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ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 (COVID-19)

Centro Respiratorio “Dr. Alberto Álvarez” del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Versión realizada al 05-mayo-2020

1. Generalidades. Transmisión, Clínica, Anatomía Patológica, Factores de Riesgo.

Epidemiología. Florencia Guaragna y Alejandro Teper

2. El cuidado del personal sanitario. Virginia Olivar y Alberto Maffey

3. Enfermedad por COVID-19 en pediatría. Epidemiología. Manifestaciones clínicas.

Ailen Lauriente y Carlos Kofman

4. Tratamiento. Fármacos en estudio. Plasma. Desarrollo de vacunas. Jazmín Pérez,

Ezequiel Rodríguez y Alejandro Colom

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ENFERMEDAD POR SARS-CoV-2: COVID-19

GENERALIDADES

Hacia fines de diciembre de 2019, la República Popular China denuncia ante la OMS la

existencia de un nuevo Coronavirus, denominado SARS-CoV-2, responsable de cuadros

de neumonía en un grupo de 27 pacientes de la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei. El

cuadro clínico que produce fue denominado COVID-19 (Coronavirus Disease 2019)

Figura 1. Ubicación geográfica de Wuhan, provincia de Hubei en China. La provincia de

Hubei se encuentra en el área central de China y la capital de la provincia es Wuhan. 1

El SARS-CoV-2 presenta un tamaño de 118-136 nm, posee un genoma ARN de simple

cadena de polaridad positiva, mide 26-32 kb de longitud, presenta una envoltura lipídica y

el rasgo distintivo, que le da el nombre, son las proteínas en pico S (spike) que se unen a

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receptores de la Enzima Convertidora de Angiotensina II (ECA II) de los Neumonocitos tipo

II.

Figura 2. Estructura viral. 1

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Se han descripto diferentes tipos de Coronavirus. La mayoría de ellos afecta solo a

animales, sin embargo, ya se han reportado 7 tipos de coronavirus capaces de producir

enfermedad en seres humanos. Tres de ellos han demostrado inducir enfermedades

severas.

El SARS-CoV en China (síndrome respiratorio agudo severo) ocurrió durante los

años 2003 y 2007, su reservorio zoonótico fueron los gatos de civeta. Se desarrolló

en 3 meses en 32 países, hubieron más de 8.000 afectados y presentó una tasa de

mortalidad del 10%.

El MERS-CoV en Arabia Saudita (síndrome respiratorio de oriente medio) ocurrió en

el 2012, su reservorio fueron los camellos, afectó a más de 2.500 personas de 27

países evidenciando una mortalidad del 35%.

Finalmente, el SARS-CoV-2 en el 2019, cuyo reservorio animal aún se desconoce,

se ha propuesto el pangolín, entre otros.

El virus SARS-CoV-2 comparte el 79% del genoma con el SARS-CoV y el 50% con el

MERS-CoV.2,3

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Figura 3. Ecología de los coronavirus emergentes SARS-CoV, MERS-CoV y SARS-CoV-2

son todos coronavirus de batorigina, que causan infecciones humanas después de la

circulación en huéspedes animales de civeta, camello y pangolín.1

TRANSMISIÓN

La infección por SARS-CoV-2 puede ocurrir por inhalación y/o por contacto de las

membranas mucosas con gotas que contienen el virus y por aerosoles. El período de

incubación promedio de la infección es de 5 a 6 días, con un rango entre 1 y 14 días. Más

del 97,5% de los casos desarrollarán síntomas dentro de los 12 días luego de la

exposición.

El virus puede detectarse en muestras de las vías respiratorias superiores entre 1 y 2 días

antes del inicio de los síntomas, persiste durante 7 a 12 días en casos moderados y hasta

2 a 3 semanas en casos severos. 4

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Figura 4. Gotas de saliva eliminadas durante una conversación (fotografía laser)5

CLÍNICA

Las estrategias tradicionales de control de infecciones y salud pública dependen en gran

medida de la detección temprana de enfermedades para contener la propagación, es decir

cuantos más síntomas presente la enfermedad, resulta más sencilla su detección y realizar

pruebas posteriores para guiar el aislamiento y la cuarentena. Un factor clave en la

transmisibilidad de COVID-19 es el alto nivel de desprendimiento de SARS-CoV-2 en el

tracto respiratorio superior, incluso entre pacientes pre-sintomáticos y oligosintomáticos. 6,7

Diversos estudios muestran que en un 80% la enfermedad cursa con síntomas leves y

puede confundirse con enfermedades comunes como gripe o un resfriado. Solo el 5%

puede evolucionar dentro de la primera semana a neumonía, SDRA, sepsis y muerte.8

Estas consideraciones implican, que aquellas enfermedades oligosintomáticas o

asintomáticas se pueden propagar de manera masiva, como ocurre con el COVID-19.

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Según una revisión sistemática en la que se incluyeron 43 estudios con 3600 pacientes, los

síntomas más frecuentes son fiebre (83.3%), tos (60.3%) y fatiga (38.0%). 9 Otros estudios

informan que la fiebre estuvo presente en 43.8% de los pacientes al ingreso, pero en el

88.7% durante la hospitalización.10

Respecto a náuseas y/o vómitos (5%) y diarrea (3.8%) fueron menos frecuentes.

Otros síntomas reportados fueron odinofagia, anosmia y ageusia (con la subjetividad

implícita) y conjuntivitis.11

FISIOPATOLOGIA

El virus SARS-CoV-2 se transmite fundamentalmente por vía respiratoria (gotas) y por

contacto, y potencialmente a través de la vía fecal-oral. La replicación del virus ocurre

inicialmente en el epitelio de la vía aérea superior (cavidad nasal y faringe) con la

subsiguiente multiplicación hacia la vía aérea inferior y mucosa gastrointestinal,

produciendo una viremia leve. Muchos episodios se limitan en este punto y permanecen

asintomáticos. Sin embargo, algunos pacientes también pueden presentar síntomas no

respiratorios, como injuria aguda hepática y cardíaca, fallo renal, diarrea, con implicancias

de un compromiso multiorgánico. Es de destacar, que los receptores ECA II se expresan

en diversos sitios como la mucosa nasal, bronquios, pulmones, corazón, esófago, riñón,

estómago e intestino; por lo cual resultan vulnerables al SARS-CoV-2.

El Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) se trata de una injuria severa del pulmón,

caracterizada por hipoxemia e hipoxia de los tejidos. Los cuadros fatales de Coronavirus se

deben en general a SARS. Diversos estudios han evidenciado que una susceptibilidad

genética asociada a la liberación de citocinas inflamatorias contribuye al desarrollo de este

síndrome. Se han identificado alrededor de 40 genes candidatos, que incluyen ECA II, IL-

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10, TNF y VEGF, que fueron relacionados con SARS. Niveles elevados en plasma de IL-6

e IL-8 fueron asociados con casos fatales de COVID-19.

Los hallazgos clínicos evidencian que algunos pacientes presentan una respuesta

inflamatoria exagerada durante la infección con SARS-CoV-2, que luego evoluciona hacia

una inflamación pulmonar no controlada que lleva a la muerte. Los factores relacionados

con este estado de hiperinflamación son: rápida replicación viral, daño celular,

downregulation y eliminación de receptores ECA II secundaria a la infección viral. La rápida

replicación viral inicial produce una masiva muerte celular y epitelial y trasudación vascular,

ello produce una liberación masiva de citocinas proinflamatorias y quemoquinas. La

pérdida de la función de los receptores ECA II pulmonares ha sido relacionada a una injuria

pulmonar aguda dado que la downregulation o pérdida de los receptores ECA II ha sido

asociada a una disfunción del sistema renina-angiotensina, produciendo mayor inflamación

y aumento de la permeabilidad vascular. Mientras que la gran mayoría de los pacientes

sobreviven la respuesta inflamatoria y eliminan a los virus, otros evidencian la capacidad

de producir anticuerpos neutralizantes de manera temprana, perpetuando un estado

inflamatorio persistente, con el consiguiente desarrollo de SARS y muerte súbita. 1

Los pacientes con cuadros severos de COVID-19 muestran una reducción e

hiperactivación de las células T CD4 y CD8 periféricas. Además, diversos estudios han

reportado que la linfopenia es una característica frecuente de esta enfermedad,

constituyendo un factor de riesgo de severidad y mortalidad.

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Figura 5. Patogénesis postulada de la infección por SARS-CoV-2. Mejora dependiente de

anticuerpos (ADE); ACE2: enzima convertidora de angiotensina 2; RAS: sistema renina-

angiotensina; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda. Las palabras rojas

representan los puntos de inflexión importantes en la infección por SARS-CoV-2.

Las anormalidades de laboratorio más frecuentes fueron proteína C reactiva elevada

(68.6%), recuento disminuido de linfocitos (57.4%), aumento del lactato deshidrogenasa

(51.6%) y aumento del Dímero D.9

Respecto a las imágenes, el hallazgo más frecuentemente reportado en la TAC de Tórax

fue opacidades en vidrio esmerilado, particularmente opacidades bilaterales que afectan a

tres o más lóbulos. 12

Las opacidades en vidrio esmerilado se vieron en un 86% y la neumonía bilateral en un

73.2%.9

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TAC corte axial muestra áreas periféricas de opacidad en vidrio esmerilado (flecha blanca)

y consolidación periférica bilateral del lóbulo inferior (flecha azul). 13

Radiografía de 4 días después del ingreso muestra consolidaciones bilaterales. 13

DIAGNÓSTICO

Hay tres tipos de pruebas para el diagnóstico de laboratorio del SARS-CoV-2:

1. Pruebas de detección de ácidos nucleicos. La prueba de la reacción en cadena de la

polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR o qRT-PCR si es cuantificada en tiempo

real) es una técnica molecular de detección y amplificación de ácidos nucleicos, es decir,

ARN del SARS-CoV-2. Se realiza en distintas muestras biológicas. En la actualidad es la

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técnica de referencia y de elección para el diagnóstico de COVID-19 en muestras de

secreciones de aspirado o hisopado nasofaríngeo.

2. Pruebas de detección de antígeno. Se basan en la detección de proteínas virales

específicas de SARS-CoV-2 en muestras respiratorias, como la proteína N y las

subunidades S1 o S2 de la proteína espiga. Presentan baja sensibilidad por lo que en la

actualidad no están aprobados.

3. Pruebas de detección de anticuerpos. Detectan la presencia de anticuerpos IgM e IgG

específicos de SARS-CoV-2 en una muestra de sangre, suero o plasma. Hay tests que

detectan los anticuerpos totales y otros que discriminan los títulos de IgM e IgG.

Tras la infección se generan anticuerpos de tipo IgM y si bien comienzan a elevarse

aproximadamente a los 5-7 días después de la infección, los test evidencian un mejor

rédito diagnóstico si se llevan a cabo entre los 8-14 días. Pasados los 15-21 días aparecen

los anticuerpos de tipo IgG.14

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Histológicamente los principales hallazgos se encuentran en los pulmones. En las biopsias

realizadas en pacientes post mortem, se observan todos los componentes de daño alveolar

difuso, incluida la destrucción de la estructura alveolar y neumonocitos, edema pulmonar,

formación de membrana hialina e hiperplasia de neumonocitos tipo II.

También se observa consolidación secundaria a proliferación fibroblástica, con agregados

en espacios aéreos formados de matriz y fibrina.

Las células exudadas son principalmente mononucleares y macrófagos, con algunas

células gigantes multinucleadas.

Además, es posible observar infiltración neutrofílica, compatible con bronconeumonía

bacteriana superpuesta.

Pág. 12

Se pueden ver partículas de coronavirus en el citoplasma de la mucosa de las vías

respiratorias de pequeño calibre y los neumonocitos tipo II bajo el microscopio

electrónico.15

Cambios histológicos en los pulmones 15

A) membrana hialina gruesa mezclada con neumonocitos descamativos y células

inflamatorias mononucleares.

B) membranas hialinas más delicadas sin infiltración inflamatoria evidente.

C) membrana hialina focal, hiperplasia de neumonocitos tipo II y engrosamiento intersticial

leve.

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D) los espacios alveolares llenos de exudación con glóbulos rojos y se observan pequeños

tapones de fibrina en alvéolos adyacentes.

E) Organización con fibroblastos intraalveolares mezclados con fibrina e infiltración celular

inflamatoria. Difusa hiperplasia de neumonocitos tipo II en el fondo (recuadro: necrosis

vascular fibrinoide, puntas de flecha).

F) Cambios de bronconeumonía con infiltración neutrofílica prominente que llena los

espacios alveolares.

FACTORES DE RIESGO

En un estudio observacional retrospectivo realizado del 26 de enero al 5 de febrero en

Wuhan, China, en el que se incluyeron 548 pacientes, con una mediana de edad de 60

años, con un rango de 18 a 95 años, aproximadamente la mitad de los pacientes (269)

fueron identificados como casos graves al ingreso. Este estudio concluyó que los factores

de riesgo para severidad fueron la edad avanzada (65 años o más), la hipertensión arterial,

los niveles altos de citoquinas (IL-2R, IL-6, IL-10 y TNF-a) y el nivel alto de LDH. Por otra

parte, los pacientes con obesidad deben ser considerados como grupo de riesgo para la

infección grave por SARS CoV-2. En diversos estudios, la obesidad era la tercera

comorbilidad más frecuente entre los fallecidos por COVID-19 (35,5%), detrás de

hipertensión (41,6%) y diabetes (37,6%). En tanto, un nuevo estudio francés mostró que

los pacientes con COVID-19 cuyo índice de masa corporal es mayor de 35 kg/m2

aumentan siete veces el riesgo de requerir ventilación mecánica.16

El análisis de mortalidad reveló que los factores de riesgo en pacientes con COVID-19

grave eran el sexo masculino, la edad avanzada, la leucocitosis, el nivel alto de LDH, la

lesión cardíaca, la hiperglucemia y el uso previo de dosis altas de corticosteroides.

Pág. 14

La mortalidad estimada fue de 1.1% en pacientes no severos y 32.5% en casos severos

durante el promedio de 32 días de período de seguimiento. Un reciente metaanálisis

confirmó que la edad mayor de 65 años, sexo masculino, enfermedad cardíaca, EPOC y

tabaquismo resultaron ser factores de riesgo para morir durante una hospitalización por

COVID-19, mientras que el tratamiento con inhibidores o bloqueadores de ECA2 y/o

estatinas no resultaron significativas.

Respecto al asma, no sería un factor de riesgo, ya que la prevalencia de asma en

pacientes con COVID-19 fue de 0.9%, marcadamente más baja que la de la población

adulta de Wuhan. Tampoco hubo mayor severidad ni mortalidad en el grupo de

trabajadores de salud y familiares de los mismos. De los 548 pacientes, el 8,2% eran

trabajadores de la salud y 12,2% eran familiares de trabajadores de la salud.17

EPIDEMIOLOGÍA

En Argentina se detectó el primer caso importado el 3 de marzo del 2020, luego la

Organización Mundial de la Salud declaró la Pandemia el 11 de Marzo del 2020.

Nuestro país evidencia transmisión local desde el 22 de marzo, a partir de la identificación

del primer caso de transmisión comunitaria.18

Como ya ha sido mencionado, el brote inicial fue en China, luego surgió un segundo foco

en Europa y en Norteamérica.19

Pág. 15

Para comprender la magnitud de esta pandemia, se debe tomar en consideración que en el

mundo, en la actualidad, se han comunicado alrededor de 3 millones de casos confirmados

y más de 230.000 fallecidos, cifras que van creciendo día a día en menos de 6 meses del

descubrimiento del virus.

En Argentina los casos confirmados en la actualidad rondan los 4000, que se duplican

cada 17 días; la mayoría continúan siendo casos importados y contactos estrechos con

casos importados y la mortalidad se estima en 4.9%.18

¿Que esperamos que suceda en nuestro País? En base a estudios realizados en China,

más precisamente el reporte de casos con mayor casuística, realizado por el CDC Chino,

sabemos que la enfermedad se distribuye por edades, afectando mayormente a las

personas entre 30 y 79 años (87%), solo un 1% de los afectados son menores de 10 años

y otro 1% entre 19 y 10 años.

Respecto a la severidad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad este estudio

arroja que un 81% de los casos confirmados presentaron síntomas leves, un 14% síntomas

severos con requerimiento de cuidados de internación y solo el 5% requirió cuidados

críticos. Y un dato importante es que el 49% de los ingresados a cuidados intensivos

falleció.

Respecto a la mortalidad, observamos los datos de la tabla Nº1, se determinó en el 2.3%

de los casos confirmados totales. Observamos, también, que el mayor porcentaje de

fallecidos se encontraba en mayores de 60 años. No hubo muertes en menores de 9 años.

20

Pág. 16

Tabla 1. Pacientes, fallecidos, y tasas de mortalidad, de N=44.672 casos confirmados de

COVID-19 en Mainland China 11 Febrero 2020 20

Comparativa con otros países:

¿Podemos afirmar que las medidas tomadas por el Gobierno Nacional de nuestro país

están dando buenos resultados?

Sabemos que, en Brasil, a partir del 6 de abril las gobernaciones de San Pablo y Río de

Janeiro restringieron la circulación de personas, cerraron comercios y parques y

suspendieron el dictado de clases y las actividades recreativas, sin embargo, el Gobierno

de Brasil no ordenó ninguna medida similar. En Argentina el 15 de marzo (con 2 personas

fallecidas y 56 casos confirmados) se suspendieron las clases en todo el país. Y el 20 de

marzo (con 3 fallecidos y 158 casos confirmados) se decretó el aislamiento social,

preventivo y obligatorio (ASPO).

Pág. 17

Para despejar otras variables confundidoras como el número de casos confirmados,

usaremos los gráficos del total de muertes confirmadas por COVID-19 por millón de

personas.

Vamos a comparar nuestra situación con países que desarrollaron un rol importante en

esta pandemia como China, Italia y Estados Unidos y con la de otros países de

Latinoamérica.

Tabla 2. Número de fallecidos por COVID-19 por millón de habitantes 21

Pág. 18

Tabla 3. Número de fallecidos por COVID-19 por millón de habitantes 21

Del análisis del último gráfico se desprende que en nuestra región, Argentina y Uruguay

muestran el menor número de casos fallecidos; posiblemente Venezuela, Paraguay y

Bolivia presentan subregistro, y que Ecuador, Perú y Brasil son los países con mayor

número de fallecidos.

¿Por qué tanta variabilidad en este índice analizado? Una de las posibilidades es que se

explique parcialmente por la pirámide poblacional de cada país.

Vemos que la pirámide poblacional de Italia tiene una base angosta, con una población

envejecida y un porcentaje alto de la población de más de 60 años.

Nuestra pirámide poblacional tiene una base ancha, con un porcentaje de mayores de 60

años que se reduce a la mitad respecto a los de Italia.

La pirámide de China es un intermedio entre las antes nombradas.

Pág. 19

Gráfico pirámide poblacional Italia 22

Gráfico pirámide poblacional China 22

Gráfico pirámide poblacional Argentina 23

CONCLUSIONES

La enfermedad COVID-19 comenzó en China hacia fines del 2019. El SARS-CoV-2, el

agente etiológico, ingresa a las vías respiratorias superiores donde se produce la

replicación inicial. La gran mayoría de los afectados solo van a presentar sintomatología

leve o inclusive van a cursar la infección de manera asintomática; mientras que un 20%

desarrollan desde una enfermedad respiratoria de grado leve a severa. Los pacientes con

las formas más severas de la enfermedad evidencian un estado hiperinflamatorio.

Debido a que esta enfermedad evoluciona con una gran cantidad de casos asintomáticos u

oligosintomáticos, las medidas de aislamiento (cuarentena) y de generación de barreras

(barbijos, tapabocas) son las únicas que garantizan la disminución de la circulación del

virus dentro de la comunidad.

REFERENCIAS

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4. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN Y TRANSMISIÓN.

https://www.aam.org.ar/src/img_up/02042020.2.pdf.

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6. Arons, M. M. et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled

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7. Gandhi, M., Yokoe, D. S. & Havlir, D. V. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of

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8. Guan, W.-J. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J.

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11. Vaira, L. A., Salzano, G., Deiana, G. & De Riu, G. Anosmia and Ageusia: Common

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12. Kanne, J. P. Chest CT Findings in 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Infections from

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15. Tian, S. et al. Pathological study of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19)

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17. Li, X. et al. Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J.

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21. Daily confirmed COVID-19 deaths per million people. Our World in Data

https://ourworldindata.org/grapher/new-covid-deaths-per-million?tab=chart&year=2020-04-

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Pág. 22

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https://www.populationpyramid.net/ italy/2019/.

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INDEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina.

https://www.indec.gob.ar/indec/web/Nivel4-CensoNacional-3-999-Censo-2010.

Pág. 23

EL CUIDADO DEL PERSONAL SANITARIO

INTRODUCCION

La pandemia causada por el Coronavirus responsable del Síndrome Respiratorio Agudo

Severo (SARS-Cov-2) detectado inicialmente en la ciudad de Wuhan, China, ha llevado los

sistemas de salud de todo el mundo al límite de su capacidad de atención. El personal

sanitario (definido como “todas las personas que llevan a cabo tareas que tienen como

principal finalidad promover la salud”), se muestra como uno de los sectores más

vulnerables, con un número creciente de trabajadores afectados.

Hasta el mes de abril del 2020 se ha registrado un elevado porcentaje de personal

sanitario afectado en los principales focos de la pandemia. Por ejemplo, en Italia el 20% de

los afectados son parte del personal de salud (médicos, enfermeros, técnicos de

laboratorio, conductores ambulancias y auxiliares) con más de 100 fallecidos. En España

esta cifra es del 13% y en Argentina del 14%. La Argentina presenta una distribución

irregular de afectados según las diferentes provincias que la componen. Es así como en la

Ciudad de Buenos Aires el 25% de los infectados corresponden al personal sanitario

mientras que en la provincia de Chaco esta cifra es del 52%. No obstante, estas cifras son

transitorias y probablemente presenten variaciones con el transcurrir de las semanas.

Se comprende entonces la necesidad imperiosa de adoptar las medidas adecuadas para

proteger al personal de salud, cuyos integrantes son los más expuestos a contagiarse la

enfermedad COVID-19.

Es importante comprender que la protección del trabajador no implica sólo la provisión del

equipo de protección personal (EPP), sino que comprende también a otras estrategias de

prevención y de cuidados, como ser los controles de ingeniería y administrativos en el

ámbito dónde desarrolla su tarea, la implementación de diferentes niveles de precaución

Pág. 24

según la tarea a desarrollar (estándar, de contacto, respiratorias, etc.) y la provisión y

utilización adecuada del EPP, que es último eslabón en la cadena de protección de los

trabajadores de salud.

Resulta de suma importancia conocer las vías por las cuales se produce el contagio de

SARS-CoV-2, que ha demostrado ser un agente muy versátil, ya que presenta una alta

transmisibilidad y mantiene su viabilidad en diferentes elementos durante horas y/o días.

Hasta el momento se conocen dos vías principales de transmisión que son por contacto y a

través de gotas respiratorias. Una tercera vía y de la mayor importancia se encuentra en

consideración: la vía aerógena o a través de aerosoles, en la cual particulares virales

pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas, lo que incrementa

notablemente su capacidad de transmitirse.

En este capítulo abordaremos:

1. Las principales vías de transmisión del SARS-CoV-2.

2. Las medidas y procedimientos recomendados para lograr el control de las

infecciones en las instituciones de salud.

3. Las medidas preventivas que el personal de salud debe cumplir.

4. Los elementos que componen el EPP y recomendaciones para obtener el mayor

rendimiento de su uso.

MECANISMO DE TRANSIMISIÓN DEL SARS-CoV-2

Como se mencionó en la introducción, se encuentran establecidas dos vías de transmisión

del virus, por contacto y gotas respiratorias, y una tercera vía (aerosoles) se encuentra en

estudio. A continuación, describiremos brevemente cada una de ellas1.

- Transmisión de contacto: se produce por el contacto físico directo de un individuo

susceptible con las secreciones de una persona infectada, o de manera indirecta a través

de objetos (fómites) o superficies contaminadas.

Pág. 25

- Transmisión por gotas respiratorias: cuando una persona habla, tose o estornuda genera

gotas de diferente tamaño. Aquellas cuyo diámetro es mayor de 5 µm se denominan gotas

respiratorias o gotas de Flügge, las cuales recorren una distancia menor a los dos metros y

caen rápidamente al suelo por precipitación. La transmisión se produce cuando una

persona infectada expulsa gotas respiratorias y estas se depositan en las superficies

mucosas (ojos, nariz y boca) de un individuo susceptible. El contacto entre ambas

personas debe ser estrecho, de menos de un metro 2-3.

- Transmisión por aerosoles: en este mecanismo las partículas, denominadas aerosoles, son

pequeñas, miden menos de 5 µm, y se encuentran cargadas de partículas virales. Dichos

aerosoles pueden permanecer en el aire durante periodos prolongados y como son muy

livianos tardan en sedimentar. Las corrientes de aire pueden trasladarlos lejos y así

alcanzar a receptores que se encuentran a más de un metro de distancia. La generación

de aerosoles por el SARS-CoV-2 ocurre en circunstancias específicas en que se efectúan

diferentes procedimientos y tratamientos, a saber: intubación endotraqueal, broncoscopias,

cánulas de alto flujo de oxígeno, administración de fármacos por nebulización, ventilación

manual antes de la intubación, ventilación no invasiva y reanimación cardiopulmonar4.

Van Doremalen y col demostraron de manera experimental la persistencia de SARS-CoV-2

en diferentes superficies, como también su capacidad de permanecer en el aire durante

horas5. Tateda y col, en un estudio experimental realizado en la universidad de Toho,

Japón, demostraron la transmisión viral por microgotas y aerosoles generados por la

provocación de estornudos y conversaciones en voz alta. Se necesitan nuevos estudios

que evalúen esta forma de transmisión.

En concordancia con los síntomas gastrointestinales presentes en muchos pacientes en

etapas tempranas de la infección, se ha documentado también la eliminación de partículas

virales en materia fecal mediante técnica de PCR. Se desconoce el rol que cumple este

Pág. 26

mecanismo en la propagación del virus, y no se demostrado hasta el momento transmisión

fecal-oral1.

PREVENCION Y CONTROL DE INFECCIONES OCASIONADAS POR COVID 19

El objetivo es controlar y reducir la exposición y el riesgo de infección tanto de los

pacientes como del personal de salud. Para lograrlo, el Centers for Disease Control and

Prevention) (CDC) propone implementar múltiples estrategias de control en forma

simultánea o secuencial. Esta jerarquía de medidas a implementar se puede representar

de la siguiente manera (Figura 1) 6:

Figura 1: Jerarquía de control de riesgos. Fuente: CDC- Centers for Disease Control and Prevention

Para el caso de las enfermedades infecciosas transmisibles, la eliminación (eliminar

físicamente el peligro) y la sustitución (reemplazar el peligro) no suelen ser opciones en el

ámbito de atención médica. Sin embargo, las exposiciones a los agentes patógenos se

pueden reducir o evitar mediante controles de ingeniería, administrativos y el EPP.

Controles de ingeniería (modificaciones edilicias): Son controles que reducen la

exposición mediante la aplicación de barreras físicas entre la noxa y el personal de

salud. Se citan como ejemplo el uso de salas de aislamiento respiratorio, la

Eliminación

Sustitución

Controles de ingenieria

Controles administrativos

EPP

Más

efectivo

Menos

efectivo

Pág. 27

incorporación de sistemas de ventilación con presión negativa, las barreras físicas

como ventanas de vidrio/ plástico para proteger al personal administrativo o a los

profesionales que realizan la recepción de los pacientes o triage.

Controles administrativos: Son prácticas laborales que minimizan o previenen la

exposición. Esta estrategia limita el número de personal de salud expuesto, el número

de respiradores N95 utilizados y el número de personas que requieren ser capacitadas.

Ejemplos: limitar el ingreso a las habitaciones de aislamiento del personal de salud no

relacionado en forma directa con los cuidados del paciente, cohortizar los pacientes

(agrupar pacientes que tienen la misma infección en salas comunes), cohortizar al

personal de salud (asignar un grupo para la asistencia de casos confirmados o

sospechosos de SARS-CoV-2) y otro para la atención del resto de los pacientes, y

sectorizar al hospital en diferentes áreas (verdes, amarillas y rojas) para reducir la

circulación del virus dentro de la institución7. Este concepto se observa desarrollado en

la figura 2.

ZONA VERDE: LIBRES DE COVID

• Vestimenta hospitalaria habitual.

• Higiene de manos adecuada.

• Mascarilla quirúrgica.

• Mantener distancia de al menos 1.5 mts.

ZONA AMARILLA: DE TRANSICIÓN

• Puede utilizarse vestimenta hospitalaria habitual.

• Higiene de manos adecuada.

• Mascarilla quirúrgica.

• Mantener distancia de al menos 1.5 mts

ZONA ROJA: COVID +

•UTI: Respirador N95+ mascarilla quirurgica por encima +antiparras + protector facial + bata + doble guantes + cofia descartable+ bota descartable.

•Terapia intermedia ( sintomaticos respiratorios): Respirador N95+ mascarilla quirurgica por encima +antiparras + protector facial + camisolin + doble par guantes + cofia descartable+ bota.

•Terapia intermedia (asintomaticos respiratorios): mascarilla quirurgica + proteccion facial + distancia >1.5 mts. Ej: personal encargado de la alimentacion o cuando ingresamos a hablar con el paciente.

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Figura 2: Estrategias para el cuidado de la salud: sectorización del hospital. Fuente: Dr. Oscar Rizzo.

“Trabajadores de la Salud, estrategias para disminuir la exposición al COVID – 19. Mediateca AAMR”

Implementación del equipo de protección personal: el EPP son todos aquellos

elementos que se utilizan para proteger al personal de salud de infecciones y para

proteger a los pacientes de infectarse o prevenir que infecten a otros. El incumplimiento

de las medidas de prevención tiene una gran capacidad de amplificar la cadena de

transmisión de la enfermedad.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES EN EL PERSONAL DE SALUD

Para poder asistir adecuadamente a los pacientes con COVID-19, el centro de atención de

la salud debe disponer lo siguiente:

- Precauciones estándar.

- Facilidades para la higiene de manos.

- Limpieza y desinfección institucional.

- Uso del EPP: mascarillas médicas, bata de aislamiento, guantes, protección ocular,

botas desechables, cofia.

- Desinfección del EPP.

A continuación, desarrollaremos cada uno de estos puntos.

PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Son todas aquellas medidas que deben implementarse en la atención de todos los

pacientes independientemente de su diagnóstico, a fin de minimizar el riesgo de

transmisión de cualquier tipo de microorganismo proveniente de sangre y/o fluidos

orgánicos, del paciente al trabajador de la salud y viceversa.

Estas medidas comprenden:

- La higiene de manos.

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- Higiene respiratoria (cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con pañuelo de

papel, la manga o el codo flexionado).

- Uso de equipos de protección personal según evaluación de riesgo.

- Descarte seguro de materiales corto-punzantes.

- Manejo adecuado del ambiente y de los residuos patológicos hospitalarios.

- Esterilización y desinfección de dispositivos médicos y hospitalarios.

- Limpieza del entorno hospitalario.

HIGIENE DE MANOS

Como mencionáramos previamente, el SARS-CoV-2 se puede transmitir por contacto por

lo que la higiene de manos es un elemento fundamental en el control y prevención de las

infecciones. El CDC recomienda lavarse las manos con agua y jabón como la mejor forma

de higiene, pero si no está disponible, puede ser útil utilizar un desinfectante a base de

alcohol.

-Mecanismo de acción del jabón: la preferencia de la utilización del jabón para la higiene

de manos se debe a sus propiedades químicas. Una molécula de jabón está compuesta

por dos extremos: un extremo hidrofílico, con carga eléctrica, y una cadena lipofílica, sin

carga eléctrica. Es esta estructura dual la que hace que el jabón sea tan efectivo.

Recordemos que la partícula viral tiene una membrana compuesta por ácidos grasos y

proteínas.

- Higiene de manos con agua y jabón: Lavarnos las manos solo con agua no es suficiente

ya que el virus se adhiere a los ácidos grasos de la mano, además de que repele al agua

por su estructura grasa, por lo tanto, el “mecanismo de arrastre” del agua no es efectivo (se

comporta como una gota de aceite). Debemos entonces, utilizar una solución jabonosa. Al

lavarnos con jabón, el extremo lipofílico de la molécula se une primero y luego

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desnaturaliza la capa lipídica del virus, que resulta así inactivado. Luego, el enjuague con

agua termina de eliminar el resto de los fragmentos virales. Para que este proceso pueda

llevarse a cabo se necesita que el lavado dure al menos 20 segundos (figura 3).

- Higiene de manos con alcohol: este compuesto también puede destruir los virus, pero se

necesita una concentración superior al 70% alcohol para lograr el mismo efecto. Tener en

cuenta que la humedad o transpiración de las manos puede diluir y disminuir la efectividad

del desinfectante. Además, el desinfectante no limpia las manos de grasa pegajosa a la

que también se pueden adherir los virus.

a b c d

Figura 3: a) Partícula viral con bicapa lipídica y proteínas de membrana. b) Moléculas de jabón interactuando

con la membrana viral. d) Proceso de desestructuración de la membrana e inactivación viral. d) liberación de

los fragmentos virales. “Las moléculas de jabón se deshacen de un coronavirus”. Madeline Marshall / Nicole

Finateri / Vox

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-Secuencia para la higiene manos: en las siguientes figuras se observa la secuencia

recomendada para la higiene de manos con agua y jabón y con desinfectantes a base de

alcohol 8:

Figura 4: Higiene de manos con agua y jabón. Fuente: PAHO- Pan American Health Organization

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Figura 5: Higiene de manos con desinfectante a base de alcohol. Fuente: PAHO - Pan American Health

Organization

-Los 5 momentos del lavado de manos: El personal de salud debe realizar la higiene de las

manos antes y después de cualquier contacto con el paciente, con material potencialmente

infeccioso y antes de ponerse y después de quitarse el EPP, incluidos los guantes.

Recordamos los 5 momentos de la higiene de manos según recomendación de la OMS:

1) Antes de tocar al paciente.

2) Antes de realizar una tarea aséptica.

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3) Después del riesgo de exposición a líquidos corporales

4) Después de tocar al paciente.

5) Después del contacto con el entorno del paciente.

LIMPIEZA Y DESINFECCION INSTITUCIONAL

Se deben limpiar todas las superficies horizontales de las habitaciones o zonas de

aislamiento, con cuidado especial en las superficies donde el paciente haya estado

acostado o tocado con frecuencia y alrededor de la cama del paciente; esto debe hacerse

periódicamente y después del alta. Los consultorios de demanda espontanea deben ser

desinfectados luego de la atención de cada paciente. Se recomienda no rociar

directamente las superficies con desinfectante, sino sobre un paño limpio y seco. Las

superficies deben limpiarse durante más de 1 minuto para favorecer el contacto del virus

con el desinfectante.

Los desinfectantes probados para eliminar virus son: Hipoclorito de sodio (lavandina) u

otros clorados, alcoholes al 62-70%, peróxido de hidrogeno al 0,5% (agua oxigenada),

compuestos fenólicos y compuestos de amonio cuaternario.

El más utilizado es el hipoclorito de sodio. La dilución correcta para la desinfección de

áreas críticas es de 500 a 1000 ppm y es dependiente de la concentración inicial de

clorado.

Por ejemplo: partiendo de una concentración inicial de 55gr. de cloro por litro, hacer la

siguiente cuenta: 1000 (ppm) x 1000 (ml de agua en el pulverizador) /55000 (gr. de cloro a

mg) =20 cc de cloro en 1 litro de agua. Los clorados se utilizan en superficies ya limpias y

enjuagadas. La concentración mínima para la eliminación del virus es 500 ppm 4-6

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REFERENCIAS

1- Xu, Y. et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential

evidence for persistent fecal viral shedding. Nat. Med. 26, 502-505 (2020)

2- Organization, W. H. & Others. Modes of transmission of virus causing COVID-19:

implications for IPC precaution recommendations: scientific brief, 27 March 2020.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331601/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-

Transmission_modes-2020.1-eng.pdf (2020)

3- Shiu, E. Y. C., Leung, N. H. L. & Cowling, B. J. Controversy around airborne versus

droplet transmission of respiratory viruses: implication for infection prevention. Curr.

Opin. Infect. Dis. 32, 372-379 (2019)

4- Kim, J. Y. et al. Middle East Respiratory Syndrome Infection Control and Prevention

Guideline for Healthcare Facilities. Infect Chemother 47, 278-302 (2015)

5- Van Doremalen, N. et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared

with SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine vol. 382 1564-1567 (2020)

6- CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and

Prevention https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-

recommendations.html (2020)

7- Rizzo, O. Trabajadores de la Salud, estrategias para disminuir la exposición al

COVID-19. Mediateca AAMR.

8- Coronavirus Disease (COVID-19). https://www.paho.org/en/topics/coronavirus-

infections/coronavirus-disease-covid-19

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EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Como vimos hasta aquí, el lugar donde el personal de salud desempeña su labor requiere

una combinación de medidas de control, uno de los cuales es el uso de EPP. La elección

del tipo de EPP utilizado variará según el nivel de precauciones requeridas y de la

evaluación del riesgo, el cual depende a su vez del tipo de interacción que tengamos con el

paciente, de la cantidad de fluidos y aerosoles que creemos se podría generar y del modo

de transmisión de la enfermedad. Para COVID-19 se recomienda aislamiento de gota

y aislamiento de contacto, y en situaciones con riesgo de aerosolización se agrega

aislamiento respiratorio.

No obstante, las diferentes normas publicadas, nuestra recomendación es tener

siempre presente que todo paciente debe pensarse como potencialmente infectado

con COVID-19 y utilizar para su atención la máxima protección disponible, y de ser

posible un protector respiratorio con nivel de protección N95. Estas precauciones

deben adoptarse no sólo en guardias de urgencia y salas de internación, sino

también en el ámbito de consultorio.

A continuación, describiremos las principales características de cada uno de los elementos

de protección personal.

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

Las mascarillas quirúrgicas y los denominados “respiradores con filtro de partículas” son

las principales medidas de protección utilizadas para evitar que los trabajadores de salud y

los pacientes adquieran y/o transmitan infecciones. Existe una amplia variedad de modelos

disponible y cada uno de ellos proporciona diferentes niveles de protección.

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En muchas ocasiones los términos barbijo, mascarilla, mascarilla quirúrgica, máscara de

protección respiratoria y respirador se utilizan como sinónimos. En este capítulo,

adoptaremos los términos “mascarilla” y “respirador con filtro de partículas” para mencionar

y diferenciar a los dos principales tipos de protectores respiratorios. No se debe confundir

el término respirador utilizado en este contexto con el equipo para realizar ventilación

mecánica empleado en las unidades de cuidados intensivos.

Si bien las mascarillas y los respiradores pueden tener un aspecto similar, ambos están

diseñados para cumplir propósitos diferentes. Las mascarillas quirúrgicas están diseñadas

para evitar que las partículas que el usuario exhala contaminen el exterior. Los

respiradores, por el contrario, protegen al usuario de inhalar partículas potencialmente

infecciosas.

A continuación, describiremos las mascarillas comunitarias utilizadas por la población

general, las mascarillas quirúrgicas y los respiradores con filtro de partículas utilizados en

la atención de pacientes con COVID.

1) MASCARILLA COMUNITARIA:

a. Generalidades: las mascarillas comunitarias son protectores confeccionados a partir

de materiales comunes de bajo costo. Su función no consiste en proteger a quien la

utiliza, sino de reducir el riesgo de diseminación de una potencial infección de parte

del usuario a otras personas reteniendo las gotas respiratorias de mayor tamaño. No

están sujetas a controles de calidad, ya que en general son de producción casera.

Su utilización por parte de la población general permite que, ante situaciones críticas

de escases de mascarillas quirúrgicas y respiradores, éstos queden reservados para

los trabajadores de la salud 1.

b. Indicaciones: se recomienda su utilización en entornos públicos cerrados donde sea

difícil cumplir el distanciamiento físico o social recomendado. Utilizadas

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especialmente en aquellas áreas con transmisión comunitaria de la enfermedad, ya

que diferentes estudios han demostrado transmisión viral aún en periodo

asintomático de la enfermedad 2-3.

c. Estructura textil: está realizada con materiales textiles comunes, en general de

algodón y constan de varias capas, recomendándose un mínimo 2 capas, entre las

que se coloca un filtro de papel.

d. Características cualitativas. Las mascarillas de tela deberían:

o Tener un buen ajuste

o Ser confortables para el usuario.

o Incluir múltiples capas de tela.

o Permitir la respiración sin restricciones.

o Poder lavarse y secarse sin daños en su integridad.

e. Características operativas: deben lograr una adecuada cobertura de la boca y la

nariz. Se sujetan por detrás de las orejas con material elástico. Son lavables y

reutilizables 4-5.

2) MASCARILLA QUIRURGICA:

a. Generalidades: las mascarillas quirúrgicas impiden la contaminación del ambiente al

retener y filtrar las gotas respiratorias (tamaño entre 3- 8 micras) que contienen

microorganismos producidas por el usuario al hablar o toser 6. No están diseñadas para

proteger al usuario de la inhalación de partículas de pequeño tamaño. En efecto, las

partículas de 0.04 a 0.2 μm pueden penetrar las capas de estas mascarillas.

Recordemos que el tamaño del coronavirus SARS-CoV-2 se estima entre 0.08 a 0.14

μm (80 a 140 nm), por lo que es poco probable que estas mascarillas logren filtrar la

partícula viral de manera efectiva 7.

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b. Indicaciones: se utilizan como una medida de barrera física incluida en las

precauciones estándar, de aislamiento por contacto y gotas. Se recomienda su

utilización durante la jornada laboral completa, lo cual debe complementarse con una

distancia física mayor a un metro y medio con los compañeros de trabajo.

c. Estructura textil: está constituida con una tela no tejida de polipropileno. La estructura

textil se logra por un entrelazado de fibras y/o filamentos continuos consolidados por

medios mecánicos, químicos o térmicos. Técnicamente, la combinación más común de

telas utilizadas para su constitución es la de Spunbond/Meltblown/Spunbond (SMS),

que da como resultado una tela compuesta por tres capas: dos externas de Spunbond y

una intermedia de Meltblown (Figura 1).

Figura 1: Estructura de una mascarilla quirúrgica constituida por tres capas: Spunbond/Meltblown/Spunbond (SMS)

d. Características cualitativas: Una mascarilla quirúrgica debe poseer:

- Eficiencia filtrante contra las bacterias.

- Resistencia a la respiración (define la dificultad de respirar a través del tejido).

- Resistencia a las salpicaduras.

Teniendo en cuenta estas características, las mascarillas pueden ser de tres tipos:

Tipo 1 o Básica (para atención en sala), de 2 Capas.

Pág. 39

Tipo 2 o Clase I (para prestaciones estándar), de 3 Capas.

Tipo 3 o Clase II (para prestaciones de Alto Rendimiento o elevado riesgo de

infección), de 3 o 4 Capas.

e. Características operativas:

- Estas mascarillas son fáciles de colocar, cubren la nariz y la boca proporcionando

un ajuste holgado a la cara. Esto permite que se produzcan filtraciones de aire por

los laterales (figura 2). Al exhalar, el flujo de aire de la nariz y la boca sale con

velocidad y se dirige frontalmente. Las partículas contenidas en la columna de aire

impactan en la parte interior de la mascarilla, y las partículas quedan retenidas, ya

que debido a su tamaño no logran seguir las líneas del flujo de aire que sale por los

bordes. En las mascarillas quirúrgicas, el ajuste es importante, aunque no es

hermético como ocurre en los respiradores N95.

- Son de un solo uso, una vez utilizadas deben ser desechadas.

- Cuando se humedecen o se contaminan con secreciones deben cambiarse de

inmediato.

a. b.

Figura 2: a) Flujo de aire dirigido frontalmente al exhalar. b) Filtración de aire por los laterales. Adaptado de “Filtración Face Mask vs Respirator. Comparison by 3M”.

f. Modo de uso: Primero se debe diferenciar la cara externa de la interna. En el caso de

las mascarillas de tres capas (SMS), la capa externa es la impermeable (normalmente

en color azul o verde), la capa intermedia es el filtro contra microorganismos y la interna

es la que absorbe la humedad. Si ambas caras son del mismo color, tener presente que

las celdas internas deben quedar hacia arriba. Identificar la banda flexible y adaptarla al

Pág. 40

puente nasal. Luego, atar los lazos, primero los superiores por detrás de la cabeza

sobre la línea de los pabellones auriculares y luego los inferiores en el cuello. Mantener

siempre bien ajustada la banda flexible al puente nasal. Para su retiro, desatar y quitar

primero los lazos inferiores, luego los superiores, y finalmente quitar la mascarilla

poniendo extremo cuidado en no tocar su frente. Desecharla en un contenedor de

residuos. Importante: higienizarse las manos antes y después de colocarse y retirarse

la mascarilla.

3) RESPIRADOR CON FILTRO DE PARTICULAS: N95

a. Generalidades: Cuando se requiere protección respiratoria de alta eficacia en

situaciones que generen bioaerosoles, se recomienda la utilización de un respirador de

pieza facial filtrante con nivel de protección “N95, FFP2 o equivalente”. Los respiradores

contienen material de filtración y están diseñados para formar un sello contra la cara del

usuario, de modo que el aire pase por el filtro (y no alrededor de los bordes entre el

respirador y la cara) antes de ser inhalado. Protegen contra las partículas de mayor

tamaño que impactan en su superficie externa y actúa como un filtro de partículas de

aerosoles de menor tamaño. Existen diferentes tipos de respiradores, siendo los más

usados en el ámbito de la salud las máscaras denominadas “FFP” (sigla del inglés,

Filtering Face Piece). Son una clase de equipos auto-filtrantes para partículas, en la

que toda su superficie interviene en el proceso del filtrado (Figura 3).

Pág. 41

Figura 3: Modelos de respiradores N95: a) 3M N95 modelo 8210 sin válvula exhalatoria; b) 3M N 95 modelo1860 sin válvula exhalatoria; c) 3M N95 modelo 1870 sin válvula exhalatoria.

b. Nomenclatura y clasificación: en función de la eficacia de filtración, la normativa

europea establece 3 categorías, o niveles de protección, para las máscaras FFP: FFP1,

FFP2, FFP3. Esta clasificación no es exactamente equivalente a la clasificación

establecida por el National Institute for Occupational Safety and Health (Instituto

Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional, NIOSH) de los Estados Unidos de

América (EUA), como se puede ver en la siguiente tabla:

PROTECTORES RESPIRATORIOS: CLASIFICACIÓN

UNION EUROPEA NIOSH (EUA)

TIPO % EFICACIA DE FILTRACION MINIMA

TIPO % EFICACIA DE FILTRACION MINIMA

FPP1 78%

FPP2 92%

N95 95%

FPP3 98%

N99 99%

N100 99.7%

Para clasificar dichos respiradores se consideran dos características principales: el tipo

de material del filtro utilizado y sus propiedades protectoras. La primera parte de la

clasificación de los filtros usa las letras “N”, “R” o “P” para indicar su capacidad de

funcionamiento cuando se los expone a aceites. Es así como:

a. b. c.

Pág. 42

- “N" significa No resistente al aceite;

- "R" significa relativamente Resistente al aceite; y

- "P" significa muy resistente al aceite, o a Prueba de aceite.

La segunda parte de la clasificación, el número, se refiere a la capacidad de los filtros

de eliminar las partículas respiratorias más penetrantes y más difíciles de retener, las

cuales presentan un tamaño de alrededor de 0.3 µm.

- los filtros que eliminan al menos el 95% de las partículas de 0.3 µm reciben una

calificación de 95.

- los que filtran el 99% reciben una calificación de 99.

- los que filtran el 99.97% -casi el 100 por ciento-, reciben una calificación de 100.

Por ejemplo: un respirador N95 no es resistente al aceite y elimina al menos el 95 por

ciento de las partículas respiratorias más penetrantes 8.

Además de por su eficacia de filtración, las máscaras pueden ser de varios tipos: plegadas

o moldeadas, con o sin válvula de exhalación (Figura 4). Esta válvula no indica la

presencia de un filtro suplementario al propio material de la máscara, su único objetivo es

reducir la humedad y el calor dentro de la máscara, proporcionando una mayor comodidad

al usuario. Tener en cuenta que la válvula de exhalación permite la salida de partículas por

lo que si el usuario se encuentra cursando una infección activa puede diseminar partículas

virales infecciosas al medio exterior.

Figura 4: Respiradores 3M N95 sin válvula exhalatoria y con válvula exhalatoria. Fuente: Compañía 3M.

Pág. 43

c. Indicaciones: se utiliza como medida de protección incluido dentro de las precauciones

de aislamiento respiratorio (o por aerosoles). Se recomienda que todo el personal

sanitario en contacto con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19 utilice un

respirador con filtro de partículas con un nivel de protección N95 o su equivalente

FPP2. Se uso es mandatorio, además, ante cualquier procedimiento que pueda generar

aerosoles.

d. Estructura textil: Se utiliza la técnica SMS ya descrita al tratar mascarillas quirúrgicas.

Puede tener 3 o 4 capas (de alto rendimiento). Presenta además una capa esponjosa

que se adhiere bien a la nariz y la boca e impide la fuga. Para aumentar la capacidad

de retener las partículas respiratorias más penetrantes se le aplica a la fibra descrita un

procedimiento que le entrega una carga electrostática que mejora en forma marcada su

eficiencia. Este procedimiento, conocido como “Advanced Electrostatic Material”

incrementa la captura de las partículas que presentan un tamaño del orden de los 0.3

µm (Figura 5).

Figura 5: Material de filtro de alta eficacia, 3 capas SMS, respiradores N95

e. Características cualitativas:

-Eficiencia de filtración: es la capacidad de un respirador para filtrar partículas de un

determinado tamaño.

- Prueba de sellado o “Fit Test”: consiste en exhalar suavemente mientras se bloquea

con ambas manos las posibles fugas de aire. Se considera una prueba positiva si se

observa un leve aumento de presión dentro del respirador. Otra prueba similar consiste

en inhalar en forma súbita, debiendo observarse un ligero colapso del respirador 9. La

Pág. 44

comprobación de un correcto ajuste y sellado es un elemento fundamental que, ya que,

si no se logra un sello hermético, al inhalar puede filtrarse aire contaminado con

aerosoles que transporten agentes virales. A modo de ejemplo, un respirador con una

capacidad de filtrado del 92% bien ajustado es más eficaz que uno que tenga una

capacidad de filtrado del 99,97% pero que se encuentre mal ajustado 10.

Como realizar la Prueba de Sellado:

Sostener el respirador con la palma de la mano con la parte que cubre la nariz en la punta de los dedos permitiendo que las bandas para la cabeza cuelguen libremente debajo de la mano.

Colocar el respirador debajo del mentón con la pieza nasal hacia arriba.

Estirar la banda superior sobre la cabeza dejándola en la parte superior por encima de las orejas. Estirar la banda inferior sobre la cabeza y colocarla alrededor del cuello por debajo de la oreja.

Colocar los dedos y ambas manos en la parte superior de la pieza nasal metálica. Usar dos dedos de cada mano y moldear la pieza nasal a la forma de la nariz.

Cubrir el frente del respirador con ambas manos. - Control de sellado positivo: exhalar abruptamente. Presión + dentro

del respirador=sin filtración. Si hay filtración, reajustar. - Control de sellado negativo: inhalar abruptamente. Si no hay

filtración, la presión negativa hará que el respirador se adhiera al rostro.

f. Características operativas:

- Se debe evitar el vello facial y/o la barba ya que se interpone entre la piel y la

superficie de sellado de la pieza facial 8.

- En la situación actual de dificultad en la adquisición de los respiradores N95 éstos

pueden ser de uso extendido (no mayor a 8 horas corridas) y reusable por 15 días.

Pág. 45

Se aconseja guardarlo en bolsa de papel madera o servilletas de papel con el fin de

absorber exceso de humedad. En caso de que el respirador se manche, dañe o se

altere su forma, debe desecharse. Para disminuir este riesgo se aconseja el uso de

barbijos descartables quirúrgicos sobre el respirador N95 con el fin de protegerlos

de sangre, fluidos o cualquier otro contaminante.

- No se recomiendan su uso para el público en general. Su uso debe reservarse para

uso exclusivo de trabajadores de la salud.

g. Modo de colocación: tomar con la palma de la mano la superficie externa del respirador.

Cubrir boca y nariz. Pasar primero la correa superior que debe quedar sobre la coronilla

de la cabeza y luego la correa inferior que debe quedar por detrás del cuello. Ajustar la

pieza nasal a la nariz con ambas manos. Realizar verificación del sellado.

NOTA: Tener presente que el uso de las mascarillas y respiradores solo son eficaces si se

combinan con la higiene frecuente de manos con una solución hidroalcohólica o con agua

y jabón y siempre evitar tocar las mascarillas y respiradores mientras se la usa.

BATAS DE AISLAMIENTO

a. Generalidades: las batas de aislamiento son, después de los guantes, el EPP más

frecuente. Se utilizan como barrera física ante la posible propagación de agentes

infecciosos contenidos en material líquido o sólido. Hay muchos tipos diferentes de

batas de aislamiento disponibles para el personal de salud con diferentes niveles de

protección. La selección del tipo de bata a utilizar dependerá del tipo de interacción

con el paciente 11-12.

b. Indicaciones: se utiliza para procedimientos que requieran aislamiento de contacto y

de gotas.

c. Clasificación:

Pág. 46

- Según el nivel de protección: riesgo mínimo, bajo riesgo, riesgo moderado y alto

riesgo.

- Según el uso: desechables o reutilizables (un solo uso/ múltiples usos).

- Según esterilidad: estériles o no estériles.

- Según el material: de algodón o sintético.

- Según la impermeabilidad: de contacto o resistentes a fluidos.

d. Estructura textil:

- Batas sintéticas: están construidas con materiales sintéticos no tejidos

(polipropileno, poliéster, polietileno), solos o en combinación con otros materiales

que ofrecen una mayor protección contra la penetración de líquidos mediante

tratamientos químicos o físicos de unión de los tejidos. Las telas no tejidas más

comúnmente utilizadas para las batas de aislamiento son las producidas

mediante tecnologías spunbond y spunbond / meltblown / spunbond (SMS). Este

material se utiliza para la confección de batas desechables. Las batas

resistentes a fluidos (hidro/hemorrepelentes) usan triple capa SMS.

- Batas de algodón: son batas reutilizables y en general están hechas de 100%

algodón, 100% poliéster o combinación de poliéster y algodón. También se

utiliza para la confección de los puños.

e. Características cualitativas:

- Efectividad de la barrera: depende las características físicas y químicas de las

fibras utilizadas. Por ejemplo, la longitud y capacidad de absorción de las fibras

define el rendimiento de la tela. Las fibras cortas de material absorbente son

efectivas para prevenir la transmisión de partículas por contacto. Las fibras

largas (microfibras) y poco absorbente tienen mayor protección y repelen los

líquidos.

Pág. 47

- Comodidad: las batas deben tener un diseño de tal manera que se ajuste al

usuario permitiéndole movilidad adecuada y facilidad para ponerla y quitarla.

- Resistencia a fluidos corporales: son las batas hidro o hemorrepelentes,

- Ajuste: las batas pueden ser de diferente tamaño, aunque en general se utiliza

un tamaño universal. El puño de la bata es un punto importante ya que la

interfase bata/guante es una zona vulnerable para la entrada de material

potencialmente infeccioso (Figura 6).

Figura 6: Bata hidrorrepelente. 2. Bata de contacto

Para la atención de pacientes con diagnostico o sospecha de COVID-19 se deben utilizar

de preferencia batas de tipo hidro/hemorrepelente, no estériles, mangas largas, cierre

posterior y con un largo que cubra las rodillas. Si no se dispone de una bata

hidro/hemorepelente se puede agregar un delantal de plástico de un solo uso sobre el

camisolín común.

En situaciones de pandemia y escasez de recursos el Centro de Control de infecciones de

EUA (CDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan el uso de

camisolines de contacto en la asistencia de pacientes con bajo riesgo de exposición a

fluidos y dejar los camisolines hidro/hemorepelentes para la práctica de maniobras

invasivas, toma de muestra biológica o baño del paciente.

Pág. 48

f. Modo de uso: se debe cubrir todo el torso desde el cuello hasta las rodillas y los

miembros superiores hasta las muñecas. Atar con los lazos por detrás en el cuello y

la cintura. Para su retiro, desatar todos los lazos del camisolín. Algunos lazos de la

bata se pueden romper en lugar de desatar. Hacerlo de manera suave, evitando un

movimiento brusco. Tocar la parte exterior de la bata solo con las manos

enguantadas. Llegar hasta los hombros y tirar la bata con cuidado hacia abajo y

lejos del cuerpo. Enrollar la bata de adentro hacia afuera y desechar en el

contenedor de residuos.

OVEROLES: es una alternativa a utilizar como elemento de protección. A diferencia de los

camisolines o batas, éstos brindan una protección de 360 ° (cubre todo el cuerpo, incluidas

la parte posterior y la parte inferior de las piernas, y a veces también la cabeza y los pies).

Ofrecen niveles de protección contra agentes infecciosos más virulentos. Su uso requiere

entrenamiento y práctica. El overol tiene como desventaja que es poco transpirable y

puede generar estrés por el calor y la deshidratación que ocasiona su uso prolongado.

PROTECCION OCULAR

a. Generalidades: se recomienda protección para los ojos en todas aquellas situaciones

donde existe el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa a través de la exposición

ocular. Se ha documentado que el SARS-CoV-2 puede infectar la mucosa ocular y

ocasionar conjuntivitis. El personal sanitario que atienda a pacientes con sospecha de

COVID 19 debe siempre usar gafas protectoras. En el contexto de la actual pandemia,

se recomienda también protección ocular para los miembros de la comunidad 13.

b. Tipo de protectores oculares: Para la atención de pacientes con sospecha o diagnóstico

confirmado de COVID 19 se recomienda:

-GAFAS DE PROTECCION: protegen contra salpicaduras, gotas respiratorias y

aerosoles. Idealmente deben utilizarse aquellas que proporcionan un ajuste desde la

Pág. 49

frente hacia los laterales. Se recomiendan aquellos modelos que incluyen

propiedades anti-empañantes.

-PROTECTOR FACIAL: a diferencia de las gafas de protección, éstos extienden la

protección a otras áreas faciales. Deben cubrir la frente y los lados de la cara hasta

la punta de las orejas y extenderse hasta debajo del mentón. Se destaca que los

protectores faciales por sí solos no proporcionan suficiente protección frente a los

aerosoles suspendidos en el aire, por lo que se recomienda que se usen juntamente

con las gafas de protección (Figura 7).

a. b.

Figura 7: a) Gafas de protección con ajuste hacia los laterales. b) Protector facial.

c. Características operativas.

- La protección ocular debe ser cómoda y permitir una visión periférica amplia.

- Debe ser ajustable para garantizar un soporte seguro.

- Ser de uso múltiple y exclusivo.

- Debe desinfectarse luego de utilizarse.

d. Modo de uso: colocar primero las gafas y luego el protector facial y ajustarlo por detrás.

Para retirarlos, se los debe manipular desde la sujeción posterior, ya que es lo que se

considera relativamente menos “contaminado”. La parte frontal y los lados no deben

tocarse, ya que estas son las superficies más contaminadas. Luego debe colocarse en

un recipiente previamente designado para su posterior limpieza y desinfección.

e.

Pág. 50

GUANTES

a. Generalidades: se recomienda el uso de guantes como una barrera de protección

para disminuir el pasaje de microorganismos desde los pacientes infectados al

personal de salud a través del contacto de las manos con sangre, fluidos o

secreciones. Los guantes deben ser utilizados como una medida adicional, y nunca

sustituir a las medidas de higiene de las manos.

b. Indicaciones: todo personal sanitario que atienda a paciente con sospecha

diagnóstico de COVID-19 o que esté contacto con superficies contaminadas (como

por ejemplo personal de limpieza) debe utilizar guantes.

c. Características cualitativas. Los guantes pueden ser:

- Estériles o no estériles

- Según el material: de látex, nitrilo o vinilo.

d. Características operativas:

- Su uso es exclusivo y deben descartarse luego de su utilización.

- Doble par de guantes: la Guía del CDC no lo recomienda para la atención de

pacientes sospechosos o confirmados de COVID 19. Si se sugiere la utilización

de doble par de guantes para realizar maniobras de intubación o para la toma de

muestras respiratorias.

- Utilizar el tamaño de guante adecuado y que proporcione un ajuste ceñido en la

mano y las muñecas, a los fines de evitar filtraciones de material contaminado.

- Una vez colocados los guantes, evitar tocarse el rostro y las diferentes

superficies para no generar contaminación cruzada.

e. Modo de uso: primero retirar objetos como anillos, relojes, etc. Uñas cortas sin

esmalte. Realizar higiene de manos. Luego de colocarse la bata de aislamiento,

Pág. 51

ponerse los guantes quedando extendidos por sobre las muñecas y el puño de la

bata. Para su extracción existen varias técnicas, pero el concepto más importante es

retirarlos de manera tal de que no exista contaminación del guante hacia el usuario.

Las dos técnicas más recomendadas son las siguientes: 1) retirar el guante con la

técnica observada en la figura 8, luego realizar higiene de manos y continuar con el

retiro del resto del EPP; 2) retirar guante y camisolín de manera conjunta, tocando el

interior de la bata solo con las manos desnudas.

No olvidar realizar el lavado de manos antes y después de usar los guantes.

Figura 8: retiro de guantes contaminados.

CUBRECALZADO

Se deben utilizar zapatos cerrados e impermeables para la atención de pacientes críticos o

en riesgo de exposición a fluidos. Eventualmente colocarse botas descartables para las

maniobras de mayor exposición a fluidos.

GORRO /COFIA

Son de material descartable. Su función es aislar la cabeza y el cabello del virus presente

en el ambiente ante maniobras generadora de aerosoles.

COLOCACIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Pág. 52

Existen varias técnicas certificadas para colocarse el EPP. Se recomienda la capacitación

y práctica previa de la secuencia tanto de la colocación como del retiro del EPP. Cada

secuencia debe adaptarse según el equipo disponible en cada centro de atención. El

equipo debe colocarse en forma completa antes de entrar a la habitación del paciente 14.

Antes de comenzar su colocación, asegurarse contar con todos los componentes

necesarios. Quitarse joyas, relojes, celulares y cualquier otro elemento que pudiese

interferir con la correcta colocación del EPP 14. Se recomienda la presencia de un ayudante

que supervise el procedimiento.

Se propone la siguiente secuencia para colocación del EPP:

PASO 1 HIGIENE DE MANOS

De preferencia utilizar agua y jabón.

PASO 2 BOTAS

DESECHABLES

PASO 3 BATA DE

AISLAMIENTO Atar con los lazos por detrás en el cuello y la cintura.

PASO 4 RESPIRADOR N95 Ponerse primero el respirador con filtro de partículas (N95). Realizar verificación del sellado.

PASO 5 COFIA

PASO 6 MASCARILLA QUIRURGICA

Colocar por encima del respirador N95 barbijo quirúrgico.

Pág. 53

PASO 7 PROTECCIÓN OCULAR

Colocar primero las gafas y luego el protector facial y ajustarlo por detrás.

PASO 8 GUANTES Extender sobre las muñecas y el camisolín.

Fuente: CDC – Coronavirus Disease 2019 (COVID -19)

SECUENCIA DE RETIRO DEL EPP

Antes de iniciar la secuencia para quitarse el EPP debe recordarse que la parte anterior del

equipo es la que ha tenido mayor exposición con el paciente y sus secreciones y se

encuentra potencialmente contaminado, por lo que debe evitarse su contacto 14.

Existen varios métodos validados de extracción del EPP. A continuación, se sugiere la

siguiente secuencia:

PASO 1

BOTAS

Desecharlas en el contenedor de residuos.

PASO 2

BATA DE AISLAMIENTO y GUANTES

Desatar todos los lazos del camisolín. Tocar el exterior solo con guantes. Llegar hasta los hombros y tirar la bata hacia abajo. Mientras se saca el camisolín quitarse los guantes al mismo tiempo, sólo tocando el interior de la bata con las manos desnudas. Enrollar la bata de adentro hacia afuera y desechar en el contenedor de residuos.

PASO 3

HIGIENE DE MANOS

Utilizar desinfectante a base de alcohol

El personal de atención médica puede ahora salir de la habitación del paciente y continuar el procedimiento en el área habilitada para el mismo.

Pág. 54

PASO 4

PROTECCIÓN OCULAR

Retirar con cuidado el protector facial y las gafas desde la parte posterior sin tocar la parte delantera, tirándolo hacia arriba y lejos de la cabeza. Si las gafas son reutilizables, colocarlas en el sector designado para su limpieza.

PASO 5

HIGIENE DE MANOS

Utilizar desinfectante a base de alcohol

PASO 6

MASCARILLA QUIRURGICA

Sujetar los lazos inferiores del barbijo, luego los que están en la parte superior, y quitar sin tocar el frente. Desechar el barbijo quirúrgico en un contenedor de basura

PASO 7 RETIRAR COFIA

Desechar en un contenedor de residuos.

PASO 8

RETIRAR RESPIRADOR N95

Guardar para su reutilización.

PASO 9 LAVADO DE MANOS

Utilizar agua y jabón

Fuente: CDC – Coronavirus Disease 2019 (COVID -19)

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION.

Debido a la emergencia internacional ocasionada por la pandemia por COVID-19, la gran

mayoría de las instituciones sanitarias experimentan una importante escasez de insumos,

principalmente de respiradores N95. Para afrontar esta situación crítica, se han planteado

diversas estrategias para reutilizar y extender el tiempo de uso de los respiradores N95. Si

bien no existe hasta la fecha ningún método de descontaminación autorizado por los

Pág. 55

fabricantes, el 28 de marzo del 2020 la Food and Drug Administration (FDA) de los EUA

emitió un documento que autoriza procedimientos de descontaminación para reutilizar

dichos equipos 15.

Estrategias para optimizar el uso de respiradores N95:

1. Uso extendido. Utilizar el respirador N95 para el contacto cercano repetido con

varios pacientes, sin retirarlo entre encuentros. Puede ser implementado cuando

varios pacientes están infectados con el mismo patógeno respiratorio y los pacientes

se colocan juntos en salas de internación o de espera. Duración máxima entre 4-8

horas.

2. Reuso limitado. Utilizar el mismo N95 para múltiples encuentros con pacientes

retirándolo luego de cada contacto. El respirador se almacena entre encuentros y se

recoloca antes del siguiente encuentro. Se recomienda igualmente que el reuso sea

“limitado” hasta 15 días 16-17.

3. Reutilización del respirador N95. Se están evaluando diferentes formas

descontaminación, desinfección y esterilización de los respiradores. Cualquiera sea

el método utilizado, se debe tener en cuenta cuatro aspectos claves en el

reprocesamiento eficaz de los respiradores contaminados 14.

o Inactivar el virus SARS-CoV-2.

o No dañar la filtración del respirador.

o No afectar el ajuste del respirador.

o Ser seguro para el usuario.

Se describen tres métodos de descontaminación: calor húmedo, irradiación con rayos UV-

C y peróxido de hidrógeno, que han demostrado ser los más seguros y eficaces.

Pág. 56

CALOR HÚMEDO:

-Es un método que se utilizó durante las pandemias de SARS (2002), influenza H1N1

(2009) y porcina para la desinfección de los respiradores de N95. Utiliza temperaturas

elevadas entre 70-85º y un porcentaje de humedad entre el 50-85% 18-19.

-Este método utiliza ciclos de 60 minutos, suficientes para inactivar el Sars-CoV-2 y

mantener la integridad del respirador.

-No inactiva a todas las bacterias y hongos, por lo que sería un factor a tener en cuenta en

el futuro, ya que, de poder aumentar la efectividad antimicrobiana, este sería un método de

muy bajo costo y fácilmente aplicable en los centros de atención.

IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA (UV-C):

-Para comprender el efecto germicida de los rayos UV, debemos tener presente que los

rayos ultravioletas se encuentran fuera del rango visible del espectro electromagnético. El

efecto germicida se encuentra a una longitud de onda entre 280-200 nm, rango del

espectro conformado por los rayos UV-C. La inactivación de los patógenos se logra

mediante el daño en el material genético a partir de los 260nm 20 (ver figura 9).

Figura 9: Espectro electromagnético. Fuente: LIT (Lit Ultraviolet Technology)

-La utilización de dosis de irradiación UV-C mayor o igual a 1J/cm2 inactiva al virus en los

respiradores N95. Esta dosis es superior a la que habitualmente se utiliza para la

260

Pág. 57

descontaminación de superficies, y esto se debe a que es necesario que los rayos

atraviesen las diferentes capas del respirador.

-Todas las superficies del N95 deben ser irradiadas con los rayos UV. Este método

descontamina sólo las superficies con las que toma contacto, por lo que es necesario tener

en cuenta que las sombras y las arrugas producidas, por ejemplo, por las correas o los

pliegues del respirador pueden bloquear los rayos UV-C en el momento de la

descontaminación.

PERÓXIDO DE HIDROGENO:

-Es un producto ampliamente utilizado en hospitales para esterilizar diferentes

instrumentos. Reacciona ante sustancias biológicas produciendo radicales libres de

oxígeno que destruyen la membrana lipídica, las proteínas y los ácidos nucleicos (ARN) del

virus; otra característica es que puede penetrar en pequeños espacios a diferencia de los

Rayos UV-C.

-Como desventaja tiene que genera vapores peligrosos por lo que debe ser utilizado con

precaución y requiere equipos costosos con un personal entrenado.

-Cuando son utilizados para esterilizar los respiradores N95, estos deben ser ventilados

durante varias horas para asegurarse que el usuario no inhale partículas toxicas.

NOTA: cualquiera sea el método utilizado para reutilizar el respirador N95, siempre se

debe corroborar su integridad antes de su uso. Si la integridad de cualquier parte del

respirador se ve comprometida, o si no se puede realizar una verificación exitosa del

sellado, se recomienda desecharlo.

Pág. 58

PRECAUCIONES EN LA REUTILIZACIÓN DE LOS RESPIRADORES N95

- Lavarse las manos con agua y jabón o con un desinfectante a base de alcohol antes

y después de tocar o ajustar el respirador.

- Evite tocar el interior del respirador.

- Usar un par de guantes limpios (no estériles) cuando se ponga y realice una

verificación del sellado.

- Verificar que los componentes como las correas, el puente nasal y el material de

espuma nasal no se hayan degradado, lo que puede afectar la calidad del ajuste y

sellado.

CONSIDERACIONES FINALES

- El personal de salud debe tener presente que todo paciente que se presenta a la

consulta puede estar infectado con COVID-19, por lo tanto, se recomienda el uso

principalmente de respiradores N95, junto con el resto del EPP.

- El personal sanitario es el grupo más expuesto para contraer COVID-19. Es de

fundamental importancia no solo la protección personal frente a las infecciones sino

también el manejo de los pacientes desde el momento en que ingresan al hospital.

- Conocer el mecanismo de transmisión del patógeno al cual nos exponemos es

fundamental para lograr una protección adecuada.

- El SARS-CoV-2 es estable en un ambiente favorable, pero también es muy

susceptible a la desinfección con métodos estándares.

- El uso de mascarillas comunitarias no debe crear una falsa sensación de seguridad

olvidando que la higiene de las manos y el distanciamiento social (2 metros) son las

medidas preventivas más efectivas.

Pág. 59

- La escasez de recursos médicos principalmente del respirador N95 lleva a la

necesidad de buscar medidas para su reutilización. La radiación UV y el calor

húmedo son los más recomendados hasta el momento.

REFERENCIAS

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slow the spread of COVID-19. (2020)

2- Zou, L. et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected

Patients. N. Engl. J. Med. 382, 1177-1179 (2020)

3- Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones sobre el uso de mascarillas en

el contexto de la COVID-19. Orientaciones provisionales. 6 de abril de 2020

4- CDC. Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control

and Prevention https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-

sick/cloth-face-

cover.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2

019-ncov%2Fprevent-getting-sick%2Fcloth-face-cover-sp.html (2020)

5- Rothe, C. et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact

in Germany. N. Engl. J. Med. 382, 970-971 (2020)

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https://www.argentina.gob.ar/noticias/barbijos-y-mascarillas (2020)

7- Lee, S.-A., Grinshpun, S. A. & Reponen, T. Respiratory performance offered by N95

respirators and surgical masks: human subject evaluation with NaCl aerosol

representing bacterial and viral particle size range. Ann. Occup. Hyg. 52, 177-185

(2008)

Pág. 60

8- OSHA Respiratory Protection Videos | Respirator types (Tipos de Respiradores) |

Occupational Safety and Health Administration.

https://www.osha.gov/video/respiratory_protection/resptypes.html (2017)

9- Filtering out confusion: frequently asked questions about respiratory protection - fit

testing. https://www.cdc.gov/niosh/docs/2018-129/ (2018)

doi:10.26616/NIOSHPUB2018129

10- Center for Devices & Radiological Health. N95 Respirators and Surgical Masks

(Face Masks). U.S. Food and Drug Administration https://www.fda.gov/medical-

devices/personal-protective-equipment-infection-control/n95-respirators-and-

surgical-masks-face-masks (2020)

11- Kilinc, F. S. & Selcen Kilinc, F. A Review of Isolation Gowns in Healthcare: Fabric

and Gown Properties. Journal of Engineered Fibers and Fabrics vol. 10

155892501501000 (2015)

12- Cheng, V. C. C. et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving

epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in

Hong Kong. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1-6 (2020)

13- CDC - Eye Safety: Eye Protection for Infection Control - NIOSH Workplace Safety

and Health Topic. https://www.cdc.gov/niosh/topics/eye/eye-infectious.html (2018)

14- CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and

Prevention https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-

recommendations.html (2020)

15- Center for Devices & Radiological Health. Surgical Mask and Gown Conservation

Strategies - Letter to Healthcare. U.S. Food and Drug Administration

https://www.fda.gov/medical-devices/letters-health-care-providers/surgical-mask-

and-gown-conservation-strategies-letter-health-care-providers (2020)

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16- Viscusi, D. J., Bergman, M. S., Eimer, B. C. & Shaffer, R. E. Evaluation of five

decontamination methods for filtering facepiece respirators. Ann. Occup. Hyg. 53,

815-827 (2009)

17- Fischer, R. et al. Assessment of N95 respirator decontamination and re-use for

SARS-CoV-2. medRxiv 2020.04.11.20062018 (2020)

18- Heimbuch, B. K. et al. A pandemic influenza preparedness study: use of energetic

methods to decontaminate filtering facepiece respirators contaminated with H1N1

aerosols and droplets. Am. J. Infect. Control 39, e1-9 (2011)

19- Casanova, L. M., Jeon, S., Rutala, W. A., Weber, D. J. & Sobsey, M. D. Effects of air

temperature and relative humidity on coronavirus survival on surfaces. Appl. Environ.

Microbiol. 76, 2712-2717 (2010)

20- Kowalski, W. Ultraviolet Germicidal Irradiation Handbook: UVGI for Air and Surface

Disinfection. (Springer Science & Business Media, 2010).

Pág. 62

INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 EN PEDIATRÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Hasta el 1 de mayo de 2020 se confirmaron 4428 casos en Argentina y se registraron 220

muertes. Los datos de distribución etaria no han sido publicados, y por lo tanto no se

conoce la cantidad de niños afectados por esta infección.

La descripción bibliográfica de los casos pediátricos no es tan exhaustiva como lo ha sido

en adultos. Sin embargo, hay consenso para estimar que solo el 2% de los pacientes con

Covid-19 son menores de 19 años, y 1% menores de 10, tal como lo revela la casuística

china más numerosa, que cuenta con casi 45000 casos totales. En esta revisión, solo un

niño falleció por la enfermedad. 1

Reportes provenientes de Italia del 18 de marzo de 2020 muestran cifras menores: de

22512 casos solamente 1.2% corresponden a niños sin reporte de muertes por debajo de

los 30 años.

En la región de Madrid los datos más recientes fueron publicados el 16 de marzo de 2020 y

sólo 0.8% de 4695 diagnosticados corresponden a menores de 18 años. 2

En los Estados unidos se reportaron 149.760 casos al 12 de abril de 2020, de estos solo

2572 (1.7%) eran menores de 18 años. A partir del 2 de abril de 2020, la pandemia de la

enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha provocado 239,279 casos y 5,443

muertes en los Estados Unidos El 22% de la población está compuesta por lactantes, niños

y adolescentes menores de 18 años. En este análisis preliminar de los casos pediátricos

de COVID-19 en EE. UU., la mayoría (57%) de los pacientes eran varones. Las tasas de

letalidad en el género masculino también son superiores a las mujeres. Se desconocen las

razones de cualquier diferencia potencial en la incidencia o gravedad de COVID-19 entre

Pág. 63

hombres y mujeres. En el presente análisis, el predominio de los hombres en todos los

grupos de edad pediátricos, incluidos los pacientes de menos de 1 año, sugiere que los

factores biológicos podrían desempeñar un papel en cualquier diferencia en la

susceptibilidad a COVID-19 por sexo. 3

Reportes preliminares sugieren que los casos pediátricos de COVID-19 son menos

severos que en los adultos, incluso presentándose con diferente sintomatología, pero no

existe aún información concluyente.

En la revisión de la fuente de contagio de los pacientes pediátricos confirmados se

identificó que en la mayoría de los casos el caso índice es un familiar. Una de las series

reporta que esta vía representaba el 90% de los casos de un total de 171 pacientes en

China.4

La variabilidad de la incidencia de casos pediátricos en diferentes regiones del mundo se

relaciona probablemente con la disponibilidad de pruebas diagnósticas, con la distribución

de la pirámide poblacional y con las medidas de protección social que se adoptan en cada

país. El hecho que las manifestaciones de la infección sean menos sintomáticas o aún

asintomáticas en los niños puede determinar que las series reportan un número inferior en

ellos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayor parte de los niños positivos para COVID - 19 en China fueron identificados

debido a screening por tener contactos directos y no por razones clínicas. 4,5

Múltiples teorías intentan explicar los motivos por los que los pacientes pediátricos tienen

manifestaciones menos severas. Algunas suponen que factores del huésped y

Pág. 64

epidemiológicos podrían influir principalmente. En primer lugar, los niños generalmente

son cuidados en el hogar y es posible que las oportunidades de exposición al patógeno

sean menores. Asimismo, existe evidencia reciente que indica que los niños son menos

susceptibles al virus debido a que poseen menos número y afinidad de los receptores de la

enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que sirven de “puerta de entrada” del virus

a la célula epitelial respiratoria. Por el contrario, otras líneas de investigación reportan que

una alta concentración de receptores de ECA2, y sostienen que en los niños ello podría

tener un papel protector frente al SARS-CoV2. 6, 7 Adicionalmente, los niños suelen

experimentar frecuentes infecciones respiratorias, por lo que podrían tener títulos de

anticuerpos antivirales mayores que los adultos. Otros autores sugieren que el sistema

inmune de los niños se encuentra inmaduro y por lo tanto podría responder con menor

intensidad que en los adultos. 6 Asimismo, la variabilidad de expresión de la enfermedad

en niños puede vincularse a su inmunidad innata, específicamente a la de memoria frente

a la exposición a antígenos. Tanto la exposición viral recurrente como la vacunación

frecuente podrían estimular la activación de la inmunidad innata resultando en una defensa

más efectiva contra el SARS-CoV2. Por último, hay quienes se refieren al equilibrio de

células inmunes y citoquinas. Se ha observado que los adultos infectados por SARS-CoV2,

especialmente aquellos con cuadros severos suelen tener linfocitopenia, mientras que los

niños con la infección suelen mantener valores dentro de parámetros normales, lo que

sugiere menor disfunción inmune y mejor respuesta inmune adaptativa a través de

respuesta Th1 y de linfocitos B.

Los niños tienen mayor recuento linfocitario que los adultos sanos, probablemente por la

exposición recurrente a infecciones virales y subsecuente activación inmune en los

primeros años de vida. 7

Pág. 65

Los niños con diagnóstico de COVID - 19 pueden ser asintomáticos o presentar fiebre, tos

seca, fatiga, síntomas respiratorios altos (congestión nasal, rinorrea) o gastrointestinales

(molestias o dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, etc.). La mayor parte de los niños

tiene manifestaciones clínicas leves y buen pronóstico, con recuperación ad integrum en 1

a 2 semanas luego del inicio del cuadro. Es poco común la progresión a infecciones del

tracto respiratorio inferior. Casos severos pueden progresar a síndrome de distrés

respiratorio agudo, shock séptico, acidosis metabólica refractaria y trastornos

coagulatorios, sin embargo, es poco común en niños. 8

Un estudio publicado por Dong y colaboradores que incluye 2143 pacientes pediátricos con

diagnóstico clínico o de laboratorio de COVID-19, mostró una edad mediana de 7 años. Se

decidió dividir a los pacientes en 5 grupos según sus signos clínicos, pruebas de

laboratorio e imágenes: asintomáticos, leves, moderados, severos y críticos. Se

consideraron:

● Asintomáticos: pacientes sin manifestaciones clínicas ni radiológicas con test

positivos.

● Leves: síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior, fiebre,

fatiga, mialgia, tos, dolor de garganta, rinorrea y estornudos que al examen

físico presentaban congestión faríngea y ninguna anormalidad auscultatoria.

Fiebre moderada o ausente, o eventualmente solo presentar síntomas

digestivos como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea.

● Moderados: neumonía, fiebre y tos frecuentes, tos seca, seguida de tos

productiva, sin hipoxemia ni disnea y rales gruesos o sibilancias. También se

consideran en este grupo a los pacientes asintomáticos con alteraciones

tomográficas pulmonares.

Pág. 66

● Severos: Síntomas respiratorios tempranos tales como fiebre y tos con o sin

síntomas gastrointestinales. La enfermedad generalmente progresa en 1

semana apareciendo la disnea y la cianosis por hipoxemia (saturación de

oxígeno inferior al 92%) y otras manifestaciones clínicas de hipoxia.

● Críticas: Rápido progreso a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

o insuficiencia respiratoria, shock, encefalopatía, lesión miocárdica e

insuficiencia cardíaca, trastornos de la coagulación y lesión renal aguda.

En dicha serie 94 (4.4 %) fueron asintomáticos, 1091 (50.9 %) fueron leves y 831 (38.8 %)

fueron moderados. Este es el primer estudio a nivel nacional en China con enfoque

pediátrico y al ser comparado con los casos de adultos revela que la gravedad de los

casos de COVID-19 de los niños fue más leve y la tasa de letalidad fue mucho menor. Este

estudio incluyó tanto a los casos confirmados y a los sospechosos de COVID-19, para

revelar la situación completa de los pacientes pediátricos en China, aunque algunos de

estos últimos podrían haber sido causados por otros virus. 6

En el reporte de Lu y cols. se realizaron pruebas diagnósticas a 1391 niños confirmándose

171 infectados por COVID-19 describen. En esta serie la mediana de edad de los niños

infectados fue de 6,7 años. La fiebre estuvo presente en el 41.5% de los niños. Otros

signos y síntomas frecuentes fueron tos y eritema faríngeo. Casi 16% de los pacientes no

presentaron síntomas de infección ni características radiológicas de neumonía mientras

que 7% de los pacientes tenían imágenes radiológicas de neumonía, pero no presentaban

signos de infección. Durante la internación, sólo 3 pacientes (1,7%) requirieron apoyo de

cuidados intensivos y ventilación mecánica invasiva; todos ellos presentaban otras

condiciones coexistentes (hidronefrosis, leucemia e intususcepción intestinal). La linfopenia

se presentó en 3.5% de los pacientes. El hallazgo radiológico más frecuente fue la

opacidad bilateral del vidrio esmerilado (32,7%). 4

Pág. 67

En el estudio observacional realizado por Qiu et al., se analizaron las características de los

36 pacientes pediátricos positivos confirmados con PCR rt, representando éstos a un 5%

de los pacientes positivos. Al ingreso, los síntomas más frecuentes fueron fiebre (36%) y

tos seca (19%). De aquellos con fiebre, en 11% era de 38,5 ° C o más y el resto tenía una

temperatura corporal entre 37,5 y 38,5 ° C. Otros signos y síntomas registrados con menor

frecuencia fueron: dolor de garganta (6%), congestión faríngea (3%), disnea o taquipnea

(3%) y vómitos o diarrea (6%). En general, se observaron dos tipos de presentaciones

radiográficas: opacidades múltiples y opacidades parcheadas. El 53% de los pacientes

pediátricos tenían imágenes de vidrio esmerilado pulmonar en la tomografía computada.

Se observó neumonía asociada a fiebre o tos en un 30% de los pacientes pediátricos y

22% tenían neumonía como único síntoma. El 28% de los niños no mostraron síntomas de

neumonía, 14% solo informaron fiebre y el 5% solo tos seca. Respecto a los hallazgos en

laboratorio se detectaron: aumento de la creatina quinasa MB en suero en el 31%,

linfopenia en 31%, leucopenia en el 19% y aumento de procalcitonina en el 17%. Algunas

características difieren significativamente entre el tipo clínico leve y moderado de COVID-

19, incluida la disminución de los linfocitos, la temperatura corporal elevada, los altos

niveles de procalcitonina, dímero D elevado y creatina quinasa MB elevada. A su vez los

pacientes moderados tuvieron un resultado positivo de PCR durante más tiempo y

presentaron internaciones más prolongadas que los casos leves. 9

En la serie de 10 pacientes descripta en Shangai con PCR rt positiva, el 80% presentó

fiebre, el 60% tos, el 40% odinofagia, el 30% congestión nasal y el 20% rinorrea. Ninguno

de estos pacientes presentó diarrea, ni disnea. La fiebre se resolvió 24 horas después del

inicio y los registros oscilaron entre 37,7 ° C y 39,2 ° C. La radiografía de tórax reveló

infiltrado parcheado unilateral en el 40% de los pacientes. Los resultados de laboratorio

mostraron: leucocitosis en un 30% y leucopenia en un 10%, proteína C reactiva elevada en

Pág. 68

un 30%, la creatina quinasa-MB elevada en el 40%, transaminasas elevadas en el 10%,

lactato deshidrogenasa elevada en el 30% y Dímero D fue solo dosado en el 50% de los

pacientes y en el 50% de estos se encontró elevado, la procalcitonina fue normal en todos

los pacientes y los virus de influenza A y B fueron negativos. Los hisopados nasales y

faríngeos fueron indetectables entre el día 6 y 22. Se les tomaron muestras de materia

fecal a 6 de los pacientes y 5 de ellos el 83,3% presentó RNA de COVID 19 en las

muestras durante entre 18 y 30 días posterior a la instauración de la enfermedad. 10

Según la serie publicada, al 16 de marzo de 2020 en la región de Madrid, España, 41 de

los 4695 casos confirmados (0,8%) eran niños menores de 18 años. La mediana de edad

de los pacientes evaluados fue de 3 años y la mediana de edad de los pacientes con

resultados positivos fue de 1 año. De los 41 niños confirmados con COVID-19, el 60%

fueron hospitalizados. Este alto porcentaje podría deberse a que al declararse transmisión

comunitaria en Madrid se realizaban pruebas diagnósticas mayoritariamente a aquellos con

síntomas moderados o que tuvieran criterios de internación, por lo que aquellos con

síntomas leves o asintomáticos no debían ser analizados. El 9.7% ingresaron en una

unidad de cuidados intensivos pediátricos y necesitaron asistencia respiratoria. De estos

pacientes, solo 1 (25%) tenía sibilancias recurrentes como condición previa. No murieron

pacientes. Los diagnósticos iniciales fueron infección del tracto respiratorio superior (34%),

fiebre sin foco (27%), neumonía viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos

(5%), neumonía bacteriana (5%) y crisis asmática (2%). Dos pacientes (5%) tuvieron una

coinfección con influenza B. 2

Según el informe del CDC estadounidense, de los casos reportados hasta el 2 de abril en

su territorio, se conocía la edad de 149082 pacientes y de ellos 2571 (1,7%) casos

corresponden a pacientes menores de 18 años. La mediana de la edad de diagnóstico fue

de 11 años. El 32% se presentó entre niños de 15 a 17 años, el 27% entre los de 10 a 14

Pág. 69

años, el 15% entre los de 5 y 9 años, el 11% entre los de 1 y 4 años y el 15% en los

menores de 1 año. Los datos sobre signos y síntomas de COVID-19 estaban disponibles

solo para el 11% de los casos pediátricos. De estos el 56% presentaron fiebre, el 54% tos,

y el 13% disnea. Otros síntomas menos frecuentes fueron mialgias, odinofagia, cefalea, y

diarrea. Respecto a las internaciones se estima que se ingresaron entre el 5,7% al 20% de

los pacientes diagnosticados en pediatría y entre el 0,58% y el 2% requirieron ingresar a

terapia intensiva. Los pacientes menores de 1 año representaron al mayor grupo etario que

requirió internación en pediatría, oscilando entre el 15% y 62% de los pacientes, mientras

que en los que tenían entre 1 y 17 años variaba entre el 4,1% y 14% de internados. Entre

aquellos pacientes pediátricos cuyos antecedentes eran conocidos el 23% presentaba

alguna comorbilidad tal como asma, cardiopatía, e inmunosupresión. 3

N˚ (%) con signos/síntomas

Signos/Síntomas Niños Adultos

Fiebre, Tos, o dificultad respiratoria 213 (73) 10,167 (93)

Fiebre 163 (56) 7,794 (71)

Tos 158 (54) 8,775 (80)

Dificultad respiratoria 39 (13) 4,674 (43)

Mialgias 66 (23) 6,713 (61)

Rinorrea 21 (7.2) 757 (6.9)

Odinofagia 71 (24) 3,795 (35)

Cefalea 81 (28) 6,335 (58)

Náuseas/Vómitos 31 (11) 1,746 (16)

Dolor abdominal 17 (5.8) 1,329 (12)

Diarrea 37 (13) 3,353 (31)

Pág. 70

TABLA 1. Signos y síntomas entre 291 pacientes pediátricos (<18 años) and 10,944

pacientes adultos (18–64 años) con COVID-19 confirmado en Estados Unidos. 3

FORMAS SEVERAS Y MORTALIDAD

La evidencia es inconsistente respecto a la severidad de la infección por SARS-Cov2 en

pediatría. Las tasas de casos severos o críticos e incluso de mortalidad no son similares

entre la bibliografía de china y la europea.

En una casuística nacional china que evaluó a 2143 pacientes, 731 (34.1%) tenían

diagnóstico confirmado por laboratorio y a los restantes se los consideró COVID-19

positivos por contacto estrecho o signos clínicos compatibles. Más de la mitad de los

pacientes que presentaron patología crítica (53%) fueron menores de 1 año, acorde con lo

reportado por Cui y colaboradores.1

Sin embargo, dada la baja tasa de diagnóstico confirmado es factible que la mayoría de

estos casos hayan sido causados por otros patógenos y se sobreestime la severidad del

germen. Al considerar exclusivamente a los casos confirmados los severos y críticos

confirmados implicaría sólo 2.9% de la serie (21 pacientes de 731) mientras que en los

casos sospechados por clínica representan 7.4% (104 de 1412 pacientes). 11

Yang y colaboradores (China) publicaron una serie de 171 pacientes pediátricos con

diagnóstico de COVID-19 y reportaron una tasa de requerimiento de terapia intensiva en el

1.8%(n=3), todos ellos con patología subyacente de variada severidad. 11

Pág. 71

El estudio de mayor tamaño publicado por el Chinese Center for Disease Control and

Prevention, con una totalidad de 44.672 casos reportados solo informa una muerte en el

grupo etario entre los 10 y los 19 años.1

Por otro lado, Tagarro y cols en un informe que incorporaba 4695 pacientes con

diagnóstico de COVID-19 solo reporta 41 casos pediátricos (0.8%). De éstos, solamente

60% requirieron internación (n=20) por ser caso severo o crítico. De estos pacientes 4

requirieron internación en terapia intensiva, aunque ningún niño falleció. La diferencia entre

las tasas de severidad española (60%) y china (2.8%) puede ser explicada debido al

número de testeos. Inicialmente en Madrid se evaluaba a los pacientes en contacto con

una persona COVID-19, posteriormente se modificó el criterio y solo se realizaba test a

pacientes con criterio de internación o comorbilidades de alto riesgo. Por lo tanto, la

prueba diagnóstica en este estudio fue sesgada a pacientes con riesgo o con presentación

severa. 2

A pesar de esta diferencia significativa entre los reportes previamente descritos, aun

considerando los valores más severos parecería que la cantidad total de pacientes

pediátricos afectados es baja y que la mortalidad también lo es.

Según las casuísticas americanas, unos pocos casos pediátricos de COVID-19 fueron

hospitalizados (5,7% –20%) siendo entre 0,58% y 2,0% los ingresados en una terapia

intensiva. La hospitalización fue más común entre los pacientes pediátricos de <1 año y

aquellos con afecciones subyacentes.

Pág. 72

Gráfico N 1. Casos de COVID-19 entre niños menores de 18 años hospitalizados

(en sala común vs terapia intensiva) y no hospitalizados (n= 745). 3

CONCLUSIÓN

Los pacientes pediátricos son susceptibles a la infección por COVID 19, presentando

diferencias con la presentación clínica de la enfermedad respecto a los adultos. Si bien la

presentación de COVID 19 en niños en todas las series consideradas se presenta

Pág. 73

habitualmente en forma asintomática, leve o moderada, con mejor pronóstico y menor

mortalidad que en los pacientes adultos, deben tomarse las medidas de protección

correspondientes para minimizar el contagio dado que podrían ser facilitadores de la

transmisión viral. Deben realizarse análisis diferidos para después de la pandemia, para

que con mayor disponibilidad de información se pueda caracterizar definitivamente a la

enfermedad en este grupo etario.

REFERENCIAS

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Pág. 75

TRATAMIENTO COVID-19

Actualmente no disponemos de ningún tratamiento probado efectivo para SARS-COV-2.

No existen reportes de estudios de tratamientos específicos en pacientes pediátricos. La

evidencia disponible se basa en pacientes adultos, es pobre y proviene de consensos y

estudios abiertos, no aleatorizados, en muchos casos con resultados contradictorios entre

diferentes publicaciones.

Se están llevando a cabo dos importantes ensayos clínicos. Ambos estudios son Fase III

y con 4 líneas de tratamiento, Solidarity (patrocinado por la OMS) y Discovery (Inserm).

Estas líneas de tratamiento incluyen 1) Lopinavir-Ritonavir, 2) Lopinavir-Ritonavir +

Interferón beta-1a, 3) Hidroxicloroquina o Cloroquina y 4) Remdesivir. No disponemos de

resultados preliminares de dichos estudios al momento de la redacción de este apartado.1

2

Abordaremos, por lo tanto, las propuestas terapéuticas más importantes que se discuten

hasta el momento.

Pág. 76

Figura 1. Ciclo viral de SARS COV 2 y los potenciales blancos farmacológicos.3

HIDROXICLOROQUINA

La hidroxicloroquina (HCQ) es un antipalúdico e inmunomodulador ampliamente utilizado.

Se ha propuesto como tratamiento para SARS-COV-2 por dos posibles mecanismos, por

su posible actividad antiviral que fue solo demostrada in vitro, y por un efecto

inmunomodulador que podría disminuir la tormenta de citoquinas que presentan los

pacientes en la fase tardía de la enfermedad. 4

Pág. 77

El mecanismo de acción de la HCQ es similar al de la cloroquina, pero presenta mejor

perfil de efectos adversos y mayor potencia antiviral (EC50 6.14 vs. 23.9,

respectivamente).4

Los mecanismos postulados que producirían el efecto antiviral son: cambio en el pH de la

superficie de la membrana celular que produciría inhibición en la fusión del virus; inhibición

de la replicación del ARN, inhibición de la glicosilación de proteínas y del ensamble viral; el

transporte de partículas virales y la liberación viral.4

Entre sus efectos adversos se destaca la prolongación del QTc, siendo causal de torsadas

de punta, arritmias ventriculares y bradicardia, por lo que se debe realizar valoración

cardiológica previa a su administración y durante su uso.

Uno de los estudios reportados con esta medicación se realizó en China sobre 36

pacientes adultos. Fue un estudio abierto, controlado, no aleatorizado. En el cual 14

recibieron hidroxicloroquina, 6 hidroxicloroquina + azitromicina y 16 controles. Informaron

disminución de la carga viral en los pacientes tratados con respecto a los controles al día 6

de ser incluidos. 5 Por el contrario, en Estados Unidos se realizó otro estudio, el cual fue

retrospectivo con 368 pacientes donde no encontraron diferencias en el requerimiento de

ARM en los pacientes que recibieron HCQ, más aún el grupo tratado presentó mayor

mortalidad (RR 2.61. 27.8% vs. 11.4%).6

La guía para el manejo de COVID-19 para pacientes adultos de la American Thoracic

Society (ATS) sugiere el tratamiento con hidroxicloroquina para pacientes hospitalizados

severos con neumonía por COVID-19; mientras que la Organización Mundial de la Salud

(OMS), Centers for Disease Control (CDC) y U.S. Food and Drug Administration (FDA) no

lo recomiendan. 7

Pág. 78

En conclusión, si bien se ha generado amplio debate alrededor de este fármaco la

evidencia actual no ha demostrado de manera concluyente su efectividad en el tratamiento

COVID-19.7 1 3

LOPINAVIR-RITONAVIR

La combinación de estos dos inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento del HIV

también ha sido propuesta para el tratamiento en infección por SARS-COV-2.

Un estudio realizado en China incluyó 199 pacientes (LOTUS China), fue abierto,

controlado y aleatorizado. Evaluó la respuesta al tratamiento con Lopinavir-Ritonavir en

pacientes con infección severa por COVID-19 (Neumonía, saturación <94%, PaFi <300).

Se valoró el tiempo de mejoría y la mortalidad a los 28 días. El estudio no demostró

diferencias significativas entre ambos grupos.8

Hasta el día de hoy la ATS, la OMS, y el CDC no sugieren ni desaconsejan el tratamiento

con Lopinavir-Ritonavir en pacientes con infección por COVID-19. 7 1

REMDESIVIR

El Remdesivir es un antiviral de amplio espectro, análogo de la adenosina que inhibe la

ARN polimerasa viral. Fue desarrollado para el tratamiento del Ébola, y ha mostrado

actividad in vitro contra SARS-COV-2.9 10

Un estudio clínico controlado aleatorizado, doble ciego y multicéntrico llevado a cabo en

China con 237 pacientes informo que no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en el tiempo de mejoría entre ambos grupos. Cabe destacar que este estudio

fue detenido tempranamente por dificultades en el enrolamiento de pacientes11. Otro

estudio controlado, aleatorizado, doble ciego, llevado a cabo en EEUU con 1063 pacientes

informó resultados preliminares que muestran una reducción en el tiempo de mejoría

Pág. 79

clínica (11 días vs. 15 días en el grupo control), y también una reducción de la mortalidad

(8% vs. 11.4%).12–14

Actualmente su uso no está aprobado. La ATS no sugiere ni desaconseja su uso en

pacientes con neumonía por COVID-19. La OMS y el CDC no han tomado posición con

respecto a su utilización7-1

TOCILIZUMAB

El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti IL-6 de uso

frecuente en patologías como Artritis Reumatoidea, Artritis idiopática Juvenil o Arteritis de

Células gigantes.

A partir de 2018 se utilizó con éxito para la terapéutica del Síndrome de liberación de

citoquinas inducido por células TCAR. Postulándose entonces su utilidad en la etapa

inflamatoria del paciente infectado con COVID-19.

Se publicó un estudio retrospectivo y no controlado realizado en China con 21 pacientes

adultos con enfermedad severa o crítica por COVID-19 tratados con Tocilizumab durante el

mes de Febrero de 2020. Recibieron a su vez como tratamiento estándar Corticoides y

Lopinavir. La totalidad de los pacientes tratados presentaron mejoría en los parámetros de

oxigenación, PCR, Procalcitonina y recuento linfocitario; la media de internación fue de

13.5 días y dos pacientes permanecieron internados al momento del cierre del estudio (con

evolución favorable). Por las limitaciones metodológicas se deben realizar estudios para

poder determinar su utilidad.15 7

Tanto el CDC, la OMS y la campaña Surviving Sepsis no tomaron posición alguna respecto

a la recomendación o no del Tocilizumab en pacientes COVID-19.

Pág. 80

CORTICOIDES

El uso de corticoides en la enfermedad severa o crítica por SARS- COV-2 continúa siendo

un tema de controversia. El estado inflamatorio, con marcada liberación de citoquinas

sugiere la posible utilidad de estos. 7 En publicaciones recientes referidas al tema Clark de

Rusell concluye que no hay evidencia para el uso de los mismos en base a estudios

realizados durante las epidemias de SARS-COV-1 y MERS-COV-2.16-17-18.En dichos

estudios no se objetivo aumento de mortalidad pero sí enlentecimiento en la tasa de

eliminación viral y en la tasa de ingreso a ARM.

El CDC sugiere no utilizar corticoides a menos que estén indicados por otra razón. La FDA

no tomó posición respecto al tema, mientras que la Campaña Surviving Sepsis realiza una

recomendación débil respecto a su uso en pacientes ventilados por SDRA.7

IVERMECTINA

Se han estudiado drogas con actividad in-vitro demostrada contra el COVID-19 pero cuya

efectividad en seres Humanos aún debe ser demostrada. La Ivermectina es un

antiparasitario de uso frecuente cuyo efecto anti-viral fue estudiado en enfermedades como

HIV, Dengue y el virus del Nilo oriental.

En un estudio reciente Leon Caly y colaboradores demostraron la inhibición de la

replicación viral del SARS-COV-2 in vitro (93% de reducción de ARN a las 24 hs y 100% a

las 48 hs). Se debe esperar estudios para evaluar su efectividad en humanos con

infección con Covid-19.

PLASMA

Otro de los tratamientos potenciales es el uso de plasma de convalecientes. El fundamento

para este tratamiento se extrapola de la señera experiencia del uso de plasma de

Pág. 81

convalecientes en los primeros estadios de la enfermedad en pacientes con fiebre

hemorrágica argentina en la ciudad de Junín en 1958. Como también así los más recientes

reportes en el tratamiento de pacientes con SARS, MERS y pacientes críticamente

enfermos por influenza A H1N1 en los que se observó reducción en la mortalidad.3

El mecanismo de acción propuesto es la supresión de la viremia por medio de anticuerpos

neutralizantes presentes en el plasma de convalecientes.19

Un estudio no controlado realizado en china de 5 pacientes con COVID-19 críticamente

enfermos, mostró mejoría clínica luego de la administración de plasma de convalecientes.20

Se requiere de más evidencia para recomendar su uso en el futuro. Hay disponibles

diferentes protocolos para la donación de plasma de convalecientes para ampliar su

estudio. 21

VACUNAS

En las últimas décadas el mundo se vio obligado al desarrollo de vacunas en tiempos

limitados ante la pandemia de Influenza A H1N1, y los brotes de SARS, MERS, Ébola,

Dengue y Zika. En el caso del H1N1 se logró obtener con éxito una vacuna la cual se

modifica anualmente de acuerdo con las cepas del hemisferio norte. En el caso del SARS

Zika la epidemia concluyó antes del desarrollo de la vacuna por lo que se retiraron los

fondos para el desarrollo de estas.

La organización mundial de la Salud (OMS) a través del CEPI (Coalition for epidemic

preparedness innovation) soporta líneas de investigación en vacunas contra el Covid-19.

Las 4 líneas principales son plataformas basadas en ARN, plataformas basadas en ADN,

Virus inactivado, recombinantes vehiculizadas por vector no replicante. La línea de ARN

dirigida contra la proteína espiga del virus cuenta con cierta ventaja habiendo sido

estudiada previamente en ensayos clínicos (MERS-SARS).

Pág. 82

El desarrollo de una vacuna es un proceso complejo que requiere pasar por diferentes

fases de estudio y elevados costos de investigación. Se esperan resultados de los ensayos

clínicos en curso en el mediano plazo.22

Se reportan resultados de múltiples estudios, de muy diferente calidad, en forma

permanente durante los meses en curso, por lo que el conocimiento en el tratamiento de

los pacientes con infección con COVID-19 ha ido e irá cambiando hasta lograr una

terapéutica adecuada, por lo que iremos actualizando este apartado

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