR 1.0
Tomografía simple
Caso 6
ANTECEDENTES
• Masculino 51 años de edad.
• Originario del estado de Sinaloa, casado, católico, profesionista.
• Carga genética por rama materna para HAS y DM2.
• Niega tabaquismo, alcoholismo y tóxicos.
• Niega enfermedades cronicodegenerativas.
Padecimiento Actual
• Inicia su padecimiento actual subitamente al
encontrarse viendo T.V. Con vértigo, nausea que llega
al vómito, alteración en la emisión del lenguaje e
incapacidad para mantener la bipedestación acude a
valoración 4 horas posteriores al inicio de los
síntomas.
Exploración Física y neurológica
• SV TA 120/60 mmHg, FR 25 x´, FC 88 lpm, T 36.5°C.Peso 70 kg y Talla 1.75 mts.
• EFG sin alteraciones.
• A la exploración neurológica: somnolencia, afasiamixta, hemianopsia homónima derecha, miradaprimaria persistentemente desviada a la izquierda,PFCD, hemiplejia del hemicuerpo derecho,impresiona con hipoestesia a todas modaliddes enhemicuerpo derecha y extinción táctil del mismolado.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
8. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Escala NIH
Laboratorios a su Ingreso
Hemoglobina 11.8 g/L
Leucocitos 4.73 10/uL
Plaquetas 178 10/uL
Glucosa 102.3 mg/dl
Creatinina 0.41 mg/dl
BUN 12 mg/dl
Na+ 139 mmol/L
K+ 4.15 mmol/L
Cl+ 108 mmol/L
PFH Normales
Falta alguna prueba de laboratorio?
•Cual?
Que signos tomográficos percibe usted en la TAC
1) Signo de ACM hiperdensa izquierda
2) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo
3) Borramiento insular izquierdo
4) Borramiento de surcos
5) Perdida de interfase sustancia gris-blanca
Que afirmaciones son ciertas
1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM
2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM
3) Tiene ASPECTS ≥ 8 puntos
4) Tiene ASPECTS < 7
5) Hay una hipodensidad FRANCA
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que opción terapeútica elige
1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis
2) Trombolisis intravenosa con rTPA
3) Trombolísis Intra-arterial
4) Trombolísis Mixta (IV-IA)
Evolución
• No se considero candidato a rtPa por tiempo de evolución y NIHSS
Caso 7
ANTECEDENTES
• Femenina de 51 años de edad.
• Portadora de HAS de 5 años de evolución en Tx con IECAS.
• Antecedente de valvulopatía mitral y aórtica con doble lesión de etiología reumática en tratamiento con antiagregantes plaquetarios.
• Hipertensión Pulmonar de 2 años de evolución.
• Antecedente de EVC isquémico en territorio de ACMI
trombolizado exitosamente en marzo del 2011.
Padecimiento Actual
• Lo inicia súbitamente a las 9:50 hrs mientras se encontraba en reposo, con cefalea holocranenana de intensidad 5/10, con imposibilidad para emitir lenguaje, adormecimiento de miembro torácico derecho y limitación para la dembulación por claudicación de miembro pélvico derecho.
Exploración Neurológica
• SV TA 130/70 mmHG, FC 77 lpm, Fr 21 x´, T 36°C.
• Exploración Física General sin alteraciones.
• Paciente alerta, afasia motora, mirada desviada a la derecha que no vence con maniobras de movimientos oculocefálicos, sin defecto campimétrico, parálisis facial central derecha parcial, hemiplejia derecha, ausencia de ataxia, hipoestesia corporal derecha y extinción táctil ipsilateral.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
8. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Escala NIH
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
28. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada 210. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
2
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
212. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa 1
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL 9
Escala NIH
Laboratorios a su Ingreso
Tiempos de Coagulación Normales
Hemoglobina 15.8 g/L
Leucocitos 5.3 10/uL
Plaquetas 278 10/uL
Glucosa 79 mg/dl
Creatinina 0.71 mg/dl
BUN 16 mg/dl
Na+ 141 mmol/L
K+ 4.0 mmol/L
Cl+ 118 mmol/L
PFH Normales
TAC SIMPLE A LOS 60 MIN DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS
Que signos tomográficos percibe usted en la TAC
1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo
2) Signo de ACM hiperdensa bilateral
3) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo
4) Borramiento insular izquierdo
5) Borramiento de surcos
6) No hay signos tomográficos evidentes
Que afirmaciones son ciertas
1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM
2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM
3) Tiene ASPECTS ≥ 8 puntos
4) Tiene ASPECTS < 7
5) Hay una hipodensidad FRANCA
6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?
90%
Que opción terapeútica elige
1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis
2) Trombolisis intravenosa con rTPA
3) Trombolísis Intra-arterial
4) Trombolísis Mixta (IV-IA)
TAC SIMPLE A LAS 24 HORAS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS
Evolución
• NIHSS al ingreso 9 puntos
• ASPECT 9 puntos
• Se trombolizó con rTpA exitosamente
• NIHSS final de 0.
IRM SECUENCIA DIFUSIÓN 24 HORAS POSTERIORES
Caso 8
ANTECEDENTES
• Masculino de 87 años de edad.
• Originario y residente del D.F, casado, católico, jubilado.
• Carga genética por rama materna y paterna para HAS.
• Portador de Has de 40 años de evolución en tratamiento con IECAS, resto de antecedentes negados.
Padecimiento Actual
• Inicia su padecimiento actual el día de hoy al encontrarse en el auto con su familia al regresar de vacaciones, presenta de manera súbita desviación de la comisura labial a la derecha así como imposibilidad para emitir lenguaje, motivo por el cual es trasladado al Hospital llegando a los 30 minutos de iniciados los síntomas.
Exploración Física y neurológica
• SV TA 127/67 mmHg, FC 100 lpm, FR 26 x´, T 36.8°C, Peso 68 kg, Talla1.61 mts.
• Exploración Física sin anormalidades.
• A la exploración neurológica despierto, incapacidad para emisión del lenguaje, ejecuta dos ordenes, mirada primaria central, sin alteraciones campimetricas, PFCD, fuerza conservada de manera generalizada, ausencia de ataxia, con extinción al estimulo táctil corporal derecho.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
8. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Escala NIH
TAC a los 45minutos de iniciados los síntomas
Que signos tomográficos percibe usted en la TAC
1) Signo de ACM hiperdensa izquierdo
2) Signo de ACM hiperdensa bilateral
3) Hipodensidad de nucleo lenticular izquierdo
4) Borramiento insular izquierdo
5) Borramiento de surcos
6) No hay signos tomográficos evidentes
Que afirmaciones son ciertas
1) Tiene Hipodensidad > 1/3 ACM
2) Tiene Hipodensidad de < 1/3 ACM
3) Tiene ASPECTS ≥ 8 puntos
4) Tiene ASPECTS < 7
5) Hay una hipodensidad FRANCA
6) Sin hipodensidad y ASPECTS 10
Laboratorios a su Ingreso
Tiempos de Coagulación Normales
Hemoglobina 16.8 g/L
Leucocitos 6.3 10/uL
Plaquetas 278 10/uL
Glucosa 101 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl
BUN 32 mg/dl
Na+ 144 mmol/L
K+ 3.8mmol/L
Cl+ 118 mmol/L
PFH Normales
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?
78%
Que opción terapeútica elige
1) Manejo conservador no es candidata a trombolísis
2) Trombolisis intravenosa con rTPA
3) Trombolísis Intra-arterial
4) Trombolísis Mixta (IV-IA)
• NIHSS de 7 puntos
• Se decide manejo con aplicación de rTPa a dosis de 63 mg
• A las 24 horas escala de NIHSS de 3 puntos.
IRM 2 días posteriores a tratamiento trombolítico
Caso 9
Historia Clínica
Femenina de 81 años
Antecedentes de importancia:
–Tabaquismo (1 cajetilla al día) de forma crónica
–Hipertensión arterial sin tratamiento
–No ingiere ningún medicamento
Padecimiento actual
La paciente despierta normal, pero unos minutos después nota incapacidad para expresarse y debilidad hemicorporal derecha, requiere ayuda para caminar, para incorporarse, para vestirse y asistirse en general.
Exploración
• SIGNOS VITALES.
TA 160/90 mmHg, FC 89 x min, rítmica, FR 19 x min, Temp 36.5°C
• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.
– Alerta.
– Emisión del lenguaje sin alteraciones.
– Comprende y ejecuta órdenes sencillas y complejas.
– Campimetría por confrontación sin alteraciones
– Mirada primaria central.
– Leve asimetría facial por borramiento del surco nasogeniano derecho.
– Fuerza muscular presenta algun esfuerzo contra gravedad en hemicuerpoderecho, hemicuerpo izquierdo fuerza normal. Babinski derecho.
– Hipoestesia fascicorporal derecha.
– Resto de la exploración neurológica sin alteraciones.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
7. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la edad
del paciente)
8. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a 30°durante 5 segundos)
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos y
empuñar la mano no prtética)
9. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10. Sensibilidad 0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos)
PUNTUACION TOTAL
Escala NIH
Laboratorios
ESTUDIO RESULTADO
Glucosa 164 mg/dl.
Urea 19 mg/dl
Creatinina 1.2 mg/dl.
Leucocitos 9.470 x 103 cel.
Hemoglobina 12.1 gr/dl.
Plaquetas 426.0 x 103 cel.
TP 13 seg.
TPT. 26 seg.
INR 1.10
TAC simple 3.5 horas después
ASPECTS
Análisis
1. Diagnóstico topográfico (territorio arterial)
2. Puntaje de nihss
3. Escala de aspects
4. Criterios de inclusioÓ
5. Criterios de exclusión
6. ¿Candidato a trombÓlisis?
1. SÍ, ¿por qué?
2. NO, ¿POR QUÉ?
Evolución
• Se administró rtPA a los 180 minutos de evolución.
• Un día después el paciente emitía lenguaje y mejoro de la fuerza
• Se egresó con puntaje de NIH de 3: Paresia facial=1, fuerza MSD=1, fuerza MID=1
Caso 10
• 35 años de edad.
• Sin antecedentes de importancia
• Súbitamente Vértigo y perdida de conciencia rápidamente progresiva hasta coma.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
37. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
3
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la
edad del paciente)
28. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a
30° durante 5 segundos) 3
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos
y empuñar la mano no prtética)
29. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada
10.
Sensibilidad
0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
3
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
12. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible 2
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
313. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa 2
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos) 3 PUNTUACION TOTAL 23
Que estudios tiene en su Hospital y solicita?
1. TAC simple
2. IRM con FLAIR
3. IRM con Difusión
4. IRM con perfusión-Difusión
5. TC con Perfusión
Ingreso
Dia 1
Sin Criterios Clínicos ó de Laboratorio para Exclusión
Tratamiento
1. Medidas Anti Edema cerebral
2. Neuroprotección
3. Trombolísis Intra-arterial
4. Trombolísis Intravenosa
5. Trombolísis Mixta
Therapy of Basilar Artery Occlusion A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and
Intravenous Thrombolysis
47154
51 157
19112
15 50
39 98
37 112
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IV IA IV IA IV IA
No Coma
Coma
No Ventana
En Ventana
6 Hs 10-12 Hs Conciencia
Lindberg TJ Stroke 2006
Caso 11
• Mujer 69 años
• Fibrilación auricular tratada con Warfarina. (INR 1.6)
• 2 Horas hemiplejia izquierda proporcional y deterioro de conciencia.
Variable Definición Puntos Variable Definición Puntos
1A. Nivel de
Conciencia
0 = Aleta
1 = Somnolencia
2 = Estupor
3 = Coma
27. Motor
MI-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
1B. Nivel de
Conciencia
(preguntas)
0 = Ambas Correctas
1 = Una Correcta
2 = Ambas Incorrectas
(se pregunta el mes actual y la
edad del paciente)
28. Motor
MI-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con pierna extendida a
30° durante 5 segundos) 2
1C. Nivel de
Conciencia
(órdenes)
0 = Responde ambas
1 = Responde una
2 = No responde
(Ordenes: abrir y cerrar los ojos
y empuñar la mano no prtética)
29. Ataxia 0 = Ausente
1 = Presente en una extremidad
2 = Presente en 2 o más
extremidades
2. Mirada
Conjugada
0 = Normal
1 = Parálisis parcial
2 = Desviación forzada 210.
Sensibilidad
0 = Normal
1 = Pérdida parcial, leve
2 = Pérdida densa
3. Campos
Visuales
0 = Normal
1 = Hemianopsia parcial
2 = Hemianopsia completa
3 = Hemianospia bilateral
11. Lenguaje 0 = Normal
1 = Afasia leve a moderada
2 = Afasia severa
3 = Mutismo
4. Paresia
Facial
0 = Normal
1 = Asimetría menor
2 = Paresia parcial (central)
3 = Parálisis completa
312. Disartria 0 = Articulación Normal
1 = Disartria leve a moderada
2 = Ininteligible 2
5. Motor
MS-Der.
0 = Normal
1 = Desviación del miembro
2 = Algún esfuerzo vs gravedad
3 = Sin esfuerzo vs gravedad
4 = Sin movimiento
13. Extinción
(Inatención)
Negligencia
0 = Ausente
1 = Parcial
2 = Completa
6. Motor
MS-Izq.
Igual al anterior
(Prueba con brazos extendidos a
90° durante 10 segundos) 2 PUNTUACION TOTAL 17
Laboratorios
ESTUDIO RESULTADO
Glucosa 213 mg/dl.
Urea 19 mg/dl
Creatinina 1.4 mg/dl.
Leucocitos 7.470 x 103 cel.
Hemoglobina 12.1 gr/dl.
Plaquetas 426.0 x 103 cel.
TP 13 seg.
TPT. 26 seg.
INR 1.10
ASPECTS
Que puntaje en la escala de DRAGON asignan?
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Escala Dragon
HALLAZGO PUNTOS
ACM Densa ó signos tomográficos
tempranos
0. Ninguno 0 puntos
1- Alguno de los dos hallazgos tomográficos
1 punto .
2- Ambos hallazgos tomográficos
2 puntos
Escala Modificada de Rankin previa
al EVC > de 1
0. No 0 puntos
1. Si 1 punto.
Age (Edad)
0. menor de 65 años 0 puntos
1. 65 a 79 años 1 punto.
2. Mayor de 79 años 2 puntos
HALLAZGO PUNTOS
Glucosa
< 144 mg/Dl 0 puntos
> 144 mg/Dl 1 punto.
Onset (Inicio tratamiento)
a los 90 ó menos minutos 0 puntos
> De 9º0 minutos 1 punto.
NIH
0 a 4 puntos 0 puntos
5 a9 puntos 1 punto
10 a 15 puntos 2 puntos
Mas de 15 puntos 3 puntos
Que posibilidades de exito con trombolísis IV tiene esta paciente?
Tratamiento
1. Medidas Anti Edema cerebral
2. Neuroprotección
3. Trombolísis Intra-arterial
4. Trombolísis Intravenosa
5. Trombolísis Mixta