CASO CLÍNICOASTENIA TUMORAL

JAVIER GARDE NOGUERAHOSPITAL GENERAL DE VALENCIASERVICO DE ONCOLOGÍA MÉDICA

Caso clínico

Varón de 60 años, camionero, fumador de 67 p/a, alérgico a penicilina, apendicectomizadoe intervenido de úlcera duodenal.

Acude a Urgencias el 19/10/03 por dolor continuo en hemitórax derecho (EVA 6), de 3 meses de evolución, que aumenta de intensidad (EVA 9) con la tos, el movimiento y la respiración profunda.

Tos con expectoración verdosa y en ocasiones hemoptoica, y disnea progresiva de moderados esfuerzos.

Anorexia y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. Además debilidad progresiva que no mejora con el reposo, que le impide desarrollar su actividad diaria normal, y que relaciona con la dificultad que presenta últimamente para conciliar el sueño. (HªC:“Astenia Moderada”).

Según la familia no quiere salir a la calle, está irritable, apático y triste.

Había acudido en diversas ocasiones al médico de cabecera, quien le recetó diversos antibióticos y analgésicos sin que mejorase la clínica.

Exploración física:Hipoventilación en base derecha, con roncus y

sibilantes dispersos. Desnutrición con pérdida de masa muscular en

extremidades.

Bioquímica:Urea 24, Creatinina 0.82, Glu 80, Na 139, K

5.2, GPT 23, Proteinas totales 4,5.

Hemograma:Hgb 9.8, VCM 79.2, Leucocitos 6.800,

Plaquetas 451.000.

Radiografía Tórax: Masa parahiliar derecha.

TAC TAP:Masa pulmonar en LSD de 8 cm, asociada a

masa adenopática paratraqueal de 5 cm y parahiliar derecha de 2 cm.

FIBROBRONCOCOPIA:AP: Carcinoma Epidermoide.

¿Qué síndromes asociados al Cáncer de Pulmón presenta nuestro paciente?

1. Síndrome de anorexia-caquexia.2. Síndrome anémico.3. Síndrome doloroso.4. Síndrome depresivo.5. Síndrome de astenia tumoral.

PREGUNTA 1

Anorexia:Fracaso de las señales

fisiológicas habituales del apetito.

Caquexia:Estado de perdida de peso

involuntaria y debilitante que se debe a un disbalance del catabolismo.

Síndrome de Caquexia-anorexia

Disminución de la Hb funcional por debajo de los limites normales(10-12G/dL), que produce hipoxia tisular.

– Astenia, – Adinamia, – Fatiga muscular, – Anorexia,– Cefalea,– Deterioro intelectual…

Síndrome Anémico

“Desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos”

Síndrome doloroso

DOLOR SOMATICO Estímulo de nociceptores.

Sordo, continuo, bien localizado

DOLOR NEUROPATICO Daño neuronal

Intenso, quemante, con alteraciones sensitivas y crisis paroxísticas

DOLOR INCIDENTAL

Episódico, pero predecible, resulta de un estímulo físico

DOLOR IRRUPTIVO Exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente

estable.

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

Padecimiento que afecta al organismo en su conjunto, al ánimo, y la energía.– Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma

persistente.– Sentimientos de desesperanza y pesimismo persistente.– Sentimientos de culpa, inutilidad y impotencia.– Pérdida de interés o placer en pasatiempos y

actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad sexual.

– Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación de estar "en cámara lenta."

– Dificultad en concentrarse, recordar y tomar decisiones.– Insomnio, despertarse más temprano o dormir por

periodo prolongados.

Síndrome Depresivo

Fatiga crónica, debilitante, persistente y recidivante, que no mejora con el descanso y que afecta a la sensación de bienestar del paciente, dificultando la realización de las actividades cotidianas, la relación con su entorno (familiares, amigos, trabajo) e incluso la correcta cumplimentación del tratamiento.

ASTENIA

Síntomas en los pacientes con Síntomas en los pacientes con cáncercáncer

Walsh D. Support Care Cancer 2000100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

69%66%

50%60% 59% 57%

30%

Astenia Anorexia Dolor Ansiedad Tristeza Perdida Nauseaspeso

Mediana nº síntomas por paciente: 11

Síntomas presentes diariamente durante al menos dos semanas en el último mes.

C.- Los síntomas producen en el paciente distrés y/o alteraciones en las relaciones sociales, laborales.D.- Hay evidencias clínicas de que los síntomas están causados por el cáncer o por el tratamiento antineoplásico.E.- No son secundarios a alteraciones psiquiátricas concomitantes (depresión mayor, somatizaciones o delirios)

B.- Junto con 5 o más de los siguientes:1. Sensación de debilidad generalizada o pérdida de fuerza en extremidades2. Dificultad para la concentración o atención.3. Disminución del interés por las actividades cotidianas o de la motivación.4. Insomnio o hipersomnia5. Sueño no reparador6. Sensación de tener que luchar para vencer la inactividad7. Reacciones emocionales en relación con el cansancio: frustración tristeza, irritabilidad8. Dificultad para completar los trabajos cotidianos debido a la fatiga9. Percepción de que existen problemas en la memoria a corto plazo.10. Tras el ejercicio la fatiga dura varias horas.

A.- Cansancio , disminución de la energía, necesidad de descanso, significativos y desproporcionados a cualquier cambio reciente en el nivel de actividad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ASTENIA ASOCIADA AL CANCER

SI

SI

SI

Factores implicados en Astenia

¿Qué síndromes asociados al Cáncer de Pulmón presenta nuestro paciente?

1. Síndrome de anorexia-caquexia.2. Síndrome anémico.3. Síndrome doloroso.4. Síndrome depresivo.5. Síndrome de astenia tumoral.

PREGUNTA 1

Caso clínico14/11/03 – 05/01/04:Tratamiento quimioterápico con esquema Carboplatino

AUCx6 + Taxol 175 mg/m2 x 3 ciclos.RP

¿Además del tratamiento de QT, que otras medidas terapéuticas son necesarias en este paciente?

1. Ninguna, con la mejoría producida por la quimioterapia es suficiente.

2. Tratamiento del dolor y de la anemia, que son los síntomas más importantes para el paciente.

3. Remitir el paciente a Psiquiatría para tratamiento de la depresión.

4. Evaluación multidimensional para identificar aquellos síntomas específicos y síntomas correlacionados posiblemente reversibles.

PREGUNTA 2

EVALUACIÓN INICIAL

• Dolor:– Fentanilo TTS 25 mcg/h.– Citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) 200mc.

• Anemia:– Eritropoyetina alfa 10.000 UI sc/semana x 8 semanas.

• Psicológico:– Gabinete de psicooncología de nuestro servicio.

• Nutrición:– Acetato de Megestrol 160 mg cada 12 h.

• Trastorno del sueño:– Aumentar la actividad diaria, aconsejándole

ejercicio diario y reduciendo los periodos de siesta y reposo.

Caso clínico

El paciente presentó rápida mejoría sintomática:– El dolor se controló (EVA 2).

– Hgb >12 g/dl tras 8 semanas.

– Aumento del apetito. Cesó la pérdida de peso.

– Mejoría de la disnea que permitió al paciente desarrollar vida activa.

– Disminución de la debilidad (“Astenia leve”).

– Con la mejoría sintomática el paciente presentó también mejoría del estado de ánimo.

Caso clínico

¿Además del tratamiento de QT, que otras medidas terapéuticas son necesarias en este paciente?

1. Ninguna, con la mejoría producida por la quimioterapia es suficiente.

2. Tratamiento del dolor y de la anemia, que son los síntomas más importantes para el paciente.

3. Remitir el paciente a Psiquiatría para tratamiento de la depresión.

4. Evaluación multidimensional para identificar aquellos síntomas específicos y síntomas correlacionados posiblemente reversibles.

PREGUNTA 2

Caso clínico16/03/04:

Lobectomía LSD + linfadenectomíaAP: Carcinoma epidermoide moderadamente

diferenciado en LSD, con 2 adenopatías 4R infiltradas.

06/05 -18/07/04:QT x 3 ciclos + Radioterapia torácica adyuvante.

RC

Los días previos a la intervención el paciente notó aumento de la debilidad, de nuevo se sentía cansado y apático.

La situación empeoró con el tratamiento quimio-radioterápico posterior.

Presentó anemia que precisó nuevamente tratamiento con factores eritropoyéticos.

Disfagia por esofagitis actínica, acompañada de deshidratación e insuficiencia renal prerrenal con ingreso hospitalario de 4 días.

Caso clínico

El dolor siguió controlado con la medicación antes descrita.

Pérdida de 5 kg de peso durante el tiempo que duró el tratamiento quimio-radioterápico.

Astenia intensa.

En los meses siguientes al tratamiento persistía astenia moderada a pesar de la corrección de los parámetros analíticos y la recuperación del peso perdido.

Caso clínico

¿A qué se debe la intensificación de la astenia que presentó nuestro paciente?

1. A la cirugía.2. A la radioterapia.3. A la quimioterapia.4. A la progresión de la enfermedad.5. 1,2 y 3 son ciertas.

PREGUNTA 3

Puede aparecer astenia desde la semana previa a la intervención.

Se correlaciona con la extensión de la cirugía.

La fatiga mejora con el tiempo tras la cirugía.

La mayoría de los pacientes recuperan su situación previa en el plazo de un mes.

Cirugía

La radioterapia produce astenia debido a una mayor demanda de energía para repara el tejido epitelial dañado.

La astenia es acumulativa y dosis dependiente, (mayor en el caso de irradiación de zonas amplias).

Aparece alrededor de la cuarta semana de tratamiento, siendo máxima en la sexta o séptima semana.

Suele persistir entre 3 y 6 meses desde la finalización del tratamiento

Radioterapia

Efecto secundario muy frecuente durante el tratamiento quimioterápico.

Aparece generalmente a los 4-5 días de iniciar el tratamiento alcanzado su máxima expresión a los 10 días.

Su aparición puede estar relacionada con la presencia de anemia.

Regímenes con platino, taxanos o metrotexatea dosis altas son los que producen mayor incidencia de astenia.

La astenia secundaria a la quimioterapia puede persistir meses e incluso años tras la finalización del tratamiento.

Quimioterapia

¿A qué se debe la intensificación de la astenia que presentó nuestro paciente?

1. A la cirugía.2. A la radioterapia.3. A la quimioterapia.4. A la progresión de la enfermedad.5. 1,2 y 3 son ciertas.

PREGUNTA 3

Caso ClínicoA pesar de la clínica referida por el paciente no

se adoptaron medidas especiales para corregir la astenia durante los meses siguientes al tratamiento. El paciente seguía cansado, apático y con actividad diaria limitada.

Se explicó al paciente que la astenia era secundaria a los tratamientos administrados, que remitiría paulatinamente. No pautándose tratamiento sintomático

El 19/11/04 acude a Urgencias por cefalea, torpeza de mano derecha y deterioro progresivo del estado general de varias semanas de evolución.

Caso ClínicoEn TAC cerebral se objetiva lesión cerebral parietal

izquierda, confirmada por IRM.

En estudio de extensión se identifica también LOE hepática compatible con metástasis.

¿Crees que se ha actuado correctamente?1. Si, el tratamiento del dolor, la anemia, el apoyo

psicológico y el soporte nutricional se trataron correctamente.

2. Si, la astenia es parte de la enfermedad y sus tratamientos, y no se podía evitar su presencia.

3. Si, la astenia en este caso no se debía a los tratamientos administrados, sino a la progresión de la enfermedad.

4. No, si la corrección de los factores que predisponen a la astenia (dolor, anemia, estado nutricional,…) no es suficiente, es necesario adoptar otro tipo de medidas.

5. No, al no mejorar la astenia se debería haber sospechado la progresión de enfermedad, y haber realizado antes el estudio radiológico.

PREGUNTA 4

Manejo de la astenia

¿Crees que se ha actuado correctamente?1. Si, el tratamiento del dolor, la anemia, el apoyo

psicológico y el soporte nutricional se trataron correctamente.

2. Si, la astenia es parte de la enfermedad y sus tratamientos, y no se podía evitar su presencia.

3. Si, la astenia en este caso no se debía a los tratamientos administrados sino, a la progresión de la enfermedad.

4. No, si la corrección de los factores que predisponen a la astenia (dolor, anemia, estado nutricional,…) no es suficiente, es necesario adoptar otro tipo de medidas.

5. No, al no mejorar la astenia se debería haber sospechado la progresión de enfermedad, y haber realizado antes el estudio radiológico.

PREGUNTA 4

22/Nov- 4/Dic/04Radioterapia Holocraneal Paliativa.

15/Dic/04- 06/Abril/05Quimioterapia Vinorelbina 25 mg/m2 d1y8/cada 21d x 6c

Durante los primeros meses de tratamiento el paciente presentó una importante mejoría del estado general.

Además de la QT se tomaron otras medidas :

Caso Clínico

Aconsejamos al paciente actividades en grupo que le pudieran distraer.

Recomendamos ejercicio físico moderado (paseo diario).

Añadimos antidepresivo (Trazodona 100 mg/d) y ansiolítico (Lorazepam 1c/noche).

Añadimos también corticoides (Dexametasona 8 mg/d).

Caso Clínico

El paciente presentó mejoría progresiva en las sucesivas revisiones.

Tenía mas “ganas de hacer cosas” y decía que la “sensación de cansancio” era menor

Mejoró el descanso nocturno y la actividad diaria.

Aumento del apetito, seguido de aumento de peso.

Astenia leve.

Caso Clínico

¿Harías algo más, o algo diferente?1. No, estas medidas han sido suficiente para mejorar la

situación del paciente.2. Si, aunque haya mejorado parcialmente todavía se

puede mejorar el tratamiento añadiendo psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, dextroanfetamina)

3. Si, los corticoides son fármacos con efectos secundarios importantes (obesidad, miopatía, descompensaciones glucémicas), por lo que se deberían evitar en este enfermo.

4. Retiraría las benzodiacepinas y los antidepresivos, que con su efecto sedante pueden agravar aún más la astenia.

5. El ejercicio físico en una persona con metástasis cerebrales es peligroso, por lo que recomendaría que lo abandonase.

PREGUNTA 5

No existen ensayos sobre su uso en el tratamiento de la astenia.

Los psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, pemolina, modafinila y dextroanfetamina) administrados en dosis bajas son útiles para la depresión, la apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.

Fomentan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento del apetito

Disminuyen los efectos sedantes de la morfina actuando rápidamente

Psicoestimulantes

Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio, euforia y labilidad.

Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y complicaciones cardíacas.

Deben administrarse en 2 dosis a las 8 a.m. y al mediodía (evitando su empleo por la tarde o noche).

Pueden utilizarse como adyuvantes analgésicos y para contrarrestar la sedación producida por los opiáceos.

Psicoestimulantes

Depresión del paciente oncológico afecta aproximadamente de 15% a 25% de ptes.

Clínica: pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza.

Puede agravar las causas físicas de la fatiga, persistiendo incluso después de que estas se resuelvan.

Importante disminución de la calidad de vida

Aunque los fármacos antidepresivos tienen efectos sedantes, están indicados, ya que tratamos una de las causas de astenia.

Antidepresivos

Su empleo se debe limitar a la astenia de pacientes con enfermedad avanzada (fases terminales)

Efectos secundarios a medio-largo plazo: obesidad, miopatía, alteraciones del ánimo

Contraindicados como tratamiento mantenido durante largos periodos de tiempo

Corticoides

¿Harías algo más, o algo diferente?1. No, estas medidas han sido suficiente para mejorar la

situación del paciente.2. Si, aunque haya mejorado parcialmente todavía se

puede mejorar el tratamiento añadiendo psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, dextroanfetamina)

3. Si, los corticoides son fármacos con efectos secundarios importantes (obesidad, miopatía, descompensaciones glucémicas), por lo que se deberían evitar en este enfermo.

4. Retiraría las benzodiacepinas y los antidepresivos, que con su efecto sedante pueden agravar aún más la astenia.

5. El ejercicio físico en una persona con metástasis cerebrales es peligroso, por lo que recomendaría que lo abandonase.

PREGUNTA 5

Tras el 3º ciclo de tratamiento EE.Durante el 6º ciclo de tratamiento el

paciente presentó deterioro clínico, con aumento de la astenia, anorexia, pérdida de peso, deterioro cognitivo (tendencia a la somnolencia), disminución de actividad física y disnea.

En TAC de reevaluación se observa progresión pulmonar, hepática y cerebral.

Caso Clínico

Ante la progresión clínica y radiológica se decide suspender tratamiento.

Durante los meses posteriores el deterioro clínico aumenta, decidiéndose control sintomático por Unidad de Hospitalización domiciliaria (23/05/05).

Exitus 18/06/05.

Caso Clínico

Evolución de astenia

Evaluación inicial:•Dolor•Anemia•Distres emocional

•Nutrición•Alteraciones sueño•Comorbilidades

02468

10

19/1

0/03

19/1

1/03

19/1

2/03

19/0

1/04

19/0

2/04

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3/04

19/0

4/04

19/0

5/04

19/0

6/04

19/0

7/04

19/0

8/04

19/0

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19/1

0/04

19/1

1/04

19/1

2/04

19/0

1/05

19/0

2/05

19/0

3/05

19/0

4/05

19/0

5/05

Intervención:•Actividad física.•Distracción.•Interacción social

Antidepresivos.•Ansiolíticos.•Psicoestimulantes.•Corticoides

Dx QT QT/RTCir PE QT Exitus