Climaterio, Menopausia y Senectud

El día de hoy vamos a hablar de un tema muy importante, porque ustedes saben, la tercera parte de la vida de una mujer va a ser la post menopausia, que es una etapa muy importante de la vida de una mujer y de allí la importancia del tema.

La menopausia se define como el cese de la menstruación, y el diagnostico de esta es retrospectivo pues hay que esperar 12 meses desde la fecha de ultima regla.

Obviamente lo más común es por una causa fisiológica (disfunción ovárica) o artificial (cirugía, radiación o quimioterapia).

Ahora, la edad de la menopausia varia, de acuerdo a la zona geográfica, por ejemplo en el Peru a la edad de 48 años, pero también varía de acuerdo a la región, en España por ejemplo la menopausia en promedio es a los 50 años, en USA a los 51 años, y en promedio general a los 50 años.

Puede ocurrir menopausia prematura o precoz, y esta se da antes de los 40 años, pero también existe una menopausia tardía, la cual ocurre después de los 55 años, ahora existe esa menopausia que ocurre antes de los 40 y es una amenorrea hipergonadotrópica de causa inducida (causas genéticas, enfermedades autoinmunes o en algunos casos por intervenciones médicas)

La falla ovárica prematura tiene consecuencias importantes, como son la disminución de la masa ósea en un 15%, es decir a la larga hay mayor riesgo de osteoporosis en mujeres con falla ovárica prematura, y menor riesgo de cáncer de mama.

Las causas de falla ovárica prematura son múltiples, tenemos factores genéticos (Sindrome de Turner, mosaicismo), factores autoinmunes (LES, AR, anemias hemolíticas, enfermedad de Addison), radioterapias, quimioterapias, las infecciones, tabaquismo y causas idiopáticas.

La Menopausia Inducida es el cese de periodos menstruales como resultado de

intervenciones médicas (extirpación quirúrgica de ambos ovarios, quimioterapia o radioterapia pélvica)

La quimioterapia o radioterapia pélvica daña los ovarios, y se dice que la histerectomía puede adelantar el climaterio de 3 a 5 años en el promedio, eso se explica quizás por la alteración en la circulación sanguínea del ovario, en donde se saca la anastomosis de la arteria uterina con la arteria ovárica.

CLIMATERIO

Es el periodo de la vida de la mujer que marca el final de la edad reproductiva y el inicio de la no reproductiva por alteración en la función ovárica, ocurren cambios físicos y psicológicos que se explicara más adelante.

Procede del griego Climater y significa «escalera»: “subir un peldaño más en la escalera de la vida”Etapa de transición gradual con cambios biológicos y psicológicos.FIGO: Período transicional entre la capacidad reproductiva y la senescencia.

SENECTUD

El termino senectud es de la edad senil y se asocia en pacientes por encima de los 60 años y se define como un proceso de cambios fisiológicos y anatómicos por el paso del tiempo que se extiende hasta el momento del fallecimiento.

ETAPAS DEL CESE DE LA FUNCIÓN OVÁRICA

Ya hablamos de menopausia, pero hay otro tema que es la perimenopausia, donde su inicio no está muy bien definido, pero se considera una etapa donde hay cambios en el ciclo menstrual, hay cambios endocrinos, que se presentan en promedio unos 5-6 años antes de la menopausia, digamos alrededor de los 45 años, tomando en cuenta la menopausia en el promedio de las mujeres que ocurre a los 50 años.Lo que sí está bien definido es hasta cuando se extiende, que es hasta un año después de la menopausia, ese periodo de tiempo es la perimenopausia.

Entonces el climaterio va a abarcar todo, desde los 45 años hasta los 55 años, en promedio 10 años aproximadamente.

Ahora, la alteración hormonal empieza desde mucho antes que se vaya la regla; entonces la post menopausia abarca casi un tercio de la vida de la mujer.

COMO HACEMOS EN DIAGNOSTICO?...

En la mayoría de veces no usamos el dosaje hormonal; si tenemos una paciente alrededor de los 40 años con bochornos, y todo el cuadro clínico de climaterio, no necesito pedirle dosaje hormonal, pero si tengo dudas, un dosaje de FSH (mayor de 30 mUI/ml) me hace el diagnostico, acompañado del dosaje de Estradiol (menor de 20 pg/ml).

Recordemos la producción homonal en el ovario; la producción predominante del folículo es Estradiol, el cuerpo lúteo produce Progesterona principalmente, pero también estrógenos; entonces hay que tener en cuenta que en la post menopausia la conducción hormonal depende básicamente del estrógeno, es decir se van a seguir produciendo andrógenos durante la menopausia.

Durante la menopausia existen un sinfín de cambios hormonales, obviamente les mencione que al disminuir los folículos disminuye también la producción de estrógenos, y por feed-back esto va a producir un aumento en la FSH, de allí el diagnostico, es suficiente con dosar FSH.

Durante la menopausia los andrógenos aumentan mas, pero no solamente por la producción ovárica, sino también por la glandula Suprarenal, y la que mas aumenta es la Androstenidona, por el tejido adiposo y conversión periférica. Ahora, la androsteneidona se va a convertir principalmente en estrógenos, y en la postmenopausia el estrógeno que predomina es la Estrona.

Ahora, obviamente los que les mencione, la curva clásica donde se observa el aumento de la FSH.

Obviamente hay una disminución en la reserva folicular, un aumento de la FSH, que se elva de 3 a 5 veces su valor normal, la LH se eleva 3 veces su valor normal, ahora la disminución del estrógeno, tanto la estrona con el estradiol disminuye la inhibina (se produce en las células de la granulosa), disminuye la folistatina también, y obviamente aumentan los andrógenos.

Factores genéticos, tabaquismo, factores geográficos, etc, aceleran la aparición de la menopausia, y es discutible si la multiparidad adelanta la menopausia.

No tiene nada que ver la fecha de inicio de la menarquía, esta no influye en el inicio de la menopausia.

Lo más evidente cuando se entra a la etapa de la menopausia son las alteraciones en la menstruación por lo mismo que hay ciclos anovulatorios, incluso en algunas pacientes hay hiperplasia endometrial.

Entonces las manifestaciones clínicas de la menopausia son los bochornos, cefaleas, palpitaciones, sudoración, hipertensión, y todo esto es por acción del sistema vegetativo, pero también hay causas de origen metabólico como lo son alteraciones en la piel, atrofia genital, artropatías, neuralgias, sobrepeso, osteoporosis, y problemas psíquicos como son irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, insomnio.

También se pueden clasificar los síntomas en agudos, intermedios y a largo plazo.

A corto plazo aparecen los bochornos, la cefalea, sudoración, etc; los síntomas intermedios son pues alteraciones en la piel, genitales, el sobrepeso, y a largo plazo aparece la osteoporosis, aterosclerosis y con ello los problemas cardiacos.

Ahora, los bochornos, ahora, el problema final es por los pulsos de GnRH, la disminución de estrógenos también influyen en ello; los bochornos duran de 1 a 3 minutos aprox, y son localizados no son generalizados, generalmente se presentan en tórax y cuello.

No se relacionan con el aumento de la presión, y durante la aparición de los bochornos, la tempreatura puede aumentar de 0.1 a 0.5 ºC.

En si no está muy claro porque aparecen los bochornos, pero a la larga sin bien para nosotros los bochornos son una manifestación de hipoestrogenismo, obviamente hay cambios también en los genitales, como la atrofia genital.

Hay cambios urogenitales, que se manifiestan en sequedad vaginal y dispareunia, y se postula que el hipoestrogenismo puede ser un factor de riesgo para distopias (prolapsos) e ITU.

Hay disminución de las capas basales de la epidermis que se traduce en sequedad de piel y también hay atrofia del tejido glandular.

Hay cambios a nivel de los lípidos, hay aumento en el colesterol total, aumento de Trigliceridos, aumento de LDL y disminución de HDL.

Va a existir una alteración en la función sexual, el deseo y la excitación, que se traduce en dispareunia.

Es necesario cambiar el estilo de vida durante el climaterio, que debe ser saludables, es importante hacer ejercicio, fortalecer y relajar los musculos, pero no se recomenda ejercicios de competición.

Es importante la ingesta de proteínas, pero evitar el consumo de carnes rojas y priorizar el consumo de carnes magras (pollo, pescado), consumir fibra, consumir Calcio (de preferencia 1gr/dia), evitar el café (elimina el Ca por la Orina) y disminuir el consumo de grasas.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

Consiste en la administración de un estrógeno y progestágeno en potencia y vía diferente dependiendo de cada paciente, hay que individualizar el tratamiento, el objetivo es regular los ciclos, evitar o disminuir los bochornos, disminuir el riesgo de osteoporosis y mejorar la calidad de vida.

La TRH está indicada solo en mujeres que presenten síntomas, no es necesario dar TRH a mujeres que no presenten molestias durante la menopausia, ahora, para iniciar una TRH se requiere hacer una buena Historia Clínica, desde la anamnesis hay que indagar sobre posibles factores de riesgo, y hacer un buen examen físico; dentro de los exámenes auxiliares debemos solicitar una ecografía pélvica para observar el diámetro endometrial, mamografía, para ver lesiones no palpables a nivel de mamas, solicitar un perfil lipidico para observar los niveles de colesterol y algunos recomiendan Densitometria antes del inicio de la TRH, y otros la recomiendan al año de haberla iniciado, pero lo ideal es tener un basal, se solicita glucosa, para descartar DM, y si el endometrio esta grueso (mas de 5 mm) solicitar una biopsia para descartar Hiperplasia endometrial, pero si la paciente ya esta recibiendo TRH consideraremos el diámetro del endometrio hasta 8mm.

Entonces, hay que tener en cuenta todos estos exámenes antes de iniciar una TRH.

Las contraindicaciones de una TRH son: Hemorragia Uterina Anormal, NM que dependan de estrógenos (NM de mama, ovarios), Trombosis Venosa profunda, Tromboembolias, disfunción hepática, sospecha de embarazo e hipersensibilidad a la TRH.

Dentro de las contraindicaciones relativas están la migraña, enfermedad convulsiva, endometriosis.Es discutible el uso de la TRH en adenosis mamaria por ejemplo.

ABORDAJE

La TRH está indicada en las mujeres pre o post menopáusicas que no presenten contraindicaciones para ella, que presente síntomas, y para prevenir la osteoporosis.

La TRH tiene diversos esquemas:

…..

Actualmente la tendencia mundial es siempre usar la menor dosis.

En resumen, en pacientes con útero, hay que dar progesterona para proteger el

endometrio, y en pacientes sin útero se pueden dar solo estrógenos, salvo que tenga antecedentes de endometriosis, donde se asocia en estrógeno con un progestágeno.

VIAS DE ADMINISTRACION

La más conocida es la vía Oral, pero las mas recomendadas son las percutáneas y la transdermica.

La vía percutánea es mas fisiológica en este caso.

La Vía Intrauterina no es precisamente una TRH, ya que solo tiene progestágenos.

La Vía Vaginal es útil en pacientes que presenten sequedad vaginal ya que solo tienen acción local. Se recomienda cuando hay atrofia vulvo-vaginal.

La Vía intramuscular no es de elección, por que los niveles de estrógenos son fluctuantes, es decir poco fisiológicos, solo se usa generalmente para empezar de forma rápida una TRH.

En Resumen se prefiere la TRH por via parenteral VS Via Oral ya que la biodisponibilidad es mayor por via parenteral (parches/transdermica)

MECANISMOS DE PROTECCION CARDIOVASCULAR

Los estrógenos favorecen la vasodilatación y disminuyen el riesgo de infarto.

Se ha visto que la placa ateromatosa se empieza a formar más después de la perimenopausia, entonces se ha visto que si se inicia la TRH en este momento, antes de la formación de la placa ateromatosa disminuye en riesgo de eventos coronarios.

Hay que tener en cuenta que se debe iniciar la TRH de forma temprana, ya que si se inicia luego de la formación de la placa ateromatosa no tiene mayor efecto beneficioso sobre la protección cardiovascular.

OSTEOPOROSIS

CLINICA DE LA OSTEOPOROSIS

Es asintomática, por ejemplo, si una mujer viene a la consulta con dolor, no hay que pensar en osteoporosis al menos que tenga una fractura.

DIAGNOSTICO

Densitometria Osea Central (Columna y Femur), no es muy útil la Densitometria osea periférica.

Hay dos Scores, el Score T y el Z (pregunta de examen del año pasado), lo que más usamos es

el Score T, porque este compara la masa osea de la paciente con una masa osea de una mujer de 35 años. El Score Z compara la masa osea de mi paciente con la masa osea de otra paciente de su misma edad, por ello no es muy útil.

Lo ideal es el Score T ya que compara con mujeres jóvenes con masa osea en su pico mas alto.

Si la Densitometria Osea sale normal, se le pide un control cada 3 a 5 años, pero si hay osteopenia u osteoporosis se solicita un control anual o máximo cada 2 años.

Cuando se habla de Osteoporosis hay un deterioro del tejido oseo, y donde mas se producen las fracturas son en muñeca, columna y cadera, entonces la disminución de masa osea se debe a la disminución de la función hormonal normal, déficit de Calcio y Vitamina D, y además de un incremente en la remodelación osea, cabe decir una mayor actividad osteoclastica, ya que el déficit de estrógenos condiciona la disminución de la actividad osteoblastica.

TIPOS DE OSTEOPOROSIS (pregunta de examen)

Hay que tener en cuenta la tipo I, ya que afecta a mujeres postmenopausicas.