Caso clínico: Juan Castro García
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Universidad Nacional Mayor De San Marcos
Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
TUTOR: DRA. JUANA BUSTOS OPERADOR: MORALES JIRALDO JUAN PACIENTE: CASTRO GARCÍA JUAN DE DIOS
Universidad Nacional Mayor De San Marcos
Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA Paciente: Castro García Juan Tipo : Colaborador Edad : 6 años 11 meses Género:Masculino Operador : Morales Jiraldo Juan Tutor : Dra. Juana Bustos
RIESGO SISTEMICO: BAJO
CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMA TUTOR
FECHA
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
CONDUCTA (U.N.M.S.M )
Universidad Nacional Mayor De San Marcos
Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
Universidad Nacional Mayor De San Marcos
Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
A) FILIACIÓN
Nombre del Paciente : Juan
Apelativo : Juancito
Edad : 6 años 11 meses
Fecha de Nacimiento : 04/05/05
Lugar de Nacimiento : San Miguel
Grado de Instrucción : Segundo de Primaria
Sexo : Masculino
Domicilio : Av. La Paz 488 interior 3
Persona responsable : García Karla
Parentesco : Mamá
B) MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)
“Mi hijo tiene muchos dientes picados y quiero que le curen”
Motivo de la Consulta (Del Operador)
Madre refiere que su niño tiene dolor hace 2 semanas de baja intensidad provocado al momento
de masticar, en la zona posteroinferior en el lado izquierda. No tomó ningún medicamento.
C) ANTECEDENTES
1) Familiares:
o Ninguna
2) Del estado de salud general del niño
2.1. Fisiológicos
A) Prenatales: Madre ingirió vitaminas y hierro. Embarazo normal.
B) Natales.- del parto: A término, 36 semanas mediante parto natural. No se presentaron
trastornos en el nacimiento.
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
C) Post natales: Lactancia materna: desde el nacimiento hasta los 2 años, a partir de los 2
años tomó la leche artificial hasta la edad de 6 años. La lactancia diurna y nocturna (mixta).
Uso de edulcorantes. Utilizó miel para la leche y jugos.
Alimentación. Actualmente prefiere los alimentos blandos, mastica bien aunque prefiere no
hacerlo por un periodo de tiempo muy prolongado. No ingiere alimentos licuados ni
necesita comer alimentos sólidos junto con la ingesta e líquidos.
2.2. Patológicos
No refiere enfermedades durante la infancia. No hospitalizaciones.
No ha tenido tratamiento psicológico.
Vacunas completas.
3) Conducta psicosocial
3.1. Del niño : Paciente colaborador y extrovertido
3.2. De los Padres : Sobreprotegen.
4) Del estado de Salud Estomatológico del Niño
Tiene antecedentes odontológicos de caries. Se le hizo fluorización en gel. Experiencia previa
agradable.
Hábitos, se cepilla los dientes tres veces al día. Utiliza enjuague bucal; es supervisado durante
el acto de cepillado.
Presenta respiración nasal y onicofagia, no utilizó chupón.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de 6 años y once meses, género masculino, asiste a la consulta refiriendo dolor hace 2 semanas
de baja intensidad provocado al momento de masticar en la zona posteroinferior en el lado izquierda.
Es un paciente colaborador y extrovertido, con experiencia odontológica previa agradable.
Se cepilla los dientes 3 veces al día con supervisión de sus padres. Presenta onicofagia y no usó chupón.
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
A) EXAMEN FISICO GENERAL
Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH
Peso : 26 Kg.
Talla : 122 cm
Locomoción : Tiene marcha estable, no necesita ayuda para desplazarse
Piel y anexos : Piel hidratada, tez trigueña, cabello lacio y delgado, adecuadamente
implantados de color negro.
Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, cantidad normal.
B) FISICO LOCAL O REGIONAL:
Exobucal
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Mesofacial
Perfil : Recto
Facies : Simétrico
ATM : Apertura y cierre normal, sin ruidos ni dolores.
Ganglios: Tamaño normales no presenta lesiones ni adenopatías aparentes, sin dolor a
la palpación.
Respiración : Nasal
Endobucal
Labios : delgados, competentes, hidratados, simétricos, presenta pequeña lesión en
el labio inferior.
Carrillos: Rosados coral, firmes, carúnculas permeables, ausencia de línea alba.
Frenillos: Tanto el frenillo superior como el inferior tienen inserción media y lineal.
Frenillo lingual de inserción baja
Paladar :
1. Duro: rosa coral, rafe medio conservado, rugas palatinas prominentes
2. Blando: Rosado coral, depresible, sin adenopatías aparentes, bien hidratado y
vascularizado.
Orofaringe: úvula única y con movilidad adecuada,
Lengua : Rosada, normogloso, papilas bien distribuidas, simétrica,
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Operador: Morales Jiraldo Juan
Piso de boca : Depresible, carúnculas sin alteraciones notorias,. Frenillo lingual bien
insertado.
Gíngiva:
1. Encía libre : Rosado coral de textura firme, humectada, puntillado presente.
Ligeramente eritematoso.
Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada.
Saliva : Cantidad abundante, fluida, fluida, transparente
Dientes : Dentición mixta primera fase. Presencia de 23 piezas dentarias.
Oclusión :
Línea Media : dentaria superior conservada
Dentición Mixta / Permanente
RMD : Clase I
RMI : Clase I
RCD : N.R
RCI :
Overbite : 0 %
Overjet : 0 mm
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Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
DIENTES: ANALISIS PIEZA POR PIEZA
HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA
Pieza 55: Con material obturador (cemento provisional) en cara oclusal. Lesión cavitada
superficial que compromete esmalte en cara palatina de color negro.
Pieza 54: Remanente radicular.
Pieza 53: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en la cara palatina de color negro.
HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA
Pieza 24: Hipomineralización en zona vestíbulo oclusal, perla de esmalte en vertiente de cúspide
oclusal.
Pieza 65: Con material de obturación (resina) en cara oclusal.
Pieza 26: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de la cara oclusal
de color negro.
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
Pieza 36: Presenta lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de cara
oclusal de color negro.
Pieza 75: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal
lingual de color marrón.
Pieza 74: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal
lingual de color marrón.
Pieza 73: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color
marrón.
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Operador: Morales Jiraldo Juan
HEMIARCADA INFERIOR DERECHA
Pieza 83: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color
marrón.
Pieza 84: Con material de obturación en cara oclusal (resina)
Pieza 85: Con material de obturación en cara oclusal (resina)
INDICE DE PLACA BACTERIANA
(CONTROL)
INDICE DE
GREEME - VERMILLON
SUPERIOR INFERIOR TI TM X
M I M M I M
55 51 65 85 71 75
2 2 3 2 1 2 3 9 12/6= 2
El índice de higiene oral, da como resultado 2
FACTOR R.E. = RIESGO ALTO
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ODONTOGRAMA
Número de lesiones cariosas presentes: OCHO (8)
SEGUNDO FACTOR R.E (ODONTOGRAMA) = RIESGO ALTO
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Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES
ZONA MOLAR SUPERIOR DERECHA
Pieza 55: Imagen radiopaca que compromete esmalte y dentina en corona e interradicular
compatible con material obturador.
Pieza 54: imagen radiolucida en la totalidad de la corona. Reabsorcion radicular.
ZONA MOLAR INFERIOR IZQUIERDA
Pieza 73: Imagen radiolucida que compromete esmalte y
dentina en cara distal.
Pieza 74: Imagen radiolucida que compromete esmalte y
dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el
espacio periodontal.
Pieza 75: Imagen radiolucida que compromete esmalte y
dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el el
espacio periodontal.
ZONA MOLAR INFERIOR DERECHA
Pieza 83: Imagen radiolucida que compromete esmalte y
dentina en cara distal.
Pieza 84: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y
superficie oclusal compatible con material de obturación.
Pieza 85: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y
superficie oclusal compatible con material de obturación.
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Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO
I. EN OCLUSION
DENTICION MIXTA : Primera fase.
II. (POR PLANOS)
PLANO VERTICAL
Over Bite: 0 %
PLANO SAGITAL
Over Jet: 0 mm
Relación Molar
Derecha: clase I
Izquierda: clase I
Relación Canina
Derecha: Clase I
Izquierda: Clase I
Plano de oclusión
Normal
No presenta curva de spee.
PLANO TRANSVERSAL
Línea media
Línea media dentaria superior conservada
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
II. VISTA OCLUSAL
Forma:
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
FORMA Forma oval Cuadrangular
SIMETRÍA Simétrico Simétrico
PALADAR Forma de “U”. Profundo -----
Dientes:
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
TAMAÑO
Mediano, en relación con la arcada
dental
Mediano, en relación con la arcada
dental
N˚
PRESENTES
16, 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63,
24, 65, 26.
36, 75, 74, 73, 72, 31, 41, 83, 84,
85, 46.
AUSENTES
18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,
25, 27, 28.
38, 37, 35, 34, 33, 32, 42, 43, 44,
45, 47, 48.
ARCADA SUPERIOR INFERIOR
G
I
R
O
V
E
R
S
I
O
N
E
S
SUPRAVERSION ----- -----
INFRAVERSION ----- -----
VESTIBULOVERSION (83)ligeramente (73) ligeramente
PALATOVERSION (52, 53) ligeramente (63) ligeramente
MESIOVERSION ----- -----
DISTOVERSION ----- -----
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
SUPERIOR INFERIOR
DIASTEMAS NO NO
APIÑAMIENTO ----- -----
Espacios:
SUPERIOR INFERIOR
PRIMATE (52-53) -----
DESARROLLO ---- -----
Clasificación:
SUPERIOR INFERIOR
BAUME ----- -----
ANGLE Clase I Clase I
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Se observa que el niño presenta vestibuloversión de las piezas 73y 83, además una palatoversión de
las piezas 52,53 y 63 con presencia de mordida cruzada anterior entre 52, 53/83 y 63/73.
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
FICHA DIETETICA
ALIMENTO HORA
1° DIA
(sábado)
2° DIA
(domingo)
3° DIA
(lunes)
4° DIA
(martes)
EXTRAS ------ ------------- ------------- ------------- -------------
DESAYUNO
7:30 am.
9:00 am.
(1) taza de leche +
(2) cdas de
Nesquick
(1) pan jamonada
con queso
(1) taza de leche +
(1) cdas de
Nesquick
(2) pan jamón
(1) taza de leche +
(2) cdas de
Nesquick
(1) pan con
mantequilla
(1/2) taza de leche
+ (2) cdas de
Nesquick
(1) huevo frito
(1) pan
EXTRAS 11:00 am. ------------- ------------- (1) plátano (1) plátano
ALMUERZO
2:00 pm.
3:00 pm.
(1/2) plato de
cau-cau
(1) vaso de
limonada
(1/2) plato de
estofado de pollo
(1) vaso de
inca-kola
(1/2) plato de
ceviche
(1) vaso de
coca-cola
(1/2) plato de
lasaña
(1) vaso kola
inglesa
EXTRA 4:30 pm. ------------- ------------------- (1) vaso de yogurt -------------
CENA 8:00 pm. -------------
(1) plato arroz con
huevo
(1) taza de leche +
(2) cdas de
Nesquick
(1/2) plato de
tallarines blanco
con huevo y hot
dog
(1) palo de
anticucho
(1) vaso de chicha
(2) hot dog
EXTRA 9:00 pm. ------------- ------------- (2) panes
(1) taza de leche +
(1) cdas de azúcar
(2) panes
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
ANALISIS DIETETICO
ALIMENTOS
1° DIA
(sábado)
2° DIA ç
(domingo)
3° DIA
(lunes)
4° DIA
(martes)
SÓLIDOS ------------- ------------- ------------- -------------
LÍQUIDOS
(1) taza de leche + (1)
cdas de Nesquick
(1) vaso de
inca-kola
(2) taza de leche +
(4) cdas de Nesquick
(1) vaso de yogurt
(1) vaso de
inca-kola
(1) taza de leche + (2)
cdas de Nesquick
(1) vaso de
coca-cola
(1) vaso de yogurt
(1/2) taza de leche +
(2) cdas de Nesquick
(1) vaso kola inglesa
(1) vaso de chicha
(1) taza de leche + (1)
cdas de azúcar
Total de
exposiciones
2 exposiciones 3 exposiciones 3 exposiciones 4 exposiciones
Promedio De Exposiciones Diarias: 3 exposiciones
FACTOR R.E. = RIESGO BAJO
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
1º Factor
EXPERIENCIA DE CARIES = 8 lesiones cariosas Alto
2º Factor
INDICE DE GREENE – VERMILLON = 2,5 Alto
3º Factor
ANALISIS DIETETICO = 3 exposiciones diarias Bajo
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
CONSEJO DIETETICO
El paciente Juan De Dios Castro García de 6 años y 11 meses , presenta Riesgo Estomatológico Alto.
Se aconseja a la madre, que el niño no debe consumir líquidos o alimentos que contengan azucares
procesados en exceso, la cantidad al día debe ser menor a 3 veces y de preferencia durante el
desayuno almuerzo y cena.
Juan, consume demasiada gaseosa, lo cual es una ingesta innecesaria de azúcar.
Se observa que la cantidad de alimento que se consume en el almuerzo y cena no es mucha, se
debería consultar con un nutricionista para que pueda dar una orientación más adecuada.
Otra característica resaltante es que Juan no consume una cantidad apropiada de vegetales, se
recomienda el consumo de los mismos agregando ensaladas cocidas o crudas en el almuerzo
para poder tener una dieta completa.
Una ingesta de azúcares adecuada sería mediante las frutas, las cuales no se aprecian en la dieta
de Juan, se debería procurar incorporarlas como por ejemplo en jugos o ensaladas. También
variar las frutas que se consuma para que no fatigue al niño.
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
VISTA DE FRENTE
Tez trigueña, cejas semipobladas, ojos de color negro, grandes, pestañas pequeñas, negras y rectas.
Cabello lacio, corto, negro, abundante.
Rostro simétrico, cara con forma ligeramente ovalada. Cuello corto y delgado.
Labios delgados, continuos de color rosado pálido, simétricos.
Tejido celular subcutáneo óptimamente distribuido.
Se observan los tres tercios del rostro son prácticamente iguales.
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA
INTERCUSPIDACIÓN
EN OCLUSION
Encía de color rosado coral.
Presencia de placa bacteriana en zona marginal/cervical de los dientes antero-superiores.
Dientes: Linea media inferior desviada hacia la derecha.
Diente 42 sin erupcionar
Mordida cruzada 52,53/83 y 63/73.
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)
Forma de arcada: Ovalada
Paladar profundo, de color rosado coral, rafe medio bien marcado; papila incisiva de tamaño
normal.
Denticion mixta , primera etapa.
Presencia de 9 deciduas y 3permanentes.
Piezas por erupcionar 18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 12, 21, 22, 23, 25, 27, 28.
Se observan lesiones cavitadas en las piezas 54, 53 y 26.
Se observan piezas obturadas (55 y 65) y remanente radicular (54)
DIENTES
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)
Forma de arcada: Cuadrangular
Piso de boca semiprofundo, color rosado coral. Saliva abundante
Dentición Mixta: Primera fase
Presencia del siete piezas deciduas y cuatro permanentes.
Piezas por erupcionar 32, 33, 34, 35, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 47 y 48.
Lesiones cariosas cavitadas en piezas 75, 74, 73, 83.
DIENTES
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Nº HC: 25109
Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
a) Diagnóstico General
Paciente en ABEG. Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.
b) Diagnóstico Estomatológico
b.1 Riesgo Estomatológico
Riesgo Estomatológico : Alto.
b.2 Tejidos Blandos
Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana.
b.3 Tejidos Duros
1. Caries dental
Con presencia de lesiones en las piezas 55, 53, 26, 36, 75, 74, 73 y 83.
b.4 Oclusión
Alterada.
Mordida cruzada anterior 52, 53/83 y 63/73.
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
a) Fase Educativa
Aprestamiento
Fisioterapia oral: técnica de cepillado
Control de placa bacteriana.
b) Fase Preventiva
Dentífrico fluorado
Aplicación de gel de flúor fosfato acidulado al 1,23%
c) Fase rehabilitadora: Operatoria dental
Exodoncia de la pieza 54
Tratamiento pulpar: piezas 74 y 75
Restauración de piezas con lesión cariosa:
Resina: piezas 55, 53, 26, 36, 73 y 83.
Coronas: piezas 74 y 75
Ortodoncia: mantenedor de espacio (banda y ansa) en espacio de la 54.
d) Fase de Mantenimiento
Evaluación periódica de la higiene dental, revisando el índice de placa bacteriana.
Evaluación clínica de las piezas dentales al finalizar el tratamiento operatorio cada tres
semanas, luego terminado el tratamiento.
Control radiográfico de dentición decidua y permanente.
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
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Paciente: Castro García Juan De Dios
Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12
Operador: Morales Jiraldo Juan
El paciente es muy colaborador en todos los aspectos, acude puntualmente a sus citas.
Padres están interesados en los posibles tratamientos que este requiera.
Se le considera un paciente con BUEN PRONOSTICO para el tratamiento odontológico.