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HEMORRAGIAS EN EL EMBARAZO Y OBSTETRICAS

UNIVERIDAD DE CARTAGENAFACULTAD DE MEDICINAMayra DuncaCleyder FuentesJuan HerreraJonathan JimenezNatalia JimenezCheizan KleleCada en 10% en los niveles de hematocrito.Sangrado excesivo que hace a la paciente sintomtica o que resulta en signos de hipovolemia HEMORRAGIA POSPARTO

Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una prdida sangunea mayor de 500 cc despus de un parto vaginal y mayor de 1000 cc despus de una operacin cesrea (2). Tambin se acepta como definicin la cada en 10% en los niveles de hematocrito. Sin embargo el clculo certero de estos volmenes es difcil y tienden a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente sintomtica (v.g. mareo, sncope) o que resulta en signos de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensin, oliguria) (3). Los sntomas y signos ayudan a calcular las prdidas hemticas estimadas (4) (Tabla1). 2Hemorragia PospartoEPIDEMIOLOGACoagulopatia, shock, infertilidad, necrosis hipofisaria

Hemorragia Postparto (HPP) Segunda causa de muerte obsttrica en ColombiaAlrededor de medio milln de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto, constituyndose as en la causa ms significativa de muertes maternas en todo el mundo. (1 ) La prevalencia aproximada es de 13%. ( 12 ) En Colombia en el ao 2006, la hemorragia postparto fue la segunda causa de muerte obsttrica despus de los transtornos hipertensivos. (7) Adems de la muerte puede producir morbilidad materna grave y secuelas que incluyen coagulopata, shock, perdida de la fertilidad y necrosis hipofisiaria.

De qu mueren las embarazadasHay numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el embarazo, el parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayora de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido.

En Colombia, segn el DANE, durante el ao 2007 la hemorragia postparto aparece como la segunda causa demuertes maternas, superando la hipertensin gestacional y la eclampsia3Hemorragia PospartoSHOCK HEMORRGICO Y PRDIDAS HEMTICAS DURANTE EL EMBARAZOVolumen PerdidoTensin Arterial MediaSntomas y SignosGrado de Shock10 15% (500 1000 ml)NormalPalpitaciones, mareo taquicardiaCompensado15 25% (1000 1500 ml)Cada ligeraDebilidad, sudoracin, taquicardiaLeve25 35% (1500 2000 ml)70 80 mmHgAgitacin, palidez, oliguriaModerado35 45% (2000 3000 ml)50 70 mmHgColapso, dificultad respiratoria, anuriaSeveroProtocolo de Manejo de la Maternidad Rafael Calvo.Los sntomas y signos ayudan a calcular las prdidas hemticas estimadas (4) (Tabla1). 4Hemorragia PospartoCLASIFICACINProtocolo de Manejo de la Maternidad Rafael Calvo.La hemorragia postparto se clasifica en primaria si ocurre en las primeras 24 horas postparto y secundaria si ocurre entre las 24 horas y 6-12 semanas postparto. Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas (3). 5Hemorragia postparto primariaAtona uterina (80% de los casos).Retencin de placenta (Acretismo)Inversin uterinaDefectos en la coagulacinTraumas en el canal del parto Hemorragia postparto secundariaSubinvolucin del lecho placentario.Retencin de placenta.Infecciones.Defectos en la coagulacin A. Calle, M. barrera, A. Guerrero. Diagnstico Y Manejo De La Hemorragia Posparto. Rev Rev Ginecol Obstet. 2008;54:233-243

ETIOLOGAHemorragia PospartoFIGURE 35-1 La incidencia dealgunas de las causasde la hemorragiaobsttricay su contribucin ala mortalidad maternapor hemorragia.

La hemorragia postparto primaria es causada por atona uterina en el 80% de los casos. Otras etiologas corresponden a retencin de placenta, especialmente por acretismo, la inversin uterina, defectos en la coagulacin y traumas en el canal del parto (5). La hemorragia postparto secundaria puede explicarse por subinvolucin del lecho placentario, retencin de placenta, infecciones y defectos en la coagulacin (6).

6Etiopatogenia cerca del termino fluyen unos 600ml/min de sangre a travs de los espacios intervellosos. cuando se produce la separacin placentaria, la mayora de las arterias y venas uterinas que llevan la sangre hacia y desde la palcenta son desgarradas sbitamente. En otra parte del cuerpo, la hemostasia en ausencia de ligadura quirrgica depende de un vasoespasmo intrnseco; y de la formacin local de un cogulo. En el sitio de implantacin placentaria, lo ms importante para qeu se produzca la hemostasia es la contraccin y retraccin del miometrio para comprimir los vasos y obliterar su luz, ice tambn que si se forman cogulos demasido grandes o si quedan restos de placenta afdheridos van a perjudicar la contraccin y retraccin dle miometrio ,

7EtiopatogeniaActividad contrctil insuficiente del tero

Abuso de drogas sedantesMalformaciones congnitasDistensin exagerada de la fibra muscularDegeneracin de la fibra muscularAgotamiento de la actividad contrctilInfeccin

Inercia - Atona Dx?Causas:Abuso de drogas sedantes: AINES, Nifedipino, anestesico, sulfato de magnesioMalformaciones congnitasDistensin exagerada de la fibra muscular: embarazo mltiple, poli-hidramnios o macrosomiaDegeneracion de la fibra muscular: multiparidad, obesidad, fibromatosis uterinaAgotamiento de la actividad contractil: Parto prolongado o dificil , gestante aosaInfeccion amniotica: corioamnionitos, RPM prolongada

Dx:Ausencia de dolorDisminucin de la consistencia uterinaAumento del volumen uterinoHemorragia externa: desprendimiento parcial

POS-ALUMBRAMIENTODx: utero de gran volumen, consisitencia blanda y sin formacion del globo de seguridad de pinardAl exitarlo manualmente se contrae, disminuye su tamao y aumenta la consistencia pero rapidamente vuelve a su estado anterior

Tto: masaje del utero y administracion de oxitoxicos. El fracaso de esto es raro y obliga a hoisterectomia

9Se pueden presentar en todo el canal

Parto precipitadoManiobras incorrectosManipulacin en el parto

Lesiones de Partes Blandas

Dx?Dx:Utero normal, bien contraido y retraidoCoagulacion normal+Expulsion completa de placentaTacto intrauterino

Tto: raparacion de la herida via vaginal previa hemostasiaSi el desgarro es corporal y extenso: qx se trata de suturar y si no se realiza histerectomia

La rotura uterina es ms frecuente en pacientes con cesrea previa. Las laceraciones cervicales son ms comnmente asociadas a utilizacin del frceps; por ello, es que el cuello debera ser inspeccionado luego de estos procedimientos. (22,23,32)10HEMORRAGIA POSTPARTO

FACTORES DE RIESGOA. Calle, M. barrera, A. Guerrero. Diagnstico Y Manejo De La Hemorragia Posparto. Rev Rev Ginecol Obstet. 2008;54:233-243ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 Ts Tono (pobre contraccin uterina despus del partoTTTTTejidos (retencin de productos de la concepcin o coagulos)Trauma (en el tracto genital)Trombina (defectos en la coagulacin) HEMORRAGIA POSTPARTOProtocolo de Manejo de la Maternidad Rafael Calvo.INVERSIN UTERINA.ProcesoEtiologaFactores de RiesgoTonoSobredistensin uterinaPolihidramnios Anormalidades fetales (vg. Hidrocefalia severa Fatiga del msculo uterinoTrabajo de parto prolongado o precipitado Trabajo de parto conducido Multiparidad Gestante aosa Embarazo previo con HPP Infeccin Uterina/CorioamnionitisREM prolongada, fiebreAnormalidades/Distorsiones UterinasMiomatosis uterina, placenta previaMedicamentos uterorelajantesAnestsicos, nifedipino, AINES, sulfato de magnesio, betamimticosHEMORRAGIA POSTPARTOProcesoEtiologaFactores de RiesgoTejidosRetencin de placenta/membranas Placenta anormal: subcenturiada, lbulo accesorio Placenta incompleta en el parto, especialmente