CASOS Y CONTROLES

Dr. Luis Zavaleta Medina

CASOS Y CONTROLES• Niña obesa de 16 años de edad acude por cefalea. Al examen

físico tiene IMC de 40 kg/m2 y edema del disco óptico. Los exámenes de imágenes de la cabeza son negativos. Se le realiza punción lumbar: Presión de apertura 30 cm de H2O.

• El Dx es Hipertensión intracraneal idiopática (HII).

• Sabemos que el peso del paciente es probablemente un factor importante en esta enfermedad.

• Para obtener la información más actualizada sobre la relación entre HII y aumento de peso, se realizó búsqueda de la literatura.

CASOS Y CONTROLES

• Se encuentra un artículo reciente que plantea la pregunta: ¿Cómo el IMC y la tasa de ganancia de peso influyen en el riesgo de HII?

• Este estudio Caso-control demuestra que el aumento de índice de masa corporal se asocia con mayor riesgo de HII. Los autores también encontraron que un aumento de peso de 5% a 15% por año se relaciona con mayor riesgo de HII en obesos y no obesos.

Daniels AB, Liu GT, Volpe NJ, et al. Profiles of obesity, weight gain, and quality of life in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Am J Ophthalmol. 2007;143:635–641

CASOS Y CONTROLES

Es un diseño observacional analítico en el cual los sujetos son seleccionados sobre la base de la presencia de una enfermedad (casos) o no (controles) y, posteriormente, se compara la exposición de cada uno de estos grupos a uno o mas factores o características de interés.

(Hennekens y Buring, 1987)

PoblaciónPoblación

CONTROLESCONTROLES

ExpuestosExpuestos

No ExpuestosNo Expuestos

CASOSCASOS

ExpuestosExpuestos

No ExpuestosNo Expuestos

Dirección de la Investigación

Dirección de la Investigación

Tiempo

ODDS RATIO

1. Definición de los casos

2. Selección de los casos

3. Definición y selección de controles

4. Determinación de la exposición

5.Control de sesgos y factores de confusión

6. Interpretación de los resultados

CASOS Y CONTROLESCLAVES

1. DEFINICION DE CASOS

• Persona con la condición particular o enfermedad que es objeto de estudio (Schlesslman,1982).

• La enfermedad o condición de interés debe tener criterios de diagnóstico claros y por ende represente una unidad homogénea.

• Ej. Demencia tipo Alzheimer, que solo se apoyara en criterios clínicos, podría confundirse con demencia vascular, depresión u otras enfermedades.

• Usar la definición mas precisa, completa y aceptada en el ámbito científico internacional.

2. SELECCIÓN DE CASOS

Hospitales o clínicas

• Fácil acceso, económico, se escogen por listados.

Sesgo de selección, no son representativos de todos los pacientes con una enfermedad dada.

Población general

• Mas costoso y logísticamente complicado

• Refleja mejor la prevalencia en la población

• Evita el sesgo de selección hospitalaria, aumenta la capacidad de generalización y posiblemente de validez interna

2. SELECCIÓN DE CASOS Grupos Especiales

• Forman parte grupos de apoyo, autoayuda (hemofílicos, alcohólicos anónimos). Sesgo de selección.

Caso incidente o prevalente

• Evitar casos prevalentes porque la exposición puede afectar el pronóstico o duración de la enfermedad.

Validez interna o validez externa

• Prima la validez interna sobre la generalización del efecto.

3. DEFINICION DE CONTROLES • Individuo perteneciente a una muestra no sesgada en la

cual la condición o enfermedad de interés no está presente.

• Deben ser comparables a los casos. Cualquier restricción o exclusión aplicada a los casos debería poder ser aplicada a los controles y viceversa

• Los controles deben tener la misma probabilidad de haber estado expuestos que los casos

• Son los que están en riesgo de desarrollar la enfermedad y de la cual se puede asegurar que de desarrollarla quedarían incluidas en el grupo de casos.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES • Es la fase mas crítica, difícil y de mayor significación

para el éxito del estudio.

• Debe ser representativo de aquellas personas que no han desarrollado la enfermedad y que pertenecen a la población (base de estudio) que dio origen a los casos

• Debe seleccionarse (al igual que los casos) independientemente de si estuvo expuesto o no al factor de riesgo o de protección en estudio.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

1. Población general

2. Controles vecinos (Lugar de residencia)

3. Llamadas telefónicas al azar

4. Hospitales o clínicas

5. Controles afectados con otra enfermedad

6. Controles muertos

7. Múltiples controles de diferentes tipos.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

Número de controles por caso

• Si número de casos es suficiente seleccionar un control por cada caso.

• Si los casos son limitados se puede aumentar la potencia estadística seleccionando mas de un control por cada caso.

• Cuando la razón excede de 4:1, la ganancia en términos de potencia estadística es pequeña.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

Apareamiento (Matching)

• Confusión es distorsión de resultados cuando los efectos aparentes de la exposición son en realidad atribuibles a una variable extraña.

• El apareamiento es un enfoque para controlar confusión.

• En muchas ocasiones intentar aparear por ciertas variables (sexo, edad, raza) puede llevar a sobre apareamiento, perdiéndose la opción de detectar diferencias sin las hay.

3. SELECCIÓN DE CONTROLES

Apareamiento (Matching)

• Se recomienda apareamiento:

-Si factor de confusión es factor de riesgo muy grande para la enfermedad (OR>7)

-Exposición es muy rara

-Muestra es pequeña

4. DETERMINACION DE LA EXPOSICION

• Obtener información precisa previa a los factores de riesgo, así como a otras exposiciones.

• Determinar historia de exposición del sujeto mediante entrevistas y cuestionarios (sesgo de memoria)

• De registros médicos, sin embargo es posible que no se disponga de todos los datos de interés.

• Mas objetivo para identificar la exposición: uso de marcador biológico en muestras de sangre (muchas exposiciones no tienen marcadores biológicos)

• Determinar el momento (cuando), duración (como) y dosis (cuanto) de la exposición.

5. CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION

Sesgo de Memoria

• Diferencia que existe entre el recuerdo o reporte sobre la exposición a factores de riesgo o protección entre los casos y controles. Es mayor en los casos.

Sesgo de Selección

• Cuando la inclusión de los casos o controles depende de alguna manera de la exposición de interés (consultan mas los expuestas). También por autoselección (no representativos)

5. CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSION

Sesgo de Medición

• Los investigadores hacen mas detallado y profundo el interrogatorio de los casos que los controles o viceversa, con sistemas de medición diferentes.

Sesgo de Mala clasificación

• Errores en la categorización de la enfermedad o la exposición. Pueden ser aleatorios (no diferencial) o no aleatorios (diferencial).

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

• Calcular la medida de asociación: OR (odds ratio)

• El OR es el cálculo de la magnitud de la asociación entre la exposición y la enfermedad. Indica cuantas veces mas riesgo tienen los casos de haber estado expuestos

• Si OR es 1 no hay asociación, mayor a 1 factor de riesgo, menor de 1 factor protector.

• Un OR de 16 para cáncer de pulmón en fumadores indica que es 16 veces mas probable haber estado expuesto al cigarrillo si se tiene cáncer que si se está libre del tumor.

6. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

Odds ratio= a x d / b x c= 23 x 7 / 10 x 44

Prueba estadística

Obesidad como factor de riesgo

de HII

¿Es factor de riesgo o

de protección

?

CASOS CONTROLES

SI

NO