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ARTCULOS ORIGINALES

RESUMEN

Objetivos:Comparar la tasa de cesreas tras aplicarla medicina basada en la evidencia en el parto.

Sujetos y mtodos:Se incluyen todos los partosasistidos en nuestro hospital entre 2002 y 2007. Seestablecen dos perodos, 2002-2004 y 2005-2007,

considerando que nuestra prctica obsttrica semodific en 2005.

Resultados:Se asistieron 13.105 partos en elperodo 2002-2004 y 13.341 entre 2005 y 2007. Eneste perodo hubo una disminucin significativa enlas indicaciones por distocia (el 6,24 frente al3,37%; p < 0,0001), riesgo de prdida de bienestarfetal (el 4,35 frente al 3,14%; p < 0,0001),presentacin de nalgas (el 4,48 frente al 3,7%;p = 0,04), cesrea anterior (el 1,2 frente al 0,4%;p < 0,0001) y tasa global de cesreas (el 17,5frente al 12,2%; p < 0,0001). No hubo diferencias

en la mortalidad perinatal (el 6,62 frente al 7,1;p = 0,462), pH < 7 de arteria umbilical (el 3,1frente al 4,0; p = 0,276), puntuacin en laprueba de Apgar < 7 a los 5 min (el 1,8 frente al1,8%; p = 0,743), ni ingresos en neonatologa(el 2,95 frente al 3,0%; p = 0,87).

Conclusin:La aplicacin de la medicina basadaen la evidencia reduce significativamente la tasade cesreas sin modificar los resultadosperinatales.

PALABRAS CLAVE

Cesrea. Distocia. Presentacin podlica.Riesgo de prdida de bienestar fetal. Mortalidadperinatal.

ABSTRACT

Objective:To compare cesarean rate in twodifferent periods after introducing evidence basedmedicine in delivery.

Subjects and methods:We include all thedeliveries attended in our hospital between 2002and 2007. We establish two different periods: 2002-2004 and 2005-2007 considering that our obstetricpractice changed in 2005.

Results:13.105 births were attended in 2002-2004and 13.341 in 2005-2007. In this period there was a

significant reduction in indications for dystocia(6.24% vs 3.37%; P

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Grupos de trabajo

En el ao 2004 se crea el grupo de trabajo departo, constituido por un obstetra de cada equipo deguardia y la participacin de dos matronas. La fun-cin de esta comisin es la bsqueda de evidenciacientfica disponible, la creacin y la actualizacin deprotocolos adecuando las indicaciones de cesrea. Seestablece un seguimiento quincenal de las cesreasrealizadas, que evala su adhesin al protocolo.

De forma concomitante, el Comit de Perinatolo-ga analiza los embarazos patolgicos y decide elmomento y la va de finalizacin. Adems, junto con

el Servicio de Pediatra, se evalan los resultadosperinatales semanalmente.

Bsqueda de evidencia cientfica

Para la realizacin de protocolos se revisan lasguas de American College of Obstetrics and Gine-cologists, Royal College of Obstetricians and Gyne-cologists, Society of Obstetricians and Gynaecolo-gists of Canada y Sociedad Espaola de Obstetriciay Ginecologa. Se realizan preguntas de bsqueda

PICO y se consultan, entre otras, las bases de datosMedline, Tripdatabase, Cochrane y Uptodate.

Protocolizacin de indicaciones de cesrea

La protocolizacin de las indicaciones de ces-reas basadas en la evidencia incluye la distocia, elriesgo de prdida de bienestar fetal (RPBF), cicatrizuterina previa, presentacin de nalgas, embarazomltiple, enfermedad materna y macrosoma.

Distocia

El ingreso en sala de partos se realiza en faseactiva de parto, en la que la gestante debe reunir lassiguientes condiciones: el cuello debe estar comple-tamente borrado, con 3 cm de dilatacin y contrac-ciones rtmicas al menos cada 5 min.

El diagnstico de fase activa detenida e indicacinde cesrea por parto estacionado se realiza cuando ladilatacin permanece invariable durante 4 h a partir delos 4 cm con al menos 3 contracciones cada 10 min,

Conclusions:Applying an evidence basedmedicine model significantly reduces cesarean rateand does not affect perinatal outcomes.

KEY WORDS

Cesarean section. Dystocia. Breechpresentation. Nonreassuring fetal status.Perinatal mortality.

INTRODUCCIN

El incremento generalizado de la tasa de ces-reas en los pases desarrollados y las grandesdiferencias en la tasa entre distintos mbitos sani-tarios son temas de continuo debate en la comu-nidad obsttrica1-3. Estos datos sitan al parto co-mo un hecho clnico que se resuelve de maneramuy diferente y crece el convencimiento de queel proceso del parto no se trata, en muchas oca-siones, conforme a los principios de la medicinabasada en la evidencia. El Servicio de Obstetriciadel Hospital Donostia no fue ajeno a este incre-

mento en la tasa de cesreas, que sin embargo, nose acompaaba de ninguna mejora en los resulta-dos perinatales. De esta manera, en el ao 2004nos propusimos la bsqueda y aplicacin de loscriterios de evidencia disponibles en relacin alproceso del parto, as como la posterior recogiday anlisis de sus resultados. En el siguiente traba-jo se comparan dos perodos (2002 a 2004 frentea 2005 a 2007) con diferentes tasas de cesreas,consecuencia de los cambios introducidos ennuestra prctica obsttrica.

MATERIAL Y MTODOS

Material

Se realiza un estudio observacional retrospecti-vo que incluye 26.446 partos asistidos en el Hos-pital Donostia entre 2002 y 2007. Se establecendos perodos diferentes: 2002-2004, con 13.105partos, y 2005-2007, con 13.341 partos, conside-rando que nuestra prctica obsttrica cambia en elao 2005.

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de este protocolo es posterior al resto de las indicacionesy se desarroll fundamentalmente en el ao 2007. Seincluyen los siguientes criterios de seleccin para partode nalgas: edad gestacional 37 semanas, peso estimadoente 2.500 y 3.600 g, pelvimetra normal (exploracin ytomografa computarizad [TC]), cabeza fetal no flexiona-da, nalgas puras y presencia de obstetra experimentado12.El manejo del parto difiere de la presentacin ceflica yse aplican los siguientes criterios: a)evitar la induccin;b)primer perodo de parto: se permite el uso de oxitoci-na y la amniorrexis, y se considera parto lento si evolu-ciona a < 1 cm/h; c) durante el segundo perodo sepermite una fase pasiva de 1 h y una fase activa de 1 h

en nulparas y 30 min en multparas13.Se ofrece la versin ceflica externa entre las semanas

36 y 37, siguiendo las recomendaciones de la ACOG14.

Parto mltiple

Se permite el parto vaginal salvo cuando el pri-mer feto no se encuentra en presentacin ceflica,cuando el nmero de fetos sea superior a dos y engemelos monoamniticos.

Otros

En la macrosoma fetal se indica cesrea con pe-so fetal estimado > 5.000 g en mujeres no diabticasy con peso estimado > 4.500 g en diabticas15. Porotro lado, la comisin de perinatologa evala laindicacin de cesrea electiva por enfermedad ma-terna, individualizando cada caso.

Estudio estadstico

Para la elaboracin del estudio se ha utilizado labase de datos del Hospital Donostia AS400. El an-lisis estadstico se ha realizado con el programa SPSS15.0 y se ha comparado el trienio 2002-2004 previoal estudio, con el trienio 2005-2007. Al analizar lapresentacin de nalgas se establece el 2007 (fechade la aplicacin de este protocolo) como punto decorte en el estudio comparativo. Se han utilizadotablas de contingencia con aplicacin de las pruebasde la 2y de Fischer, as como la prueba de la t deStudent para muestras independientes.

mayores de 25 mm medidos por catter intrauterino4,5

.El expulsivose considera prolongadotras 2 h en dila-tacin completa en nulparas y 1 h en multparas,aadiendo 1 h ms en partos con anestesia epidural.El diagnstico se debe alcanzar tras incluir 1 h de faseactiva de pujos4,6. Se considera fracaso de induccin ala incapacidad de llegar a la fase activa (4 cm) tras 15h de oxitocina y amniorrexis en nulparas, y 12 h enmultparas7. Se utilizan prostaglandinas para madurar elcuello si el ndice de Bishop es < 6. La anestesia epi-dural se aplicar en la fase activa del parto.

Riesgo de prdida de bienestar fetal

Ante un trazado cardiotocogrfico poco tranquiliza-dor, se establece el pH en el cuero cabelludo fetalcomo prueba de referencia y se aplican los criterios deZallar y Quilligan8: a)normal, por encima 7,25; b)dealerta, 7,20-7,25, precisa posteriores determinacioneshabitualmente dentro de los 30 minutos siguientes, yc)riesgo de prdida de bienestar fetal (< 7,20), implicala extraccin inmediata del feto. En caso de imposibi-lidad de realizar la microtoma fetal puede recurrirse ala estimulacin del cuero cabelludo fetal que, si va

seguida de aceleracin de la frecuencia cardaca, indicaausencia de acidosis9. Se indicar la amnioinfusincuando existan deceleraciones variables de repeticin.

Cesrea anterior

Hemos adoptado los siguientes criterios de selec-cin para intento de parto vaginal: una cesrea seg-mentaria transversa previa, 2 cesreas previas siexiste algn parto vaginal, pelvis clnicamente ade-cuada, ninguna otra cicatriz uterina con acceso acavidad ni rotura uterina previa. No se considera

contraindicacin la macrosoma ni la gestacin ge-melar, siempre que el primer gemelo est en pre-sentacin ceflica. Se acepta la induccin con oxito-cina, aunque no se utilizan secuencialmenteprostaglandinas y oxitocina10.

Presentacin de nalgas

En nuestro hospital, se indicaba la cesrea en gesta-cin nica a trmino11hasta el ao 2006. La modificacin

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minucin en el porcentaje de cesreas por esta indi-cacin con diferencias significativas (el 3,8 frente al1,57%; p < 0,0001), y c) expulsivo prolongado: nose muestran diferencias significativas, con una ma-yor presencia de indicaciones en el segundo pero-do (el 0,94 frente al 1,09%; p = 0,297).

Riesgo de prdida de bienestar fetal

Esta indicacin presenta una reduccin en el n-mero de cesreas con diferencias estadsticamentesignificativas (el 4,35 frente al 3,14%; p < 0,0001)

(fig. 2).

Cesrea anterior

Hemos observado una reduccin en el nmerode indicaciones con traduccin estadstica significa-tiva (el 1,2 frente al 0,4%; p < 0,0001). El porcentajede partos vaginales con cesrea previa fue del 57%en el perodo 2002-2004 y del 70 % en el trienio2005-2007 (p < 0,0001).

RESULTADOS

Evolucin de la tasa de cesreas

Distocia

Hemos observado una disminucin significativa

para el conjunto de las distocias (el 6,24 frente al3,37%; p < 0,0001) (tabla 1), pasando de ser la pri-mera causa de CST en 2002-2004 a la segunda indi-cacin en el segundo perodo. Las categoras diag-nsticas incluidas en el concepto de distocia sedistribuyen de esta manera: a) fracaso de induccin:el porcentaje de inducciones se ha mantenido cons-tante durante estos aos, observndose una dismi-nucin significativa en el nmero de cesreas reali-zadas por esta causa (el 1,4 frente al 0,7; p < 0,0001)(fig. 1); b)fase activa detenida: se observa una dis-

Tabla 1. Evolucin de frecuencias de cesrea en las diferentes categoras de distocia

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fallo induccin 58 66 62 44 24 27Parto estacionado 184 162 162 79 65 66Expulsivo prolongado 31 40 53 69 41 35Total distocias 273 268 277 192 130 128

0

5

10

15

20

25

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Inducciones Fracaso induccin

Figura 1.Evolucin del porcentaje de inducciones y fracasos deinduccin.

4,2

2002 2003 2004 2005 2006 2007

4,9

3,8

2,7

3,3 3,3

0

1

2

3

4

5

Figura 2.Evolucin del nmero de cesreas indicadas por riesgode prdida de bienestar fetal por cada 100 partos.

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sivos perodos con significacin estadstica (el 0,6frente al 0,38; p < 0,0001).

Tasa global de cesreas

Tras la aplicacin de la evidencia cientfica ennuestra prctica obsttrica en el ao 2005, se obser-va una reduccin progresiva en la tasa de cesreas

(tabla 2). Estas diferencias son estadsticamente sig-nificativas cuando se compara el perodo 2002-2004con el 2005-2007 (el 17,6 frente al 12,2%; p