CASO CLINICO

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN Nombre: NN Edad: 60 años Fecha de

Nacimiento: 06 de junio del 1953 Género: Femenino Religión: Católica Instrucción: Primaria Ocupación: QQ DD

Lugar de Nacimiento: Loja

Lugar de procedencia y residencia: Loja

Residencia ocasional: Ninguna

Motivo de Consulta

• Vómitos oscuros• Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace 48 horas y sin

causa aparente, presenta vómitos oscuros «pozo de café» por 2 ocasiones en moderada cantidad que se acompaña de dolor en epigastrio tipo urente de moderada intensidad, dispepsia, además no realiza la deposición por dos días. Por lo que acude a farmacia en la cual prescriben medicamentos que no recuerda nombre. Molestias continúan por lo que acude a esta casa de salud

Lo referido en la enfermedad actual resto de aparatos y sistemas aparentemente normales

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS 

APP:

HTA hace 2 años en tto con Losartan 50 mgGastritis hace 3 años la cual recibió tto

APF:• Madre: HTA.• Abuela: muere por Ca

HABITOS

Fisiológicos• Alimentación: 3/día, (rica en hidratos de

carbono, proteínas, frutas y verduras). • Micción: 4/día• Deposición: 1 vez al día.• Sueño: 7 horas/noche, de fácil conciliaciónPatológicos Alcohol: No Cigarrillo: No Drogas: No Automedicación: Si

Condición socio- económica:Vivienda: Casa de hormigón armado.

Cuenta con cocina y 3 dormitorios, de un piso.

Servicios Básicos: agua potable, electricidad, recoleccion de basura cada 2 dias.

Ingresos Económicos: Son aportados por sus hijos y su esposo.

Riesgo social: NingunoConvivencia: BuenaFuente de Información: directaPersonalidad: extrovertida

Examenfísico

Signos vitales al realizar HC:TA: 135/85FC: 86 lpmFR: 24 rpmT°: 36,5°C

Signos vitales al ingreso:• FC: 80 lpm• FR: 23 rpm• T°: 37°C (bucal)

Peso: 73KgTalla: 155cm

Examen Somático General

Facies psicoexpresiva: tranquila. Facies somatoexpresiva: normal Marcha: Eubásica Biotipo constitucional: eutrofico Estado Nutricional: Bueno Actitud: Decúbito dorsal activo Estado de conciencia: lúcida, orientada en tiempo

espacio y persona Edad Aparente: concuerda con edad real Llenado Capilar: 3 Segundos

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

Cabeza: normocefalica, pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras blancas, conjuntivas pálidas. Fosas nasales permeables, Mucosas orales semihumedas

TORAX

Tórax simétrico. Frémito conservado Expansibilidad conservada. Murmullo

alveolar conservado

R1 y R2 rítmicos, no se ausculta soplos

Abdomen: simétrico, RHA presentes, suave, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. Timpánico

REGIÓN LUMBAR: No doloroso a digitopresión ni puño-percusion.

EXTREMIDADES: tono y fuerza muscular conservados

Dg diferencial

Cuadro Clínico del paciente

Ulcera péptica

Gastritis aguda erosiva

Neoplasia Esofagitis

Edad: 60 años +- 65 años 45 a 55 años + +

Femenino M M/F M M/F

Antecedentes de HTA - - - -

Antecedente de gastritis

+ + + +

Dolor abdominal +++ ++ + -

Dispepsia+ ++ + +

Estreñimiento - - + -

Exámeneslaboratorio

BIOQUIMICA

• PROTEINAS T 7,7 g/dL • ASAT / GOT 14 * UI/L • ALAT / GPT 19 * UI/L • GGT 22 UI/L • AMILASA 39 UI/L • PCR 0.5 mg/L• GLUCOSA 113 mg/dl• UREA 36 mg/dl• CREATININA 0,71 mg/dl• NA 134 MM/L• K 3,5 MM/L• BILIRUINA T 1,1 mg/dl

HEMOGRAMA

• HEMOGLOBINA 11,6 • HEMATOCRITO 34.7 % • V.C.M. 90,0 fL

• LEUCOCITOS 9,6 * x10e3/µL• NEUTROFILOS 79,7%• PLAQUETAS 190 x10e3/µL

URIANALISISCOLOR AmarilloASPECTO TurbioDENSIDAD 1025PH 6GLUCOSA NegativoLEUCOCITOS negativoNITRITOS NegativoCUERPOS CETONICOS NegativoBILIRRUBINAS NegativoUROBILONOGENO NegativoSANGRE negPROTEINAS negLEUCOCITOS 0-2HEMATIES 0-2CELULAS EPITELIALES AlgunasBACTERIAS +

Endoscopia

IDG: esofagitis III-IV◦Gastritis crónica erosiva

Dg DEFINITIVO

Esofagitis G III-IVGastritis crónicaAnemia leve

GRACIAS