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Cirugía de las metástasis hepá2cas del cáncer de mama

Ciudad Real, 25 de Abril 2014 Asociación Española de Cirujanos de la Mama

Mireia Caralt, MD PhD Servicio Cirugía HBP y Trasplantes Hospital Vall d’Hebron, Barcelona

Cáncer de Mama Avanzado

•  Desarrollo MH durante primeros 10 años (infrecuente >20 años)

•  Mediana de supervivencia:

6 meses sin tratamiento <24 meses con tratamiento (QT, hormonoterapia)

•  Gran avance en tratamientos sistémicos

Introducción

Oncología Clínica. Vol 2. 3ª edición. Madrid: Momento Médico. Iberoamericana 2010

Introducción

Resección quirúrgica de las metástasis hepá=cas colorectales

•  Indicación establecida

•  Series con elevado número de pacientes

•  Resultados comprobados (Uni y mul2céntrico estudios)

Resección quirúrgica de las metástasis no colorectales

•  Beneficio no comprobado

•  Series heterogéneas con escaso número de pacientes

•  Diferentes resultados según el 2po de tumor primario

•  Di`cil de extraer resultados y conclusiones

Introducción

SK Reddy, et al. J Am Coll Surg 2007;204: 372

M1 pronostica la supervivencia

Supervivencia corta

¿ Resección hepá2ca ?

Tumor primario fuera territorio portal

Introducción

Tratamiento sistémico variable

M Caralt. Annals of Surgical Oncology


Material y Métodos

Selección de enfermos:

•  Indicación ha ido variando a lo largo del estudio

•  Candidatos a cirugía: buen estado general, resección completa y segura,

ausencia M1 (?)

•  TC tóraco-‐abdominal, TC cerebral, gammagra`a ósea, PET-‐TC

•  Número y edad no han sido criterios exclusión

Obje=vo

Analizar los resultados de las resecciones hepá2cas por metástasis hepá2cas

Resultados

•  13 resecciones en 12 pacientes en el Hospital Vall d’Hebron

(Enero 1988-‐Noviembre 2007)

•  100% mujeres

•  Mediana de seguimiento: 35,9 meses (r: 12-‐113,4)


Caracterís=cas de los pacientes con MH Ca Mama antes de la RH

58% MRM 42% TL

92% Ductal 50% T1, 50% T2 55% N1

100% Posi=vo


Metástasis hepá=cas de cáncer de mama




54,6 meses 2,9 meses 40% QT 10% HT

Cirugía hepá=ca de las MH Ca Mama

Mayor 50%

58,4a 75% >1 25% <1

16% bilirragia 0% mortalidad

66% adyuvancia 8d 37% nega=vo 63% posi=vo


Seguimiento de los pacientes resecados por MH Ca Mama

58,3% recidiva hepá=ca 36,1m 50% 35,9m


Supervivencia de los pacientes tras resección hepá=ca de MH Ca Mama


100%

79%

33%

n=12

Supervivencia de los pacientes con metástasis metacrónicas vs sincrónicas


p NS

Supervivencia de los pacientes tras la resección hepá=ca en función del =empo de aparición de las metástasis metacrónicas


A\er the first 24 months

During the first 24 months

P <0,025

•  21 resecciones en 20 pacientes en el Hospital Vall d’Hebron (Enero 1988-‐Diciembre 2013)

•  Supervivencia: 39,8m (r: 9,7-‐11,8) •  Superviencia libre de enfermedad: 28m •  Supervivencia acumulada:

Experiencia actual Hospital Vall d’Hebron

n=20

100% 88%

49%

Tipo tumor mama

Revisión bibliográfica

Tipo tumor mama


90% Ductal 58% RcE 35% RcP 28% HER2

40m

Cirugía hepá=ca


Cirugía hepá=ca


2 lesiones 30mm 50% Hepatectomía Mayor

6% M1 extrahepá2ca

83% R0

Supervivencia tras resección hepá=ca


Supervivencia tras resección hepá=ca


0% 21% 40m 40% 5a

¿ A quién operamos ?

1. Intervalo libre de enfermedad entre cirugía mama y M1 hepá=ca

p < 0.01

p < 0.05

1Adam. Ann Surg 2006; 244(6):897-‐908 2Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164

Selzner. Surgery 2000;127:383-‐9 Pocard. Ann Chir 2001;126413-‐20

> 48 mois

≤ 48 mois

< o ≥ 12m p NS 1,2 Cuanto más largo el intervalo libre de enfermedad mayor supervivencia


2. Tamaño y número de metástasis

1Adam. Ann Surg 2006; 244(6):897-‐908 4 Pocard. Eur J Surg Oncol 2000; 26:155-‐159 2Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164 5 Vlastos. Ann Surg Oncol 2004;11(9):869-‐874 3 Sakamoto. World J Surg 2005;29:524-‐527

Número lesiones

<3 o ≥3 NS 2

Única o múl2ples NS 1




Tamaño lesiones

<3cm o ≥3cm NS 2

≤5cm o > 5cm NS 1

≤2cm o > 2cm NS 5


3. Metástasis extrahepá=cas

p NS

Pocard. Ann Chir 2001;126413-‐20

M1 extrahepá2cas peor supervivencia p<0,05 1 (hueso, piel, adenopasa, pulmón)

MH única y aislada

MH única y MH extrahepáticas (óseas)

1 Sakamoto. World J Surg 2005;29:524-‐527

Ausencia M1 extrahepá2cas (excepto óseas)


4. Respuesta tratamiento sistémico

Abbot. Surgery 2012;151(15):710-‐716

p < 0,01


5. Receptores hormonales

Posi2ve Hormone Rc Nega2ve Hormone Rc

Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164

p 0.03

Receptores hormonales posi2vos vs nega2vos 1,2

p NS 1Adam. Ann Surg 2006; 244(6):897-‐908 2 Vlastos. Ann Surg Oncol 2004;11(9):869-‐874

Rc Hormonales no contraindican RH ¿Supervivencia?

Conclusiones

•  Resecciones hepáticas de M1 de cáncer de mama aportan una

supervivencia a 3 y 5 años buena y similar al cáncer colorectal

•  Estudios prospectivos con pocos pacientes

•  Tratamiento multidisciplinar “oncoquirúrgico”

Candidatos:

•  Pacientes con intervalo libre de enfermedad largo

•  Sin progresión de la enfermedad previa a cirugía hepática

•  Ausencia de M1 extrahepáticas (excepto óseas)

Conclusiones


100% 79%

33% n=12





Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164

p 0.03

Receptores hormonales posi2vos vs nega2vos 1,2

p NS 1Adam. Ann Surg 2006; 244(6):897-‐908 2 Vlastos. Ann Surg Oncol 2004;11(9):869-‐874

Factores pronós=cos



4. Respuesta tratamiento sistémico



p NS

Pocard. Ann Chir 2001;126413-‐20

≤ o > 5cm p NS 1 < o ≥ 3cm p NS 2

1Adam. Ann Surg 2006; 244(6):897-‐908 2Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164




Elias. Am J Surg 2003; 185(6):158-‐164

p 0.03

Factores pronós=cos



Conclusiones

Di`cil determinar el papel de la resección hepá2ca como parte del tratamiento oncoquirúrgico en los pacientes con MH Cáncer Mama y MH Melanoma ya que en la mayoría de les casos se asoció a algún 2po de tratamiento adyuvante. Sin embargo, dada la supervivencia alcanzada y la baja morbi-‐mortalidad asociada al procedimiento quirúrgico, la resección hepá2ca está jus2ficada en estos pacientes.

Conclusión General

Conclusiones

1.  La supervivencia de los pacientes con resección hepá2ca como

parte del tratamiento oncoquirúrgico del cáncer de mama avanzado con metástasis hepá2cas fue buena ya que fue del 100% al 1er año, 79% a los 3 años y de 33% a los 5 años de seguimiento.

2.  Las pacientes con cáncer de mama en las que las metástasis hepá2cas aparecieron en los primeros 24 meses tras el tratamiento del cáncer de mama primario presentaron una supervivencia más baja después de la resección hepá2ca en comparación con las pacientes que desarrollaron las metástasis hepá2cas más allá de los 24 meses.

Conclusiones específicas

Conclusiones

3.  La supervivencia de los pacientes a los que se les prac2có una

resección hepá2ca como parte del tratamiento oncoquirúrgico del melanoma avanzado con metástasis hepá2cas fue buena y similar a la de las resecciones por metástasis de cáncer colorectal (77% al 1er año, y del 49% a los 3 y 5 años de seguimiento).

4.  La recidiva tumoral tras la resección de las metástasis hepá2cas

de melanoma fue muy elevada, estando presente en todos los pacientes excepto en uno. La mayoría de los pacientes presentaron una recidiva mul2orgánica (76,9%) y casi un 50% una recidiva hepá2ca.

5.  No se encontraron diferencias en la supervivencia de los pacientes tras la resección hepá2ca por metástasis de melanoma en relación a su origen ocular o cutáneo.

Conclusiones específicas

Conclusiones

Paciente Cirugía mama

Anatomía Patología TNM estadio Receptores

hormonales Tratamiento adyuvante

1 MRM Ductal T2N1M0 Posi2vo Sí 2 MRM Ductal Desconocido Desconocido Sí 3 MRM Ductal T2N1M1 Desconocido Sí 4 MRM Ductal Desconocido Desconocido Sí 5 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 6 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 7 MRM Ductal T1N1M0 Posi2vo Sí 8 MRM Ductal Desconocido Posi2vo Sí 9 TL Lobulillar T2N1M0 Posi2vo Sí 10 TL Ductal T2N0M1 Posi2vo Sí 11 MRM Ductal N1M0* Posi2vo Sí 12 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí

Caracterís=cas de los pacientes con MH Ca Mama antes de la RH

58% MRM 42% TL

92% Ductal 50% T1, 50% T2 55% N1

100%

Resultados Resección MH Ca Mama

Posi=vo


Pte Metástasis sincrónicas

Cirugía mama – diagnós2co MHCM*

Diagnós2co MHCM – RH*

Tratamiento sistémico antes RH

Metástasis extrahepá2cas

1 No 15,1 1,2 No No 2 No Desconocido Desconocido Desconocido No 3 Sí 0 6,2 Sí No 4 No 213,9 2 No No 5 No 53,5 1,7 No No 6 No 29,6 7,3 Sí No 7 No 219,5 32,6 Sí Hueso 8 No 54,6 53,5 Sí No 9 No 41,9 11,5 Sí No 10 Sí 0 7,7 Sí No 11 No 185,2 2,7 No No 12 No 96,5 2,9 No No

* meses



Cirugía mama – diagnós2co MHCM*

Diagnós2co MHCM – RH*




* meses




Cirugía mama – diagnós2co MHCM

Diagnós2co MHCM – RH








Cirugía mama – diagnós2co MHCM

Diagnós2co MHCM – RH



1 No 15,1 1,2 No No 2 No Desconocido Desconocido Desconocido No 3 Sí 0 6,2 Sí No 4 No 213,9 2 No No 5 No 53,5 1,7 No No 6 No 29,6 7,3 Sí No 7 No 219,5 32,6 Sí Hueso* 8 No 54,6 53,5 Sí No 9 No 41,9 11,5 Sí No 10 Sí 0 7,7 Sí No 11 No 185,2 2,7 No No 12 No 96,5 2,9 No No




*

Pte Edad Hepatectomía Margen resección

Receptores hormonales

Estancia hospital

Morbilidad tras RH

Tratamiento post sistémico post RH

1 41 Seg IV >1 Desconocido 10 No Sí (A,C) 2 52 Seg VII >1 Desconocido 8 No No 3 73 Izquierda

ampliada >1 Desconocido 24 Bilirragia

Estenosis biliar Desconocido

4 67 Izquierda >1 Nega2vo 6 No Sí (C,Cst,V,5FU,Mtx) 5 60 Central invadido Nega2vo 8 No Sí 6 36 Derecha <1 Desconocido 9 Bilirragia Sí (Cap, H) 7 53 Izquierda >1 Posi2vo 7 No Sí (Cap Vnr) 8 76 Derecha >1 Posi2vo 8 No Sí (C,Cst,Mtx,5FU,H) 9 61 Seg VI,VII >1 Posi2vo 6 No Desconocido 10 50 Seg VI,VII >1 Posi2vo 6 No Sí (H) 11 57 Seg VIII >1 Posi2vo 6 No Sí (H) 12 60 Seg VI,VII <1 Nega2vo 12 No No

Cirugía hepá=ca de las MH Ca Mama

Mayor 50%

58,4a 75% >1 25% <1

16% bilirragia 0% mortalidad

66% adyuvancia 8d 37% nega=vo 63% posi=vo


Pte Recidiva Fallecido Supervivencia tras RH (m)

Supervivencia libre de enfermedad tras RH (m)

1 Hepá2ca Sí 13,9 11,4 2 Hepá2ca + Sistémica (Pulmones) Sí 41,3 41,3 3 Hepá2ca Sí 46,3 36,1 4 Hepá2ca Sí 39,8 21 5 Hepá2ca No 113,4 36,8 6 Hepá2ca + Sistémica (Hueso) Sí 76,4 71,7 7 Hepá2ca + Sistémica (Hueso, Cerebro) Sí 32,8 7,8 8 No No 30,8 30,8 9 No No 24,4 24,4 10 No No 25,2 25,2 11 No No 12 12 12 No No 39,1 39,1





79%

33%

Meses

Supe

rviven

cia (%

)


n=12

100%


79%

33%

Meses

Supe

rviven

cia (%

)


100%


Meses

Supe

rviven

cia (%

)

p NS

Metacrónicas n=10 Sincrónicas n=2

76%

42%


100%


83%

60%

p < 0,025

durante primeros 24 meses (n=1)

después primeros 24 meses (n=8)

Meses

Supe

rviven

cia (%

)


100%



83%

60%

p < 0,025

durante primeros 24 meses

después primeros 24 meses

Meses

Supe

rviven

cia (%

)


12m

24m

después primeros 24 meses (n=8)


100%

dvxcvxczxczxc

Introducción Evolución Cirugía Hepá2ca

Margarit, Charco, et al. Rev Esp Enf Ap Dig 1988; 73(1):5

Conocimiento anatomía hígado

Control vascular

Mejoría instrumentos quirúrgicos

Mejoría manejo peri y postoperatorio

Estrategias para aumentar la resecabilidad

Introducción Evolución Cirugía Hepá2ca

Menor morbi-‐mortalidad postoperatoria Aumento del número de resecciones

Haas. Cancer 2010;116(3):647

Valoración quirúrgica

•  Controles por el Servicio de Oncología en ambos hospitales •  Estudio de extensión: TC tóraco-‐abdominal, TC cerebral,

Gammagra`a ósea, PET-‐TC •  Sesión de Tumores HBP (Hospital Vall d’Hebron) y en el Comité de

Cirugía Hepá2ca (Hospital Clínic) •  Valoración en consultas externas de cirugía •  Consen2miento informado

Material y Métodos

Se revisaron los pacientes operados de

MH Cáncer de Mama en el Hospital Vall d’Hebron MH Melanoma en el Hospital Vall d’Hebron y en el Hospital Clínic de Barcelona

Material y Métodos

Cirugía hepá=ca y postoperatorio

•  Cirujanos expertos en cirugía hepá2ca •  ECO intraoperatoria •  Postoperatorio en unidad de cuidados crí2cos postquirúrgicos y

posteriomente en planta de cirugía

Seguimiento

•  <6 meses: controles en consultas externas de cirugía y oncología •  >6 meses: controles en consultas externas de oncología

Criterios de selección: Buen estado general Posibilidad de resección completa y segura Ausencia de metástasis extrahepá2cas

Material y Métodos

Análisis estadís=co

•  Recogida de datos prospec2va y análisis retrospec2vo

•  Variables categóricas: test exacto de Fischer

•  Variables numéricas: mediana y rango

•  Supervivencia y supervivencia libre de enfermedad: Kaplan-‐Meier

•  Comparar supervivencias: Log-‐Rank

•  Estadís2camente significac2vo: p<0,05

•  SPSS versión 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois)

Material y Métodos

Actualitzacions

•  21 resecciones en 20 pacientes en el Hospital Vall d’Hebron

(Enero 1988-‐Diciembre 2013)

•  100% mujeres

•  Mediana de seguimiento: 39,8 meses (r: 9,7-‐11,8)

Experiencia actual

Tumor Mama 60% M, 40% T 90% Ductal 45% T1, 35%T2, 35% N1 Rc H positvos 100% Tto adyuvante 100%

M1 hepá2ca 10% sincrónicas 90% metacrónicas

diagnós2co 52,7m resección 2,9m adyuvancia preIQ 55,5%

Pte IQ mama AP TNM estadio Receptores hormonales Tratamiento adyuvante

1 MRM Ductal T2N1M0 Posi2vo Sí

2 MRM Ductal Desconocido Desconocido Sí

3 MRM Ductal T2N1M1 Desconocido Sí 4 MRM Ductal Desconocido Desconocido Sí 5 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 6 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 7 MRM Ductal T1N1M0 Posi2vo Sí 8 MRM Ductal Desconocido Posi2vo Sí 9 TL Lobulillar T2N1M0 Posi2vo Sí 10 TL Ductal T2N0M1 Posi2vo Sí 11 MRM Ductal N1M0* Posi2vo Sí 12 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 13 MRM Ductal T2N0M0 Posi2vo Sí 14 TL Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 15 M Ductal T2N?M0 Posi2vo Sí 16 MRM Ductal T1N1M0 Posi2vo Sí 17 TL Ductal T2N0M0 Posi2vo Sí 18 MRM Ductal T1N1M1 Posi2vo Sí 19 T (gc-‐) Ductal T1N0M0 Posi2vo Sí 20 MRM Neuroendocrino T1N0M0 Posi2vo Sí

60% M 40% T

90% Ductal

45% T1, 35% T2 35% N1

Posi=vo

100%

Resultados Caracterís2cas de los pacientes con MH antes de la RH

Pte M1 sincrónicas IQ mama – Dx MHCM* (m) Dx MHCM – RH* (m) Tto sistémico antes RH M1 extrahepá2cas

1 No 15,1 1,2 No No

2 No Desconocido Desconocido Desconocido No 3 Sí 0 6,2 Sí No 4 No 213,9 2 No No 5 No 53,5 1,7 No No 6 No 29,6 7,3 Sí No 7 No 219,5 32,6 Sí Hueso 8 No 54,6 53,5 Sí No 9 No 41,9 11,5 Sí No 10 Sí 0 7,7 Sí No 11 No 185,2 2,7 No No 12 No 96,5 2,9 No No 13 No 109,7 9,3 Sí No 14 No 12,2 2,2 No No 15 No 24,9 6,9 No No 16 No 113,7 31 Sí No 17 No 26 0,6 Sí No 18 No 91,3 10,8 Sí Adenopasa 19 No 24,1 9,9 Sí No 20 No 2 7,1 Sí No

Resultados Metástasis hepá2cas de cáncer de mama

Pte M1 sincrónicas IQ mama – Dx MHCM* (m) Dx MHCM – RH* (m) Tto sistémico antes RH M1 extrahepá2cas

1 No 15,1 1,2 No No

2 No Desconocido Desconocido Desconocido No 3 Sí 0 6,2 Sí No 4 No 213,9 2 No No 5 No 53,5 1,7 No No 6 No 29,6 7,3 Sí No 7 No 219,5 32,6 Sí Hueso 8 No 54,6 53,5 Sí No 9 No 41,9 11,5 Sí No 10 Sí 0 7,7 Sí No 11 No 185,2 2,7 No No 12 No 96,5 2,9 No No 13 No 109,7 9,3 Sí No 14 No 12,2 2,2 No No 15 No 24,9 6,9 No No 16 No 113,7 31 Sí No 17 No 26 0,6 Sí No 18 No 91,3 10,8 Sí Adenopasa 19 No 24,1 9,9 Sí No 20 No 2 7,1 Sí No

mediana 52,7 mediana 2,9 55,5%

Resultados Metástasis hepá2cas de cáncer de mama

Pte Edad Hepatectomía Margen Rc hormonales Estancia Morbilidad Tto sistémico post RH

1 41 Seg IV >1 Desconocido 10 No Sí (A,C)

2 52 Seg VII >1 Desconocido 8 No No 3 73 Izquierda

ampliada >1 Desconocido 24 Bilirragia

Estenosis biliar Desconocido

4 67 Izquierda >1 Nega2vo 6 No Sí (C,Cst,V,5FU,Mtx)

5 60 Central invadido Nega2vo 8 No Sí

6 36 Derecha <1 Desconocido 9 Bilirragia Sí (Cap, H)

7 53 Izquierda >1 Posi2vo 7 No Sí (Cap Vnr)

8 76 Derecha >1 Posi2vo 8 No Sí (C,Cst,Mtx,5FU,H)

9 61 Seg VI,VII >1 Posi2vo 6 No Desconocido 10 50 Seg VI,VII >1 Posi2vo 6 No Sí (H)

11 57 Seg VIII >1 Posi2vo 6 No Sí (H) 12 60 Seg VI,VII <1 Nega2vo 12 No No 13 61 Izquierda <1 Desconocido 8 No Sí (H,Tax) 14 68 Seg VI <1 Posi2vo 10 Infección urinaria Sí (H,Tax) 15 49 Seg V-‐VI <1 Posi2vo 16 No Sí (Doxo,Vnr) 16 53 Seg V <1 Posi2vo 6 No Sí (H,inhFGFR) 17 60 Central Invadido Posi2vo 6 No Sí (Cape,Trast) 18 47 Izquierda <1 Posi2vo 6 No Sí (CMF,Trast,Doxo,Vnr) 19 45 Seg IV >1 Posi2vo 7 No Sí (H) 20 53 Derecha <1 Posi2vo 5 No Sí (H,Doxo,Cmf)

54,8a Mayor 50%

50% >1 50% <1

20% nega=vo 80% posi=vo 7,5d 16% bilirragia

0% mortalidad 88% adyuvancia

Resultados Cirugía hepá2ca de las MH Ca Mama

Pte Recidiva Fallecido Supervivencia tras RH (m) Supervivencia libre enfermedad tras RH (m)

1 Hepá2ca Sí 13,9 11,4

2 Hepá2ca + Sistémica (Pulmones) Sí 41,3 41,3 3 Hepá2ca Sí 46,3 36,1 4 Hepá2ca Sí 39,8 21 5 Hepá2ca No 113,4 36,8 6 Hepá2ca + Sistémica (Hueso) Sí 76,4 71,7 7 Hepá2ca + Sistémica (Hueso, Cerebro) Sí 32,8 7,8 8 No No 30,8 30,8 9 No No 118,8 118,8 10 No No 93,1 93,1 11 No No 107,1 107,1 12 No No 40 40 13 Sistémica No 69,3 48,7 14 Hepá2ca No 40,3 27,2 15 Hepá2ca + Sistémica Sí 36,2 12,2 16 Hepá2ca + Sistémica No 34,4 5,5 17 Hepá2ca + Sistémica No 9,7 1,3 18 Hepá2ca No 20,4 6,8 19 No No 12 12 20 Hepá2ca + Sistémica No 15,9 2,2

65% recidiva hepá=ca 35% 39,8m 28m

Resultados Seguimiento de los pacientes resecados

Resultados Supervivencia tras resección hepá2ca

n=20

100%

88%

49%

Bibliogra`a resección hepá2ca MH Ca Mama

Introducción Cirugía MH Ca Mama y Melanoma

Obje=vo


Analizar los resultados de los pacientes some2dos a resecciones hepá2cas por

metástasis hepá2cas


Material y Métodos

Selección de enfermos: •  Indicación ha ido variando a lo largo del estudio •  Candidatos a cirugía: buen estado general, resección completa y segura, ausencia

M1 •  TC tóraco-‐abdominal, TC cerebral, gammagrafia ósea, PET-‐TC •  Número y edad no han sido criterios exclusión Mortalidad y morbilidad Durante la estancia hospitalaria antes del alta o durante los 30 primeros días Análisis estadís2co Recogida de datos prospec2va y análisis retrospec2vo Supervivencia es2mada con Kaplan-‐Meier p<0,05 significación estadís2ca



p < 0.01 p < 0.05

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