Clinica Propedeutica Exploracion.manual 2010
Transcript of Clinica Propedeutica Exploracion.manual 2010
Universidad Regional del Sureste
Facultad de Medicina y Cirugia
Clinica Propedeutica
Manual de Exploracion Fisica
Dr. Ismael Arjona Pérez
2010
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“Tendrá la Medicina derecho a acercarse a las ciencias exactas, por lo menos
en lo tocante al diagnóstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observación
del enfermo se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus
órganos”, sabias palabras del siglo VIII escritas por el egregio biólogo y fisiólogo
francés Marie Francois Xavier Bichat(1), resaltan la importancia de los
procedimientos clínicos en el estudio de una persona, de la observación meticulosa
y la necesidad absoluta del examen físico, complementando de una manera casi
artesanal, para aquella época, el interrogatorio exhaustivo del enfermo.
Hemos evolucionada y las enseñanzas de los grandes se nos transmite ahora
de una manera más fácil, completa, rápida, variada, cómoda; sin embargo, la clínica
sigue aportando al médico los datos más valiosos para acercarse al diagnóstico y se
ha reafirmado como una herramienta indispensable para el clínico y envidiable para
aquellos que a veces la olvidan.
Los criterios modernos para la enseñanza de las disciplinas médicas, obligan
al profesor y al alumno a desarrollar conocimientos, habilidades/destrezas, actitudes
y valores; la Clínica Propedéutica, especialmente requiere de una base sólida de
saberes, pero fundamentalmente, éstos deben ser aplicados por los alumnos con
habilidad en su práctica diaria, en un marco de actitudes positivas que demuestren
los valores que todo clínico debe tener.
El Manual de Exploración Física de la materia de Clínica Propedéutica,
pretende facilitar el desarrollo de estas características en el alumno que aprende y
en el profesor que enseña; en el profesor que demuestra y el alumno que lo sigue e
imita. Se incluyen imágenes tomadas durante las prácticas, en las cuales los propios
alumnos prepararon y realizaron los ejercicios. Se han incluido sesenta y nueve
nombres de las personas que originaron los epónimos de los signos y maniobras
más importantes que se utilizan en el curso y que han pasado a la historia y la
historia los ha inmortalizado.
Este instrumento se encuentra en revisión y evaluación constante y está
sujeto a todas las modificaciones que la modernización y actualización de la
medicina lo requiera.
Dr. Ismael Arjona Pérez Profesor de Clínica Propedéutica
2010
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CONTENIDO
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN 5 Inspección 6 Auscultación 6 Percusión 7 Palpación 8 APENDICE 9 HÍGADO 12 BAZO 16 VESÍCULA BILIAR 18 RIÑONES 20 Otros signos y maniobras del abdomen 23
EXAMEN FÍSICO DE TÓRAX 24 Tórax en general 25 PULMONES 26 Inspección 26 Palpación 26 Percusión 27 Auscultación 29 Auscultación de la voz 31 AREA PRECORDIAL 32 Focos 33 Ruidos normales 34 Desdoblamientos 34 Arritmias 35 Soplos 35 Estenosis aórtica 35 Insuficiencia aórtica 36 Estenosis mitral 37 Insuficiencia mitral 39
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CRÁNEO, CARA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 40 CRANEO Y CARA 40 Inspección 40 Palpación 40 Percusión 41 ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 42 Sentido del Gusto 42 Ojo y vista 43 Oído 48
EXAMEN NEUROLÓGICO 51 Conciencia 51 Funciones superiores 53 Pares craneales 56 Movimientos 60 Sensibilidad 65 Cerebelo 67 Meninges 70 Coma 72
EPÓNIMOS 75
REFERENCIAS 78
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EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ABDOMEN
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los
procedimientos más comunes de la exploración física del abdomen en general y de
los órganos que contiene, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en el
interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
GENERALIDADES
1. Cumplir las reglas de la exploración física
2. Posición supina y músculos relajados
3. Brazos a los lados
4. Recuerde datos obtenidos por el interrogatorio (dolor, masas, medicamentos, etc.)
5. Indique al enfermo que le avise si sus maniobras provocan dolor u otra molestia
6. Vea la facies del enfermo para identificar dolor con las maniobras.
7. Si el paciente refiere dolor en alguna región del abdomen, dejarla para ser
examinada al último
ORDEN
1. Inspección
2. Auscultación
3. Percusión
4. Palpación
Consideraciones Generales:
Se usa el diafragma del estetoscopio para auscultar los ruidos intestinales,
que habitualmente son de tono alto
Realice siempre primero la palpación superficial y luego la palpación profunda
La percusión y la palpación pueden combinarse
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Cuando examine un órgano debe hacerlo completamente, usando la
palpación y luego la percusión, por ejemplo: cuando examine el hígado,
primero palpe sus límites y después percutalo.
INSPECCIÓN
Forma y volumen
Simetría
Órganos o masas visibles
Movimientos
Características de la piel
Ombligo
Superficie
Lesiones
Coloración
Circulación colateral
AUSCULTACION
Peristalsis:
Se ausculta en: cuadrante inferior derecho
Peristalsis normal: 5 a 34 por minuto
BUSCAR:
Hiperperistaltismo
Silencio abdominal (auscultar como mínimo 5 minutos)
Valoración vascular
En Hipertensión arterial
Buscar en epigastrio y cuadrantes superiores Soplos
Corroborar en región costovertebral
Si son diastólicos y sistólicos sugieren estenosis de la arteria renal
Normal: no hay o son sistólicos en epigastrio
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En Insuficiencia Arterial de extremidades inferiores
Buscar Soplos en aorta, iliacas y femorales
Si son diastólicos y sistólicos sugieren oclusión arterial parcial
Normal: no hay o son sistólicos
PERCUSIÓN
Permite:
Delimitar borde inferior hepático
Polo inferior del bazo
Presencia de ascitis libre
Delimitar masas, tumores
Normal:
Timpanismo
Mate: líquidos, heces
Hipocondrios:
Derecho: matidez del hígado
Izquierdo: timpanismo de cámara gástrica
Buscar:
Matidez: Masas o crecimiento de órganos
En abdomen protuberante:
Timpanismo con matidez en flancos: buscar ascitis
Timpanismo generalizado: Buscar obstrucción intestinal
TÉCNICA:
Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las
manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio
derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en el
mesogastrio.
Otro método consiste en iniciar en el mesogastrio e ir percutiendo hacia los demás
cuadrantes en sentido de las manecillas del reloj.
Puede combinar con la palpación en el mismo orden.
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PALPACIÓN
TÉCNICA:
Suavemente
Con toda la palma de la mano
Mano plana
Mano a temperatura adecuada
El paciente hace respiraciones profundas con la boca abierta
Vejiga vacía
Puede iniciar por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral,
contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo,
epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha,
hipogastrio, para terminar en el mesogastrio
Superficial:
Hiperalgesia cutánea: Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar
la piel o explorar con una aguja una zona triangular delimitada por el
ombligo, la espina ilíaca antero-superior derecha y el pubis (Triángulo
de Livingston).
Resistencia muscular
Órganos crecidos
Profunda:
IDENTIFICACIÓN DE MASAS:
Localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones,
movilidad
COMPROMISO PERITONEAL:
Dolor-Hiperalgesia-Defensa
Localizar el sitio preciso del dolor
Pálpelo con un dedo
Percútalo con suavidad
Busque el signo de Blumberg(2)
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MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DE UN ABDOMEN
NORMAL
Inspección: abdomen plano, simétrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o
pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiración espontánea ni con
la tos provocada; piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles y normales. No ruidos
vasculares.
Percusión: sonoridad del abdomen en su conjunto, normal.
Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
masas palpables.
APENDICE
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para exploración del apéndice, relacionando los hallazgos con los datos
obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
Secuencia de Murphy para apendicitis aguda:
1. Dolor: que aparece en epigastrio o región periumbilical
2. Vómito, náusea o anorexia.
3. Cambio del dolor hacia fosa ilíaca derecha (4 a 6 horas después) y aparición
de hiperestesia a la presión profunda
4. Fiebre o febrícula: que no excede los 38ºC.
5. Leucocitosis. (10000-20000/dl).
Hiperalgesia en Fosa Iliaca Derecha
Hiperestesia cutánea de Sherren(3). Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar
o estimular con una aguja la zona del triángulo cutáneo de Livingston.
Dolor a la palpación del punto de McBurney(4)
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Busque:
Signo de Mc Burney(4):
Dolor localizado entre el tercio medio y externo de una línea de espina ilíaca
anteroposterior y el ombligo
Signo de Sumner:
Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona
de inflamación intraperitoneal. Se presenta en el 90% de los casos.
Signo de Blumberg(2):
Dolor a la descompresión brusca de la fosa iliaca derecha, positivo en el 80%
de los casos
Signo de Rovsing(5):
Dolor en fosa ilíaca derecha al comprimir fosa ilíaca izquierda, de modo que
los gases del colon se desplacen hacia el ciego.
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Signo de Meltzer(6):
También llamado del psoas. Se apoya suavemente la mano en la fosa ilíaca
derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor
desaparezca; sin retirarla se le pide al enfermo, que sin doblar la rodilla,
levante el miembro inferior derecho. Otra variante es acostar a paciente en
decúbito lateral izquierdo y forzar en extensión la pierna derecha.(retrocecal)
Signo de Cope(7):
Llamado también del Obturador. Flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y
la pierna sobre el muslo y rotarla hacia la línea media y hacia afuera.(pélvica)
Talopercusión:
Percutir el talón derecho estando la persona en decúbito dorsal, con el
miembro inferior extendido.
Signo de Capurro:
Hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta ilíaca
derecha “tratando de jalar el peritoneo”, despertando dolor importante. Este
signo sugiere irritación peritoneal.
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Signo de Piulachs(8):
Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir el flanco derecho hacia ésta. Con
el pulgar sobre de la espina iliaca presionando hacia dentro y los otros dedos
en la región lumbar. En caso de apendicitis, provoca dolor y defensa parietal
que impide el cierre de la mano.
Signo de Infante Díaz:
Dolor abdominal al caer bruscamente sobre los talones, estando de puntas.
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APENDICE NORMAL:
Puntos dolorosos (Mc Burney, Lanz) negativos. Maniobra de Blumberg negativa. Maniobra de Rovsing negativa.
HÍGADO
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración del hígado, relacionando los hallazgos con los datos
obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
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PALPACIÓN
MANIOBRAS:
Glenard(9): mano izquierda con pulgar en pinza.
Chauffard(10): mano izquierda en región lumbar y mano derecha en subcostal.
Mathieu(11): en gancho, mirando hacia los pies del paciente.
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Ortega Cardona: una mano perpendicular al eje.
De Devoto: paciente de pie, el médico situado detrás del paciente, con
ambas manos colocándolas en borde costal para recorrer con los dedos el
borde hepático. Recomendada en personas obesas.
Gilbert(12): Mano derecha sobre el abdomen con la punta de los dedos
orientada hacia la cabeza del enfermo, mano izquierda en ángulo recto con la
derecha, tocándose ambas por la punta de los dedos.
TÉCNICA:
1. Inicie desde la fosa iliaca derecha, esto le permitirá detectar un
borde hepático por debajo de su situación normal
2. Aproveche cuando el paciente espire para posicionar la mano que
palpa y cuando el paciente inspire (el hígado baja) trate de sentir el
borde rozando su mano
3. Siga avanzando hacia arriba, en cada espiración, siguiendo la línea
medio clavicular
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Una masa palpable en hipocondrio derecho puede ser HÍGADO si:
No permite meter la mano entre la masa y el borde costal
Se desplaza con las respiraciones y la mano no puede detenerlo
Tiene borde cortante o romo, liso o irregular, pero paralelo al borde costal
No se desplaza lateralmente con la mano
PERCUSIÓN
MATIDEZ HEPÁTICA
BORDE INFERIOR
Iniciar sobre la línea medio clavicular en fosa iliaca localizando timpanismo, seguir la
línea hacia arriba, hasta encontrar la matidez hepática.
BORDE SUPERIOR
Inicie en el tórax sobre la línea medio clavicular, donde encuentre la resonancia
pulmonar, percuta hacia abajo hasta encontrar la matidez hepática.
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MIDA LA DISTANCIA
Realice los procedimientos descritos arriba en los
siguientes sitios y mida:
Normal (varía con la estatura del paciente)
Sobre la línea medio clavicular: 6 a 12 cm.
Sobre la línea media: 4 a 8 cm.
Sobre la línea axilar anterior: 7 a 8 cm.
El hallazgo de timpanismo en el hipocondrio derecho en lugar de la matidez
hepática puede encontrarse eventualmente por interposición de un asa intestinal,
más frecuentemente el colon, entre el hígado y el diafragma, signo de Chilaiditi(13).
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL HÍGADO NORMAL:
No palpable con ninguna de las maniobras (Mathieu, Gilbert o de Devoto). A la percusión borde superior en noveno espacio intercostal izquierdo y borde inferior
que no rebasa el reborde costal.
BAZO
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración del bazo, relacionando los hallazgos con los datos
obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
El bazo en condiciones normales no se palpa
Se identifica con la palpación cuando ha aumentado su tamaña por lo menos un 33
a 35%: esplenomegalia
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PALPACIÓN
Trate de palpar con la mano derecha bajo el borde costal izquierdo en decúbito
supino o lateral derecho
Posición de Naegeli(14). Paciente: decúbito intermedio lateral derecho. Médico:
mano derecha en gancho
Posición de Middleton. Paciente: decúbito dorsal con antebrazo izquierdo bajo
la espalda. Médico: mano izquierda en gancho
Maniobre de Merlo. Paciente: en posición de Naegeli(14). Médico: mano
derecha en gancho, la izquierda deprime la fosa iliaca izquierda
PERCUSIÓN
Posición de Schuster: decúbito lateral derecho, miembro inferior derecho
extendido e izquierdo flexionado. Antebrazo izquierdo bajo la nuca.
Percuta sobre línea axilar posterior, de arriba (oyendo la resonancia
pulmonar) hacia abajo hasta oír la matidez del bazo.
De abajo (oyendo el timpanismo en el abdomen) hacia arriba hasta oír la
matidez del bazo.
Luego percuta sobre el 10 EIC (matidez del bazo) hasta la línea axilar anterior
hasta oír timpánico (cámara gástrica)
En condiciones normales se percute la matidez del bazo en el espacio
intercostal 10 y 11 y no rebasa hacia delante la línea axilar anterior.
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Una masa puede reconocerse como BAZO si:
Es superficial y se continúa con el tórax sin dejar espacio
Se desplaza, oblicuamente y de arriba abajo, con la respiración
Tiene una escotadura en el reborde interno
Polo inferior redondeado o borde cortante
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL BAZO NORMAL:
No palpable con ninguna de las maniobras. A la percusión se encuentra matidez entre el 10 y 11 espacios intercostales, sin rebasar la línea axilar anterior.
VESÍCULA BILIAR
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración de la vesícula biliar, relacionando los hallazgos con
los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
En condiciones normales la vesícula biliar no es palpable
Se puede palpar si se encuentra inflamada, tensa o cambian las características de
su contenido
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PALPACIÓN
Localice al punto de Murphy(15): sobre la línea axiloumbilical derecha en su
intersección con el borde costal.
Maniobra de Murphy(15): Colocar los dedos bajo el borde costal (en el punto
de Murphy) y pedir al enfermo que inspire, si hay dolor en enfermo detiene la
inspiración.
Maniobra de Pron: se colocan ambos pulgares por debajo del arco costal, el
izquierdo en el punto de Murphy y el derecho en el epigastrio. Se levantan
uno y con el otro se imprime una presión. La provocación de dolor al hacer
una inspiración rápida y profunda al mismo tiempo que se presiona sobre la
zona vesicular indica una afectación de vesícula o vías biliares. En caso
contrario indicará patología del estomago.
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HALLAZGOS:
Dolorosa: colecistitis aguda, obstrucción del cístico.
Dura: litiasis.
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DE LA VESICULA BILIAR NORMAL:
No se evidencia dolor a la palpación, punto doloroso negativo.
RIÑONES
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración de los riñones, relacionando los hallazgos con los
datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
PALPACIÓN
Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son
útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables, discretos
crecimientos o descensos de éstos.
Bimanual de Guyón(16)
El médico se ubica a la derecha para el riñón derecho y a la izquierda para el
riñón izquierdo.
Para explorar el riñón derecho, el observador coloca su mano izquierda
(pasiva) en la región lumbar. La mano derecha (activa) se coloca sobre la
pared abdominal anterior. Se indica al paciente que respire lenta y
profundamente; mientras la mano posterior hace de sostén y eleva a la vez la
región lumbar, la mano anterior trata de palpar el polo inferior y la superficie
accesible.
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De Israel(17): en decúbito lateral
De Montenegro: decúbito ventral
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Haga un suave peloteo: cuando la mano activa, colocada sobre la pared anterior,
percibe el contacto con el riñón, la mano posterior ejecuta un movimiento rápido de
flexión, impulsando el órgano hacia adelante
Repita la maniobra en el lado contrario.
Una masa palpable puede ser RIÑÓN si:
Tiene contacto lumbar (peloteo)
Se desplaza de arriba abajo con la respiración, pero mucho menos que el
hígado y bazo
Puño percusión: Colocar la mano plana firmemente en el ángulo costovertebral.
Inicie por el lado en el que el paciente no refiera dolor. Golpee suave pero
firmemente sobre su mano, con el borde cubital del puño. Si el golpe ocasiona dolor
profundo al paciente se fundamenta el signo de Giordano (positivo).
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APARATO GENITOURINARIO NORMAL:
Inspección: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios, Palpación: Puntos no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales
no dolorosos. Percusión: Maniobra puño percusión negativa en ambas fosas lumbares. Auscultación: No soplos de la arteria renal.
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OTROS SIGNOS Y MANIOBRAS EN EL ABDOMEN
Signo de Cullen(18): Equimosis periumbilical. Embarazo ectópico roto.
Signo de Jobert(19): La matidez hepática desaparece por la interposición de aire, en
la perforación de una visera hueca.
Signo del charco: Ascitis en pequeñas cantidades, 300 a 400 ml. Timpanismo en
mesogastrio en decúbito dorsal, se coloca al paciente en posición “a gatas” y se
percute alrededor de la región periumbilical (después de 1 minuto para que se aloje
el liquido), si hay liquido da matidez, luego en decúbito dorsal se vuelve a percutir,
hay timpanismo otra vez.
Signo de la ola ascítica (Maniobra de Tarral): Se percute en un flanco y con la otra
mano se percibe en el flanco opuesto las fluctuaciones del líquido (ola), observable
con cantidades de líquido superiores a 1500 ml.
Signo de Halsted(20): Manchas cianóticas preferentemente periumbilicales. Sugieren
pancreatitis hemorrágica.
Signo de Courvoisier(21)-Terrier(22): Ictericia; vesícula palpable, grande, lisa y tensa:
sugiere cáncer de la cabeza del páncreas o colédoco.
Signo de Murphy(15): palpación dolorosa de la vesícula biliar.
Signo del témpano o peloteo: se busca apretando bruscamente con la mano, un
abdomen ascítico en el sitio hepático o de una masa, se siente el peloteo de la masa
en los dedos. Como al empujar un cubo de hielo que vuelve a flotar: hepatomegalia
y ascitis, otras masas y ascitis.
Vientre en tablero de ajedrez: Peritonitis tuberculosa fibrocaseosa. Áreas mates y
timpánicas por adherencias y colecciones (ascitis tabicada o enquistada).
Vientre en madera: Defensa muscular generalizada, pared abdominal rígida.
Sugiere peritonitis generalizada.
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Cabeza de medusa: Dilataciones venosas que parten del ombligo en forma radial.
Por obstrucción de la vena porta (Hipertensión portal). Flujo hacia arriba: obstrucción
de la vena cava inferior.
Signo de Blumberg(2): Dolor localizado con la descompresión brusca de la pared
abdominal.
Signo de Gueneau de Mussy(23): Dolor generalizado con la descompresión brusca
de la pared abdominal.
Signo de la moneda de Pitres(24): Se ausculta un lado del abdomen mientras un
ayudante golpea suavemente una moneda con otra aplicada en el otro lado, es
positivo cuando el sonido metálico llega claramente al oído del médico.
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los
procedimientos más comunes de la exploración física del tórax en general y de los
pulmones y área precordial, relacionando los hallazgos con los datos obtenidos en
el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación
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TÓRAX EN GENERAL
ORDEN:
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
CARA ANTERIOR
1. En posición sentado o supina
2. Si tiene dificultad para respirar elevar la cabecera o sentado
CARA POSTERIOR
1. Se explora con el paciente sentado
2. Si existe incapacidad para sentarlo, habrá que ponerlo de lado para explorar
alternativamente cada hemitórax
INSPECCIÓN
1. En quilla
2. Pecho excavado
3. Enfisematoso
4. Tísico
5. Raquítico
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL TÓRAX NORMAL:
Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones esternocostales.
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PULMONES
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración de los campos pulmonares, relacionando los
hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
INSPECCIÓN
1. Tipo de respiración
Patrón normal: abdominal para el hombre, torácico para la mujer.
Respiración de Cheyne(25)-Stokes(26). Respiraciones que van aumentando
en frecuencia y profundidad hasta llegar a la hiperpnea, respiraciones
decrecientes, seguidas de un periodo de apnea.
De Kussmaul(27). Inspiración amplia, profunda y ruidosa, ligera pausa y
espiración corta y quejumbrosa.
De Biot(28). Irregular, impredecible, superficiales o profundas, con periodos
cortos de apnea, también llamada atáxica.
2. Frecuencia y ritmo
3. Simetría y amplitud de movimientos
4. Retracciones inspiratorias
5. Expansión respiratoria
PALPACIÓN
1. Comprobar hallazgos de la inspección
2. Áreas dolorosas
3. Examinar la expansión respiratoria: en los vértices (vértice-vértice) y en las
bases (base-base), por ambas caras.
4. Valorar el frémito táctil
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Use: “uno”, “noventa y nueve”, “treintaitrés”
ÁREAS PARA PALPAR EL FRÉMITO
PERCUSIÓN
1. Busca aire o líquidos
2. Penetra 5 a 7 cm. no detecta lesiones profundas
3. Paciente con los brazos cruzados al frente
4. No percutir las áreas del omóplato
5. Percutir en los espacios intercostales
NORMAL: RESONANTE o SONIDO CLARO PULMONAR
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ÁREAS PARA LA PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN
COMPARACION DE RUIDOS DE LA PERCUSIÓN
SONIDO INTENSIDAD TONO DURACIÓN EJEMPLO
Plano Suave Alto Corto Muslo
Mate Media Medio Media Corazón
Resonante Intenso Bajo Largo Pulmón
Hiperresonante Muy intenso Muy bajo Muy largo Pulmón
hiperventilado
Timpánico Intenso Alto Media Cámara gástrica
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AUSCULTACIÓN
1. El paciente deberá respirar normalmente
2. Escuche por lo menos un ciclo respiratorio completo en cada punto
3. Normalmente los ruidos son más intensos en campos anterosuperiores
4. Vea las áreas de auscultación en la imagen de arriba
RUIDOS NORMALES:
RUIDOS SITIO CARACTERÍSTICAS
BRONQUIAL
(traqueal)
Sobre el manubrio del esternón
Más intensos, de tono alto con un silencio corto entre ambos, duran
más
BRONCOVESICULAR (traqueobronquial)
Segundo especio intercostal, línea
paraesternal
Inspiratorios y espiratorios de igual duración, pueden separarse
por un silencio muy pequeño
VESICULARES
(murmullo vesicular o pulmonar)
Resto de los campos pulmonares
Inspiratorio suave, espiratorio bajo, sin pausa. En la mayor parte
del los campos pulmonares
BUSCAR:
1. ¿Los ruidos vesiculares están uniformes en la pared torácica?
2. ¿Hay ruidos broncovesiculares o bronquiales donde no debe haber?
3. ¿En dónde?
En condensación pulmonar se ausculta ruido TRAQUEOBRONQUIAL en sitios
diferentes al normal:
RESPIRACIÓN SOPLANTE O SOPLO TUBARIO
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RUIDOS ANORMALES O ADVENTICIOS:
1. Estertor
2. Sibilancias
3. Cornaje o estridor
4. Crepitaciones
BUSCAR:
1. Intensidad, tono y duración
2. Cantidad
3. Momento del ciclo en que se presentan
4. Localización
5. Variaciones
6. Cambios con la tos
7. Cambios con la respiración profunda
Frote pleural
1. Por inflamación o engrosamiento de la pleura
2. Rechinido o chirrido
3. Limitados al área afectada
4. En inspiración y espiración
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RUIDOS SEGÚN SU ORIGEN FISIOPATOLOGÍA CORRELACIÓN CLÍNICA
Vía aérea superior
Estridor Compresión y estenosis de la
vía aérea superior
Enfermedades de las cuerdas vocales, estenosis traqueales postintubación,
bocio endotorácico
Vías aéreas bajas
Roncus Existencia de secreción
abundante en bronquios de gran calibre
Broncopatía aguda y crónica, neumonía, enfisema, asma,
bronquiectasias, fibrosis quística, neoplasia
Sibilancias Estenosis del árbol bronquial
de pequeño calibre Asma, enfisema, neumonía
Parénquima pulmonar
Crepitantes secos
Depósito de colágeno intersticial
Enfermedades intersticiales, EPOC
Crepitantes húmedos
Existencia de líquido alveolar
Neumonía, hemorragia pulmonar, edema
cardiogénico, distrés respiratorio agudo
Soplo tubárico
Sonido del aire que circula por bronquios rodeados de
parénquima pulmonar consolidado
Neumonía bacteriana, atelectasia
Pleura
Roce pleural Sonido producido por el contacto de las dos hojas
pleurales Pleuritis
Soplo pleural
Existencia de líquido entre las dos superficies pleurales
Derrame pleural
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Auscultar el tórax mientras el paciente habla. Normalmente se oye un murmullo
confuso y lejano.
BUSCAR:
Que la voz se escuche muy debilitada o no se escuche.
Que esté aumentada:
Pectoriloquia: voz perfectamente articulada, como si proviniera del sitio
que se ausculta
Broncofonía: se percibe la voz más aguda y más intensa
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Egofonía: voz temblorosa, entrecortada, con timbre nasal y aguda
Tienen el mismo significado clínico
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN DE LOS DATOS A LA HISTORIA CLÍNICA
DEL EXAMEN PULMONAR NORMAL
Paciente con tipo respiratorio (torácica, abdominal, etc.), respiración rítmica, buena
expansibilidad torácica comprobada con las maniobras vértice-vértice, base-base en
el plano posterior y anterior, no tiraje, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por
minuto. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada.
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se aprecian
ruidos anormales. La auscultación de la voz es normal.
ÁREA PRECORDIAL
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración del área precordial, relacionando los hallazgos con
los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
33
FOCOS DE AUSCULTACIÓN
POSICIONES
Sentado, inclinado ligeramente hacia adelante y con las manos sobre los
muslos.
En decúbito dorsal, si el paciente no puede permanecer sentado.
En decúbito lateral izquierdo: posición de Pachon(30), facilita la palpación del choque
de la punta y auscultación del foco mitral.
Esfingomanómetro de
Pachon
34
BUSCAR
Ritmo cardiaco
Frecuencia cardiaca
Ruidos anormales:
Soplos, alteraciones del ritmo
RUIDOS NORMALES
PRIMER RUIDO (S1)
Tono bajo y
Más intenso que el segundo
Se explora en la punta (mitral)
ECG: pico de “R”
SEGUNDO RUIDO (S2)
Más breve y agudo que S1
Más intenso en la base
Se ausculta en el 2º y 3er. EII
Sin desdoblamiento en ESPIRACIÓN
Desdoblado en INSPIRACIÓN, más audible en decúbito
ECG: Coincide con la rama ascendente de “T”
DESDOBLAMIENTOS
DE S1:
Es raro
Puede ser un ruido agregado
En BCRD de Has de His(31)
DE S2:
1. Fisiológico -en inspiración-
2. Permanente fijo (CIA)
3. Permanente no fijo (BCRDHH)
4. Paradójico -en espiración- (BRIHH)
35
ARRITMIAS
Por su frecuencia:
1. Taquiarritmias
2. Bradiarritmias
Por su origen:
1. Ventriculares
2. Supraventriculares
Por su mecanismo de producción:
1. Impulso de llegada
2. Conducción
SOPLOS
Son ruidos que pueden auscultarse durante la diástole ventricular o durante la
sístole ventricular: diastólicos o sistólicos
ESTENOSIS AÓRTICA
Manifestaciones:
1. Angina de pecho
2. Síncope (aún en reposo)
3. Disnea progresiva
4. Edema pulmonar agudo
5. Pulso lento y débil
6. Choque apexiano
7. Frémito sistólico (2º. y 3er. EID)
Componentes auscultatorios:
1. Soplo sistólico, rudo, raspante, de eyección (más duración, más gravedad)
2. Puede haber desdoblamiento paradójico (S2)
3. Puede existir S4 (porque disminuye la distensibilidad del VI)
36
4. Ruido de eyección aortica (moderada-severa)
5. Ruido auricular en la punta (severa)
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Manifestaciones:
Forma Crónica:
Disnea progresiva que evoluciona a paroxística nocturna
Edema agudo de pulmón
Pulso amplio y de ascenso rápido (saltón)
Latido visible en cuello
Movimiento oscilante de la cabeza, sincrónico con el pulso
Forma Aguda:
Taquicardia
Vasoconstricción periférica
Cianosis
Disnea
Hipotensión arterial
Por aumento de la presión diastólica del VI: cierre prematuro de la mitral,
hipertensión venosa, congestión y edema pulmonar
Componentes auscultatorios:
1. S1 poco intenso
2. S2. poco audible (falta componente aórtico)
3. Puede haber tercer ruido (si hay ya disfunción del VI)
4. Soplo diastólico (alto, aspirativo, en 3er. EII, decreciente, llega a ser
holodiastólico)
5. Si es de timbre musical: prolapso o perforación
6. Refuerzo presistólico: Austin Flint(32) EM relativa.
37
OTROS SIGNOS
Signo de Levine(33). El paciente se lleva el puño derecho al área precordial
cuando siente dolor opresivo de infarto o angina.
Signo de Pins(34): Al colocarse el paciente en posición genupectoral (o
inclinado hacia adelante) mejora o desaparece el dolor precordial de la
pericarditis.
Signo de Muller(35): pulsaciones sistólicas en la úvula.
Signo de Quincke(36): se ven pulsaciones capilares – palidez/rubor - al hacer
transluminación/tracción de las uña.
Signo de Musset(37): movimientos de la cabeza sincrónicos con los latidos,
aparece en la IA grave.
Signo de Traube(38): sonido de disparo, se ausculta en la femoral, como una
palmada, es agudo.
Signo de Duroziez(39): soplo sistólico cuando la femoral es comprimida
proximalmente y soplo diastólico cuando lo es distalmente
Signo de Rivero Carvallo(40): Reforzamiento durante la inspiración del soplo
sistólico de la insuficiencia tricuspídea.
ESTENOSIS MITRAL
Disminuye la luz de la válvula mitral
Área normal de la válvula: 4 a 5 cm2
CAUSA MÁS COMÚN: Fiebre Reumática
COMPLICACIONES ANTEROGRADAS
1. Hipoperfusión periférica
COMPLICACIONES RETRÓGRADAS
1. Aumento de la presión de AI
2. Hipertrofia de la AI
3. Aumento de la presión de la circulación pulmonar
4. Congestión pulmonar
5. Sobrecarga ventricular derecha
6. Insuficiencia cardiaca derecha
38
MANIFESTACIONES:
1. Facies mitral o de Corvisart(41): pálida con
rubicundez y cianosis en las mejillas y labios
2. Palpación: frémito diastólico
Retrógradas:
1. Disnea progresiva
Área normal de la válvula: 4 a 5 cm2
Disnea de esfuerzo: 2 a 2.5 cm2
Disnea de reposo: igual o menor a 1.5 cm2
2. Bronquitis repetitivas
3. Puede haber Hemoptisis
4. Embolia y arritmias
Anterógradas:
1. Disminución de la PA sistólica a casi la PA diastólica
2. Disminución del pulso arterial (parvus)
3. Fatiga muscular fácil
4. Disminución de la perfusión renal (edema)
Componentes auscultatorios (ritmo de Duroziez(39)):
1. Primer ruido fuerte. La válvula retumba al cerrarse
2. Sístole limpia
3. Chasquido de apertura. Se detiene bruscamente el movimiento de apertura
de la válvula hacia el VI. Mientras más próximo al segundo ruido esté, es más
grave la estenosis
4. Soplo mesodiastólico. Mientras más dure es más grave. Irradia a la axila
5. Refuerzo o Arrastre presistólico. Dado por la contracción auricular
39
INSUFICIENCIA MITRAL
MANIFESTACIONES:
Crónica
1. Astenia y adinamia
2. Disnea progresiva
Aguda
1. De inicio súbito
2. Congestión pulmonar
3. Edema pulmonar ( estertores crepitantes en bases pulmonares)
4. Frecuente auscultar un S4
Otras
1. Latido apexiano
2. Frémito sistólico
Componentes auscultatorios:
1. S1: normal o disminuido
2. S2: Desdoblamiento amplio (acorta SVI)
3. Tercer ruido cardiaco (llenado ventricular brusco, retumbo mesodiastólico)
4. Soplo holosistólico, alto, soplante (foco mitral)
5. Chasquido (Clic) meso o telesistólico (prolapso)
6. Soplo diastólico (contracción prematura) por aumento de flujo transvalvular
MODELO DE TRANSCRIPCIÓN A LA HISTORIA CLÍNICA DEL APARATO
CARDIOVASCULAR NORMAL
Latido de la punta en quinto espacio intercostal izquierdo, línea media
clavicular, único, rítmico y abarca un área de 2 a 3 cm de diámetro. A la
auscultación: ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no
desdoblamiento ni soplos.
Pulsos presentes y sincrónicos, de buena amplitud y ritmo.
Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto.
Tensión arterial: 120/80 mm Hg.
40
CRÁNEO, CARA Y ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS
CRÁNEO Y CARA
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración del cráneo y la cara, relacionando los hallazgos con
los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
INSPECCIÓN
Normocefalia
Dolicocefalia: aumento del diámetro anteroposterior del cráneo
Braquicefalia: aumento del diámetro transversal del cráneo
Microcefalia: cráneo anormalmente pequeño
Macrocefalia: cráneo anormalmente grande
Turricefalia: alargamiento vertical del cráneo con aplastamiento de la frente,
acrocefalia
Movimientos y simetría de la cara: VII Par
Se solicita al paciente:
Arrugar la frente
Abrir y apretar los párpados
Enseñar los dientes
Silbar
Soplar
PALPACIÓN
Corroborar los hallazgos de la inspección
Adherencia a planos profundos
Ganglios linfáticos
41
Submentonianos, submaxilares, carotideos, supraclaviculares, cadena del
nervio espinal, occipitales, región retroauricular, preauriculares.
Glándulas salivales
Parótidas: Se palpan con las manos dispuestas a uno y otro lado de la
región, recorriendo su cara externa para establecer los límites y las
características: sensibilidad, dureza superficie, temperatura, dolor.
Submaxilares: No hacen relieve en condiciones normales. Su palpación es
bimanual. Se examinan también por el piso de la boca
Sublinguales: Normalmente no son accesibles. Su crecimiento da una
tumefacción intra y extra oral. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la
ránula.
Inicie palpando la bóveda del cráneo desde la
frente, recorra hasta la región occipital en busca
de ganglios crecidos o dolorosos, diríjase hacia la
región post y preauriculares, descienda palpando
el borde posterior de la rama ascendente de la
mandíbula (buscar parótidas), vaya a la región
submentoniana buscando masas o dolor
(glándulas salivales y ganglios). Palpe a los lados
del cuello (tomando como referencia el
esternocleidomastoideo) las cadenas
ganglionares. Palpe los espacios
supraclaviculares. Use la palpación bimanual para glándulas salivales submaxilar y
sublingual y ganglios linfáticos mentonianos.
V Par: Se solicita al paciente:
Abrir y cerrar la boca oponiéndonos a los movimientos con un abatelenguas
Pedir que muerda “fuerte” colocando las manos sobre los maseteros y
temporales.
Pedir que lateralice la mandíbula oponiéndonos (con suavidad) con las manos
a los movimientos
Pedir que muerda un abatelenguas con los molares, cada lado por separado y
con los incisivos.
PERCUSIÓN
Buscar dolor a la percusión
Reflejos
42
Mentoniano (maseterino)
Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón, la
respuesta es la elevación de la mandíbula y el cierre de la boca. Puede
colocar el dedo índice con suavidad sobre el mentón y percutir sobre de él.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar las
maniobras para la exploración gusto, vista y oído, relacionando los hallazgos con
los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
SENTIDO DEL GUSTO
Técnica
Prepare tarjetas con los nombres de los sabores
que va a aplicar
Con la lengua fuera de la cavidad oral, sostenida
con una gasa
Moje hisopos en soluciones tales como:
Salado: sal común
Dulce: azúcar
Ácido: limón
Amargo: tabaco
Procure que el paciente no vea que solución esta aplicando, póngase cómodo
y con las soluciones a su alcance.
Aplique el hisopo mojado en la solución alternativamente en diferentes
lugares de la lengua, considere los dos lados comparando.
Cada vez que aplique un sabor, deberá ser en un lugar diferente y pida al
paciente que levante la tarjeta del sabor que percibe.
43
Hallazgos:
Disgeusia: identificación anormal de sabores
Hipogeusia: disminución en la percepción de sabores
Ageusia o ageustia: pérdida completa del gusto
Hipergeusia: se trata de un estado exagerado del sabor
Cacogeusia: perversión del gusto
OJO Y SENTIDO DE LA VISTA
INSPECCIÓN
Simetría
Lesiones
AGUDEZ VISUAL
SE EXPRESA EN DOS CIFRAS: 20 / 20
1a. (numerador) indica la distancia entre el paciente y la carta, en pies (30 cm.)
2a. (denominador) indica la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea
Si el paciente usa lentes debe usarlos durante la prueba, se agregará “corregida” a
la lectura.
TÉCNICA:
Prepare un instrumento en forma de paleta para cubrir el ojo que no se este
explorando, sin comprimir el globo ocular
Posicione la Cartilla de Snellen(42) a una distancia de 6 metros del paciente.
Cartilla de Snellen
44
Pídale que se cubra un ojo (puede ser con el dispositivo o con la mano pero
sin presionar el globo ocular)
Enseguida solicite que lea las letras que aparecen en la cartilla y que usted
deberá ir señalando y confirmando
La vista normal lee las hileras 7 (20/25) y 8 (20/20) de la cartilla
CAMPOS VISUALES
Campimetría por confrontación:
Paciente frente al examinador
Se examinarán los dos ojos de forma independiente para lo cual el paciente
deberá cerrar uno de sus ojos y mirar fijamente al ojo contrario de su
examinador mientras se le pide que indique cuando ve y/o deja de ver los
dedos en movimiento del médico
Los dedos se desplazan de atrás hacia adelante iniciando por el campo
temporal (A), luego el nasal (B) y se termina en el superior (C) e inferior (D).
Se repite la misma maniobra con el ojo contralateral
Los campos temporales se pueden explorar simultáneamente.
45
MOVIMIENTOS CONJUGADOS
Explora los pares III, IV y VI.
TÉCNICA:
Pida al paciente que siga únicamente con la vista (sin mover la cabeza) un
objeto o su dedo. Usted realizará con el objeto un movimiento en forma de
“H”, de la manera siguiente:
Situase enfrente del paciente y coloque el objeto en un punto en el cual los
globos oculares estén centrados (punto 0) a unos 60 cm. de distancia.
Muévalo primero horizontalmente hacia su izquierda (punto 1), luego
(manteniéndolo a la izquierda) muévalo hacia arriba (punto 2) y luego hacia
abajo (punto 3).
Regrese pasando por el centro (punto 0) y dirija el objeto ahora hacia su
derecha (punto 4), muévalo otra vez hacia arriba (punto 5) y abajo (punto 6).
Termine en el centro.
Cada vez que mueva el objeto, revise cuidadosamente que ambos globos
oculares se desplacen simétricamente en la misma dirección.
En el esquema de arriba, usted encontrará con número romano, el par
craneal que realiza cada movimiento según el ojo de que se trate.
REFLEJOS
REACCIÓN A LA LUZ
Fotomotor
Se ilumina cada ojo y se observa contracción de
la pupila
Consensual
La iluminación de un ojo causa contracción de la
pupila en ambos ojos
46
REACCIÓN DE ACERCAMIENTO
Motomotor
Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije
en él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila. Puede
pedírsele que vea un objeto lejano y después nuestro dedo cerca de él.
FONDO DE OJO
Secuencia:
1. Papila
2. Vasos sanguíneos
3. Mácula
4. Periferia
Hallazgos:
Microaneurismas
Neovascularización
Ahusamiento Desviación Ocultamiento o muesca
El oftalmoscopio fue inventado por Hermann Von Helmholz(43) en 1851
47
TÉCNICA:
Examinar el ojo derecho del paciente con el ojo derecho del examinador y el
izquierdo con el ojo izquierdo del examinador
Sostener el oftalmoscopio en la mano correspondiente al lado con el que
explora
Cambie las lentes del instrumento con el índice, comenzando con la lente
neutra (0)
Para la exploración apoye su mano libre sobre la cabeza del paciente y con el
dedo pulgar levante la ceja del ojo a explorar
Pida al paciente que mire a un punto de fijación distante y dirija la luz del
oftalmoscopio a la pupila desde unos 30 cm aproximadamente
Primero intente observar el reflejo retiniano (rojo) correspondiente a la luz que
ilumina la retina, la falta del reflejo rojo suele deberse a una incorrecta
colocación del oftalmoscopio o a la opacidad total de la pupila
Si encuentra el reflejo retiniano y lo pierde al acercarse al paciente, retroceda
de nuevo y vuelva a empezar
Si el paciente es miope deberá utilizar una lente negativa (valores rojos),
mientras que si es hipermétrope o carece de cristalino necesitará una lente
positiva (valores negros).
PAPILEDEMA
1. Color rosado hiperémico
2. Vasos papilares más visibles y
numerosos
3. Papila con bordes borrosos
4. No se ve la copa fisiológica
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
1. Borde nasal borroso
2. Ahusamiento de venas en el cruce
48
3. Desviación
4. Exudados punteados y duros
5. Hemorragias profundas
RETINOPATIA DIABÉTICA
OÍDO
INSPECCIÓN
1. Simetría e implantación
2. Características y forma de los pabellones auriculares
3. Lesiones y secreciones
No proliferativa
1. Hemorragias profundas
2. Exudados duros
3. Microaneurismas
Proliferativa
1. Neovascularización
2. Tejido fibroso
3. Hemorragias vítreas
49
PALPACIÓN
1. Dolor
2. Alteraciones de los pabellones
VALORACIÓN DE LA AGUDEZA AUDITIVA
1. Conducción: canal auditivo, oído medio
2. Neurosensorial: oído interno (sensorial), nervio auditivo o vías del nervio
auditivo en el cerebro (neural).
Conducción (aérea):
Voz cuchicheada
Ruidos con los dedos o reloj
Prueba de Rinne (comparativa)
Percepción (ósea):
Prueba de Weber(44)
Coloque la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la
línea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en
qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye
igualmente bien por los dos lados. Explique claramente al
paciente lo que va a hacer y lo que él tiene que indicarle con
exactitud, antes de iniciar la prueba.
50
Prueba de Rinne(45)
Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides,
mientras se mide el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja
de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca
rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, midiendo
también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido
mediante conducción aérea.
Compare el número de segundos de audición mediante conducción
ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe
escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por
conducción ósea.
Explique claramente al paciente lo que va a hacer y lo que él tiene que
indicarle con exactitud antes de iniciar la prueba.
OTOSCOPÍA
TÉCNICA:
Utilice un otoscopio con el especulo auditivo más grande que pueda
acoplarse al conducto.
Coloque la cabeza del paciente de tal forma que usted pueda observar con
comodidad a través del instrumento.
Para rectificar el conducto auditivo, tome la oreja con firmeza y suavidad y tire
de ella hacia arriba, atrás y lejos de la cabeza.
Sujete el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos
Normalmente la vibración se percibe en
ambos lados o en medio
Normalmente el sonido debe escucharse por
conducción aérea el doble de tiempo que por
conducción ósea
M. G. Itard y Alan Politzer, primeros en construir un espéculo
auditivo.
El otoscopio fue implementado en 1841 por Friedrich Hofmann(46).
51
Recargue su mano contra la cara del paciente y así su mano y el instrumento
seguirán cualquier movimiento inesperado.
Inserte el especulo con suavidad en el conducto auditivo, diríjalo un poco
hacia abajo y adelante.
Explore el conducto auditivo externo y el tímpano.
EXAMEN NEUROLÓGICO
OBJETIVO GENERAL: desarrollar en el alumno la habilidad para realizar los
procedimientos más comunes para el examen neurológico, relacionando los
hallazgos con los datos obtenidos en el interrogatorio.
ACTIVIDADES: el alumno deberá reproducir los procedimientos realizados por el
profesor y describirlos en la Hoja de Evaluación.
CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia
2. Capacidad de atención y concentración
3. Lenguaje
CONDICIONAN TODO EL RESTO DE LAS PRUEBAS COGNITIVAS
52
CONCIENCIA: Conjunto de funciones del sistema nervioso que nos permiten el
autorreconocimiento y el de nuestro entorno, nos capacitan para reaccionar
adecuadamente frente a cualquier estímulo. Está integrada por dos funciones
interdependientes: VIGILIA y ENTENDIMIENTO
NIVELES DE CONCIENCIA:
SOMNOLENCIA: Tendencia excesiva al sueño, adormilado
LETARGIA: Reducción del nivel de conciencia en la cual el paciente está
somnoliento pero abre los ojos y le mira, responde a preguntas y vuelve a
dormir
OBNUBILACIÓN: Depresión completa de la vigilia en la cual el paciente solo
puede ser despertado con estímulos LEVES
ESTUPOR: Depresión completa de la vigilia en la cual el paciente solo puede
ser despertado con estímulos INTENSOS
COMA: Depresión completa de la vigilia de la cual el paciente NO puede ser
despertado
Use la escala semicuantitativa de Glasgow(47) para evaluar el nivel de conciencia.
Escala semicuantitativa de Glasgow
Abertura de párpados Respuesta motriz Respuesta verbal
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Por dolor 2 Extensora 2 Gemidos 2
Por la voz 3 Flexora 3 Agresiva 3
Espontánea 4 Defensiva 4 Mal orientada 4
Localizadora 5 Bien orientada 5
Voluntaria 6
53
FUNCIONES SUPERIORES
1. ATENCIÓN
RELACIONAR DÍGITOS: Que repita números que usted va a decir, clara y
lentamente, primero dos y aumentar. Que los repita en orden inverso.
Secuencias que usted conozca. NORMAL: que repita 5 dígitos en orden y 4
inversos.
SERIE DE SIETES: Que a partir de 100, reste 7 en cada ocasión. NORMAL:
Siete veces en minuto y medio, con menos de 4 errores. Otra opción es:
Reducir de tres en tres, contar en forma regresiva.
DELETREO INVERSO: Puede sustituir a la Serie de Sietes. Diga una palabra
de cinco letras y deletréela, pida al paciente que la deletree al revés: RATÓN,
MUNDO, TABLA
2. ORIENTACIÓN
TIEMPO: día, mes, año, hora
LUGAR: donde vive, donde estamos, en qué ciudad
PERSONA: como se llama, como se llama su familiar, como me llamo yo
3. MEMORIA
MEMORIA REMOTA:
Fecha de cumpleaños
Nombre de escuelas a las que asistió
Sucesos históricos
Empleos que tuvo
MEMORIA RECIENTE:
Sucesos del día
Hora de la cita
Medicamentos que tomó
Cosas que pueda confirmar un familiar
Qué comió, qué desayunó
54
CAPACIDAD PARA UN NUEVO APRENDIZAJE:
Diga el nombre de tres o cuatro objetos y pida que los repita. Continúe con el
examen y cinco minutos después solicite que vuelva a decirle los nombre
Ejemplo: FLOR, SILLA, ROJO, PUERTA
4. LENGUAJE
Oiga con atención la conversación del paciente
Pídale que diga: “artillero de artillería”, “ministro plenipotenciario”,
“preponderantemente prepotente”
Explore: comprensión, repetición, nombres, lectura y escritura en busca de
afasia
Comprensión Señale su boca, señale su nariz y luego su rodilla
Repetición Repita una frase de monosílabos
Nombres Nombre las partes de un objeto conocido
Lectura Lea un párrafo y diga de qué trata
Escritura Escriba una oración con sujeto y verbo
Afasia (motora) de Broca(48): imposibilidad o dificultad para emitir palabras o para
escribirlas, sí comprende lo que se le dice.
Afasia (receptiva) de Wernike(49): imposibilidad para entender palabras habladas o
escritas, hablan una gran cantidad de palabras sin relación con la conversación, no
puede repetir palabras.
5. PRAXIS
Capacidad de ejecutar casi automáticamente ciertos movimientos habituales
Peinarse, cepillarse los dientes
6. GNOSIS
Debe reconocer objetos con el tacto y vista. Sonidos.
Para los colores. Para los objetos
Prosopagnosia: no reconoce rostros
Astereognosia: no identifica objetos por manipulación con las manos
UNA PERSONA QUE PUEDE ESCRIBIR UNA ORACIÓN
COMPLETA NO TIENE AFASIA
55
7. CÁLCULO
Inicie con sumas y multiplicaciones sencillas (3+2), (5x4)
Aumente a operaciones con dos dígitos
“si algo le cuesta 7 pesos y paga con 10, ¿cuanto le deben regresar?”
Haga pruebas escritas, de ser necesario
8. RAZONAMIENTO ABSTRACTO
Proverbios:
Pregúntele el significado de algunos proverbios conocidos: “ojo por ojo y
diente por diente” “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”
Valore el contenido concreto o abstracto de la interpretación, normalmente
debe ser abstracto o semiabstracto
Similitudes:
Pida al paciente que le diga en que se parecen: naranja y manzana, piano y
violín.
Ejemplo: avión y pájaro
RESPUESTA ABSTRACTA: los dos vuelan
RESPUESTA CONCRETA: los dos tienen alas
9. JUICIO
Preguntar:
Situaciones familiares
Empleos
Uso de dinero
Conflictos personales
Ejemplo:
1. ¿Cómo planea obtener dinero para su tratamiento?
2. ¿Cómo va a manejar la situación en su trabajo?
3. ¿Quién cuidará a sus hijos mientras está enfermo?
56
PARES CRANEALES
I Par: OLFATORIO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Olfato Con los ojos cerrados, tapando alternativamente la fosa
nasal no explorada, pida que identifique olores como jabón, pasta dental, café. No use sustancias irritantes.
II Par: ÓPTICO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Vista Utilice la tabla de Snellen(42) para la agudeza visual. Complemente con campimetría por confrontación, reflejos, movimientos conjugados y fondo de ojo.
III, IV y VI Pares. Oculomotores
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Oculomotricidad
Examine el tamaño de las pupilas y sus reflejos. Utilice un objeto (lápiz, dedo índice) para que paciente lo siga con su vista sin mover la cabeza. Haga frente a él, a unos 60 cm. de su cara, un movimiento siguiendo un trayecto en
forma de “H”
Ver: Movimientos Conjugados de los ojos
V Par: TRIGÉMINO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Motor para los músculos de la
masticación
Revise el tono y la fuerza de los músculos masticadores, pálpelos, pida que haga movimientos con la mandíbula y compruebe la fuerza de éstos. Utilice un abatelenguas.
Explore el reflejo maseterino.
Sensitivo para la cara Utilice la técnica de “pica” y “toca” en los territorios de las
diferentes ramas sensitivas del trigémino. Explore el reflejo corneal.
Función motora:
Comprobar la fuerza de mordida y movimientos de la mandíbula
Comprobar desviación de la mandíbula al abrir
Palpar el tono en músculos maseteros y temporal
Haga que el paciente muerda un abatelenguas con los molares y trate de
jalarlo, cada lado por separado
57
Función sensitiva:
Pida al paciente que cierre los ojos
Indíquele que cuando sienta un objeto duro (aguja) le diga “pica” y cuando
sienta un objeto blando (pincel o algodón) le diga “toca”
Vaya tocando la cara alternando la aguja y el algodón o pincel
Vaya cambiando de lugar y lado en la cara para explorar la sensibilidad de las
tres ramas
Reflejos:
Maseterino o mentoniano:
Aferencia y eferencia: nervio mandibular (V par)
Con la boca entreabierta aplique un golpe hacia abajo sobre el mentón
La respuesta es la elevación de la mandíbula y el cierre de la boca
Puede colocar el dedo índice con suavidad sobre el mentón y percutir sobre
de él.
Corneal:
Aferencia: Trigémino Eferencia: Facial
Pida al paciente que dirija la vista hacia la derecha
Toque la cornea del ojo izquierdo con la punta de un algodón (procurando que
el paciente no vea venir el estímulo)
Repita de manera contraria para el ojo derecho
La respuesta es el cierre de los párpados
VII Par: FACIAL
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Motor de los músculos de la cara
(expresión facial)
Pida al paciente que arrugue la frente, que cierre y apriete los ojos, que frunza la nariz, que le enseñe los dientes,
que sople o silbe.
Trace una línea imaginaria del meato auditivo a la comisura del labio.
58
Encontrar parálisis por arriba y por debajo de esa línea, orienta a parálisis periférica.
Encontrar parálisis por debajo de esa línea, orienta a parálisis central.
Buscar signo de Bell(50)
VIII Par. AUDITIVO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Audición
Pida al paciente que identifique ruidos tenues, comparando cada oído. Utilice las pruebas de Rinne(45) y Weber(44), para diferencias hipoacusias de conducción o
de percepción.
Equilibrio Busque nistagmo, vértigo. Utilice la prueba de
Romberg(56), de Bárány(51) y de Dix(52)-Hallpike(53).
Pruebas de equilibrio:
De pie en posición “firmes” se siente empujado hacia los lados
Cerrando los ojos: lateropulsión con oscilaciones débiles
Marcha en zig-zag. Con ojos cerrados: en estrella
Prueba de Romberg(56): paciente en posición de “firmes” se le pide que cierre
los ojos para valorar el equilibrio. Mínimo un minuto.
Nistagmo provocado:
Reflejo de Bárány(51)
Se explora irrigando alternativamente cada oído con agua fría a través de un
catéter, durante 30 a 40 segundos
Cabeza inclinada a 30°
COMPROBAR antes, que el tímpano esté sano
El nistagmo aparece de 30 a 40 segundos después de iniciada la irrigación
El nistagmo dura 100 segundos aproximadamente
Si hay lesión del laberinto no aparece el nistagmo
59
REFLEJO DE BÁRÁNY Nistagmo Movimiento de la
cabeza
Persona sana Componente rápido
hacia el lado opuesto al estimulado
La cabeza cae hacia el lado estimulado
Maniobra de Dix(52)-Hallpike(53):
1. Sentado, girar la cabeza a la derecha 30°, acostar con hiperextensión de la
cabeza durante 30 segundos
2. Repetir con el lado contrario
Después de cada paso, se toma de las manos al paciente y se le sienta pidiéndole
nos mire a los ojos, buscamos: vértigo y nistagmo.
IX Par: GLOSOFARÍNGEO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Gusto del tercio posterior de la lengua
Rara utilización. Pida que identifique sabores, dulce, amargo, ácido y salado, aplicándolos en el tercio posterior
de la lengua. Utilice la misma técnica que el sentido del gusto de los tercios anteriores de la lengua.
Motricidad de los músculos de la
faringe
Pida que pronuncie la “A” de manera prolongada, valore la deglución y el reflejo faríngeo. Se explora
simultáneamente con el neumogástrico.
X Par: NEUMOGÁSTRICO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Tono del paladar, deglución, voz.
Revise la simetría y tono del paladar. Evalúe el reflejo nauseoso. Pida al paciente que tome un trago de agua (prueba del vaso de agua), con la cabeza en flexión.
XI Par: ESPINAL
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Motor del trapecio y esternocleidomastoideo
Pida al paciente que gire la cabeza y usted oponga resistencia con las manos, evalúe la fuerza de los
movimientos, hágalo alternativamente hacia ambos lados. Pida al paciente que levante los hombros y evalúe
la fuera comparando ambos lados.
60
XII Par. HIPOGLOSO
FUNCIONES EXPLORACIÓN
Motor de la lengua
Examine en reposo el tono muscular y simetría de la lengua. Pida al paciente que la saque y mueva hacia los lados. Puede usar un abatelenguas para oponerse a los
movimientos y evaluar su fuerza. Puede explorar la fuerza indicando al paciente que empuje su mano con la lengua
a través de sus carillos.
MOVIMIENTOS
Explorar:
Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular
Motilidad pasiva y tono muscular
Taxia
Reflejos
Movimientos anormales
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA:
Analizar mediante inspección:
Ejecución
Amplitud
Facilidad o dificultad
Rapidez
Dolor
61
Para buscar paresias utilice:
Maniobra de Mingazzini(54). Levantando los brazos o las piernas con los ojos
cerrados, el miembro parético desciende paulatinamente.
Maniobra de Barré(55). Paciente en decúbito prono, miembros inferiores flexionados
sobre las rodillas y pies separados; si existe paresia, el miembro del lado enfermo va
cayendo lentamente
FUERZA MUSCULAR:
Se pide al paciente que realice los movimientos ya descritos
El médico se opone a ellos
Valorando de manera comparativa un lado y el otro
Deben descartarse previamente alteraciones de origen muscular, óseo o
articular que puedan afectar los movimientos
MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR
Tono muscular:
Relieve de masas musculares
En flexión o extensión
Tomar las masas musculares con las manos y valorar su consistencia
Duras: hipertonía o contractura
Blandas: hipotonía o flacidez, no hacen relieve
Elásticas: normal
Motilidad pasiva:
El médico realiza los movimientos
El paciente no se opone a los movimientos
Los mismos movimientos descritos para la activa
Hipertonía: limitados en su amplitud, hay resistencia
Hipotonía: se ejecutan con mucha facilidad y amplitud
TAXIA
Coordinación dinámica:
1. Prueba del talón y rodilla
2. Índice nariz y oreja
3. Marcha en línea recta
62
Coordinación estática
1. Posición de “firmes”, observar movimientos
2. Signo de Romberg(56)
3. Romberg sensibilizado
REFLEJOS
CONDICIONES:
Paciente despreocupado y en relajación máxima
Posición óptima y cómoda
Con martillo de reflejos dar golpe breve y brusco
En la zona precisa directamente o sobre el dedo del explorador
Maniobra de Jendrassik(57): facilita la provocación de los reflejos musculares,
consiste en que el paciente agarre fuertemente con los dedos flexionados de una
mano los dedos también flexionados de la otra y tire fuertemente hacia ambos lados.
Reflejo Bicipital:
63
Reflejo Tricipital:
Reflejo Estiloradial:
Reflejo Olecraneano:
Reflejo rotuliano o patelar:
Reflejo Aquileano:
REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTANEOS Y MUCOSOS:
CONDICIONES:
1. Paciente despreocupado y en relajación máxima
2. Posición óptima y cómoda
3. Se usa la yema de los dedos, un lápiz o el mango del martillo
64
4. Se aplica presión, fricción o pellizcado
Reflejos Cutáneos Abdominales:
Reflejo Plantar:
Reflejo plantar anormal:
Signo de Babinski(58)
65
Sucedáneos de Babinski: Oppenheim(59), Schaffer(60), Gordon(61), Egas Monitz(62).
Diferencias clínicas entre las parálisis centrales y periféricas:
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD DE LA PIEL
Tacto
Térmica
Dolorosa
SENSIBILIDAD PROFUNDA: MUSCULAR Y ÓSEA
Presión: barestesia
Vibración: palestesia
Actitud segmentaria: batiestesia
66
SENSIBILIDAD OBJETIVA
La que el médico encuentra con las técnicas de exploración específicas
SENSIBILIDAD SUBJETIVA
La que el paciente aprecia y refiere en el interrogatorio
CONDICIONES ESPECIALES:
Requiere mucha atención por parte del enfermo
Explicar detalladamente al paciente lo que se le hará y como deberá
contestar. En cuanto a tipo de estímulo, intensidad, lugar
El paciente NO DEBE VER lo que el médico hace
El examen minucioso de la sensibilidad fatiga al paciente, de ser necesario
hágalo en varias sesiones
TACTO:
1. Con un pincel o algodón
2. Tocar rápidamente dos o tres veces seguidas y preguntar al paciente cuántas
veces sintió el estímulo (“toca”)
DOLOR:
1. Con alfiler o aguja
2. Tocar con la aguja la piel y preguntar si siente el piquete (“pica”)
PRESIÓN: Barestesia
1. Presionar con los índices dos lugares distintos del cuerpo
2. Que nos indique en cual sintió más presión
67
VIBRACIÓN: Palestesia
1. Con un diapasón aplicado sobre una superficie ósea
2. Que nos indique si percibe la sensación de “toque” o vibración
ACTITUD SEGMENTARIA: Batiestesia
1. Sin que el paciente vea, se le mueve en distintas direcciones una extremidad
cualquiera y se detiene en una posición determinada
2. Se le pregunta en qué posición ha quedado colocada la extremidad
TEMPERATURA:
1. Con tubos de vidrio con agua caliente y fría (hielo). Con una cuchara
(metálica) calentándola y enfriándola
2. Tocar la piel para que el paciente nos indique si el objeto es frío o caliente
CEREBELO
SIGNOS SUBJETIVOS
Vértigo, Cefalea, Vómito
SIGNOS OBJETIVOS
Trastornos estáticos, cinéticos y de los movimientos pasivos:
TRASTORNOS ESTÁTICOS:
Astasia:
De pie, el paciente oscila y abre las piernas para aumentar su base de
sustentación
Si cierra los ojos NO CAE: Romberg(56) negativo
Temblor de actitud:
Con el paciente con los miembros superiores extendidos: en “juramento”
Temblor de pequeña amplitud y rápido
68
Desviaciones:
De pie, el paciente presenta lateropulsión (hacia el lado afectado), propulsión
o retropulsión
Hipotonía muscular:
Menos tono muscular en el lado afectado con movimientos pasivos más
amplios
Catalepsia cerebelosa:
En decúbito con los muslos flexionados y piernas en extensión sobre ellos,
pies un poco separados, permanece más tiempo sin fatiga en esta posición
que el sujeto sano
SIGNO INCONSTANTE
TRASTORNOS CINÉTICOS:
Gran asinergia de Babinski(58):
Al querer caminar, el enfermo levanta más de lo necesario el pie del suelo
porque exagera la flexión del muslo
Luego lleva el pie adelante pero no avanza porque el tronco se queda
Pequeña asinergia:
Falta de contracción simultánea de los músculos que intervienen en un
movimiento
PRUEBAS DE BABINSKI(58)
1. Flexión del tronco
2. Flexión de la pierna
3. Inversión del tronco
Marcha titubeante:
SI EL PACIENTE CAMINA
Marcha de ebrio
69
La cabeza y el tronco oscilan
Camina en zig-zag, no camina en línea recta
A cada paso parece que se va a caer
Dismetría o hipermetría:
1. Pruebas de Babinski(58)
Índice -nariz-oreja
2. Prueba del talón
Talón -rodilla-tibia
3. Prueba de las rayas horizontales
PRUEBA DE ANDRÉ THOMAS(63)
1. Prueba de la inversión de las manos
2. Marcha a gatas
Adiadococinesia:
Prueba de las marionetas
Extensión-flexión
Pronación-supinación
Temblor cinético:
Se presenta temblor al realizar movimientos (temblor de intención) que se
hace más aparente al final del mismo
Más pronunciado entre más rápido sea el movimiento
Braditeleoquinesia:
Al realizar un movimiento, el paciente lo descompone en sus formas más
simple y NO inicia otro hasta que termina el anterior
Brazo extendido-nariz
70
TRASTORNOS DE LOS MOVIMIENTOS PASIVOS
Pasividad: posibilidad de imponer actitudes a las articulaciones SIN que el sujeto las
corrija u ofrezca la menor resistencia
Prueba de André-Thomas(63)
De pie el sujeto y con los brazos inertes, tomarlo del tronco y girarlo
alternativamente hacia los lados.
El miembro del lado afectado oscila más que el sano
Prueba de Stewart(64)-Holmes(65)
Se pide al sujeto que flexione el antebrazo mientras el médico se opone a
ello, luego lo suelta bruscamente
El cerebeloso sigue flexionando e incluso se pega en el hombro
MENINGES
SÍNDROME MENÍNGEO
1. Hipertensión endocraneana
2. Signos humorales del LCR
3. Irritación meníngea o compresión de sus exudados
4. Las contracturas junto con la cefalea constituyen los elementos capitales del
síndrome
RIGIDEZ DE NUCA
Aparición precoz
Impide la flexión pasiva de la cabeza y ocasiona dolor
Impide la extensión y rotación
Opistótonos
Signo de Lewinson
71
RIGIDEZ DEL RAQUIS
Por contractura de músculos vertebrales
Incapacidad para doblar el tronco
Con rigidez de nuca: lo podemos levantar de la cabeza como si fuera una sola
pieza
MÚSCULOS DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Flexores del muslo
Posición de “gatillo de escopeta”, con el paciente en decúbito lateral, posición
antiálgica
Buscar signo de Kernig(66)
Buscar signo de Brudzinski(67)
SIGNO DE KERNIG(66)
1. Paciente acostado
2. Sentar al paciente, levantándolo por la espalda y sosteniendo las rodillas, si
levanta las rodillas es positivo. Duele si se tratan de bajar con fuerza
3. Levantar el miembro inferior por el talón. A cierta altura empieza a flexionar a
nivel de la rodilla
SIGNO DE BRUDZINSKI(67)
1. Paciente acostado
2. Flexionar forzadamente la cabeza, sujetando el pecho. Las piernas se
flexionan a nivel de la rodilla
3. Si al realizar esta maniobra se dilata la pupila: Signo de Flatau(68)
4. Si se impide la flexión de la rodilla con la mano se obtendrá Signo de Babinski
72
COMA
Explorar:
1. Ritmo respiratorio
2. Estado de las pupilas
3. Motilidad ocular
4. Motilidad general
RITMO RESPIRATORIO
CHEYNE(25) – STOCKES(26)
Respiraciones crecientes- hiperpnea-respiraciones decrecientes- apnea hasta
de 40 segundos
Trastornos supratentoriales y supramesencefálicos
CAUSA del coma: supratentorial
APNÉUSICA
Inspiraciones muy amplias que se mantienen por unos segundos hasta que
viene la espiración
CAUSA: lesiones pontinas mediales o caudales
ATAXICA (de Biot(28))
Incoordinada, irregular y anárquica
CAUSA: lesiones bulbares dorsomediales
ESTADO DE LAS PUPILAS
Bilateral
CAUSAS PUPILAS
Metabólicas y diencefálicas
Pequeñas o intermedias con reflejo fotomotor
Tectales y mesencefálicas
Grandes y fijas (arreflexicas)
Protuberanciales Muy pequeñas, con reflejo fotomotor.
Pupilas de Argyll Robertson(69)
Se pierde el reflejo fotomotor pero se conserva el acomodación (neurosífilis)
73
Unilateral
Midriasis reactiva y luego fija
Herniación uncal del mismo lado, por compresión del
núcleo del III par
MOTILIDAD OCULAR
Reflejo oculocefálico
Rotando la cabeza a la derecha, los ojos se
desvían a la izquierda y viceversa. Indica
integridad de la vía protuberancial en el paciente
en coma.
Flexionando el cuello los ojos se desplazan
hacia arriba y viceversa. Indica integridad de la
vía mesencefálica en el paciente en coma.
En coma:
Indican integridad de la protuberancia, pares III, IV y VI, y estructuras
tegmentarias del mesencéfalo. Coma supramesencefálico.
Desaparecen: lesión pontina
Asimétricos: lesión mesencefálica
Reflejo oculovestibular
Se explora irrigando alternativamente cada oído con agua fría a través de un
catéter. Cabeza inclinada a 30º. Comprobar antes la integridad del tímpano.
Desviación de la
mirada Nistagmo
Sano Hacia el lado
estimulado
Componente rápido hacia el lado
contrario al estimulado
Coma
Lesión supratentorial Presente Desaparece
Lesión mesencefálica Asimetría Desaparece
Lesión protuberancial Ausente Desaparece
74
MOTILIDAD GENERAL
Se explora aplicando estímulos dolorosos a diferentes partes del cuerpo. Se
observan las respuestas motoras
PUEDEN SER:
Apropiadas
Abolidas (lesión piramidal)
Inapropiadas (trastorno de la motilidad)
RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN:
Flexión de miembros superiores y extensión de los inferiores
Compromiso supramesencefálico
RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN:
Extensión y pronación de miembros superiores y extensión de inferiores
Compromiso mesencefálico
Infratentorial
75
EPÓNIMOS
A decir de la Real Academia Española, Epónimo: Se dice del nombre de una
persona o de un lugar que designa un pueblo, una época, una enfermedad, una
unidad, etc. Los epónimos médicos, aclara, no sólo se aplican a enfermedades y
síndromes, sino que también se puede denominar con ellos a signos, síntomas,
reacciones fisiológicas, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, maniobras
diagnósticas, posiciones, instrumental médico, términos anatómicos, reactivos,
análisis, microorganismos, anticuerpos. Los epónimos inmortalizan a personajes
médicos, pacientes, lugares e instituciones. A continuación, una lista de epónimos
referidos en este documento.
1. Marie Francois Xavier Bichat. 1771-1802. Biólogo y fisiólogo francés.
2. Jacob Moritz Blumberg. 1873-1955. Cirujano y ginecólogo alemán.
3. James Sherren. 1872-1945. Cirujano inglés.
4. Charles Mc Burney. 1845-1914. Cirujano Neoyorquino.
5. Niels Thorkild Rovsing. 1862-1927. Cirujano danés.
6. Samuel James Meltzer. 1851-1920. Fisiólogo estadounidense.
7. Sir Vincent Zachary Cope. 1881-1974. Médico y cirujano inglés.
8. Pedro Piulachs Oliva. 1908-1976. Cirujano español.
9. Franctz Glenard. 1848-1920. Médico francés
10. Anatole Marie Émile Chauffard. 1855-1932. Médico Internista francés.
11. Albert Mathieu. 1855-1917. Médico francés.
12. Nicolas Agustín Gilbert. 1858-1927. Médico francés.
13. Demetrius Chilaiditi. 1883-1975. Radiólogo griego.
14. Otto Naegeli. 1871-1938. Hematólogo suizo.
15. John Benjamin Murphy. 1857-1916. Cirujano de abdomen U.S.A.
16. Jean Casimir Félix Guyon. 1831-1920. Cirujano y urólogo francés.
17. James Adolf Israel. 1848-1926. Cirujano alemán.
18. Thomas S. Cullen. 1868-1953. Patólogo y ginecólogo canadiense.
19. Antoine Joseph Jobert de Lamballe. 1799-1869. Cirujano francés.
20. William Stewart Halsted. 1852-1922. Médico estadounidense, pionero de la
cirugía moderna.
21. Ludwig Courvoisier. 1843-1918. Cirujano suizo, especialista en tracto biliar.
22. Louis-Félix Terrier. 1837-1908. Cirujano francés.
76
23. Noël Francois Odon Guèneau de Mussy. 1813-1885. Médico francés.
24. Jean Albert Pitres. 1848-1927. Médico francés.
25. John Cheyne. 1777-1836. Médico y cirujano escocés.
26. William Stokes. 1804-1876. Médico irlandés.
27. Adolph Kussmaul. 1822-1902. Médico alemán.
28. Camille Biot. 1850-1918. Médico francés.
29. René Théophile Hyacinthe Laënnec. 1781-1829. Médico francés, en 1816
inventó el estetoscopio.
30. Michel Victor Pachon. 1867-1938. Médico y fisiólogo francés.
31. Wilhelm His Jr. 1863-1934. Anatomista y cardiólogo suizo.
32. Austin Flint. 1812-1886. Médico estadounidense, profesor de fisiología e
iniciador de la cardiología en U.S.A.
33. Samuel Albert Levine. 1891-1966. Cardiólogo estadounidense.
34. Emil Pins: 1845-1913. Médico internista austriaco.
35. Friedrich von Müller. 1858-1941. Médico alemán.
36. Heinrich Irenaeus Quincke. 1842-1922. Médico y cirujano alemán.
37. Alfred Louis Charles de Musset. 1810-1857. Escritor francés que describió en
sus notas el signo que observó en su hermano, Paul Edme de Musset (1805-
1880), indicativo de insuficiencia aortica.
38. Ludwig Traube. 1818-1876. Médico nacido en Ratibor (Alta Silesia), ahora
Polonia.
39. Paul Louis Duroziez. 1826-1897. Médico francés.
40. José Manuel Rivero Carvallo. 1905-1993. Cardiólogo mexicano.
41. Jean Nicolas Corvisart. 1755-1821. Médico francés.
42. Hermann Snellen. 1834-1908. Médico oftalmólogo holandés.
43. Hermann Von Helmholz.1821-1894. Médico y físico alemán.
44. Ernst Heinrich Weber. 1795-1878. Anatomista y psicólogo alemán.
45. Heinrich Adolf Rinne. 1819-1868. Médico otólogo alemán.
46. Friedrich Hofmann. 1660-1742. Médico y químico francés.
47. Sir Graham Teasdale. 1940-a la fecha. Neurocirujano inglés. Desarrolló la
escala de Glasgow para evaluar el nivel de conciencia.
48. Pierre Paul Broca. 1824-1880. Médico, anatomista y antropólogo francés.
49. Karl Wernicke. 1848-1904. Neurólogo y psiquiatra alemán.
50. Charles Bell. 1774-1842. Anatomista, fisiólogo y cirujano escocés.
51. Robert Bárány. 1876-1936. Médico otólogo austriaco.
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52. Margater R. Dix. Médico y fisióloga inglesa colaboradora de Charles Skinner
Hallpike.
53. Charles Skinner Hallpike. 1900-1979. Médico otólogo inglés.
54. Giovanni Mingazzini. 1859-1929. Médico neurólogo italiano.
55. Jean Alexandre Barré. 1880-1967. Médico neurólogo francés.
56. Moritz Heinrich Romberg. 1795-1873. Médico neurólogo alemán.
57. Ernö Jendrassik. 1858-1921. Médico húngaro, profesor de fisiología.
58. Joseph Jules François Félix Babinski. 1857-1932. Neurólogo francés.
59. Hermann Oppenheim. 1858-1919. Neurólogo alemán.
60. Max Schaffer 1852-1923. Neurólogo alemán.
61. Alfred Gordon: 1874-1953. Neurólogo estadounidense.
62. Antonio Caetano de Abreu Egas Monitz. 1874-1955. Neurólogo portugués.
63. André Antoine Henri Thomas: 1867-1963. Médico francés.
64. Thomas Grainger Stewart: 1877-1957. Neurólogo inglés.
65. Gordon Morgan Holmes. 1876-1965. Neurólogo irlandés.
66. Woldemar Kernig. 1840-1917. Neurólogo ruso.
67. Józef Von Brudzińsk. 1874-1917. Médico polaco, especialista en pediatría.
68. Edward Flatau. 1869-1932. Neurólogo polaco.
69. Douglas Argyll Robertson. 1837-1909. Oftalmólogo y cirujano escocés.
78
REFERENCIAS
1. Argente. Álvarez. Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotécnia y
Propedéutica. Editorial Panamericana. 2006.
2. Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains, G. William Benedict. Manual
Mosby de Exploración Física. Editorial Oceano. Primera edición especial en
español. 2004.
3. Jinich Horacio. Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. Manual
Moderno. 4ª. edición. 2006.
4. Lynn S. Bickley. BATES, Guía de Exploración Física & Historia Clínica.
Wolters Kluwerr. 9ª. edición. 2007.
5. Martín-Abreu L.; Martín-Armendáriz L.G. Fundamentos del Diagnóstico.
Méndez Editores. 11ª. edición. 2008.
6. Ortega Cardona M. Propedéutica Fundamental. Méndez Editores 15ava.
edición. 2002.
7. Surós Batló A. Semiologia Médica y Técnica Exploratória. Masson. 8ª
edición. 2006.
Universidad Regional del Sureste Facultad de Medicina y Cirugía Manual de Exploración Física
Clínica Propedéutica Autor: Ismael Arjona Pérez
Segunda versión 2010
Portada: Die Consultation: E. Girardet Pinx. & Lith.