Clase de rabdomiolisis 2014
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RABDOMIOLISIS
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2014
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CASO 1 Paciente de 22 años que consultó por dolor en
tobillo hace 24 hs , recibió AINE y se le colocó una valva para inmovilizar. Desarrolla persistente dolor en la pierna por lo que vuelve a consultar. Presenta fiebre 38ºC, taquicardia, taquipnea . PA 110/70. Sat . 94%. Al aire.
Se retiró valva, no se observaron lesiones óseas, ni compromiso vascular. Sólo dolor en pantorrilla izquierda. Laboratorio
Desarrolla hipotensión arterial y disnea progresiva. Requiere ITO, ARM , Vasopresores, ATB. Fallece a las 48hs .Rescate en hemocultivos : estafilicoco aureus.
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CASO 2 Paciente de 68 años, se le cayó un mueble en
su dormitorio quedando atrapado su pierna derecha varias horas hasta que el familiar la encuentra. Es traída por vecinos . Ingresa lucida. PA 110/70
FC 98/min. Sat 96% al aire FR 24/ min. Temp 37ºC
Pierna con dolor en pantorrilla-muslo con edema , con
pulsos, temperatura, sensibilidad conservados.
Rx sin lesiones óseas. Laboratorio: creatinina : 5 mg%,
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CASO 1 Paciente de 22 años que consultó por dolor en
tobillo hace 24 hs , recibió AINE y se le colocó una valva para inmovilizar. Desarrolla persistente dolor en la pierna por lo que vuelve a consultar. Presenta fiebre 38ºC, taquicardia, taquipnea . PA 110/70. Sat . 94%. Al aire.
Se retiró valva, no se observaron lesiones óseas, ni compromiso vascular. Sólo dolor en pantorrilla izquierda. Laboratorio CPK 12.000UI/L.
Desarrolla hipotensión arterial y disnea progresiva. Requiere ITO, ARM , Vasopresores, ATB. Fallece a las 48hs .Rescate en hemocultivos : estafilicoco aureus.
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CASO 2Paciente de 68 años, se le cayó un mueble en
su dormitorio quedando atrapado su pierna derecha varias horas hasta que el familiar la encuentra. Es traída por vecinos . Ingresa lucida. PA 110/70
FC 98/min. Sat 96% al aire FR 24/ min. Temp 37ºC
Pierna con dolor en pantorrilla-muslo con edema , con
pulsos, temperatura, sensibilidad conservados.
Rx sin lesiones óseas. Laboratorio: creatinina : 5 mg%, CPK 30.000 UI/L
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CASO 3Paciente de 15 años, que ingresa por
politraumatismo por incidente de transito, colisión colectivo –moto (conductor sin casco), atrapado en escena debajo del colectivo. Presentó traumatismo encefalocraneano con pérdida de conciencia, traumatismo de torax cerrado con contusión pulmonar bilateral y traumatismo de miembro superior con hematomas múltiples a dicho nivel. En laboratorio : K= 7,5 mEq/l y CPK 4300 UI/L
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RABDOMIOLISIS*Condición que potencialmente amenaza la vida causada
por ruptura del musculo esquelético ( 40% de la masa corporal) y liberación del contenido intracelular al sistema circulatorio
*Tiene múltiples causas , a veces no evidentes, y puede superponerse a otros cuadros que demandan una acción inmediata( sepsis, sindrome compartimental)
*El 5-15% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia renal aguda tienen a la rabdomiolisis como causa
*Mortalidad 1,7-46% dependiendo de la causa Chest 2013;144(3):1058
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RABDOMIOLISIS Estiramiento Activación
Compresión Influjo de Ca Proteasas R
Paro de la respiración Inhibición A
celular Na/K ATP asa B
Disminuye la producción de ATP Fosforilasas D
OIsquemia Nucleasas M Aumenta los quimioatrayentes I de los PMN Peroxidación O Lipidica L
Reperfusión Aumenta la concentración I local de PMN Formación de S radicales libres I S
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RABDOMIOLISIS
Consecuencias:*Liberación de electrolitos: potasio(K), calcio(Ca) y fosfatos (P)*Liberación de enzimas: CPK, LDH, transaminasas, aldolasa*Liberación de proteinas: mioglobina*Liberación de metabolitos de las purinas: ácido urico
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RABDOMIOLISIS
Consecuencias:*Mioglobina se excreta en el riñón: una concentración > 100 mg% da el color rojo o marrón de la orina Es la nefrotoxina primaria de la rabdomiolisis, produce obstrucción tubular, injuria oxidativa y vasoconstricción
*Otros factores que contribuyen a la injuria renal: hipovolemia, anormalidades metabólicas, efectos de drogas.
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RABDOMIOLISISCAUSAS: *Trauma Síndrome de aplastamiento Síndrome compartimental Quemaduras *Medicaciones Antihistaminicos, salicilatos, neurolepticos, IRS, ADTric.
Estatinas. Anticolinérgicos, anestesicos, paralizantes, corticoides
*Hipoxia e isquemia Injuria vascular u obstrucción Hipotensión Compresión externa Reperfusión
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PACIENTE ATRAPADO
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ATRAPADOS EN DERRUMBE
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Inmovilización prolongada Coma Anestesia general
*Excesiva actividad muscular Convulsiones S. de abstinencia alcohólica Ejercicio prolongado Tétanos Distonia severa Episodio maniaco aguda Corea
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Isquemia muscular Tromboembolismo Compresión externa Intoxicación por CO Síndrome compartimental: causa o consecuencia
*Temperatura extrema Golpe de calor Hipertermia maligna S. neuroleptico maligno S. serotoninérgico Hipotermia Frostbite
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Corriente eléctrica Injuria de alto voltaje Cardioversión eléctrica Rayo
*Alteraciones electrolíticas Hipokalemia Hiponatremia Hipernatremia Hipofosfatemia Hipocalcemia
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Drogas y toxinas Etanol-Metanol-Etilen glicol Cocaina-Anfetamina-LSD-Extasis Benzodiazepinas-Neurolépticos Estatinas-Fibratos Antimicrobianos: antirretrovirales, ATB,
Anfotericina Propofol- Succinilcolina
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Infecciones Bacterianas: gram (-), neumococo, estafilococo, etc. Virales Parasitarias(malaria)
*Enfermedades del tejido conectivo Polimiositis Dermatomiositis S. Sjögren LES
*Miopatias metabólicas
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RABDOMIOLISISCAUSAS:*Trastornos endócrinos Hipotiroidismo Tormenta hipertiroidea CAD-SHNC Insuficiencia suprarrenal Hiperaldosteronismo
*Toxinas biológicas Mordedura de serpiente Picadura de abeja Picadura de escorpión Picadura de araña
*Otras Paro cardíaco RCP
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RABDOMIOLISISManifestaciones clínicas: *Puede ser asintomático y no presentar
dolor muscular (50% de los casos) *Debilidad *Mialgias focal o difusa *Dolor a la palpación muscular(10%) *Náuseas, vómitos, fiebre *Orina oscura (roja amarronada) por mioglobinuria
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RABDOMIOLISISTest diagnósticos:
CPK:Valor de corte > 1000UISe eleva en las primeras 12 hs de la injuria, pico a los
3 días y se normaliza a los 5 días.El grado de elevación de CPK se correlaciona con el
grado de injuria muscular pero no es predictor de insuficiencia renal aguda mioglobinurica
Si la CPK no desciende o continua aumentando a las 48 hs indica que la injuria muscular persiste y evaluar la presencia de síndrome compartimental
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RABDOMIOLISIS
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RABDOMIOLISIS
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RABDOMIOLISISTest diagnósticos:
Pedir CPK en: Hiperkalemia CID Sepsis Shock Síndrome compartimental Golpe de calor Alteración del estado mental IRA
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RABDOMIOLISISAnormalidades electrolíticas y del EAB:
HiperkalemiaHiperfosfatemia (marcador de severidad de la injuria
muscular)Hipocalcemia tempranaHipercalcemia tardiaAumento de urea y creatinina pero con una relación U/Cr. bajaHiperuricemiaHipoalbuminemiaAcidosis metabólica con anión gap elevadoTroponina normal ( 7% falso positivo para Troponina I)
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RABDOMIOLISISOrina:
InoloraDensidad < 1015Sedimento urinario: oscuro amarronado, cilindros granulososOsmolaridad < 350U/P osmolar < 1,1Na > 20-40 mEq/LU/P urea < 4U/P creatinina < 20Indice de insuficiencia renal > 1-2Excreción fraccional de Na > 1-2%Clearance de agua libre > 15 ml/hProteinuriaHematuria microscópica (30%)
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RABDOMIOLISIS
Orina(diagnostico diferencial de pigmenturia):
HemoglobinuriaHematuriaPorfiria intermitente agudaBilirrubinuriaAlimentosDrogas
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RABDOMIOLISISSindrome compartimental
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RABDOMIOLISIS*Complicaciones tempranas(24hs)
Síndrome compartimental: El edema local puede elevar la presión compartimental por
arriba de 30-35 mm Hg e inhibir la perfusión llevando a la isquemia del miembro
En 2-4 hs el musculo isquémico, desarrollar déficit funcional ,que puede ser puede irreversible luego de 10 hs.
Dentro de los 30 minutos de la isquemia el tejido nervioso exhibe déficit reversibles que pueden hacerse permanentes después de 12-24 hs de la isquemia
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RABDOMIOLISIS
Síndrome compartimental: Manifestaciones: Palidez Dolor Parestesias Disminución de temperatura Parálisis Déficit del pulso
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RABDOMIOLISIS
*Complicaciones tempranas(24hs)
Desordenes electrolíticos y acidosis: La hiperkalemia (10-40% de los casos)puede
ser grave (aún sin cambios en el ECG) y acentuarse por la acidosis metabólica y la hipocalcemia inicial.
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RABDOMIOLISIS
*Complicaciones tempranas (24hs):
Hipovolemia: El secuestro de fluidos produce hipovolemia
que exacerba la falla renal
Disfunción hepatica: Elevación severa de enzimas hepatocelulares
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RABDOMIOLISIS
*Complicaciones tardias:
Injuria renal aguda inducida por mioglobina: Por formación de cilindros de mioglobina en orina
acida, por acción citotóxica de la mioglobina y por la vasoconstricción renal inducida por la hipovolemia
Se presenta entre el 15-46% de los casos.
Mas común oligúrica.
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RABDOMIOLISIS*Complicaciones tardias:
Coagulación intravascular diseminada: Por liberación de tromboplastina, causando
coagulopatia por consumo
El sangrado severo es más frecuente entre los días 3º y 5º del cuadro y mejora entre el día 10º-14º
Trombocitopenia, hipofibrinogenemia, elevación del dimero-D , prolongación del TP.
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RABDOMIOLISIS
*Tratamiento:
Tratar la causa
Prevenir la falla renal
Manejar las complicaciones que amenazan la vida y/o el miembro
![Page 36: Clase de rabdomiolisis 2014](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062319/5579efd2d8b42abc2e8b4783/html5/thumbnails/36.jpg)
RABDOMIOLISISResucitación con fluidos: Expansión agresiva de volumen (puede requerir 20 litros en las primeras 24 hs) Si la extricación es prolongada iniciarla en
la escena antes de completarla: previene la insuficiencia renal.
Solución fisiológica para lograr una diuresis de 200 ml/hora hasta lograr una CPK < 1000 U/L, si
se desarrolla acidosis hipercloremia, pasar a Ringer lactato o usar bicarbonato
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PACIENTE ATRAPADO
![Page 38: Clase de rabdomiolisis 2014](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062319/5579efd2d8b42abc2e8b4783/html5/thumbnails/38.jpg)
RABDOMIOLISIS
Diureticos:
Manitol: sólo en los casos que se desarrolla un síndrome compartimental
Furosemida: no recomendado por acidificar la orina y empeoramiento de la hipocalcemia
![Page 39: Clase de rabdomiolisis 2014](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062319/5579efd2d8b42abc2e8b4783/html5/thumbnails/39.jpg)
RABDOMIOLISIS
Diálisis:
Acidosis metabólica no corregible (pH < 7,10)
Hiperkalemia que amenaza la vida Anuria u oliguria a pesar del tratamiento con
expansión Sobrecarga de volumen
![Page 40: Clase de rabdomiolisis 2014](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062319/5579efd2d8b42abc2e8b4783/html5/thumbnails/40.jpg)
RABDOMIOLISIS
Síndrome compartimental:
Fasciotomia inmediata
Coagulación intravascular diseminada (CID):
Si hay complicaciones hemorragíparas: plaquetas, plasma fresco, vitamina K
![Page 41: Clase de rabdomiolisis 2014](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062319/5579efd2d8b42abc2e8b4783/html5/thumbnails/41.jpg)
RABDOMIOLISIS
*Pasos en la evaluación :
Evaluar el estado de volumen: PVC, VCI, diuresis horaria
Valores de CPK Urea y creatinina Tira de orina Investigar causa
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RABDOMIOLISIS*Pasos en el manejo: Objetivo: diuresis horaria de 3 ml/Kg/h Controlar K frecuentemente Monitoreo cardíaco y ECG Corregir hipocalcemia si es sintomática o si hay
severa hiperkalemia Controlar pH urinario: si es < 6,5 agregar
bicarbonato Si se utiliza bicarbonato controlar: pH urinario y
serico, kalemia, natremia, calcemia Controlar cloremia y pH con infusión de solución
fisiológica Considerar manitol y diálisis
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RABDOMIOLISISPaciente en riesgo de rabdomiolisis
Evaluar CPK
CPK < 1000 CPK 1000-5000 CPK > 5000
Repetir cada 8 hs SF 400 ml/h SF 400 ml/h CPK periodicamente Diuresis /h 200
ml/h
< 200ml/h > 200ml/h
Considerar manitol si Continuar SF/ controlar c/4 hs
S. compartimental (max 200g/d) medio interno
SI pH urinario < 6,5 NO
SF al ½ con bicarbonato(2 amp/litro) Continuar con SF y controlar Control medio interno cada 4 hs medio interno cada 4 hs Cambiar a SF si el calcio o K disminuyen o Aumenta el pH urinario o sérico Considerar diálisis