profesinmatr nas

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Matronas Prof. 2013; 14(3-4): e1-e5

Caso clnico

Accidente cerebrovascular y embarazo: a propsito de un casoStroke and pregnancy: a case report

Carmen Teresa Majn-Sesmero1, Antonio Majn-Sesmero21Matrona. Hospital Materno Infantil Carlos Haya de Mlaga. 2Graduado en Enfermera. Hospital General Universitario de Ciudad Real

Majn-Sesmero CT, Majn-Sesmero A. Accidente cerebrovascular y embarazo: a propsito de un caso. Matronas Prof. 2013; 14(3-4): e1-e5.

Fecha de recepcin: 13/09/12. Fecha de aceptacin: 20/09/13.Correspondencia: C.T. Majn Sesmero. Correo electrnico: priscila3985@hotmail.com

RESUMENSegn estudios recientes, la incidencia del accidente cerebrovascular (ACV) ha aumentado en los ltimos aos durante la etapa prenatal y el posparto. La hipertensin inducida por el embarazo, as como la edad, la diabetes, el tabaquismo, etc., son algunos ejemplos que constituyen factores de riesgo.Se expone el caso de una mujer multpara de 32 semanas de ameno-rrea que sufri una hemorragia cerebral y a la que, tras una evaluacin inicial en urgencias, se ingres en la unidad de cuidados intensivos con una actitud expectante. El parto fue por cesrea. En el posparto la ma-dre fue trasladada a la unidad de neurologa. En cuanto a su evolucin puerperal, sta se sucedi dentro de la normalidad.

2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Embarazo, accidente cerebrovascular, hemorragia in-tracraneal, enfermedad cardiovascular.

ABSTRACTAccording to recent studies, the incidence of stroke has increased in the last years during the stage prenatal and postpartum. The hypertensive disorders induced by the pregnancy, age, diabetes, smoking, etc. are some examples of risk factors.The following is the case of a multipara woman of 32 weeks of preg-nancy who suffered a cerebral hemorrhage which after an initial evalua-tion in the emergency unit is admitted to the intensive care unit with an expectant attitude. Delivery was by cesarean section. Postpartum moth-er was transferred to the neurology unit. In terms of puerperal evolution, it will happen within the normal range.

2013 Ediciones Mayo, S.A. All rights reserved.

Keywords: Pregnancy, stroke, intracranial hemorrhage, cardiovascular disease.

INTRODUCCINEl accidente cerebrovascular (ACV) es una emergen-cia neurolgica que requiere un diagnstico y trata-miento inmediatos. Sucede muy infrecuentemente en mujeres en edad reproductiva, ya que su incidencia y prevalencia aumenta de forma acusada con la edad. La incidencia de ACV en embarazadas vara dependiendo de la poblacin estudiada: entre 5/45.000 partos en Estados Unidos, y 5/100.000 partos en Espaa. Esta patologa produce alrededor de un 20% de mortali-dad y un 50% de secuelas neurolgicas permanentes en las pacientes supervivientes. El riesgo aumenta en presencia de hipertensin inducida por el embarazo, preeclampsia, edad materna avanzada, tabaquismo y multiparidad1-3.

Mantener un estilo de vida saludable ayuda a con-trolar la diabetes y la hipertensin arterial (HTA) y por

tanto reduce el riesgo de enfermedades del corazn, obesidad y accidentes cardiovasculares4.

Los trombolticos se utilizan si el ACV es causado por un cogulo de sangre, pero si la causa es por sangrado dichos frmacos pueden agravarlo. Se pueden necesitar otros medicamentos para controlar otros sntomas, en-tre ellos la HTA.

Si se presenta hemorragia, a menudo se requiere ciru-ga para extraer la sangre que se encuentra alrededor del cerebro y reparar los vasos sanguneos daados.

Pueden ser necesarios nutrientes y lquidos, en espe-cial si la persona presenta dificultades para deglutir. Se pueden suministrar intravenosos o mediante una sonda de alimentacin. Las dificultades para deglutir pueden ser temporales o permanentes.

Segn un estudio reciente realizado en Estados Uni-dos, durante los ltimos 12 aos la tasa de ACV asocia-

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dos a embarazo ha aumentado significativamente: por cada 1.000 partos, aument un 47% durante la etapa prenatal y un 83% durante el posparto. No se registra-ron variaciones durante los partos (0,27/1.000 naci-mientos)5.

Otro estudio actual llevado a cabo en Corea asegura que, tras considerar otros factores de riesgo (edad, ante-cedentes familiares, HTA, diabetes, tabaquismo, consu-mo de alcohol, uso de anticonceptivos y terapia de re-emplazo hormonal), existe un 27% ms de riesgo de sufrir un ACV por cada parto adicional tras el primero. Entre las mujeres estudiadas, 38 haban tenido uno o ningn parto, 143 tenan dos hijos, 107 tres y 171 cua-tro o ms. Los mltiples partos estresan an ms los va-sos sanguneos y otros sistemas orgnicos. Adems, el estrs de la crianza tambin eleva el riesgo de sufrir un ACV6.

Aun as, se necesitan ms estudios para conseguir en-tender perfectamente los motivos reales de esta asocia-cin entre parto y aumento de ACV.

Se sabe que el embarazo y el puerperio son dos situa-ciones biolgicas que aumentan el riesgo de ictus isqu-mico y hemorrgico. La incidencia de ACV alcanza el pico mximo en el tercer trimestre de gestacin y du-rante el puerperio precoz, y fundamentalmente asienta en el territorio de la arteria cerebral media. El manejo de las pacientes con ictus durante el embarazo y el puerperio debe ser el mismo que el de cualquier pacien-te con ictus, si bien deben tenerse en cuenta los riesgos y efectos secundarios de los frmacos para la madre y el feto durante el embarazo y la lactancia. Si el tratamien-to establecido se lleva de forma correcta, es de esperar una evolucin positiva en estas pacientes durante el puerperio precoz y tardo7,8.

En la bsqueda en las bases de datos PubMed, Medli-ne y CINAHL no se encontraron referencias de estu-dios realizados en Espaa sobre este tema.

HISTORIA DEL PROBLEMACuartigesta de 32 semanas de amenorrea (sa) que presenta hemorragia cerebral y hemiparesia izquierda de 12 horas de evolucin. A las 8:45 horas de la ma-ana not que arrastraba la pierna mientras realizaba labores en su domicilio. A las 9:00 horas cay al sue-lo con una hemiplejia izquierda completa. Inmedia-tamente su marido llam a los servicios de emergen-cia, los cuales, debido al riesgo vital para la madre y el feto y el posible empeoramiento en las prximas 48 horas, decidieron trasladar a la paciente en heli-cptero al hospital especializado de referencia para valorar la posible finalizacin de la gestacin y pro-

curar cuidados ms adecuados a la madre y al feto, los cuales no podran tener lugar en su ciudad. La paciente ingresaba en urgencias de dicho hospital a las 11:05 horas de esa misma maana.

VALORACIN GENERALDel documento sanitario de la paciente (procedente de la historia clnica del centro de salud de atencin pri-maria) se obtienen los siguientes datos: Antecedentes personales: artritis reumatoide seronega-

tiva. HTA inducida por el embarazo, en tratamiento desde la sa 16 con labetalol (100 mg/8 h). Inmunosu-presores para el tratamiento de una posible colitis ul-cerosa que no recuerda y dice haber dejado antes de la gestacin actual por desaparicin de los sntomas. No alergias medicamentosas conocidas ni intervenciones quirrgicas.

Antecedentes familiares: HTA y diabetes mellitus (ambos padres).

Antecedentes obsttricos: 4 gestaciones; 3 partos eu-tcicos; 0 abortos. Los partos tuvieron lugar en los aos 1993, 1996 y 2003. Los pesos de los recin naci-dos fueron 3.900 g, 3.090 g y el ltimo, desconocido. Curso normal de la gestacin actual. Fue catalogada en la primera visita del embarazo como paciente de bajo riesgo obsttrico y posteriormente, tras la detec-cin de HTA, de alto riesgo. Las ecografas del primer y segundo trimestre muestran un desarrollo fetal den-tro de los lmites normales de peso, longitud femoral y dimetro biparietal, observndose tambin norma-lidad en la cantidad de lquido amnitico y las carac-tersticas de la placenta, situada en la cara anterior.

A su llegada al hospital se realizan diversas pruebas: Presin arterial (PA): 137/77 mmHg. Frecuencia cardiaca (Fc): 110 latidos por minuto (lpm). Saturacin: 98%. Analtica: resultados normales y dmero D (). Electrocardiograma (EKG): normal. Resonancia magntica (RM): en ella se aprecia una

hemorragia cerebral parenquimatosa gangliobasal de-recha, un hematoma de dimensiones 5 5 4 cm y desplazamiento de la lnea media cuya probable etio-loga es la HTA.

Registro cardiotocogrfico (RCTG): dinmica uteri-na aislada y de baja intensidad. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal entre 120 y 130 lpm. Variabilidad Hammacher 2 y presencia de ascensos omega. Feto reactivo.

Ecografa fetal (ECG): acorde con las 32 sa, con un peso fetal estimado de 1.700-1.800 g. Se administra

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la primera dosis de corticoides (betametasona) para la aceleracin de la madurez pulmonar.

Valoracin inicial por neurociruga (NCR): paciente orientada, consciente y colaboradora. Dada la localiza-cin de la lesin (zona profunda y de difcil acceso) la gestante no es subsidiaria de tratamiento quirrgico.

DIAGNSTICOLa paciente recibe el diagnstico de ACV hemorrgico. Se decide el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una actitud expectante y vigilancia neurol-gica y RM urgente al da siguiente.

PLANIFICACIN/EJECUCIN/INTERVENCINLos cuidados de enfermera/matronas se establecieron segn la clasificacin de los diagnsticos NANDA 2009-2011 (tabla 1).

RESULTADOSLos resultados que a continuacin se describen fueron recogidos 3 horas ms tarde del ingreso de la paciente en urgencias y despus de 1 hora de su llegada a la UCI. An no se haba practicado ningn tratamiento salvo los efectuados para un mejor diagnstico de la situa-cin. PA: 170/92 mmHg. Fc: 115 lpm. Saturacin: 100%. Glasgow: 13 (respuesta verbal: 4; respuesta motora:

5; respuesta ocular: 4). Agitacin psicomotriz impor-tante. Pupilas medias isocricas y normorreactivas a la luz y acomodacin normal. Hemianopsia izquier-da. Hemiplejia izquierda: miembro superior izquier-do 1/5 y miembro inferior izquierdo 1/5. Parlisis fa-cial izquierda (tabla 2).

Trax y abdomen: buena entrada de aire bilateral. Abdomen no doloroso. Peristalsis mantenida. No edemas. Reflejos conservados.

EKG materno: normal. ECG fetal: normal. RCTG: dinmica uterina ms aislada (una contrac-

cin cada ms de 10 minutos). FCF basal entre 130 y 140 lpm. Variabilidad Hammacher 2 y presencia de ascensos omega y lambda. Feto muy reactivo.

Para el control de la HTA presente se administra una dosis de 200 mg de labetalol y se efecta un control cada

media hora, obtenindose resultados inferiores sucesiva-mente hasta llegar a valores dentro de la normalidad.

Al da siguiente se administra la segunda dosis de ma-duracin pulmonar fetal (betametasona).

La paciente es valorada por los servicios de ginecolo-ga-obstetricia y de NCR. Se decide practicar una cesrea electiva por riesgo de resangrado o agravamiento del cua-dro. Se realiza una interconsulta al servicio de anestesio-loga, que indica la realizacin de una analtica (bioqu-mica srica, hemograma y coagulacin) y proteinuria; los resultados obtenidos estn dentro de la normalidad.

EVALUACIN/SEGUIMIENTO Cesrea por inters materno sin complicaciones ma-

ternas ni fetales. Recin nacido: mujer, 2.326 g, presentacin cefli-

ca. Apgar 6/8/10. Ingresada por prematuridad en la unidad de observacin de cuidados intermedios neonatales.

Madre trasladada desde nuestro hospital a la unidad de neurologa del hospital regional de referencia para su posterior observacin y evaluacin neurolgica. En cuanto a su evolucin puerperal, sta se sucedi dentro de la normalidad. Se evaluaron las caractersti-cas de la herida quirrgica (sin infeccin ni inflama-cin), de los loquios, la consistencia y altura del tero y la salida de orina sin hematuria. La paciente presen-t apirexia en todo momento y unos valores de pre-sin arterial dentro de la normalidad, sin necesidad de tratamiento alguno.

INFORME FINAL/CONCLUSIONESEl ACV hemorrgico en el embarazo es una complica-cin rara, no predecible y grave que requiere un enfo-que multidisciplinario y una infraestructura de alta complejidad. El compromiso de la salud materna pue-de requerir la finalizacin temprana del embarazo.

No es habitual, por tanto, encontrarnos en la prctica diaria ante un ACV hemorrgico en una embarazada. Por ello es importante dar a conocer los cuidados indi-cados y reforzar los conocimientos previos para enfren-tar un caso como ste, ya que la matrona es una profe-sional que puede detectar las posibles complicaciones del proceso y ofrecer pautas preventivas capaces de evi-tar que stas se produzcan.

OBSERVACIONES PARA LA PRCTICAEl seguimiento del embarazo en la consulta de la ma-trona es clave. Si en alguno de los controles se detecta

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Tabla 1. Diagnsticos NANDA; NIC (intervenciones) y NOC (resultados)Diagnstico NANDA NIC (intervenciones) NOC (resultados)

00004 Riesgo de infeccinr/c: Procedimiento invasivo (catter venoso

perifrico)

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

6540 Control de infecciones

0703 Estado infeccioso 1902 Control del riesgo

00024 Alteracin de la perfusin tisular cerebral

2620 Monitorizacin neurolgica 0909 Estado neurolgico

00039 Riesgo de aspiracinr/c: Alteracin de la deglucin

1860 Terapia de deglucin 3200 Precauciones para evitar la aspiracin

1010 Estado de la deglucin 1918 Control de la aspiracin

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutnear/c: Inmovilizacin fsica, factores mecnicos Alteracin de la sensibilidad

3540 Prevencin de las lceras por presin 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

1902 Control de riesgo

00074 Afrontamiento familiar comprometidor/c: Desorganizacin familiar Cambio de roles temporales Continuidad de cuidados en el domicilio

5616 Enseanza de los medicamentos prescritos 7040 Apoyo al cuidador principal 7140 Apoyo a la familia 7370 Planificacin del alta

2202 Preparacin del cuidador familiar domiciliario

2600 Superacin de problemas de la familia

00085 Deterioro de la movilidad fsicar/c: Disminucin de la fuerza, el control

o la masa muscularm/p: Dificultad para realizar las actividades

de autocuidado Inestabilidad postural

0221 Terapia de ejercicios: deambulacin 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 1802 Ayuda con los autocuidados: vestirse/arreglo

personal 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

(eliminacin) 1850 Fomentar el sueo 5612 Enseanza de la actividad/ejercicio prescrito

0208 Nivel de movilidad

00123 Desatencin unilateralr/c: Efectos de la alteracin de las capacidades

perceptivas Efectos del deterioro neuromuscularm/p: Dificultad para realizar las actividades

de autocuidado Falta de precauciones posturales o de

seguridad respecto al lado afectado

1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo

personal 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

(eliminacin) 2760 Manejo ante la anulacin de un lado del

cuerpo

0204 Consecuencias de la inmovilidad fisiolgica

0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria

00146 Ansiedadr/c: Cambio en el estado de salud m/p: Nerviosismo Expresin de preocupacin Dificultad para conciliar el sueo

1850 Fomentar el sueo 5820 Disminucin de la ansiedad 7310 Cuidados de enfermera al ingreso

1402 Control de la ansiedad

00153 Riesgo de baja autoestima situacionalr/c: Deterioro funcional Reduccin del poder o control sobre

el entorno

5230 Aumentar el afrontamiento 5400 Potenciacin de la autoestima

1302 Superacin de problemas

00155 Riesgo de cadasr/c: Disminucin de la fuerza fsica en las

extremidades

6490 Prevencin de cadas 1909 Conducta de seguridad: prevencin de cadas

1912 Estado de seguridad: cadas

m/p: manifestado por; r/c: relacionado con. NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Barcelona: Elsevier Espaa, 2010.

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algn signo de alarma, la matrona debe proceder a la derivacin de la paciente para poder evitar posibles complicaciones. Algunos signos de alarma son: edemas de pies, sobre todo cuando anteriormente se ha estado en reposo y no con los miembros inferiores en declive; presencia de trastornos visuales (visin borrosa o doble,

destellos); cefaleas persistentes; disminucin de movi-mientos fetales; presin arterial superior a sus valores normales en tomas relativamente seguidas.Recomendaciones: en el manejo expectante de la ges-

tante con ACV, los cuidados como el control de cons-tantes, la valoracin del estado neurolgico, la higiene, la prevencin de alteraciones cutneas y de infecciones, etc. son bsicos. Igualmente importantes son los cuida-dos especficos de la matrona, entre ellos el control de la dinmica uterina y del estado fetal mediante registros cardiotocogrficos y la evaluacin del estado general de la gestante.

Es bsico atender los aspectos psicolgicos de la pa-ciente y su familia, que sienten miedo por el riesgo que corren la madre y el beb. Una buena y adecuada infor-macin de su evolucin es imprescindible.

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Tabla 2. Escala de Glasgow9 (desarrollada por Graham Teasdale y Bryan J. Jennett, neurocirujanos de la Universidad de Glasgow, en 1974)

Clasificacin del nivel de conciencia segn la escala: Consciente: 15 Alteracin leve: 12 a 14 Alteracin moderada: 9 a 11 Alteracin severa: 8

Apertura ocular

Espontnea 4

Respuesta a la orden 3

Respuesta al dolor 2

Ausencia de respuesta 1

Respuesta motora

Orientado 5

Confuso 4

Palabras 3

Sonidos 2

Ausencia de respuesta 1

Respuesta verbal

A la orden 6

Orientada al dolor 5

Retirada al dolor 4

Flexin anormal (decorticacin) 3

Extensin anormal (descerebracin) 2

Ausencia de respuesta 1

Total 15