Principios de cirugia cardiaca y vascular periferica. instrumentacion
CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’ 15 de...
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CIRUGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Hospital Clínico Universitario ‘Lozano Blesa’15 de Noviembre de 2007
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Hospital Universitario ‘Miguel Servet’
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Entidad del problema de la IC
Aprox. 500.000 nuevos casos nuevos al año en USA
Sólo se puede ofrecer TC a 3.000 Van a aumentar con el envejecimiento
de la población y la mayor supervivencia postinfarto por los avances terapéuticos
Mortalidad: 60% dentro del primer año para la clase IV NYHA
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El trasplante cardiaco
Después de muchos años, el trasplante cardiaco ha probado que es un tratamiento fiable y seguro y que puede prolongar la vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con enfermedad cardiaca terminal. Es el “goldstandard”.
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Selección de pacientes para trasplante cardiaco
Enfermedad cardiaca terminal en tratamiento médico máximo
Ausencia de opción quirúrgica alternativa Ausencia de problemas extracardiacos que
comprometan el postoperatorio o la rehabilitación
Motivación para un estilo de vida activo y colaborador después del trasplante junto con un soporte psicosocial positivo
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Selección de pacientes para trasplante cardiaco. Problemas
Rigurosa selección de receptores Selección del donante Escasez de órganos Necesidad de inmunosupresión
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología Trasplante cardiaco y de corazón-pulmones
Revista Española de Cardiología. Vol . 52. Núm 10, Octubre 1999
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0102030405060708090
100 1º:88%2º:84% 3º:81% 5º:79%
HUMSHUMS
RNTC 98/03RNTC 98/03
RNTC globalRNTC globalSupervivencia 2000-2006
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Opciones diferentes al trasplante
Revascularización coronaria Cirugía mitral Reconstrucción ventricular
(‘restauración geometría ventricular’) Cirugía valvular aórtica Estimulación biventricular Terapia celular Soporte circulatorio mecánico
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La ‘viabilidad’ miocárdica
El miocardio que no contrae no siempre está muerto y puede ser rescatado
El miocardio ‘hibernado’ es una situación crónica
El miocardio ‘aturdido’ o ‘stunned’ es una situación aguda
¿Conceptos sólo para la isquemia?
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Revascularización coronaria
Modos de beneficio: Reanima el
músculo hibernado y mejora la función ventricular
Protege al miocardio de infartos futuros
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Revascularización coronaria
En pacientes con FE ≤30%:
Baja mortalidad en pacientes electivos
Demostrable mejoría de la FE
Mejoría de la clase funcional (NHYA)
Supervivencia > tratamiento médico
Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 ptes, mismo cirujano
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Revascularización coronaria
Caracteristicas esenciales de los ptes.: FE ≤ 30 % Enfermedad crítica proximal de 3 v Adecuados lechos distales (ninguna
tolerancia a la isquemia/infarto perioperatorio)
Estudio de viabilidad miocárdica
Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 ptes, mismo cirujano
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Revascularización coronaria
No olvidar
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Revascularización coronaria
Contraindicaciones:
‘Re-do status’ (cirugía coronaria previa)
Fallo ventricular derecho (FEVD <40%)
Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 pts, mismo cirujano
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Revascularización coronaria
Serie Univ Yale, Seminars in Thorac and Cardiov Surg vol 14, nº 2, 2002:125-132188 pts, mismo cirujano
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Reconstrucción mitral
Elementos que componen el aparato mitral:
Anillo Valvas Cuerdas tendinosas Músculos papilares Ventrículo izquierdo
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Reconstrucción mitral Se produce pérdida en la zona de coaptación (ZC) con la dilatación del VI
La reconstrucción de la geometría restaura la IM y mejora la FV
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Reconstrucción mitral
La sustitución mitral por una prótesis es una mala solución
Se trata de recuperar ZC preservando todo el aparato mitral
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Reconstrucción ventricular
Procedimientos que siguen los principios de la ley de LaPlace:
Operación de Batista (ventriculectomía izquierda parcial)
Operación de Dor (restauración ventricular)
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Reconstrucción ventricularTorrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC and Gharib M. The Structure and Funtion of the Helical Heart and Its Buttress Wrapping.I. The Normal Macroscopic Structure of the Heart. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 13, nº 4 (October), 2001: pp 301-319
IN MEMORIAN Francisco Torrent-Guasp (1931-2005). Rev Esp Cardiol. 2005;58(6): 759-0. Juan Cosín Aguilar
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Reconstrucción ventricular
Dor V et al. Efficacy of endoventricular patch plasty in large postinfartion akynetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic scars.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9
Mickleborough LL. Left ventricular reconstruction for ischemic cardiomyopathy. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol 14,nº 2 (April), 2002:pp 144-149
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Cirugía valvular aórtica
Disfunción ventricular izquierda avanzada, secundaria a:
Estenosis valvular severa con bajo gradiente transvalvular
Insuficiencia aórtica crónica Cirugía: Prótesis
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Resincronización ventricular (‘biventricular pacing’)
Alrededor de 20-30% de pacientes con fallo cardiaco sintomático presentan PR largo o QRS ancho (bloqueo de rama izda.)
Un buen número de pacientes responden a la estimulación biventricular
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Terapia celular
Terminología Trasplante celular Cardiomioplastia celular Terapia con células madre
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Terapia celular Menasché P. Cell transplantation for the treatment
of heart failure, Seminars in Thorac and Cardiovascular Surgery, vol 14, nº 2 (April), 2002: pp 157-166
Rosentrauch D et al: Stem cell therapy for ischemic heart failure. Tex Heart Inst J 2005; 32:339-47
Perin EC. The use of stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J 2005; 32: 390-2
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Terapia celularTipos de células madre (stem-cell):
Células embrionarias con ‘potencia’ según el grado de diferenciación (problemas éticos con las ‘hES cells’)
Células ‘adultas’: mioblastos esqueléticos (SMs) , células de médula osea (BMSCs)
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Terapia celular. Cuestiones
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de células
El modo de actuación sobre la función cardiaca (activa o pasiva)
Estrategias para mejorar la supervivencia celular
Identificar las cardiopatías donde los injertos resulten más beneficiosos
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Soporte circulatorio mecánico
Tipos de asistencia ventricular (VAD) diferentes al BCIAO, CEC y ECMO
Asistencia ventricular (VAD) derecha, izquierda o biventricular
Diferentes formas de impulsar la sangre
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Soporte circulatorio mecánicoIndicaciones
Puente al trasplante
Puente hacia la recuperación
Permanente (‘destination therapy’)
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