E N F E R M E R Í A D E L E N V E J E C I M I E N T O 2 0 1 4 / 2 0 1 5

CASO CLÍNICO

Carmen Gómez Delgado3º Enfermería Unidad Docente Virgen Macarena Grupo B

Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología

MODELO ENFERMERO

Diagnósticos de autonomía• Hacer por la persona

o hacer con ella

Virginia Henderson

Diagnósticos de independencia• Conocimiento, fuerza

y voluntad

Recogida de datos• 14 necesidades

básicas

Problemas de colaboración

PROCESO ENFERMERO

Valoración• Recogida de

datos objetivos y subjetivos relevantes para saber si existe un problema.

Diagnóstico• Problemas de

COLABORACIÓN• Problemas de

AUTONOMÍA• Problemas de

INDEPENDENCIA

Planificación• Establecer

prioridades e identificar los objetivos.

Ejecución• Puesta en

práctica del plan de cuidados y la enfermería presta sus servicios.

Evaluación• Se determina

la eficacia de la intervención enfermera en términos de logro de los objetivos propuestos.

DATOS DEL CASO

• Hombre• 84 años• Vive con mujer e hija

minusválida

Datos personales

• Adenocarcinoma de recto• Nefrectomía izquierda• Fibrilación auricular

Antecedentes patológicos

• Tratamiento con ACO: SINTROM• Paracetamol• Omeprazol• Nolotil

Medicación

Norton: 16 (Bajo riesgo)

Barthel: 65(Dependiente moderado)

Pfeiffer: 1(Compatible con normalidad)

Riesgo caídas: 12 (alto riesgo)

VALORACIÓN

COMER/EVITAR PELIGROS: No sigue dieta prescrita ni tratamiento correctamente

ACTIVIDADES RECREATIVAS/MOVERSE: No sale de casa y en casa está todo el día en el sillón

EVITAR PELIGROS: Sufre caídas por la disposición de los muebles

HIGIENE: Aseo con poca frecuencia, aspecto descuidado

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

Problemas de colaboración: No se observan

Diagnósticos de autonomía: Agente de autonomía asistida

PLAN DE CUIDADOS: DX INDEPENDENCIA

NANDA NOC NIC

Gestión ineficaz de la propia salud

1602: Conducta de fomento de la salud• 160203: Supervisa

los riesgos del medioambiente

• 160207: Realiza los hábitos sanitarios correctamente

• 160216: Utiliza un programa de ejercicios eficaz

5510: Educación sanitaria• Identificar factores internos y

externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias

• Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo

6610: Identificación de riesgos• Determinar el cumplimiento

de los tratamientos médicos y de cuidados

• Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el individuo

• Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediantes instrumentos fiables y válidos

PLAN DE CUIDADOS: DX INDEPENDENCIANANDA NOC NIC

Deterioro de la movilidad física

0208: Movilidad• 20801:

Mantenimiento del equilibrio

• 20806: Ambulación• 20810: Marcha

0221: Terapia de ejercicios: ambulación• 22102: aconsejar al paciente que

use calzado que facilite la deambulación y evite lesiones

• 22108: instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda

• 22116: vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar

0200: Fomento de la actividad física• 20001: valorar ideas del individuo

sobre el efecto del ejercicio físico en la salud

• 20004: explorar barreras para el ejercicio

• 20008: ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades

• 20020: preparar al individuo en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio físico

EJECUCIÓN

• Los planes de cuidados se llevaron a cabo en un plazo de 20 días (3 semanas)

• Las visitas domiciliarias a este paciente se realizan cada 72 horas, por lo que pude hacer una buena evaluación de como iba progresando y evaluando los indicadores de resultados.

• Durante este proceso, pude comprobar que el paciente se sentía motivado a realizar más cambios debido a lo bien que se había sentido realizando los anteriores.

EVALUACIÓN

NOC Semana 1 Semana 2 Semana 3

1602: Conducta de fomento de la salud

• 160203: Supervisa los riesgos del medioambiente (24)

• 160207: Realiza los hábitos sanitarios correctamente (34)

• 160216: Utiliza un programa de ejercicios eficaz (13)

2

3

1

3

3

1

4

3

2

0208: Movilidad

• 20801: Mantenimiento del equilibrio (25)

• 20806: Ambulación (34)• 20810: Marcha (13)

231

431

432

CONSIDERACIONES ÉTICAS

• Para la realización de este caso, se pidió su consentimiento al paciente, el mismo respondió las preguntas que le hice con sinceridad.

• Durante la recogida de información se ha mantenido la confidencialidad de toda la información personal que aparece en este estudio con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de Diciembre.