UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE SALUD HUMANA

ALUMNOS:

Katiuska Montoya

Luis Ortega

DR. Washington Orellana

LOJA - ECUADOR

2013

Dolor abdominal

Distención abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL

Familiares de paciente refieren que cinco días previos a su llegada a esta casa

de salud y teniendo como causa aparente no haber realizado la deposición

por más de 15 días presenta dolor abdominal de moderada intensidad que

luego de 48 horas se vuelve intenso generalizado tipo cólico acompañado de

gran distensión abdominal, náuseas que llegan al vómito por más o menos 30

ocasiones de contenido alimentario en cantidad moderada que no resuelve

cuadro de dolor, alza térmica no cuantificada, dificultad respiratoria, además

imposibilidad para realizar la deposición y ausencia de canalización de flatos.

Por tal motivo acude a hospital en Macará de donde es referido a esta casa de

salud.

Lo referido en la enfermedad actual

Padre: Hepatopatía (fallecido)

PATOLOGICOS: Estreñimiento crónico en tratamiento ocasional con leche de magnesio, supositorios de glicerina.QX.: Ninguno.ALERGIAS: Ninguna.

HÁBITOS

• Alimentación: 3 veces/día

• Micción: 3 -4 veces/día

• Deposición: 1 vez/3-4 días

• Sueño: 8 horas nocturnas.

• Actividad física: actividades en la casa y trabajo

• Alcohol: no

• Tabaco: no

• Drogas: No

Paciente habita con su madre. Habitan en vivienda propia; la

misma que es de adobe que cuenta con todos los servicios

básicos, luz, agua entubada y teléfono.

El sustento económico lo aporta la madre la misma que recibe

además apoyo por parte de sus otros hijos, y por parte del

paciente. Hay buena relación intrafamiliar.

• FUENTE DE INFORMACION

Indirecta

• PERSONALIDAD

Introvertida (Pcte poco colaborador)

SIGNOS VITALES

MENSURACIÓN

TA FC FR T (axilar)

110/60 140 lpm 28 rpm 37,2 º

Peso Talla IMC

55 Kg 1,68 cm 19,4 (normal)

TA FC FR T (axilar)

110/70 78 lpm 18 rpm 36,5 º

AL INGRESO

AL REALIZAR LA HC

• Estado General: Paciente en mal estado general

• Fascies: intranquilo, álgico

• Biotipo: Asténico

• Decúbito: Dorsal activo

• Estado nutricional: normal

• Marcha: no valorada

• Piel y faneras: Elasticidad y turgencia conservadas.

• Llenado capilar: 3 segundos

Normocefálica, cabello lisotrico de implantación

normal de acuerdo a edad y sexo, distribución normal no hay

puntos dolorosos.

Simétrica

Ojos conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas

isocóricas fotoreactivas

Nariz presencia de sonda naso gástrica

Boca con mucosas orales secas.

Oídos: conducto auditivo externo permeable

Movilidad activa, no ingurgitación yugular.

simétrico, presencia delesión por quemadura a nivel esternal.

taquicárdico R1 y R2 audibles yrítmicos.

murmullo vesicular disminuido anivel basal bilateral. Campo derecho roncusdiseminados.

expansibilidad y elasticidadnormal

• Inspección:globoso, distendido.

Auscultación:Ruidos hidro aéreos disminuidos, con ligero tono

metálico.

Palpación:Abdomen tenso, doloroso a la palpación +++/4 en forma

generalizada.

Percusión:Hipertimpanismo

Al tacto rectal se evidencia presencia demateria fecal indurada ocupandototalmente ampolla rectal.

Tono y fuerza muscular conservada.

Sistémicos Digestivo Infeccioso Respiratorio Cardiologico

Dolor abdominal difuso X

Distensión abdominal X

Náusea X

Vómito X

Alza térmica X X

Dificultad respiratoria X

Constipación X

Taquicardia X X

Taquipnea X X

RHA disminuidos X

RHA metálicos X

Abdomenhipertimpánico

X

Roncus X

Entrada de aire disminuida

X

Ampolla recta ocupada por materia fecal

X

IMPACTACIÓN FECAL MEGACOLON

VOLVULO DE SIGMAPERFORACIÓN INTESTINAL

• ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

CUADRO CLÍNICO IMPACTACIÓN FECALPERFORACIÓN

INTESTINALVOLVULO DE

SIGMAMEGACOLÓN

Dolor abdominal difuso ++ ++ ++ ++

Distensión abdominal +++ -- +++ +++

Náusea ++ ++ + +

Vómito ++ ++ + --

Alza térmica + ++ + --

Dificultad respiratoria +++ + +++ +

Constipación +++ -- + +

Taquicardia + ++ + --

Taquipnea + ++ ++ --

RHA disminuidos ++ +++ ++ +

RHA metálicos ++ -- ++ --

Abdomen hipertimpánico ++ -- + +

Roncus -- -- -- --

Entrada de aire disminuida + -- + +

Ampolla recta ocupada por materia fecal

+++ -- -- +

Biometría HemáticaGlóbulos blancos 15920 K/uL

Linfocitos 4.5%

Neutrófilos 76.5%

Glóbulos Rojos 4.24 M/Ul

Hemoglobina 13.8 g/dL

Hematocrito 41.4 %

Plaquetas 346.000 mm

14/07/2013Química Sanguínea

Glucosa 104 mg/dl

Urea 53 mg/dl

creatinina 1 mg/dl

Ácido úrico 6.5 mg/dl

TGO 67 U/L

TGP 25 U/L

Amilasa 28

Lipasa 19

Bilirrubina total 1.68

B. directa 1.1

B. indirecta 0.58

Sodio 131

Potasio 4.8

Calcio 0.95

Electrolitos

pH 7.44

pCO2 27.5

pO2 55

Sat O2 89.8%

HCO3 18.5

BE - 38

Gasometría arterial

IMAGEN

TAC DE ABDOMEN: Dilatación de asas intestinales de hemidiafragma y compresión de órganos de cavidad abdominal

a expensas de todo intestino grueso, asas de paredes engrosadas (5mm de diámetro), ampolla rectal dilatada

ocupada por material fecal

RX ESTÁNDAR DE TÓRAX: se observa consolidado basal bilateral, no aire subdiafragmático

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO MECÁNICO POR

IMPACTACIÓN FECAL

1. ESTREÑIMIENTO CRÓNICO2. NEUMONÍA

3. ACIDOSIS METABÓLICA

Se realiza de desimpactación manual de heces obteniéndose fecaloma de mas o menos 25 x 15 cm de

aspecto pétreo de forma ovoide, además de gran cantidad de materia fecal pastosa en aproximadamente 20 libras

1. Medidas generales2. Solución salina 0.9% 1000 cc IV a 125cc/h3. Solución salina 0.9% 100 cc + Midazolam 100 mg + fentanil 1 ampolla a 5 cc/h4. Ceftriaxone 1 gr Iv c/12 horas5. Metronidazol 500 mg c/8h6. Bicarbonato 16 ampollas (corrección de acidosis)7. Fenitoín 150 mg IV c/8 horas8. Enema Fleet rectal 2 (sin respuesta)9. Ranitidina 50 mg IV c/8 horas10. Metoclopramida 10 mg IV c/8 horas11. Tramadol 50 mg IV c/12 horas12. Reponer pérdidas de SNG con lactato de Ringer (volumen x vol.)

Edad: 21 años Fecha: 2013-07-14Dg: Abdomen Agudo Obstructivo

Estreñimiento Crónico NeumoníaAcidosis metabólica

SPaciente en mal estado general, con síndrome de distres respiratorio, distención abdominal más dolor abdominal intenso generalizado.

OFc: 156 SatO2: 87 FR: 35 TA: 100/50Paciente intranquilo, álgico en mal estado general, tórax: roncus en campo pulmonar derecho, murmullo alveolar disminuido bilateral en bases. Abdomen: distendido, RHA disminuidos, tenso, doloroso en forma difusa +++/4

A

Paciente en mal estado general, durante su estancia en el servicio de emergencia se presenta taquipneico, taquicárdico, con síndrome de distres respiratorio, con saturación baja de Oxígeno, por lo que realiza paro cardio respiratorio , mismo que es revertido con RCP avanzado. Por lo que se decide su estancia en unidad de cuidados intensivos.

P

1. Se realiza RCP avanzado(adrenalina 3 ocasiones)2. Se realiza desimpactación manual de heces, obteniendo masa fecal pétrea de

20x15 de forma ovoidea además gran cantidad de heces pastosas en abundante cantidad (más o menos 20 lbs).

3. Se decide ingreso a UCI

Edad: 21 años Fecha: 2013-07-20Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico

Paro Cardiorrespiratorio (R)

S Paciente con dolor abdominal de moderada intensidad. Presenta distención abdominal . No deposición. No flatos.

O

Fc: 108 SatO2: 90 % FR: 24 TA: 110/60 Paciente tranquilo, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, Nariz: presencia de SNG cerrada. MO secas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: Disminución de murmullo vesicular mas roncus dîseminados en todo campo pulmonar derecho. Abdomen: RHA disminuidos con intervalos de ruidos metálicos , doloroso a la palpación.

A

Paciente permanece en el servicio de UCI de la UTPL por 3 días, en donde permanece bajo efectos de sedoanalgesia, permanece termodinámicamente estable bajo efectos de dopamina con buena diuresis. Continua distención abdominal. En el servicio de UTI realizan enemas obteniendo deposiciones liquidas. Evoluciona favorablemente al segundo día de hospitalizado y refieren a HRIAL – UCI donde permanece dos días y se solicita interconsulta a servicio de endoscopia quienes sugieren Colonoscopia izquierda y biopsia.BH: GB 11390, NEUT 65%, HB 10.8, HCTO 34.1; VSG 30; CA 1.07; NA 142; K 3.5; QS: GLUC 91, UREA 37, CREAT 0.58, PT 4.4, ALB 2.2, LIPASA 235, AMILASA 120,

P1. Pase a servicio de Medicina Interna2. Colonoscopía Izquierda3. Biopsia Rectal

Edad: 21 años Fecha: 2013-07-25Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico

Paro Cardiorrespiratorio (R)

S Paciente tranquilo no refiere molestias.

O

Fc: 108 SatO2: 90 % FR: 24 TA: 110/60 T: 37.8°C Paciente intranquilo, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, Nariz: presencia de SNG cerrada. MO secas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: Disminución de murmullo vesicular mas roncus dîseminados en todo campo pulmonar derecho. Abdomen: RHA de tono metálicos , doloroso a la palpación.

A

Se realiza Colonoscopia en donde reportan:1. Recto: EAE con tono disminuido mas presencia de fisura. 2. Dilatación de la luz con existencia de abundante contenido residual fecaloide, en la

mucosa visible se observa cambios ulcero inflamatorios friables, en forma segmentaria localizada en colon sigmoides y distal a la flexión esplénica. La coexistencia de material fecal obliga a posponer la exploración luego de biopsiar las lesiones en mención.

BH: GB 14 870, Linf 10.2, neut 69.8, cayados 8, GR 4.44, HB 9.2, Hcto 30, plaq 561 100QS: hierro sérico 6.8, transferrina 122.

P 1. Colon por enema2. Determinación serología para Chagas

Edad: 21 años Fecha: 2013-07-26Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico

Paro Cardiorrespiratorio (R)Sepsis + NeumoníaAnemia ferropenica

S Paciente se presenta taquicádico, taquipneico, con dificultad respiratoria, dolor abdominal inicia en forma progresiva hasta ser intenso

O

Fc: 112 SatO2: 88 % FR: 30 TA: 120/80 Paciente intranquilo, diaforético, lucido, orientado. Ojos: pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas, Nariz: presencia de SNG cerrada. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: Disminución de murmullo vesicular bilateral mas roncus dîseminados en todo campo pulmonar derecho. Abdomen: RHA disminuidos, tenso, doloroso a la palpación en marco colonico +++/4, Blumberg +.

A

Se realiza Rx simple de tórax y abdomen: se observa dilatación severa del colon sigmoides con imagen en pico de ave en flanco izquierdo por vólvulo del mismo, engrosamiento de la pared intestinal en esa zona , íleo de intestino delgado. Placa de tórax muestran elevación marcada de hemidiafragma derecho con asa del sigmoides en el mismo y gran cantidad de aire libre subdiafragmático bilateral; área de consolidación pulmonar a nivel hiliar derecho con broncogramas aéreos.BH: GB 13 88, Linf 20.52, neut 55.5, GR 3.99, HB 8.7, Hcto 26.7, plaq 900 000. PCR 16.91 Na 137, K 3.5, Ca 1.18.

P 1. Plan quirúrgico

PLAN QUIRÚRGICOProtocolo operatorio

Dg Pre Quirúrgico: Perforación colónica + neumoperitoneoDg post Qx: perforación colónica + neumoperitoneo + colostomia tipo Hartman

Procedimiento: Laparotomía exploratoria + colectomia abierta + colostomia tipo Hartman

Hallazgos:- Megacolon sigmoideo transverso

- Neumoperitoneo- Bridas adherenciales coloparietales

Edad: 21 años Fecha: 2013-08-02Dg: Abdomen Agudo Obstructivo - Estreñimiento Crónico

Paro Cardiorrespiratorio (R)Enfermedad de Hirshprung a descartar

SMadre de paciente refiere que permanece intranquilo, disneico, somnoliento, con dolor abdominal moderado.

O

FC: 116 SatO2: 83 % (FiO2 21%) FR: 20 TA: 120/80 T: 37°C Paciente intranquilo, somnoliento. Nariz: presencia de SNG cerrada. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, taquicárdico, Pulmones: Disminución de murmullo vesicular bilateral mas estertores crepitantes en base pulmonar derecha. Abdomen: RHA disminuidos, suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel de herida quirúrgica ++/4, presencia de funda de colostomia con producción 1820 cc. Herida con dehiscencia de piel y aponeurosis + producción de liquido seroso en su pate superior; en su parte inferior se observa apósitos manchados de materia fecal en gran cantidad.

A

Pcte con sepsis abdominal se realiza Tac abdominal en donde se observa liquido libre en toda la cavidad e imagen que sugiere edema de muñón del colon. Pcte con SIRS positivo y salida de material líquido purulento fecaloide de herida abdominal lo cual sugiere fístula colocutánea, probablemente por dehiscencia de muñón colónico.BH: GB 38 870, neut 90.9, GR 4.65, HB 11.3, Hcto 33.5, plaq 549 000. Na 132, K 2.5, Ca 0-93. QS: gluc 120, urea 12, creat 0.40, PT 4.1, albumina 1.7, amilasa 64, lipasa 43.

P1. Plan quirúrgico: laparotomia exploratoria + lavado de cavidad y posible utilización de

bolsa de Bogotá.2. Colocación de catéter venoso central3. Paquete globular antes de intervención quirúrgica.

PLAN QUIRÚRGICOProtocolo operatorio

Dg Pre Quirúrgico: dehiscencia de sutura + fistula entero cutánea + peritonitis fecalDg post Qx: Dehiscencia de aponeurosis + dehiscencia de muñón distal + abscesos intra

abdominalesProcedimiento: Laparotomia exploratoria + limpieza de cavidad + cierre de muñón distal +

cierre de piel.

Hallazgos:- Dehiscencia y retracción de aponeurosis

- Líquido libre en cavidad sero purulento sub frénico- Adherencias interasas y a pared abdominal tipo Zhulke III

- Colección (abscesos interasas) en íleon- Dehiscencia de muñón distal sigmoideo

- Gleras fibro purulentas interasas- Asas intestinales edematosas

Edad: 21 años Fecha: 2013-08-13Dg: Abdomen Agudo Obstructivo (R) - Estreñimiento Crónico

Dehiscencia de aponeurosis – Absceso intra abdominalInfección de herida

S Paciente permanece tranquilo, asintomático. Se alimenta adecuadamente.

O

FC: 88 FR: 24 TA: 110/60 Paciente tranquilo, lúcido, orientado. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: murmullo alveolar conservado. Abdomen: RHA conservados, suave, depresible, no doloroso a la palpación, presencia de funda de colostomía con producción 190 cc /24 h, se observa apósitos manchados de secreción sero hemática en poca cantidad.

APcte hemodinámicamente estable, con buena evolución clínica. Resultado de histopatológico: Colitis indeterminada a favor de colitis ulcerativa que compromete el 60% de la muestra, perforación focal de la pared, inflamación aguda supurada, serositis, bordes quirúrgico viables.

P

1. Dieta hiperproteica hipercalórica + líquidos abundantes2. Medidas generales3. Dextrosa en solución salina al 0.9% + 10 cc de soletrol K IV a 40 cc/h.4. Cefepime 2 gr IV c/8 h.5. Trimebutina 200 mg PO 20 minutos antes de cada comida.6. Curación TID.

Edad: 21 años Fecha: 2013-08-22Dg: Abdomen Agudo Obstructivo (R) - Estreñimiento Crónico

Dehiscencia de aponeurosis – Absceso intra abdominalInfección de herida

S Paciente permanece tranquilo, asintomático. Tolera vía oral sin problema, se alimenta adecuadamente.

O

FC: 78 FR: 18 TA: 110/70 Paciente tranquilo, lúcido, orientado. MO húmedas. Corazón: R1-R2 rítmico, Pulmones: murmullo alveolar conservado. Abdomen: RHA conservados, suave, depresible, no doloroso a la palpación, presencia de funda de colostomía con producción 200 cc /24 h, se observa apósitos manchados de secreción serosa en escasa cantidad.

APcte en condición estable, con evidente mejoría clínica. BH: GB 7490, neut 59%, GR 4.64, HB 11.2, Hcto 35.4, plaq 449 000. Na 138, K 4.5, Ca 1.25. Cultivo de secreción de herida: microorganismo aislado staphylococcus coagulasa negativa sensible a Cefepime.

P1. Alta + indicaciones2. Enzimas digestiva 15 minutos antes de cada comida3. Hierro oral 100 mg VO QD por 30 días