Casos-Clinicos-2009

Realizado por: Luzn 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: [email protected] http://www.luzan5.es

Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Coordinadores de la edicin: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernndez Vaquero 2009. Por el diseo y la maquetacin Luzn 5, S. A. 2009. Los autores ISSN: 1696-1056 ISBN: 978-84-7989-581-5 Depsito legal: Imprime: Egraf, S. A. Madrid. Editado y coordinado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones. Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente del fabricante. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Prlogo

E

s un motivo de satisfaccin para la SECOT ver que el inters de los Residentes en Traumatologa y Ciruga Ortopdica por participar en la seleccin de casos clnicos, no slo se mantiene sino que aumenta y, tambin, un motivo de preocupacin no poder atender a la mayora de los casos clnicos que se envan. De nuevo, otro ao ms, se han tenido que dejar sin publicar ms de dos tercios de los casos recibidos, muchos de ellos tan buenos como los que se publican en este libro. Una vez ms tenemos la obligacin de indicar que todos los casos clnicos enviados pueden ser consultados en la pgina web de la SECOT y de MSD, patrocinador desde el inicio de esta actividad. Seleccionar los mejores casos no es sencillo, muchos se quedan fuera por muy pocos puntos de diferencia en las votaciones. Al jurado siempre le queda la duda de si son los mejores casos los que se publican o, por el contrario, si debera incluir otros que se han quedado fuera. Juzgar un caso clnico es muy difcil, qu buscamos en un caso clnico?, qu aspectos marcan su calidad? Lo primero que atrae de un caso clnico es su temtica. Hay una tendencia a pensar que el tema ms adecuado para presentar como caso son patologas raras o curiosas; de hecho, un gran porcentaje del material presentado son tumores o enfermedades congnitas muy poco frecuentes. Esto obliga a efectuar una primera criba para poder equilibrar el contenido. Otro aspecto es enviar errores de tcnica o fallo de material; los errores de tcnica son tiles en algunas ocasiones, pero no se pueden incluir aspectos que muestran la poca profesionalidad o mala praxis de quien lo ha hecho; tampoco tiene inters mostrar roturas o fallos de un implante, pues adems de su poco inters dejan la duda de si se debe a la fatiga del material o por el contrario se produce por no seguir las instrucciones tcnicas del fabricante. Un caso clnico puede versar sobre cualquier tema de nuestra especialidad, pero debe contar con unos valores que lo hacen publicable. El tema puede ser ms o menos original pero debe tratarse con rigurosidad, efectuando un diagnstico a partir de una historia coherente, descartando aspectos y recurriendo a la tecnologa ms avanzada slo cuando es preciso. Mostrando las pruebas complementarias, relacionando los hallazgos anatomopatolgicos con la imagen y la historia clnica. El diagnstico diferencial no puede ser un mero enumerado de patologas, hay que razonar lo que plantea duda y sealar lo que se sospecha. Jugamos con los casos clnicos pues conocemos su final; sin embargo, el caso clnico se debe plantear con la duda de lo prospectivo, sealando los titubeos de cada momento. Por ltimo, hay que escribirlo y esto resulta lo ms difcil. Para muchos de los autores, que hoy comparten esta coleccin de casos clnicos, sta es su primera publicacin. Se comprende la ansiedad por verla expuesta. Nos parece un acierto estimular a los Residentes a que escriban. La literatura cientfica, como cualquiera, es oficio; a veces tambin arte, pero para la mayora es prctica. Esperemos que este primer paso no se detenga nunca, que esta primera publicacin contine con muchas ms. Aprovechamos para agradecer, un ao ms, la colaboracin prestada por Luzn 5, S.A., especialmente por Inma Ageros que ha estado en el da a da desde la publicacin de la convocatoria hasta la concesin de los premios, y a MSD por el cario con el que siempre ha tratado este proyecto. Esperamos seguir contando con ellos durante muchos aos. FRANCISCO FORRIOL CAMPOS Director de Publicaciones. SECOT DANIEL HERNNDEZ VAQUERO Coordinador de Publicaciones no peridicas SECOT

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ndice general

SECCIN I - HOMBRO Y CODO

Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de reseccin de la cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigidez de codo en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edema y crepitacin en el codo izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractura del tercio proximal humeral, complicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impotencia funcional tras movilizacin bajo anestesia del hombro . . . . . . . . Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo . . . . . . . . Deformidad y dficit de fuerza en el hombro tras un crujido . . . . . . . . . . . . Aparicin de parestesias en la extremidad superior tras reduccin cerrada de fractura-luxacin del hmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilizacin de aloinjerto en el tratamiento de una lesin de Hill-Sach invertida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo . . . . . . . . . . . . . Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de hmero distal . Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo . . Omalgia derecha inespecfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoracin intratorcica tras un traumatismo antiguo en el hombro . . . . . Traumatismo directo en el hombro con impotencia funcional . . . . . . . . . . . .

13 16 21 24 27 30 34 37 40 43 47 51 54 57 60 63

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ndice general

SECCIN II - MANO Y MUECA

Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energa . . . . . . . . Dificultad para la abduccin del quinto dedo de dos semanas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoracin en el tercio distal del antebrazo y parestesias en el territorio del nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Necrosis cutnea tras un pinchazo accidental en la palma de la mano . . . . Dolor y dficit de fuerza de prensin y disestesias en el territorio mediano sin repercusin electromiogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumefaccin, dolor e impotencia funcional de la mano en un adulto joven . Fractura conminuta del cuarto metacarpiano derecho por arma de fuego, tratamiento y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y parestesias en la mano izquierda en un paciente con una fractura de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y deformidad en la mueca tras una cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo metacarpofalngico doloroso en un paciente adulto . . . . . . . . . . .

69 72 75 78 81 84 87 90 93 96

SECCIN III - CADERA Y MUSLO

Migracin intraplvica del tornillo ceflico clavo Gamma 3 . . . . . . . . . . . . 101 Luxacin posterior de cadera irreductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Dolor intenso en la cadera asociado a sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Dolor e impotencia funcional precoz tras una artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Dolor escrotal tras una artroscopia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Fiebre y coxalgia en un paciente inmunodeprimido con osteonecrosis de la cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Bursitis trocantrica dolorosa en un paciente de 34 aos sin antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Dolor inespecfico en la cadera tras consolidacin de una fractura de fmur tratada con enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

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ndice general

SECCIN IV - RODILLA

Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . 129 Destruccin articular tras el tratamiento de una fractura de la meseta tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Dolor e impotencia funcional de la rodilla tras una cada casual. Tratamiento dos en uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Rotura espontnea del tendn cuadricipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Gonalgia y bloqueos de la rodilla tras una artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . 142 Dolor de rodilla en un paciente joven tras un traumatismo por un accidente de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Dolor y limitacin de la movilidad en la rodilla de un paciente joven sin traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Presentacin inusual de inestabilidad crnica posterolateral asociada a rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla . . . . . . . . . 152 Dolor y tumefaccin en la regin popltea tras el recambio articular de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Mujer candidata a prtesis total de rodilla por gonalgia bilateral de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Gonalgia no traumtica en una paciente de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . 164 Inestabilidad rotuliana compleja en una mujer de 18 aos . . . . . . . . . . . . . . 168 Fractura de la meseta tibial tratada con reduccin y osteosntesis guiada por artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Dolor y deformidad articular tras infiltracin previa con viscosuplementador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

SECCIN V - TOBILLO Y PIE

Tumoracin en el dorso del antepi tras un esguince . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Complicaciones de la epifisiolisis tipo IV de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Dficit de extensin del primer dedo del pie tras enclavado de tibia . . . . . . 189 Complicacin vascular de una fractura del astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

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ndice general

SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide . . . . . 197 Cifosis dorsal en un paciente con pectus carinatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Fiebre (39,5 C) y flexo de cadera izquierda en una nia de tres aos . . . . . 205 Dolor cervical irradiado al miembro superior tras un traumatismo . . . . . . . 209 Cifosis angular secundaria a enfermedad de Pott infantil . . . . . . . . . . . . . . 212 Dolor lumbar atraumtico en un varn de 53 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Tortcolis progresiva tras un traumatismo cervical leve . . . . . . . . . . . . . . . 220 Nia de diez aos que sufre un mecanismo de flexin distraccin toracolumbar tras un accidente de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Progresin de la deformidad tras artrodesis posterior instrumentada en una escoliosis dorsal en una paciente con sndrome de Larsen . . . . . . . . 227 Fractura en H de sacro con listesis traumtica grado V en un paciente que sufri una cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Mujer de 28 aos con odinofagia y dolor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Mujer con cervicobraquialgia y parestesias en ambos miembros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Varn con paraparesia, hipoestesia y dorsalgia mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 243 Dolor lumbar sbito asociado a sndrome de cola de caballo . . . . . . . . . . . . 247 Lumbalgia en un paciente con pnfigo foliceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Mujer de 33 aos con dorsalgia, astenia y anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis circunferencial L4-S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Dorsalgia aguda invalidante no traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofgico . . . . . . . . . . . . . . 265

SECCIN VII - OSTEOPOROSIS

Dolor e impotencia funcional del codo tras una cada en un paciente con enfermedad de Still . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Dolor toracolumbar de comienzo sbito en una paciente intervenida seis meses antes por fractura vertebral osteoportica . . . . . . . . . . . . . . . . 274

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ndice general

Dolor y deformidad mltiple en una paciente parapljica tras una vertebroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

SECCIN VIII - TUMORES

Dolor en la regin gltea asociado a una radiculopata . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Dolor y aumento rpido del volumen en la masa gemelar izquierda en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Dolor en la rodilla derecha de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Tumoracin indolora en el hombro derecho de larga evolucin . . . . . . . . . . 296 Dolor en la mueca derecha con antecedente traumtico antiguo . . . . . . . . 300 Lumbociatalgia de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Tumoracin de gran tamao y rpida aparicin en la falange proximal del cuarto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Tumoracin tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Lumbociatalgia en una paciente con sospecha de metstasis por cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Lesin osteoltica del peron y lesin osteoblstica de la tibia simultneas en una mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Calcinosis tumoral en la cadera de dos aos de evolucin . . . . . . . . . . . . . . 321 Lesin cutnea dolorosa en un paciente con artroplastia total de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Tumor localmente avanzado en la mano de un nio de ocho aos de edad . . 328 Fractura patolgica del hmero proximal en un paciente de 17 aos de edad . 333 Lesin ltica endomedular del fmur proximal en un paciente con antecedente de fractura patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Dolor crnico en el muslo en un paciente joven sin antecedentes traumticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

Dolor y tumefaccin en la rodilla tras el esfuerzo deportivo en un varn adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

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ndice general

Dolor lumbar irradiado a los glteos de meses de evolucin sin traumatismo previo en una joven de 15 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Inflamacin de pequeas articulaciones en un nio de dos aos . . . . . . . . . . 354 Dolor en el pie en un nio con antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Talalgia aguda tras un esguince de tobillo en un nio de nueve aos de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Tortcolis derecha secundaria a ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Lactante con flexo de cadera de nueve meses de evolucin que no mejora con el tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Disociacin radiocubital proximal en un nio de siete aos de edad . . . . . . . 371 Deformidad e impotencia funcional del miembro superior derecho en una nia recin nacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Epifisilisis del fmur distal en un varn de seis aos de edad . . . . . . . . . . . 377

SECCIN X - MISCELNEA

Importancia de la anamnesis y la exploracin fsica. Un cmulo de infortunios y desdichas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Dolor y supuracin en el miembro superior en un paciente joven . . . . . . . . . 387 Dolor atraumtico en el muslo en un paciente con deformidad del miembro inferior izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Evaluacin de un dolor atpico en la regin posterolateral de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Absceso de tibia en un nio procedente de un pas tropical . . . . . . . . . . . . . 398 Doctor, qu me ocurre en el brazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Sospecha de infeccin en el dedo pulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Esclerosis generalizada y dolor en la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Varn de mediana edad con lesiones tumorales heterogneas en la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 HOSPITALESY CENTROS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

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Seccin I

Hombro y codo

Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de reseccin de la cabeza radialD. Crego Vita, R. Prez Maanes, J. Parra Grande, L. Mediavilla SantosServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid SUPERVISIN

J. M. Lpez LpezMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 29 aos de edad con antecedentes personales de alergia al cido acetilsaliclico y sulfamidas que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir una cada casual, presentando dolor e impotencia funcional del codo derecho. Tras el estudio radiolgico se diagnostic una luxacin posterolateral del codo con fractura conminuta de la cabeza radial. Se realiz reduccin cerrada urgente y control radiolgico mediante tomografa computarizada, decidindose proceder a la intervencin quirrgica sobre la cpula radial mediante artroplastia de reseccin. Exploracin fsica En la primera revisin en consultas externas a las seis semanas de la intervencin, la paciente presentaba importante rigidez articular con bloqueo completo del codo

a 90 de flexin, pronacin del antebrazo limitada a 15 y una supinacin menor de 10. La flexoextensin y las desviaciones laterales de la mueca eran normales, con ausencia de clnica dolorosa ni en codo ni en la articulacin RCD. Pruebas complementarias El estudio radiolgico convencional realizado a las seis semanas de la intervencin quirrgica revel calcificaciones periarticulares en la regin antecubital, sin poder precisar la presencia de cuerpos libres intraarticulares (fig. 1). La tomografa computarizada (TC) realizada a los dos meses de la ciruga revel una voluminosa calcificacin heterotpica, existiendo sinostosis radiocubital con fusin del extremo proximal del radio restante con la apfisis coronoides del cbito. Diagnstico Osificacin heterotpica periarticular postquirrgica en el codo derecho.

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LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Tratamiento Se decidi realizar una artrolisis abierta del codo por va externa, con desbridamiento y reseccin de las calcificaciones (fig. 1), seguida de un programa de rehabilitacin intensiva. No se instaur tratamiento antiinflamatorio con indometacina por los antecedentes alrgicos de la paciente. Evolucin En el postoperatorio inmediato consigui un balance articular activo y libre de dolor de 0-95, pronacin de 70 y supinacin de 50. Sin embargo, a las seis semanas de la intervencin el rango de movilidad haba disminuido, con un dficit de extensin de 30, flexin mxima de 85 y una pronosupinacin bloqueada en posicin neutra. En el control radiolgico se volvi a objetivar la presencia de abundantes calcificaciones periarticulares con importante extensin en la regin antecubital (fig. 2). A pesar del programa rehabilitador instaurado, la evolucin funcional fue trpida, presentando a las 12 semanas de la ciruga un codo rgido con bloqueo a 90 de flexin y pronosupinacin prcticamente abolida. En la radiografa simple de control se apreciaba una voluminosa

osificacin heterotpica con sinostosis radiohumeral y radiocubital (fig. 2). Como opcin teraputica se propuso a la paciente realizar artrolisis del codo con una nueva reseccin del tejido calcificado, pero sta rechaz la intervencin quirrgica alegando la ausencia de dolor y el elevado riesgo de recurrencia de la lesin. DISCUSIN La calcificacin patolgica es la que ocurre fuera del esqueleto (calcificacin heterotpica) y la que en forma anormal afecta al tejido esqueltico1. Clsicamente se han distinguido dos tipos: la de origen distrfico como en nuestro caso, y la de origen mestastsico por trastornos clcicos2. La incidencia de osificacin heterotpica en la regin del codo tras la osteotoma de la cabeza radial aparece en un 10-30% de los pacientes3. Los productos utilizados para la profilaxis de la osificacin heterotpica son: indometacina (7-14 das), cido acetilsaliclico e irradiacin postoperatoria (simple a dosis de 5-7 GY, o fraccionada)4. Una vez instaurada la calcificacin heterotpica, el tratamiento rehabilitador precoz se aconseja para prevenir la aparicin de secuelas a largo plazo y permitir una mejor independencia funcional5.

Fig. 1. A. Radiografa lateral realizada a las seis semanas de la reseccin de la cabeza radial: calcificaciones periarticulares en la regin antecubital. B. Control radiolgico postquirrgico tras realizar artrolisis abierta del codo.

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SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. A. Radiografa a las seis semanas de la artrolisis que objetiva nuevamente un rea extensa periarticular calcificada. B. Control a las doce semanas de la intervencin: voluminosa osificacin heterotpica con sinostosis radiohumeral y radiocubital.

En este caso, la paciente no presentaba ningn factor de riesgo para desarrollar osificaciones heterotpicas; tras realizar la artrolisis no se pudo pautar tratamiento mdico profilctico debido a los antecedentes alrgicos, y por otro lado la rehabilitacin no fue efectiva. Finalmente, la paciente rechaz tanto el tratamiento rdico como la realizacin de

nuevas intervenciones quirrgicas. Ante un caso tan agresivo de calcificacin como el que presentamos, probablemente el tratamiento profilctico ms adecuado hubiera sido la irradiacin postoperatoria, informando a la paciente de los riesgos y efectos secundarios en zonas tan superficiales como la articulacin del codo.

BIBLIOGRAFA1. Stewart VL, Herling P, Dalinka MK. Calcification in soft tissues. JAMA. 1983; 250: 7881. 2. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossificaction in head trauma. Orthopedics. 2002; 25: 665-8. 3. Morrey BF. Fracturas de la cabeza radial. En: Morrey BF (ed.). Traumatologa del codo. 4 ed. Madrid: Marbn; 2004. p. 356. 4. Knelles D, Barthel T, Karrer A, Kraus U. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement: a prospective, randomised study using acetylsalicylic acid, indomethacin and fractional or single-dose irradiation. J Bone Joint Surg (Br). 1997; 79-B: 596602. 5. Ellerin BE, Helfet D, Parikh S, Hotchkiss RN, Levin N, Nisce L, et al. Current therapy in the management of heterotopic ossification of the elbow: A review with cases studies. Am J Phys Med Rehab. 1999; 78: 259-71.

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Rigidez de codo en un paciente politraumatizadoP. Herrera Mera, D. Jimnez Garca, I. Cebreiro Martnez-Val, P. Garca MedinaServicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Ramn y Cajal. Madrid SUPERVISIN

R. Sales FernndezTutor de Residentes

CASO CLNICO Anamnesis Varn de 34 aos que acudi consultas para la valoracin de anquilosis del codo derecho. Como antecedente present el ao anterior un politraumatismo severo como consecuencia de una precipitacin desde un cuarto piso por intento autoltico. Como consecuencia de ese traumatismo agudo present un desgarro pericrdico, laceracin pulmonar en el lbulo inferior derecho y el lbulo medio, fracturas costales mltiples, neumotrax bilateral, neumomediastino, neumopericardio, sndrome de distrs respiratorio, contusin renal derecha, hematoma retroperitoneal, fractura de pelvis con fractura de ambos cotilos y fractura del sacro con angulacin severa a nivel S2-S3, fractura del calcneo derecho. No se apreciaron lesiones reseables en el codo derecho en las radiografas iniciales. Permaneci ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos durante seis semanas, donde desarroll una polineuropata del pacien-

te crtico severa diagnosticada por electromiografa (EMG). Adems de las secuelas de sus fracturas, el paciente presentaba incontinencia urinaria y del esfnter anal secundaria a compresin radicular de las races sacras por la fractura del sacro, as como paresia de los miembros inferiores por denervacin completa en el territorio de los nervios citico poplteo externo e interno derecho y del citico poplteo externo izquierdo. El paciente afirmaba que comenz a presentar rigidez progresiva del codo derecho a partir de las 6-8 semanas del traumatismo, asociado a inflamacin y calor local. Aunque lo coment durante el ingreso, las radiografas iniciales no demostraron alteraciones reseables. Esa rigidez fue progresando hasta producirle una anquilosis del codo, siendo imposible realizar movimientos de flexo-extensin aunque s preservaba la pronosupinacin. No refera dolor, pero la anquilosis le impeda utilizar el codo para sus actividades diarias (aseo, caminar con muletas).

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Exploracion fisica A la inspeccin el paciente presentaba el codo derecho anquilosado a 90 de flexin. No se apreciaban signos inflamatorios locales. El contorno del codo estaba aumentado de tamao de forma moderada. A la palpacin se pudo comprobar que el tamao aumentado era a expensas de tejido duro. La flexo-extensin activa y pasiva estaban completamente limitadas. La pronosupinacin estaba conservada. Los pulsos perifricos estaban conservados y tena buen relleno capilar. La exploracin neurolgica de los nervios mediano, cubital y radial fue normal. No obstante, se apreciaba cierta atrofia de interseos. Pruebas complementarias Radiografa anteroposterior y lateral del codo derecho (fig. 1): se apreciaba una calcificacin heterotpica bien organizada, de hueso maduro, que ocupaba preferentemente la cara anterior y posterior de la articulacin del codo y la zona cubital del mismo.

Tomografa computarizada (TC) del codo derecho: nos permiti identificar exactamente dnde se localizaban las calcificaciones heterotpicas de cara a la ciruga y el tamao de las mismas, y nos permiti descartar patologa articular como causa de la rigidez (fracturas no diagnosticadas). Estas calcificaciones se localizaban fundamentalmente a nivel de la fosa olecraneana, en la parte posterior y en la fosita coronoidea en la parte anterior del codo, limitando de esta manera de forma significativa la flexo-extensin del codo. No se observaban calcificaciones en la articulacin radiocubital proximal (sinostosis radiocubital), lo que justifica la preservacin de la pronosupinacin. . Puesto que gran parte de la calcificacin era preferentemente cubital, solicitamos una electromiografa (EMG) del miembro superior derecho para descartar que el nervio cubital se encontrara atrapado en el canal epitroclear, lo cual es frecuente en los casos de osificacin heterotpica del codo. El estudio neurofisiolgico mostr signos de una polineuropata mixta motora y sensitiva de intensidad

Fig. 1. Radiografa lateral de codo preoperatoria. Se observa la calcificacin heterotpica anterior y posterior.

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leve en los miembros superiores, que haba mejorado respecto a estudios previos, pero no se detectaron signos de neuropata compresiva a nivel del codo. Esto justificaba la atrofia muscular en los espacios interdigitales. Gammagrafia sea con TC: se realiz el estudio de los codos en doble fase. En la fase de pool exista un incremento de la vascularizacin difuso en el codo derecho. En la fase tarda se observaba un incremento de captacin difuso en el codo derecho afectando a la epfisis humeral, el olcranon y la epfisis radial, de caractersticas semejantes al incremento de vascularizacin, con prdida de contorno anatmico y captacin en partes blandas adyacentes. En el codo izquierdo no se observaban captaciones patolgicas significativas que demostraran lesiones con reaccin osteoblstica. El estudio demostraba una intensa reaccin osteognica en el codo derecho que afectaba a las estructuras seas y a las partes blandas vecinas compatible con el diagnstico de osificacin heterotpica. Esta prueba nos indic la actividad de la lesin. La ciruga en la fase caliente o inflamatoria de la formacin de la calcificacin heterotpica puede conducir a una recidiva e incluso agravamiento de la misma. Sin embargo, se considera relativamente segura la reseccin de las calcificaciones a partir de los 3-4 meses de la aparicin1. Existen estudios que demuestran captaciones gammagrficas de la osificacin heterotpica aos despus de su formacin, por tanto su utilidad est en entredicho. Diagnstico Calcificacin heterotpica en el codo derecho. Anquilosis del codo.

Tratamiento Dados los antecedentes existentes de la utilidad de la irradiacin, en la calcificacin heterotpica de la articulacin coxofemoral, se decidi realizar irradiacin preoperatoria sobre el codo derecho1,2, administrando con telecobaltoterapia sobre un volumen definido mediante planificacin tridimensional con TC, mediante dos campos AP y PA una dosis nica de 7 Gy. Tras la radioterapia el paciente deba ser intervenido en un plazo no inferior a las seis horas1,2. Se intervino a travs de un abordaje posterior extenso, con acceso medial over the top de Hotchkiss y lateral tipo column procedure de Morrey1. A travs de ambos abordajes se accedi al hmero anterior y posterior respetando los ligamentos colaterales del codo (fig. 2). Tras la transposicin del nervio cubital (que no estaba incluido en la calcificacin) se procedi a la extirpacin de la calcificacin anterior, medial y posterior hasta conseguir un arco de movilidad de 170 de extensin y 30 de flexin. A continuacin se coloc un fijador externo articulado transarticular de codo para favorecer la movilizacin precoz y evitar la inestabilidad residual del codo secundaria a la reseccin sea y diseccin de partes blandas3. Se dej un drenaje. Evolucin En el postoperatorio se coloc un catter interescalnico para el control del dolor, que se retir a la semana. Comenz la rehabilitacin en el tercer da postoperatorio, consiguiendo un arco de movilidad de flexin completa y extensin 10. Se paut indometacina (50 mg/12 horas) durante un mes para prevenir la recidiva de la calcificacin4.

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Fig. 2. Aspecto intraoperatorio tras la reseccin de las calcificaciones y la transposicin cubital.

El redn mantuvo un dbito de 60 cc al da durante un mes. El fijador externo se retir a las seis semanas. Tras un seguimiento de cuatro aos, el paciente tiene un codo funcional y estable, con un arco de movilidad con flexin completa y un dficit de extensin de 20. DISCUSIN La osificacin heterotpica se caracteriza por la presencia de depsitos periarticulares de hueso ectpico. Su etiologa es desconocida. Se presenta frecuentemente en pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, quemados y politraumatizados4. Cuando se localiza en el codo produce un dficit funcional importante. El momento para operar es controvertido. En la fase inflamatoria se corre el riesgo de agravar el fenmeno y la recidiva. Se

considera que es seguro intervenir a partir del tercer mes, cuando el tejido seo est maduro. La gammagrafa sea puede ayudar, pero se han observado captaciones importantes aos despus de la aparicin de la calcificacin heterotpica. La TC es de gran ayuda para la planificacin. El tratamiento quirrgico se debe hacer a travs de un abordaje extensible y utilizando planos que respeten los ligamentos colaterales para evitar inestabilidad residual del codo. No obstante, es prudente tener un fijador externo articulado del codo por si se produce inestabilidad tras la reseccin, adems de permitir una movilizacin precoz controlada. La prevencin de recidivas de las calcificaciones depende del momento en que se interviene y tambin del uso de terapias adyuvantes como la radioterapia a dosis bajas preoperatoria o el uso de indometacina.

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BIBLIOGRAFA1. Ring D, Jupiter JB. Operative release of ankylosis of the elbow due to heterotopic ossification. Surgical technique. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86-A (Suppl. 1): 2-10. 2. Poggi MM, Thomas BE, Johnstone PA. Excision and radiotherapy for heterotopic ossification of the elbow. Orthopedics. 1999; 22: 1059-61. 3. Ring D, Jupiter JB. Operative release of complete ankylosis of the elbow due to heterotopic bone in patiens without severe injury of the central nervous system. J Bone Joint Surg (Am). 2003; 85-A: 849-57. 4. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossifications in headtrauma patients: diagnosis and treatment. Orthopedics. 2002; 25: 665-8.

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Edema y crepitacin en el codo izquierdoS. Corts Alberola, . L. Buezo Rivero, E. Moya Gmez, F. Abat GonzlezServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona SUPERVISIN

M. Jordn SalesMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 74 aos que acudi al Servicio de Urgencias por presentar edema en el antebrazo y la mano izquierdos de una semana de evolucin sin antecedente traumtico. El paciente refiere mltiples antecedentes patolgicos: hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia, hiperuricemia, insuficiencia renal crnica, insuficiencia mitral que requiri un bypass aortocoronario y una prtesis mecnica, y sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) con varios ingresos por insuficiencia respiratoria. Exploracin fsica A la exploracin fsica se objetivaba edema a nivel de toda la extremidad superior izquierda (ESI), desde el brazo hasta la mano, no doloroso a la palpacin ni con la movilizacin activa o pasiva de las articulaciones. Exista una limitacin funcional, indolora, del codo izquierdo (flexin 120/extensin 30) con una crepitacin audible a nivel del codo a la movilidad del mismo. No presentaba equimosis, erosiones o heridas. La explo-

racin motora distal de los dedos era correcta, existiendo una hipoestesia en la cara medial del antebrazo y en la zona volar del cuarto y quinto dedos. Pruebas complementarias Hemograma y bioqumica sin datos de inters. Reactantes de fase aguda dentro de la normalidad. Serologa lutica negativa. Se realiz un estudio radiogrfico del codo, en el que se objetiv una artropata destructiva asociada a luxacin del codo. Los cambios seos eran especialmente llamativos en el hmero distal, con destruccin del capitellum, y en la regin proximal del cbito. La destruccin sea se asociaba a aumento de partes blandas periarticulares con calcificacin de las mismas y presencia de mltiples fragmentos seos intraarticulares. El estudio radiogrfico del hombro y la mueca ipsilaterales fue normal. El electromiograma (EMG) informa de una lesin de tipo axonotmesis parcial del nervio cubital, probablemente secundaria a la luxacin del codo.

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Fig. 1. Radiografa del codo: se observa la destruccin de la epfisis distal humeral y las calcificaciones capsulares.

La resonancia magntica (RM) del raquis cervical mostraba la existencia de una malformacin de Chiari tipo I con descenso amigdalar, y la presencia de una cavitacin siringomilica cervical que se extenda desde C2 hasta la regin dorsal alta. Tambin se apreciaba la existencia de una atrofia de la musculatura paravertebral de predominio izquierdo. Diagnstico Artropata neuroptica del codo izquierdo secundaria a siringomielia cervical. Tratamiento Se trat ortopdicamente con una frula braquioantebraquial durante diez sema-

nas, ms tratamiento fisioterpico para mejorar el edema de la extremidad superior izquierda. El Servicio de Neurociruga descart la intervencin de la siringomielia por el alto riesgo quirrgico. Adems, el paciente rechaz toda opcin quirrgica. Evolucin Cuatro meses despus del episodio, el paciente refiri mejora clnica de la hipoestesia cubital, y continu sin dolor. Pasado un ao, no refiere ningn dolor a la palpacin ni a la movilizacin activa del codo. Presenta una limitacin bien tolerada del codo, con una extensin de 40 y una flexin de 100. La pronosupinacin es completa.

Fig. 2. Resonancia cervical: destaca la cavitacin medular que se extiende desde C2 hasta T1.

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DISCUSIN Las osteoartropatas neuropticas (articulacin de Charcot) son artropatas rpidamente destructivas debidas a un trastorno en la sensibilidad nociceptiva y propioceptiva. Las etiologas son mltiples: tabes dorsal, siringomielia, diabetes mellitus, amiloidosis, mielitis transversas, tumores, etc. La localizacin en el miembro superior, poco frecuente, se relaciona habitualmente con una etiologa siringomilica, pero es ms habitual en el hombro1. La clnica es similar para todas las etiologas: signos alarmantes no dolorosos, o menos de lo que cabra esperar, edema en las extremidades, subluxaciones o deformidades, y crujidos o resaltes en fases tardas. La radiografa muestra tanto sig-

nos de osteolisis como de reconstruccin con importantes calcificaciones periarticulares. Se pueden objetivar debido a la destruccin sea imgenes de luxacionessubluxaciones articulares2. El diagnstico diferencial se debe plantear con el resto de artropatas destructivas: artritis spticas, artrosis rpidamente destructivas o postraumticas, necrosis aspticas, artropatas metablicas o hemoflicas, osteocondromatosis articulares y tumores. Es importante sospechar el diagnstico ante la ausencia de dolor y la bsqueda de la etiologa si se desconoce. La inmovilizacin debe ser prolongada. En los casos con gran inestabilidad a veces es necesaria una artrodesis o artroplastia, siendo el seguimiento impredecible y las complicaciones frecuentes3.

BIBLIOGRAFA1. Deirmengian C, Lee SG, Jupiter J. Neuropathic arthropathy of the elbow. A report of five cases. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83-A: 839-44. 2. Johnson J. Neuropathic fractures and joint injuries: Pathogenesis and rationale of prevention and treatment. J Bone Joint Surg (Am). 1967; 49-A: 1-30. 3. Kwon YW, Morrey BF. Neuropathic elbow arthropathy: a review of six cases. J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15: 378-82.

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Fractura del tercio proximal humeral, complicacinJ. Colomina Morales, I. Carrera Fernndez, F. Abat Gonzlez, . L. Buezo RiveroServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona SUPERVISIN

M. C. Pulido GarcaMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 77 aos que acudi al Servicio de Urgencias con dolor, impotencia funcional y deformidad en el hombro derecho despus de una cada casual en su domicilio. El paciente presentaba los siguientes antecedentes: hipertensin arterial, insuficiencia venosa crnica y bypass femoral en la extremidad inferior izquierda. Exploracin fsica A su llegada presentaba dolor e impotencia funcional en el hombro derecho, con evidente deformidad y tumefaccin, estando conservadas las funciones nerviosas y vasculares distales. Se inmoviliz provisionalmente con un cabestrillo y se practicaron radiografas. Posteriormente, inici un cuadro clnico de dolor sbito con impotencia funcional absoluta de toda la extremidad superior derecha, as como desaparicin de los pulsos radiales y cubitales, con alteracio-

nes sensitivas y aparicin de palidez y livideces a nivel del miembro, por lo que se consult con el Servicio de Ciruga Vascular. Pruebas complementarias Se practicaron radiografas anteroposterior y outlet del hombro derecho, donde se objetiv una fractura del cuello humeral derecho. Se practic una eco-doppler de las arterias humeral, radial y cubital, que demostr la ausencia de pulsos. Diagnstico Fractura del cuello humeral derecho. AO 11-B2. Isquemia aguda de la extremidad superior derecha por diseccin arterial postraumtica secundaria a la fractura. Tratamiento Se procedi a realizar una intervencin quirrgica de urgencia conjunta de los

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equipos de Traumatologa y Ciruga Vascular, practicndose: En un primer tiempo, el equipo de Traumatologa realiz la reduccin abierta de la fractura y osteosntesis interna con placa y tornillos, consiguindose una reduccin y estabilidad correctas. En un segundo tiempo, mediante catter de Fogarty, el equipo de Ciruga Vascular identific una lesin intimal de la arteria axilar, por lo que se realiz un bypass subclavio-humeral con injerto sinttico de politetrafluoroetileno (PTFE) (fig. 1). Evolucin En el postoperatorio inmediato la mano derecha presentaba un aspecto de contractura isqumica pero se recuperaron los pul-

sos, el color, la temperatura y la funcin de la extremidad en las primeras horas. Asimismo, en el postoperatorio inmediato el paciente present oliguria 10 ml/h y alteracin de la funcin renal, con creatinina 400 mg/dl y creatincinasa 17.150, que se orient como rabdomilisis postisqumica. Se inici sueroterapia intensiva, con mejora clnica y analtica, y el paciente fue ingresado en planta de Medicina Interna hasta su recuperacin y alta. Actualmente, a los seis meses de la fractura, el paciente contina realizando un programa de fisioterapia para ganar balance articular a nivel del hombro; no presenta dolor ni compromiso neurovascular distal (fig. 2). DISCUSIN La lesin de la arteria axilar por fractura del cuello humeral es una lesin infrecuente. En el momento actual, la revisin ms extensa presenta slo 27 casos1,2. Un diagnstico inicial rpido es muy importante de cara al pronstico, pero debemos recordar que en un cierto nmero de casos la lesin se puede dar con pulsos distales conservados parcial o totalmente1. Tambin es importante tener en cuenta que esta lesin puede presentarse con lesiones nerviosas del plexo braquial asociadas, y que es esencial reconocerlas lo antes posible para reducir la morbilidad neurolgica y la prdida de funcin1,3. El tratamiento de eleccin actual debera constar de estabilizacin de la fractura seguida de reparacin arterial. Segn la literatura mdica, el mejor tratamiento es el bypass con injerto, ya sea autlogo de

Fig. 1. Radiologia previa y posterior a la osteosntesis con placa y tornillos.

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A

B

Fig. 2. A. Livideces en la extremidad superior derecha. B. Contractura isqumica en la mano derecha.

vena safena o sinttico con PTFE. Asimismo, hemos de tener presentes las posibles repercusiones sobre el estado general del paciente que pueden tener tanto las lesiones como las cirugas a las que nos obligan1,3.

Por ltimo, debemos remarcar la importancia de un abordaje multidisciplinar del paciente y la lesin para optimizar los resultados de nuestras actuaciones.

BIBLIOGRAFA1. Yagubyan M, Panneton JM. Axillary artery injury from humeral neck fracture: a rare but disabling traumatic event. Vasc Endovasc Surg. 2004; 38: 175-84. 2. Marty B, Simmen HP, Neff U. Subcapital humerus fracture with lesion of the axillary artery. 2 case reports and review of the literature. Unfallchirurg. 1996; 99: 154-7. 3. Byrd RG. Axillary artery injuries after proximal fracture of the humerus. Am J Med Emerg. 1998; 16: 154-6.

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Impotencia funcional tras movilizacin bajo anestesia del hombroR. Snchez Hidalgo, P. Martnez de Albornoz Torrente, P. Snchez del Cura SnchezServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Fremap. Centro de Prevencin y Rehabilitacin. Majadahonda (Madrid) SUPERVISIN

P. J. Delgado SerranoTutor de Residentes

CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 45 aos de edad, trabajadora de ayuda a domicilio y sin antecedentes personales de inters, acudi a consultas por dolor e impotencia funcional del hombro derecho. Aproximadamente siete das antes haba sido tratada mediante una movilizacin bajo anestesia por rigidez primaria del hombro de 12 semanas de evolucin. En el momento de la visita se encontraba en tratamiento rehabilitador. Exploracin fsica Dolor intenso y deformidad en el hombro derecho. Apofisalgia a nivel de C7. Contractura en el trapecio derecho. No presentaba signos neurolgicos ni radiculares. Movilidad activa y pasiva del hombro muy dolorosas: 30 de abduccin, 20 de flexin, 5 de rotacin externa (en aduccin) y rotacin interna que permita llegar al glteo. Pruebas complementarias Se realiz una radiografa axial y anteroposterior del hombro, donde se objetiv

una luxacin anterior glenohumeral (fig. 1). No se apreciaron lesiones seas traumticas agudas. Diagnstico Luxacin glenohumeral tras movilizacin bajo anestesia. Tratamiento Se realiz, bajo anestesia general, reduccin cerrada y se comprob bajo control de escopia la reduccin, sin nuevas fracturas asociadas, y se inmoviliz con un vendaje tipo Velpeau. Evolucin Tras la reduccin, la evolucin fue satisfactoria y no present lesiones nerviosas secundarias, por lo que se decidi su alta hospitalaria. En la siguiente revisin, la paciente refiri continuar con dolor. Se realizaron radiografas de control y se evidenci una nueva imagen de luxacin anterior del hombro. Se decidi llevar a cabo una nueva reduccin bajo anestesia, donde se comprob una gran laxitud inferior con signo del surco (sulcus test) positivo, reducindose fcilmente con la

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Fig. 1. Estudio radiolgico convencional en dos proyecciones, donde se comprueba la luxacin glenohumeral derecha.

paciente sedada. Se solicit una tomografa computarizada (TC) control, en la que se apreciaba reduccin de la luxacin, sin evidencia de fracturas (fig. 2). Se mantuvo inmovilizada durante seis semanas, tras las cuales se mantuvo la reduccin y se inici el tratamiento rehabilitador, con un resultado funcional y sntomas de inestabilidad residual. Se ofreci tratamiento quirrgico para corregir la inestabilidad, pero la paciente lo rechaz y se

reincorpor a su vida activa laboral previa al accidente. DISCUSIN Los pacientes con rigidez leve y/o moderada pueden resolver su afeccin mediante el tratamiento rehabilitador como nico tratamiento1. Sin embargo, en pacientes con rigidez severa con rango de movimiento 10 mm). Diagnstico Espondilodiscitis probablemente tuberculosa T11-T12. Tratamiento Ante la evolucin de la clnica neurolgica y la necesidad de confirmar el diagnstico etiolgico, se decidi abordar tratamiento quirrgico. Realizamos una traco-freno-laparotoma a travs de la novena costilla y abordaje lumbar retroperitoneal, observando un absceso prevertebral T11-T12, del cual enviamos muestras a Microbiologa y Anatoma Patolgica. Discectoma T10-T11 y T12L1 + corpectoma subtotal T11 y T12 y descompresin del absceso epidural. Colocamos un injerto autlogo de cresta (6 cm) entre T10-L1 y una placa a com-

presin. La intervencin fue monitorizada con potenciales evocados. Se instaur tratamiento antibitico emprico (cudruple terapia: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Evolucin Se confirm el diagnstico de sospecha de espondilodiscitis tuberculosa, primero con el aislamiento en la muestra de Anatoma Patolgica de bacilos cido-alcohol resistentes y posteriormente mediante el cultivo de Microbiologa, por lo que la paciente continu con tratamiento antibitico (dos meses con cudruple terapia y diez meses ms con isoniazida y rifampicina). Se le realiz una RM de control 18 meses tras la ciruga, en la que se observ el injerto de cresta y el canal medular libre (fig. 2). Actualmente, la paciente ha recuperado la fuerza en los miembros inferiores y se encuentra asintomtica, salvo leves molestias a nivel de la cicatriz.

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SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

A

B

Fig. 2. A. Resonancia magntica en la que se aprecia absceso epidural y prevertebral y destruccin de los cuerpos vertebrales con lesin en espejo. B. Resonancia magntica postoperatoria en la que se observa el injerto de cresta iliaca y la liberacin del canal raqudeo.

DISCUSIN La espondilodiscitis tuberculosa es frecuente en pases en vas de desarrollo, en los pases desarrollados es poco habitual, siendo los grupos de riesgo los ancianos, los pacientes inmunodeprimidos (VIH) e inmigrantes de zonas endmicas. Ms del 50% de la tuberculosis que afecta al aparato locomotor se localiza en el raquis1. La clnica tiene un comienzo subagudo o crnico (a veces agudas de comienzo rpido), con un plazo hasta el diagnstico variable (ltimas series seis meses). El sntoma principal es raquialgia, y los signos generales no son constantes. Se asocian signos neurolgicos en un 35-60% de los casos. Hay que buscar la afectacin de otros focos tanto osteoarticulares (619%) como localizaciones extraseas (15-40%, sobre todo pulmonar)2.

El Mantoux suele ser positivo, pero existe un 10% de falsos negativos. En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografa simple debe ser el primer examen a realizar (un 5-10% de los casos comienzan con radiografas normales). El signo ms precoz que podemos observar es el pinzamiento del disco intervertebral, posteriormente la lesin de los platillos y ms tardamente lesiones en el cuerpo vertebral con geodas en espejo e incluso secuestros seos. En los casos graves podemos ver cifosis de ms de 30 grados2. La TC muestra las lesiones seas de manera ms precoz que la radiografa simple, pero la prueba de eleccin es la RM. Con ella podemos apreciar las lesiones de manera ms precoz, as como su localizacin y su extensin3. El diagnstico definitivo nos lo dar la anatoma patolgica y la microbiologa.

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El tratamiento es fundamentalmente mdico, y con una disminucin de las indicaciones de ciruga, que son: diagnstico etiolgico, compresin medular, absceso paravertebral compresivo o que no mejo-

ra con tratamiento mdico, lesiones vertebrales muy destructivas, progresivas que provocan cifosis (>40) o inestabilidad importante, enfermedad multisegmental y paraplejia de ms de tres meses1,4.

BIBLIOGRAFA1. Anil J, Dhammi I. Tuberculosis of the spine. A review. Clin Orthop Rel Res. 2007; 460: 39-49. 2. Pertuiset E. Tuberculosis vertebral del adulto. En: Dorfmann H, (ed.). Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Aparato Locomotor). Pars: Elsevier; 1998. p. 567. 3. Sudhir K, Anil J, Dhammi I, Aggarwal A. Treatment of intraspinal tuberculoma. Clin Orthop Rel Res. 2007; 460: 62-6. 4. Teoman I, Kaya A, Acaroglu E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis. Is it effective and safe? Clin Orthop Rel Res. 2007; 460: 108-15.

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Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis circunferencial L4-S1A. Alfonso Fernndez, J. Manso Prez-Coso, M. Ruprez Vallejo, S. Garca GonzlezServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander SUPERVISIN

M. Rubio LorenzoMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Varn de 30 aos, sin antecedentes personales de inters, que acudi a nuestro centro, remitido por inspeccin mdica, para la valoracin de contingencia comn desde su mutua de trabajo. Entre sus antecedentes personales destaca: discectoma L4-L5 en su mutua laboral un ao antes. No presentaba otros antecedentes de inters. Acudi a la consulta con dolor lumbar irradiado a la extremidad inferior derecha; refera adems sensacin de prdida de fuerza. Exploracin fsica Dolor lumbar bajo con irradiacin radicular a la cara posterior del muslo derecho hasta la rodilla. Fuerza conservada, puntillas y talones normal (AMA 5/5). Lasgue negativo. Reflejos osteotendinosos conservados y simtricos. Limitacin de flexo-extensin de la columna lumbar (10-20).

Pruebas complementarias Radiologa lumbar: pinzamiento L5-S1, retrolistesis L4-L5 grado 1 (fig. 1). Resonancia magntica (RM): posible recidiva de hernia discal L5-S1 derecha, discopata protrusiva L4-L5 (fig. 1). Electromiografa: radiculopata L4-L5 de intensidad leve y de carcter crnico. Radiculopata L5-S1 moderada, con signos de denervacin muscular, que indicaba reagudizacin del proceso. Diagnstico Sndrome postdiscectoma: inestabilidad mecnica L4-S1; hernia discal protrusiva L4-L5 aguda; posible recidiva de hernia discal L5-S1 derecha. Tratamiento y evolucin Se realiz artrodesis circunferencial en los espacios L4-L5 y L5-S1, con tcnica TLIF.

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Fig. 1. A. Radiografa simple lateral del paciente en extensin. Se observa pinzamiento del espacio L5-S1 y retrolistesis L4-L5 grado I. B. Resonancia magntica, donde se observa discopata L5-S1 y L4-L5, con protrusin al canal medular.

En el postoperatorio inmediato evolucion satisfactoriamente y sin incidencias, causando alta al quinto da. El paciente era capaz de deambular sin bastones, con una leve lumbalgia que se controlaba con analgsicos por va oral. A los dos meses el paciente acudi deambulando, asistido con dos muletas, por el gran dolor en el pie derecho, tipo calcetn, sin irradiacin en el resto de la extremidad inferior derecha. A la exploracin fsica se observaba el pie derecho eritematoso, caliente y muy doloroso a la palpacin. Ante la sospecha clnica de sndrome de dolor regional complejo, se solicitaron una gammagrafa, que result sugestiva y compatible con el diagnstico de presuncin (fig. 2), y una electromiografa, que descart lesiones radiculares. Los controles radiolgicos de la columna lumbar fueron normales (fig. 2). Se instaur tratamiento farmacolgico con pregabalina, amitriptilina, prednisona, alprazolam y calcitonina

inhalada. Asimismo, el paciente recibi tratamiento rehabilitador. En la ltima revisin en consulta, a los cinco meses de la ciruga, el paciente refiere mejora del cuadro clnico, presentando deambulacin sin dolor y sin muletas. DISCUSIN El sndrome del dolor regional complejo es una entidad cuyas manifestaciones clnicas son conocidas desde hace ms de un siglo, pero su etiologa y fisiopatologa no han sido aclaradas. Dentro de este sndrome podemos diferenciar dos subtipos, que difieren nicamente en la presencia de una lesin en el nervio perifrico (tipo II)1. El sndrome del dolor regional complejo es ms comn en mujeres (4:1) y puede afectar tanto a las extremidades inferiores como a las superiores, aunque es dos veces ms frecuente en la superior2. En la extremidad inferior, adems, es de peor

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Fig. 2. A. Imagen de la gammagrafa, donde se observa hipercaptacin del istopo en el pie derecho. B. Radiografa simple lateral lumbar, donde se observa la instrumentacin y el aporte de injerto.

pronstico y los pacientes responden peor al tratamiento1. Aunque la causa de dicho sndrome es desconocida, suele haber un factor precipitante previo al inicio de los sntomas: traumatismo en el 65% de los casos (con o sin fractura), intervencin quirrgica en el 19% de los casos, patologa inflamatoria en el 2% de los casos e idioptica en el 10%3. No hemos encontrado referencias bibliogrficas en las que se mencione asociado a una artrodesis circunferencial tipo TLIF. Sin embargo, s es una complicacin descrita en otras cirugas realizadas en la columna lumbar4. El diagnstico de esta entidad es tpicamente clnico, sin que contemos todava con ninguna prueba diagnstica que nos confirme o descarte la enfermedad con total seguridad. Existen cuatro grupos de sntomas; el sensorial (hiperestesia), el vasoactivo (asimetra de la temperatura, del color de

la piel, o de ambos, entre las dos extremidades), el sudomotor combinado con la presencia de edemas (asimetra en la sudoracin asociado o no a edemas) y el motor o trfico (disfunciones motoras)5. En este caso clnico la exploracin fsica result fundamental para diferenciar el sndrome de dolor regional complejo de una afectacin radicular, que es una complicacin ms comn tras una ciruga en la columna lumbar. Para ello puede ayudar la distribucin del dolor, que en caso del sndrome del dolor regional complejo tipo 1 sigue una distribucin regional, y no el tpico dolor producido por irritacin de una raz. Aunque no se cuente con una prueba complementaria patognomnica2, s que son importantes para el diagnstico diferencial con otras entidades. La electromiografa ayuda a descartar lesin radicular, la gammagrafa con Tc 99m1 puede demostrar aumento de la captacin del istopo a nivel periarticular. En estadios finales, la radiografa simple muestra osteopenia en el rea afectada.

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En el pronstico del sndrome de dolor regional complejo mejora con el diagnstico y tratamiento precoz. El manejo de esta entidad es complicado; en las ltimas

publicaciones se aboga por un abordaje multidisciplinar, entre el cirujano, un rehabilitador y un experto en el manejo del dolor.

BIBLIOGRAFA1. Hogan CJ, Hurwitz SR. Treatment of complex regional pain syndrome of the lower extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10: 281-9. 2. Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009; 16: 147-54. 3. Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW. Ciruga de la mano. 1. ed. Madrid: Marbn; 2007. 4. Sachs BL, Zindrick MR, Beasley RD. Reflex sympathetic dystrophy after operative procedures on the lumbar spine. J Bone Joint Surg (Am). 1993; 75-A: 721-5. 5. Caillet R. Traumatologa y Ortopedia. 1. ed. Madrid: Marbn; 2005.

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Dorsalgia aguda invalidante no traumticaA. J. Bravo PrezServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada SUPERVISIN

C. Arjona GimnezMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 81 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias refiriendo dorsalgia intensa de 12 horas de evolucin. Como antecedentes personales de inters presentaba hiperuricemia, hernia umbilical complicada en dos ocasiones, obesidad, obstruccin crnica al flujo areo (OCFA) de tipo asmtico, gammapata monoclonal idioptica benigna, hernia de hiato gigante con episodios de hemorragia digestiva alta en dos ocasiones e insuficiencia cardiaca. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. La paciente refera dolor dorsal de caractersticas mecnicas, localizndolo en la regin inmediatamente distal a la punta de ambas escpulas, y centrado en el eje axial sin irradiacin en reposo; como postura antilgica necesitaba estar en sedestacin en silla de ruedas, siendo absolutamente imposible el decbito o el movimiento para el traslado. Cualquier tipo de movimiento, por mnimo que fuera, le provocaba un dolor muy violento que acompaaba de gritos. Sobre el origen del dolor negaba ningn antecedente

traumtico ni de sobreesfuerzo reciente, relatando de modo circunstancial que unas 12 horas previas a la aparicin del dolor tuvo un periodo de cuatro horas de sensacin de fro asociada a tiritona que achac al inicio de un proceso catarral. En el momento de la consulta slo tena dolor, pero no fiebre. Fue tratada con 75 mg de diclofenaco intramuscular y 2 g de metamizol magnsico asociados a 100 mg de tramadol intravenosos, a pesar de lo cual el dolor sigui siendo casi igual al que presentaba a su llegada a Urgencias. Exploracin fsica Mal estado general, con gran dolor. Sensacin subjetiva de enfermedad grave, con constantes hemodinmicas mantenidas (tensin arterial 150/110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, y apirtica) en sedestacin. Talla de 154 cm de altura y 75 Kg de peso. Acudi a la consulta sentada en un carrito y llamaba la atencin la ausencia completa de movilidad a nivel dorsolumbar relacionado con el dolor, por la que exploramos de manera exhaustiva la columna dorsolumbar: perfil sagital en actitud de hipercifosis dorsal e hiperlor-

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dosis lumbar con balance articular dorsolumbar activo nulo y doloroso en todo el rango de recorrido. Presentaba dolor selectivo a la digitopresin y lateralizacin de las apfisis espinosas dorsolumbares (sobre todo la zona entre T7 y T10), con contractura muscular paravertebral asociada. Fuerza 5/5 para la musculatura proximal y distal con reflejos conservados. Marcha muy dificultosa producida por el dolor. Pulsos perifricos normales y simtricos en las cuatro extremidades. Pruebas complementarias Analtica general: hemograma normal, con mnima desviacin izquierda en la frmula leucocitaria (83,8% neutrfilos), bioqumica y coagulacin normales. Protena C reactiva (PCR) 8 mg/dl. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 105 mm en la primera hora (basal 95 mm por la gammapata monoclonal). Marcadores cardiacos y electrocardiograma dentro de la normalidad. Radiografa simple anteroposterior y lateral dorsolumbar: discartrosis dorsal mltiple.

Tomografa computarizada dorsolumbar: signos degenerativos descartando fractura osteoportica aguda y patologa extrasea intratorcica. Diagnstico de sospecha Se diagnostic a la paciente de dorsalgia mecnica aguda, instaurando como tratamiento el conservador con medicacin analgsica sin antiinflamatorios (dados los antecedentes de hemorragia digestiva de la paciente) y cursando su ingreso en planta debido a la intensidad del dolor, que desaconsejaba su vuelta a su localidad de origen, distante del hospital. Evolucin A las 12 horas del ingreso, la paciente permaneca apirtica y hemodinmicamente estable, pero la clnica dolorosa sigui de forma similar a la referida anteriormente, por lo que se realiz una resonancia magntica (RM) dorsolumbar sin contraste (fig. 1), en la que se describieron los siguientes hallazgos: cambios moderados degenerativos en la columna dorsal con deshidratacin y discreta prdida de altura de discos intervertebrales.

Fig. 1. Evolucin de 24 horas que muestra el aumento de seal en disco T8-T9.

262


Fig. 2. Evolucin de cinco das con contraste, comprobando espondilodiscitis y absceso paravertebral.

El disco T8-T9 presentaba una zona de hiperintensidad en las secuencias T2 en su mitad anterior, que se asoci con reacciones osteofitarias prominentes de predominio anterolateral derecho, sin alteraciones de las plataformas y que podra corresponder a una zona de cambios degenerativos, aunque sin poder descartar por completo la posibilidad de algn cambio inflamatorio dado el corto tiempo de evolucin. Se continu con el tratamiento conservador de la paciente, que sigui respondiendo muy mal al mismo, necesitando el apoyo de opiceos parenterales para controlar el dolor. Durante la noche no dorma y permaneca todo el da sentada en el silln. Al cuarto da del ingreso (quinto desde el inicio de los sntomas), se repiti la RM dorsal, esta vez con contraste intravenoso, confirmando la sospecha actual de una etiologa inflamatorio-infecciosa de su dorsalgia (fig. 2): se apreciaban alteraciones de seal a nivel de los cuerpos T8T9, as como del disco intervertebral, estando afectados aunque en menor medida los cuerpos de T7 y T10. Se asociaba imagen de una masa de tejido pre-

vertebral y paravertebral bilateral, que se extenda desde T7 hasta T9-T10, con 63 mm de dimetro craneocaudal y 12 mm de grosor. Tras contraste paramagntico se produjo realce de los cuerpos vertebrales, disco y tejidos blandos, compatibles con espondilodiscitis aguda T8-T9 y absceso paravertebral. A pesar de seguir apirtica y estable, se tomaron muestras de hemocultivo venoso perifrico, en las que se aisl en una toma la presencia de Streptoccocus pneumoniae con baja sensibilidad a penicilinas. Diagnstico definitivo Espondilodiscitis hematgena aguda T8T9 secundaria a bacteriemia muy grave por Streptococcus pneumoniae. Tratamiento Se instauraron como tratamiento etiolgico tres semanas de tratamiento parenteral hospitalario con ceftriaxona intravenosa asociada a moxifloxacino oral. Al alta continuaba hasta los tres meses en monoterapia oral con moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas.

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En revisin en consulta a los seis meses del cuadro clnico, la paciente viva sola en su domicilio y necesitaba nicamente el apoyo analgsico de parches transdrmicos de fentanilo (25 mcg/h). DISCUSIN La espondilodiscitis hematgena aguda no tuberculosa es un cuadro clnico infrecuente donde se produce una infeccin de origen en el platillo vertebral (dado que el disco vertebral del adulto no se encuentra vascularizado) y de modo secundario se extiende al disco intervertebral. De aquellas de origen hematgeno no brucelsico, entre el 15% y el 20% no se consigue encontrar un diagnstico microbiolgico y en el resto se aslan en el 50% Staphylococcus; el restante 50% se reparte para un 30% de bacilos gram negativos (Colibacilos, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Serratia, Haemophilus) y un 20% de Streptococcus, de los cuales slo un 5% del grupo de Streptococcus tienen como responsable al Streptococcus pneumoniae. Slo un 25% de las espondilodiscitis son dorsales, y su presentacin suele ser en forma de sndrome raquilgico

subagudo o crnico o sndrome infeccioso general florido con cuadro septicmico. Slo un 30% de los casos se diagnostica en menos de 15 das, y el promedio se sita en 40 das para el diagnstico. Lo peculiar de este caso es la presentacin atpica del cuadro clnico como una dorsalgia aguda invalidante sin repercusin sistmica con diagnstico al quinto da desde la aparicin de los sntomas debido a la alta sospecha clnica por la anamnesis minuciosa realizada, en la que se constat un episodio de tiritona. Como crtica, tal vez podra haberse diagnosticado a las 24 horas de la aparicin si se hubiera realizado una RM con contraste de inicio. El otro punto clave para la buena evolucin del proceso es el diagnstico etiolgico realizado, en nuestro caso mediante hemocultivo venoso, que hizo innecesaria la biopsia vertebral, ahorrando morbilidad a la paciente. An actualmente, la duracin del tratamiento antibitico no est consensuada y en nuestro caso lo prolongamos con resultado satisfactorio hasta los tres meses con slo 21 das de tratamiento intravenoso hospitalario.

BIBLIOGRAFA1. Dubost JJ, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM. Spondylodiscite infectiese non tuberculeuse. EMC. Pars: Elsevier Masson; 2006.

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Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofgicoJ. M. Vilches Fernndez, J. Romero Fernndez, Y. Bureddan, R. Ros MarnServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz SUPERVISIN

G. Garca GuerreroTutor de Residentes

CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 70 aos que ingres en el Servicio de Medicina Interna por fiebre de origen desconocido. Entre sus antecedentes recientes destacaba haber tenido un enclavamiento de espina de pescado en la parte alta del esfago. Se le diagnostic de absceso retroesofgico y lo derivaron al Servicio de Ciruga Torcica, procediendo al drenaje por cervicotoma anterior derecha. Tres meses despus ingreso en la Unidad de Ciruga del Raquis de Traumatologa procedente de Urgencias por prdida de fuerza progresiva de tres das de evolucin. Exploracin fsica Escala de Glasgow: Ao 4; Rv 5; Rm 6: 15/15 puntos. Frecuencia respiratoria: 19 rpm en espontnea. Saturacin parcial de O2: 98%. Frecuencia cardiaca 90 lpm. Presin arterial 110/70 mmHg. Aspecto general: palidez cutaneomucosa. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos.

Auscultacin cardiaca: S1 y S2 rtmicos. Abdomen: blando, depresible, no megalias, sin signos de irritacin peritoneal. Columna cervical: prdida de balance articular. Actitud ciftica. Exploracin neurolgica: tetraplejia tipo D de ASIA. Pruebas complementarias Radiografa de la columna cervical: se apreciaban cifosis angular y destruccin de cuerpos de C5 y C6. Resonancia magntica (RM) de la columna cervical: signos de espondilodiscitis en C5 y C6 (fig. 1). Tratamiento Se realiz un tratamiento quirrgico consistente en doble va de abordaje. Va anterior: cervicotoma anterior derecha, realizndose una corporectoma subtotal de C5 y C6, descompresin medular y artrodesis intersomtica C4-C7 con autoinjerto estructurado de cresta iliaca y osteosntesis con placa Atlantis. Por va posterior: osteosntesis C4-C7 con sistema Nen (fig. 2).

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Fig. 2. Va posterior: osteosntesis C4-C7 con sistema Nen. Fig. 1. Resonancia magntica de la columna cervical.

Evolucin Se complement con tratamiento antibitico segn pautas del Servicio de Medicina Interna. Asimismo, comenz con un tratamiento fisioterpico en el Servicio de Rehabilitacin. Al alta, el paciente se encuentra en la misma situacin neurolgica que al ingreso, deambulando con dos bastones y con buena evolucin. DISCUSIN La columna vertebral es la localizacin ms frecuente de infeccin osteoarticular en el adulto. Representa entre el 2-5% de todas las infecciones seas. Entre los factores de riesgo cabe enumerar la edad, la obesidad, la malnutricin, la diabetes, la inmunodeficiencia, los antecedentes de

infeccin y la manipulacin quirrgica previa. La edad media del paciente con infeccin vertebral es de 76 aos. La relacin hombre- mujer es de 1:1. Las infecciones vertebrales ms frecuentes son la hematgena bacteriana y la infeccin tuberculosa. El diagnstico precoz y el tratamiento previo pueden obviar la ciruga. Las indicaciones quirrgicas absolutas son: dficit neurolgico, absceso de grandes dimensiones y cifosis o inestabilidad mecnicas. Las indicaciones relativas son: falta de material suficiente para cultivo, dficit neurolgico leve que puede responder al tratamiento farmacolgico, persistencia de dolor o espasticidad y falta de fusin sea del segmento afecto. En este caso, creemos que hubo un error de tratamiento inicial de la espondilodiscitis, ya que pensamos que debi hacerse drenaje y desbridamiento, aporte de injerto y estabilizacin con placa atornillada.

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En el momento en que nos llega con gran cifosis, la va anterior es necesaria por dos motivos: el primero, para la limpieza del foco de espondilodiscitis y, el segundo,

por dar soporte mecnico a la columna anterior. La instrumentacin posterior sin artrodesis se hace necesaria para dar ms estabilidad una vez corregida la cifosis.

BIBLIOGRAFA1. Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, Muffoletto AJ. Hematogenus pyogenia spinal infections and their surgical management. Spine. 2000; 25: 1668- 9. 2. Ring D, Wenger DR. Pyogenic infectius spondylitis: The evolution to current thought. Am J Orthop. 1996; 25: 342-8. 3. Sapico FL, Montgomerie JZ. Vertebral osteomielitis. Infect Dis Clin North Am. 1990; 4: 539-50. 4. Tay BKB, Deckey J, Hus S. Infections of de spine. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10: 188-97.

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Seccin VII

Osteoporosis

Dolor e impotencia funcional del codo tras una cada en un paciente con enfermedad de StillC. Gascn Lpez, P. Jurado Serrano, N. Mora Navarro, A. Fernndez AnsorenaUnidad del Miembro Superior, Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca SUPERVISIN

J. L. Surez PrezMdico Adjunto

CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 33 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor e impotencia funcional a nivel del codo izquierdo tras sufrir una cada casual en la va pblica. Entre sus antecedentes personales destacaban: enfermedad de Still (artritis reumatoidea juvenil) desde los tres aos de edad con prtesis bilateral de rodilla y fractura periprotsica del fmur izquierdo en el ao 2006. Exploracin fsica Al realizar una exploracin general observamos que la paciente presentaba talla baja y deformidad articular generalizada. La enfermedad reumatoidea que padeca desde la infancia le haba ocasionado un retraso de crecimiento y una afectacin poliarticular temprana. En el examen sistemtico no se advertan lesiones agudas a nivel de las extremidades inferiores. La paciente nicamente refera dolor a nivel del codo izquierdo.

Se apreciaba en esta articulacin una deformidad importante e imposibilidad para la flexo-extensin y la prono-supinacin. Presentaba una herida incisocontusa en la cara volar a nivel de la flexura, de unos 2 cm de longitud aproximadamente, con exposicin de tejido subcutneo y de un fragmento seo en profundidad. No se evidenciaba sangrado activo a travs de la herida ni alteraciones vasculonerviosas distales a la lesin. Diagnstico Tras realizar distintas proyecciones radiogrficas (anteroposterior y lateral) (fig. 1), se identific una fractura compleja abierta (grado IIIA de Gustilo) de la paleta humeral izquierda. Se apreciaba en la radiologa una marcada deformidad de los componentes seos, una importante osteoporosis y un tamao de los huesos disminuido, que complicaban la decisin teraputica ulterior. Tratamiento Se valoraron distintas opciones quirrgicas, y se decidi que una artroplastia primaria total de codo podra ser la mejor

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Fig. 1. Radiografas anteroposterior y lateral del codo izquierdo, donde se evidencia la fractura compleja de la paleta humeral y la deformidad sea debida a la artritis reumatoidea juvenil.

alternativa en este caso. La ciruga se demor veinte das desde el accidente por la dificultad de conseguir un implante adaptado al tamao de sus huesos. Finalmente, se coloc una prtesis de tipo Coonrad-Morrey extra-small que se adecuaba a las dimensiones seas de la paciente. La fragilidad y el tamao de los huesos incrementaron la dificultad tcnica que supone el uso de esta prtesis, poco habitual en la patologa traumatolgica. Evolucin Tras la ciruga, la paciente present una buena evolucin postoperatoria sin complicaciones tempranas. Al cabo de un mes, regres a nuestro centro por dolor tras una nueva cada casual sobre la extremidad superior izquierda. Se efectu una exploracin de la zona y se observ una dehiscencia de la herida quirrgica. Se procedi a realizar una sutura primaria y tratamiento antibitico profilctico tras comprobar radiolgicamente la ausencia de movilizacin de la prtesis. La paciente realiza revisiones peridicas en consultas externas de nuestro hospital

y evoluciona satisfactoriamente. Actualmente, tras un ao de seguimiento, la paciente presenta una movilidad a nivel del codo casi completa; con una flexoextensin (140-30) y una prono-supinacin similar a la extremidad contralateral (50-50), que supone un rango de movilidad articular funcional segn la literatura mdica (fig. 2). No refiere dolor ni limitaciones a nivel del miembro superior izquierdo, y presenta una puntuacin excelente en la escala Mayo Elbow Score Performance (95/100 puntos) y en la escala funcional DASH (84/100 puntos). En las pruebas de imagen no se han advertido cambios radiolgicos sugestivos de movilizacin protsica (fig. 2). DISCUSIN Las fracturas complejas de codo en pacientes afectos de artritis reumatoide de larga evolucin son poco frecuentes en la prctica clnica habitual, y siempre suponen un reto para el traumatlogo que intenta obtener un buen resultado clnico y funcional. A la dificultad tcnica que conlleva la reconstruccin del codo con una prtesis total cementada, hay que aadir la notable osteoporosis que supone una gran fragilidad sea, la deformidad articular, que dificulta la toma de referencias anat-

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SECCIN VII. OSTEOPOROSIS

A

B

Fig. 2. A. Se aprecia en la imagen el grado de extensin que presenta la paciente en la actualidad, un ao despus de la ciruga. B. Control radiogrfico tras 12 meses de evolucin.

micas habituales, y en nuestro caso el tamao de los huesos disminuido, que conlleva un obstculo ms a la hora de llevar a cabo la intervencin quirrgica. Creemos que la artroplastia total de codo es una buena opcin, frente a la osteosntesis primaria que es muy complicada en este

tipo de pacientes con una anatoma distorsionada y las dificultades aadidas que hemos argumentado. En nuestro caso, los resultados han sido satisfactorios hasta el momento, pero estamos de acuerdo en que son casos complejos que hay que estudiar detenidamente y de forma individualizada para tomar la mejor decisin teraputica.

BIBLIOGRAFA1. Jost B, Adams RA, Morrey BF. Management of acute distal humeral fractures in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90-A: 2197-205. 2. Little CP, Graham AJ, Carr AJ. Total elbow arthroplasty: a systematic review of the literature in the English language until the end of 2003. J Bone Surg (Br). 2005; 87-B: 43744. 3. Morrey BF. Fractures of the distal humerus: role of elbow replacement. Orthop Clin North Am. 2000; 31: 145-54.

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Dolor toracolumbar de comienzo sbito en una paciente intervenida seis meses antes por fractura vertebral osteoporticaJ. A. Rubio Torres, P. Aragons Maza, E. Villarrubia Garca, A. R. Gmez RiceServicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitario. Getafe (Madrid) SUPERVISIN

J. Pizones ArceMdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 59 aos con antecedentes personales de hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson, que presentaba dolor lumbar de varios das de evolucin, de comienzo sbito y sin antecedente traumtico. Acudi al Servicio de Urgencias para el control del dolor, que se hizo insuficiente con antiinflamatorios no esteroideos. Exploracin fsica Dolor a la palpacin en la lnea media de la zona lumbar asociado a dolor paravertebral bilateral. No presentaba alteraciones motoras ni de la sensibilidad en los miembros inferiores. Sin signos patolgicos abdmino-plvicos. Pruebas complementarias La radiografa mostr una fractura-aplastamiento de L3, de caractersticas osteoporticas, prdida de altura del cuerpo vertebral de ms del 50%, prdida de la lordosis fisiolgica en el plano sagital y ensanchamiento de los pedculos en la imagen anteroposterior.

Dada la imagen radiogrfica y la edad de la paciente, se realiz un despistaje de fractura patolgica. La gammagrafa sea no demostr resultados patolgicos. Las pruebas analticas y de electroforesis descartaron mieloma mltiple. Diagnstico Con estos datos clnicos y radiolgicos, la paciente fue diagnosticada de fractura vertebral de L3 de origen osteoportico, con cifosis postraumtica lumbar. Tratamiento Debido a los signos radiogrficos de inestabilidad, fundamentalmente el colapso vertebral anterior y la prdida de lordosis fisiolgica lumbar, se propuso la estabilizacin quirrgica de la fractura y la restauracin del plano sagital fisiolgico mediante doble abordaje. En el tiempo anterior se realiz una laparotoma con corpectoma de L3, colocacin de caja intersomtica y aporte de injerto autlogo para la restauracin de la altura vertebral, instrumentndose de L2 a L4; en el abor-

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daje posterior se dio una banda de tensin mediante la artrodesis instrumentada con ganchos L2 a L4 (fig. 1). Evolucin La restauracin de la lordosis fisiolgica y la fusin lumbar instrumentada aportaron suficiente estabilidad a la fractura, mejorando el dolor y permitiendo la rpida incorporacin a su vida cotidiana, portando los tres primeros meses un cors traco-lumbo-sacro. La densitometra mineral sea postquirrgica mostr una Z-score de 3.1. As, la evolucin fue satisfactoria clnica y radiolgicamente durante los seis primeros meses, momento en el cual tras un movimiento de flexin de la columna, debut con un dolor de comienzo brusco, intenso, que le provoc gran impotencia funcional. Acudi por este motivo al Servicio de Urgencias, donde fue diagnosticada clnica y radiolgicamente de fractura vertebral de T11 y T12, con acuamientos anteriores graves y cifosis regional postraumtica de 40.

Fue, por tanto, diagnosticada de nuevas fracturas vertebrales osteoporticas por encima de la instrumentacin previa. Dada la prdida de altura, el colapso del cuerpo vertebral, la calidad sea y la grave alteracin del plano sagital, se decidi reintervenirla quirrgicamente, requiriendo de nuevo un doble abordaje. Se realiz una traco-freno-laparotoma tres traveses de dedo por encima de la previa, en el mismo lado. Se volvieron a realizar corpectomas de las vrtebras fracturadas T11 y T12, y se coloc de nuevo una caja intersomtica con injerto autlogo, reestructurando el plano sagital e instrumentando la va anterior de T10 a L1; el abordaje posterior proporcion una nueva banda de tensin posterior, aumentando la fusin de T9 a L4 (fig. 2). El postoperatorio inmediato curs sin incidencias, salvo un hemotrax postquirrgico que se resolvi con colocacin de un tubo de trax. La evolucin clnica de la paciente fue satisfactoria y al alta comenz con tratamiento antirreabsortivo.

Fig. 1. Fracturaaplastamiento de L3 inicial e imagen radiolgica postquirrgica.

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Fig. 2. Fracturaaplastamiento de T11 y T12 suprainstrumentacin, e imagen radiolgica postquirrgica.

DISCUSIN Dentro de las fracturas vertebrales se pueden distinguir aquellas producidas por traumatismos de alta energa (tpica de pacientes jvenes) y aquellas por traumatismos leves cuyo origen principal es la debilidad sea y se fundamenta en un hueso esponjoso vertebral mecnicamente poco resistente. Como en nuestro caso, este ltimo ejemplo suele suceder en pacientes mujeres mayores de 55 aos con vida sedentaria y patologa concomitante (obesidad, hipotiroidismo, etc.)1. Ante este tipo de fracturas, se ha demostrado que instrumentaciones cortas posteriores suelen fracasar en el tiempo, puesto que la solicitacin mecnica anterior

fatiga el material de instrumentacin an con el uso de tornillos2. Aqu no es tan importante la banda de tensin posterior, como preconiza Vaccaro1, sino la reestructuracin quirrgica del colapso vertebral, con la restauracin por va anterior3. Todas estas alteraciones biomecnicas se ponen de manifiesto por la fragilidad sea presente en este tipo de pacientes, y hace tan importante la prevencin de la aparicin de la fractura vertebral osteoportica y de las complicaciones asociadas, con la deteccin precoz de los factores de riesgo y la realizacin de densitometras minerales seas. De esta forma podremos adelantar el tratamiento mdico a la aparicin de la fractura y evitar desenlaces como el expuesto en este caso clnico.

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BIBLIOGRAFA1. Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine. 2005; 30: 2325-33. 2. McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine. 1994; 19: 1741-4. 3. Payer M. Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction: treatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation. Acta Neurochir (Wien). 2006; 148: 299-306.

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Dolor y deformidad mltiple en una paciente parapljica tras una vertebroplastiaE. Cebrin Rodrguez, N. Snchez Hernndez, F. J. Tavares Snchez-Monge, R. Escudero MarcosServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid SUPERVISIN

M. Garca AlonsoJefe de Servicio

CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 85 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial e intolerancia a glucosa. Cinco aos antes de la visita actual present, de forma espontnea y sin traumatismo, lumbalgia aguda severa, y tras el estudio radiolgico de la columna lumbosacra se objetiv una gran disminucin de la densidad mineral sea y una fractura-aplastamiento vertebral de T11 de origen osteoportico. Tras ser valorada por el Servicio de Radiologa se realiz una vertebroplastia de dicha vrtebra, con mala evolucin e instauracin de una paraplejia de las extremidades inferiores, secundaria a hematoma epidural, que requiri un abordaje quirrgico posterior con liberacin de canal y con nula recuperacin de la paresia. A los dos aos acudi de nuevo a Urgencias por presentar una fractura supracondlea no desplazada del fmur derecho despus de un traumatismo banal, que fue tratada de forma conservadora con yeso cerrado, logrndose una buena consolidacin de la misma.

Recientemente acudi a Urgencias refiriendo desde haca varios das, dolor a la movilizacin de las extremidades superiores y chasquido en las extremidades inferiores cuando los familiares efectan los cambios posturales con gra y la higiene diaria de la paciente. Exploracin fsica A la exploracin fsica presentaba dolor intenso a la palpacin con deformidad y crepitacin en el tercio medio del hmero derecho, siendo la exploracin neurovascular distal normal y estando la movilidad activa de dicha extremidad abolida. Asimismo, se comprob deformidad y crepitacin con actitud en rotacin externa de ambas extremidades inferiores particas, con pulsos distales conservados. Pruebas complementarias Los estudios de imagen incluyeron radiografas anteroposterior y lateral de ambas extremidades inferiores completas, de la pelvis y del hmero derecho, en las que se evidenci una fractura distal supracondlea de ambos fmures (fig. 1), una fractura subcapital Garden I de la cadera izquierda y una fractura del tercio

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medio del hmero derecho (fig. 1), todas ellas sobre un hueso con gran resorcin trabecular e intracortical, con mayor amplitud del canal medular y un adelgazamiento de las zonas corticales. Se realiz el estudio preoperatorio (electrocardiograma, radiografa de trax y analtica general con hemograma, bioqumica y coagulacin), que fue normal. Diagnstico Fracturas osteoporticas mltiples en una paciente parapljica tras una vertebroplastia percutnea secundaria a aplastamiento vertebral. Tratamiento Se procedi a la inmovilizacin de las extremidades fracturadas con frulas de yeso, a la espera de tratamiento definitivo. Durante su ingreso, y de nuevo de forma atraumtica, refiri un nuevo cuadro doloroso y de impotencia funcional, con deformidad severa de la extremidad superior izquierda, mostrando la nueva radiografa realizada una nueva fractura diafisaria del hmero izquierdo.

Se decidi realizar tratamiento ortopdico de la fractura no desplazada de cadera, y al cuarto da de hospitalizacin, se intervino quirrgicamente, procedindose a la reduccin y osteosntesis de ambas fracturas femorales con clavo endomedular encerrojado T2 y reduccin y osteosntesis de las fracturas humerales bilaterales mediante sendos clavos endomedulares Seidel (fig. 2). Evolucin El postoperatorio inmediato curs sin incidencias, y los controles radiolgicos tras la intervencin fueron satisfactorios, con sedestacin de la paciente a las 72 horas. Al cuarto da aconteci un empeoramiento de su estado general, con un cuadro clnico de insuficiencia cardiorrespiratoria secundaria a bronconeumona y muy mala evolucin clnica, falleciendo la paciente al sptimo da tras la ciruga. DISCUSIN La vertebroplastia percutnea como tratamiento de los acuamientos vertebrales osteoporticos tras el fracaso del tratamiento sintomtico y ortopdico, es una opcin teraputica importante, con una

A

B

Fig. 1. Fractura supracondlea del fmur bilateral y diafisaria del hmero, tambin bilateral. A) Fractura supracondlea conminuta del fmur izquierdo. B) Imagen de la fractura del hmero derecho que present la paciente tras cambios posturales domiciliarios

Casos-Clinicos-2009

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