Cirugia cardiaca robot asistida slideshare
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CIRUGIA CARDIACA ROBOT ASISTIDA
DR. LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R2CCT
MONTERREY, NL A 30 ENERO 2015
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1. GENERALIDADES
2. APLICACIONES EN CARDIOCIRUGIA CIRUGIA VALVULAR MITRAL REVASCULARIZACION MIOCARDICA
3. CONCLUSIONES
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“Any surgeon who operates upon the heart should lose the respect of his colleagues.”
Theodor Billroth (1829-1894)
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I. Introducción
-MENOR TRAUMA QUIRURGICO: Meta perseguida en las ultimas décadas
-Uso de endoscopios: Cirugía digestiva, urológica, ginecológica y tórax.
- Visión en 2 dimensiones- Cuatro grados de movilidad
Limitantes para procedimientos Cardiacos
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Sistemas Robóticos
Telemanipuladores en los que Efectores terminales (o microinstrumentos) son controlados desde una Consola.
Zeus
Da Vinci
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Sistema Da Vinci Sistema más utilizado
Consola de operador: Permite visualización en 3D y Alta definición
Efectores Terminales: 4 brazos: 3 instrumentos intercambiables y de cámara. Movimientos de mano y dedos son registrados, se traducen a
movimientos en escala y sin temblor.
Evita efecto de fulcro de instrumentos de laparoscopía.
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Sistema Da Vinci Movimientos Articulados en la punta de Instrumento: Utilidad en
espacios reducidos. (EndoWrist).
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Sistema Da Vinci
LIMITANTES:
No hay retroalimentación táctil
Costo: Morgan et.al. Refieren un incremento en costo de $ 3,400 USD por cada reemplazo Mitral vs esternotomía.
Curva de aprendizaje. Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
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Sistema Da Vinci
Más utilizado por Urología
Actualmente 1700 procedimientos Cardiovasculares anuales en USA (2009)
Incremento de aprox 25 % casos anuales .
Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
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2. Aplicaciones en cardiocirugía
a. Plastía Mitral b. CABG c. Fibrilación Auricular d. Resección Tumoral e. Congénitos.
F. CIRUGIA DE TORAX
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a. Plastía Mitral
Carpentier (1998): Primera Plastía Mitral Robótica, usando un prototipo de Da Vinci.
Grossi (2000): NYU, reparación mitral (sin uso de anillo), sistema Zeus.
Chitwood (2000): (North Carolina), primer pastía mitral con anillo en EUA
No existen estudios aleatorizados comparando abrodaje tradicional vs abierto.
Modi P. et.al. Robot asisted Cardiac surgery. Interact. Cardiovascular & Thoracic Surgery. 9(2009): 500-505.
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540 casos (Mayo 2000-Abril 2010). Criterios de inclusión:
Todos los pacientes con valvulopatía mitral No isquemica Exclusion:
aquellos que ameriten tratamiento adicional. Anillo mitral con calcificación severa. Hipertensión pulmonar significativa.
Pacientes con FA sometidos además a CryoMaze + exclusión de orejuela izquierda.
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Canulacion femoral o axilar, cavas a través de femoral y yugular inetrna.
Pinzado aórtico con clamp de Chitwood transtorácico Cardioplejia hemática o cristalina intyermitente. Retractor de auricula automatico. Abordaje a través de Aurícula Izuierda.
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-técnicas habituales de plastía Mitral.
Todos sometidos a Anuloplastía de reducción con banda Cossgrove-Edwards o ATS Stimulus.
En pacientes con FA se realizo Cryo Maze (simulando lesiones de Cox maze III).
Seguimiento a las 6 semanas, asi como a los 3,6, y 12 mese.
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-RESULTADOS:
540 CASOS IM: 4+: 500 , 3+: 40.-86 sometidos a Cryo Maze concomitante
CEC (min): RMVP+C: 188 +53; RMVP: 153 +37
Pao: RMVP+C 130, RMVP 116 min.
Anuloplastía de reducción en todos los casos.
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-RESULTADOS:Ecocardiografia de control:Sin IM : 82.8%, Residual: 14.8%; leve 2.2%.
CryoMaze: 93% libre de FA a 1 año.
Mortalidad operatoria: RMVP 0.2%. Mortalidad temprana: 2 casos (reacción a protamina y falla ventricular).
Mortalidad tardía: 9 casos (6 causas no cardiacas, 1 no conocida, 1 falla organica por otra causa, 2 causas cardiacas).
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-RESULTADOS:
1 conversión a esternotomia por sangrado.
Estancia en UCI: 30 hrs pomedio. Estancia hospitalaria promedio 5.6 días.
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300 casos de Jun 2005-Oct 2012. Inclusión: Insuficiencia mitral severa. Exclusión: ameriten otro procedimiento; adherencias pleurales.
Canulación femoral, drenaje venoso asistido femoral. Clamp aórtico de Chitwood. Hipotermia 32º, Cardioplejia cristaloide fría intermitente.
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Todos fueron sometidos a anuloplastía con anillo asi como otro procedimiento adicional:
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Sometidos a Cryo Maze (23% de los casos), no e epecifican lesiones ni numero exacto de pacientes.
Pao: 116 +30 (primeros 120 casos) y 91+22 en últimos 180.. CEC: 156 +43 (primeros 120 casos) y 136 +30 (últimos 180).
Mortalidad 30 días: 1 caso. Mortalidad tardía: 4 casos.
IM severa: 2 /300 casos.
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b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
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b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
Evolución RACABG 1. Disección de Art. Mamaria Interna 2. Disección de Art. Mamaria Interna + anastomosis
por mini toracotomía. (1 vaso). 3. Anastomosis Robot asistida con torax abierto (1
vaso) 4. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscopica
en asistolia (2 y 3 vasos) AHTECAB 5. Anastomosis Coronaria Totalmente Endoscópica
en Corazón latiendo (2, 3 vasos) BHTECAB.
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b. REVASCULARIZACION MIOCARDICA (RACABG)
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DIECCION DE ARTERIA MAMARIA INTERNA
Necesario Intubacion de doble lumen
Posible diseccion de ambas arterias mamarias a través de abordaje izquierdo.
Pacientes con EPOC : Uso limitado.
Curva de aprendizaje.
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TIEMPO QUIRURGICO Requieren mayor tiempo quirúrgico
que CABG. Dependiente de curva de
aprendizaje. Bonatti et.al. Reportan tiempos
quirúrgicos promedio en AMII-DA de 225 min (112-475 min).
Las proyecciones a futuro son tiempos quirúrgicos totales de 3-5 hrs en casos multivaso. (estabilizadores, sistemas de sutura).
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RACABG LOS RESULTADOS AUN NO SON COMPARABLES A CABG, DEBIDO A
SESGO DE SELECCIÓN DE PACIENTES: REPORTES INICIALES CON CRITERIOS DE EXCLUSION ESTRICTOS.
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AHTECAB El mayor riesgo de sangrado postoperatorio ha sido dimminuido
en las últimos reportes luego de uso de Minicircuitos que pueden ser manejados con ACT de 300.
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RESULTADOS:
Grupo de mayor experiencia.
Reporte de 2001-2010 410 casos TECAB. Euroscore de 2%, con
mortalidad observada 0.7%.
Tasa conversión 14%.
Sangrado postop: 29/410.
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RESULTADOS. Innsbruck- Maryland
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FUTURO
Robot quirúrgico con despliegue de múltiples brazos a través de una sola incisión.
Adaptación del sistema de cámara a latido cardiaco
Miniaturización de instrumentos.
Incursión de Industria Asiática a bajar los costos.
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CONCLUSIONES
La cirugía robótica esta en proceso de evolución.
Aun limitada por disponibilidad limitada de esta tecnología.
Campo promisorio en cirugía cardiaca.
Miniaturizacion permitirá mayor factibilidad.
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GRACIAS