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Dr. Sergi Vidal-SicartDr. Renato Valdés-Olmos
VISIÓ DES DE LA MEDICINA NUCLEAR
XVI Jornada càncer de mama
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CANCER DE MAMA
EUROPA150.000 NUEVOS
CASOS POR AÑO (8%)
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PersonalizaciónXVI Jornada càncer de mama
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v el mejor ejemplo de personalización es lo que haces a diario Sergi
v Lo del mapeo del drenaje que en cada paciente es diferente (localización GC, GC aberrantes, etc...)
v Lo otro es por ejemplo el establecimiento de la heterogeneidad que te lleva a personalizar las áreas activas para su eventual biopsia
v Con el MIBI podrías predecir si el tumor presenta rasgos de resistencia
v Con la FDG si es que se puede medir el efecto de las terapias de blanco sobre el tumor y los ganglios
v Como ves toda la MN es un ejemplo de personalización
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Personalización
El reconocimiento de la biología tumoral ha cambiado el tratamiento del cáncer de mama
La recomendación de administrar un tratamiento sistémico se ve influida por los factores relacionados con el propio paciente y el tumor, no siendo el estado de los ganglios linfáticos el único condicionante para su elección
El diagnóstico en una fase más precoz, debido al cribado, ha dado lugar a lesiones cada vez más iniciales, a las que se les ha podido ofrecer un tratamiento conservador sobre la mama
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Personalización
Goldhirsch A et al. Ann Oncol 2011; 22: 36-47
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MORFOLOGIA
ESTRUCTURA
ESTRUCTURA & FUNCION DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN EN
ONCOLOGIA
FUNCION
METABOLISMO
CARACTERIZACION TUMOR
RX/ECO TC MRI
GAMMAGRAFIA (SPECT / PET)
SPECT-TC / PET-TC (PET-RM) FUSION
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¿Personalización?
Diagnóstico: Exploración clínica (palpación mama y axila)Exploración radiológica: mamografía, ecografía, RM (mamas densas, prótesis, BCRA, multifocalidad...)Exploración AP: BAG (o PAAF)
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¿Personalización?
Estadificación y valoración de riesgo:
Historial médicoHistoria familiarExploración física
Performance statusValoración menopausia
Hemograma completoTest hepáticos y renales
Fosfatasa alcalinaCalcio sérico
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¿Personalización?
Estadificación prequirúrgica:
Estadios TNMEvaluación por AP (tipo, grado)Valoración clínica/ECO gangliosEstatus receptores hormonales
HER2 neu
TS neoadyuvante:
RX tóraxECO o TAC abdominal
Gammagrafía ósea
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RADIOLOGIA
TNM
T1 T3 T4TUMOR T2 RADIOLOGIA
MEDICINANUCLEAR
RADIOLOGIA
MEDICINA NUCLEAR
N0 N1 N2 N3
GANGLIOLINFATICO
M+
I II III IVESTADIO
METASTASIS A DISTANCIA
ESTADIFICACION & IMAGEN DIAGNOSTICA
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- Técnica planar de imagen- Gammagrafía de cuerpo entero- Difosfonatos marcados con Tc99m- Trazas- Visualizar in vivo mineralización- Muy sensible para detectar incrementos en osteogénesis- Hallazgos poco específicos
Gammagrafía ósea
Caracterización imágenes- Detección precoz M1 - Sensibilidad elevada para detectar M1
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Patrones gammagráficos de M1- Múltiples imágenes hipercaptantes- Patrón medular- Superscan- Hipercaptación única- Lesión fría (única o múltiples)
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Indicaciones en cáncer de mama- Estadificación
- Seguimiento
- Control del tratamiento
- En estadio I y II si existe dolor óseo o elevación de fosfatasas alcalinas (*).- En estadio III
(*) Si se practica la GO sistemáticamente : Modificaremos la estrategia diagnóstica en un 3% de los estadios I y en un 6% de los II. En las GO negativas, tendremos un estudio basal para comparar con las GO del seguimiento.
- En estadio I y II : GO cada 6 meses durante 2 primeros años. Resto : 1 cada año- En cualquier momento evolutivo si aparece dolor óseo
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Control tratamiento (*)
No respuesta : Persistencia de imágenes hipercaptantesR. Completa : Desaparición de imágenes hipercaptantesR. Parcial : Disminución en nº e intensidad de captaciónEmpeoramiento : Aumento en nº e intensidad de captación
(*) A tener en cuenta : Evolución radiológica (Rx o TAC) Quimio/Hormonoterapia : Fenómeno “flare”
Abril 2012 Febrero 2013
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Radiotrazadores utilizados201-Tl
99m-Tc-HDP
99m-Tc-Sestamibi
99m-Tc.Tetrofosmin
111-In-pentetreótido
Personalización con MNXVI Jornada càncer de mama
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Personalización en MN
99mTc-MIBI
Mecanismo de captación tumoral
� Vascularización (angiogenesis)
� Actividad de la glicoproteína P
� Actividad proliferativa (mitocondria)
99mTc-MIBI
Mecanismo de captación tumoral
� Vascularización (angiogenesis)
� Actividad de la glicoproteína P
� Actividad proliferativa (mitocondria)
Gammagrafía mamaria con 99mTc-MIBI
Técnica de imagen funcionalRadiotrazador se acumula en tumor mamario y ganglios metastáticosUso limitado por escasa sensibilidad en tumores pequeños y micrometástasisMejoría resultados con SPECT
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Indicaciones No como sistema de screeningDiagnóstico complementario a la mamografía (no diagnóstica o dudosa)Tejido mamario denso (25% mujeres)Alteraciones yatrógenas (IQ, RT, QT, Biopsia)Implantes protésicos mamariosValoración multifocalidadEvaluación respuesta a QT (ganglios +)
Personalización en MN
Gammagrafía mamaria con 99mTc-MIBI
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Pin-hole SPECT
Madeddu G et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: S23-S34
SPECT
De Cesare A et al. World J Surg 2011; 35: 2668-2672
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Gammacámaras dedicadas
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Personalización en MN
Gammagrafía mamaria con 99mTc-MIBI
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La FDG marcada con 18F es captada por el tejido metabólicamente activoDetección tumor primario
Util en sospecha de recidiva en cáncer de mamaDiferenciación cambios postquirúrgicos de recurrencia
Valoración de metástasis a distanciaEvaluación respuesta al tratamiento
Valoración de metástasis axilares/extraaxilares (depende tamaño)
TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES (PET)
2004 n= 360 pacientes (Sensibilidad 61%/ Especificidad 80%)
Wahl R et al. J Clin Oncol 2004; 22: 277-285
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PET PET-TC PET-TC TOF/HD
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90s 2000 2006
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PET PET-TC
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PET-TC SUPINO cortes 5 mm TC BAJA DOSIS
DISEMINACION A DISTANCIA
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Peare R et al. Breast Cancer Res 2010;123:281-290
2007-20095 series N= 24-183
Tumores T1-T2
SENSIBILIDAD 48% - 95%ESPECIFICIDAD 84%-100%
Evaluación loco-regional
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N = 228SENSIBILIDAD 94%ESPECIFICIDAD 85%
CAMBIO MANEJO 54%
Champion L et al. Cancer 2010;117:1621-29
ELEVACIONMARCADORES TUMORALES
(CA15-3 / CEA)
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N =154 (ESTADIO 11/111) QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
42 NUEVAS LESIONES 25 PACIENTES
(OSEAS, GANGLIOS LINFATICOS, ORGANOS, NUEVO TP)
CONFIRMADAS EN 20 PACIENTES (16 SOLO PET-CT +)
FALSOS-POSITIVOS IN 4
Koolen B et al. Breast Cancer Research & Treatment, 2011,
CAMBIO MANEJO13/154 PACIENTES (8%)
FDG PET-TC
RX-TORAX, ECOGRAFIA HIGADO, GAMMAGRAFIA OSEA
Personalización en MN
Metástasis a distancia
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DETECCION TUMOR PRIMARIO
(Avril N et al, JCO 2000;18:3495)
< 1cm 57%> 1cm 91%
ESPECIFICIDAD ~ 90%
FDG-PET
FDG-PET/TC
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Eubank WB et al. Semin Nucl Med 2005; 35: 84-99
Estadificación tumor primario Tamaño < 1 cm (S = 57% vs 91%) Carcinoma in situ ( S = 25%)
Estadificación axilar Incremento de falsos negativos Micrometástasis Macrometástasis (necrosis, grado tumoral…)
Hodgson NC et al. J Clin Oncol 2008; 26: 712-720
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• BAJA SENSIBILIDAD • PET negativa: bajo valor predictivo
• ALTO VALOR PREDICTIVO POSITIVO• linfadenectomía sin GC si PET +
PET GC SENSIBILIDAD 43.7% 96.6%
ESPECIFICIDAD 97.1% 100.0%VPN 67.1% 97.1%VPP 92.7% 100.0%
Veronesi U et al. Ann Oncol 2007; 18: 473-478
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PET-CT EN POSICION PRONO cortes 2 mm
MEJOR RESOLUCIONMENOS ARTEFACTOS RESPIRATORIOS
MEJOR DEFINICION TUMORESMEJOR IDENTIFICACION GANGLIOSVidal-Sicart S et al. Rev Esp Med Nucl 2010;29:230-235
Evaluación loco-regional
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FDG PET-CT AXILA
FDG PET-CT AXILA
FDG PET-CT AXILA
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18F-FDGCAPTACIONAUMENTADA
CARCINOMA LOBULILLARMENOS CAPTACION FDG
CARCINOMA DUCTALMAYOR CAPTACION FDG
CARCINOMA INVASIVO MAMA
CARACTERIZACION TUMOR (SUVmax)
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18F-FDGCAPTACIONAUMENTADA
CARCINOMA INVASIVO MAMA
146/159 PACIENTES ESTADIO I I / III (92%)
CAPTACION TUMORAL ADECUADA PARA
EVALUACION
LOBULILLAR67% (14/21)
DUCTAL95% (124/131)
mediana SUVmax 4,4 mediana SUVmax 6,8
Koolen B et al. EJNMMI 2012; 39: 1830-38
CARACTERIZACION TUMOR (SUVmax)
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DIFERENTES TIPOS CARCINOMA MAMA
LOBULILLAR DUCTAL
SUVmax 2.5 SUVmax 10
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PERFIL GENETICO
MATERIAL OBTENIDO BIOPSIA GUIADA
POR ECOGRAFIA O ESTEREOTAXIA
PREDICCIONRESPUESTA TERAPEUTICA
&PRONOSTICO
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ER (+) SUVmax = 5.4
(95%CI 3.7-7.1) HER2 (+) SUVmax = 5.9
(95%CI 3.3-8.6)
TRIPLE (-) SUVmax = 11.1
(95%CI 3.7-16.1)Straver M et al.Eur J Nucl Med 2010
Personalización en MN
ClaudetteLoo
©
Learned lessons 1 baseline MRI
Triple Negative
HER2 +
ER + / ILC
ClaudetteLoo
©
Learned lessons 1 baseline MRI
Triple Negative
HER2 +
ER + / ILC
XVI Jornada càncer de mama
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3 x QUIMIOTERAPIAPRE-QUIMIOTERAPIA 1 x QUIMIOTERAPIA
SENSIBILIDAD 93% ESPECIFICIDAD 75%
DIFERENCIACION PACIENTES RESPONDEDORES DE LOS NO RESPONDEDORES
Kumar A et al. Eur Radiol 2009;19:1347-1357
RESPUESTA TUMORAL
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PEM - FLEX-SOLO II
600 MBq 18F-FDG - 7min/toma - 60 min p.i.
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Schilling K et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 38: 23-26
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proyecto EU
ANILLO 12 DETECTORES CON CRISTALES LYSO MONOLITICOS
PEM - MAMMI
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POSICION MAMA COLGANTE
DEL PET-TT AL MAMMI-PEM
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POSICION MAMA COLGANTE
DEL PET-TC AL MAMMI-PEM
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DEL PET-TC AL MAMMI-PEMPOSICION MAMA COLGANTE + ADDUCCION BRAZO
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DEL PET-TC AL MAMMI-PEMPOSICION MAMA COLGANTE + ADDUCCION BRAZO
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LESIONESPEQUEÑAS
LESIONESHETEROGENEAS LESIONES
RESISTENTES
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13mm
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LESIONES HETEROGENEAS
MAMMI
PET/CT 2mm
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BIOPSIASMULTIPLES
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INDICACIONES CLINICAS PEM
MAMOGRAFIA NO CONCLUSIVAMAMAS DENSAS
CIRUGIA PREVIA REDUCTIVA DE MAMATUMORES OCULTOS
RESPUESTA TERAPEUTICA TUMOR PRIMARIO
CARACTERIZACION TUMOR (SUVmax)BIOPSIA GUIADA POR FDG
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Biopsia guiada por FDG
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Kalinyak JE et al. Breast J 2011; 2:143-51
N = 1924 biopsias
370 MBq 18F-FDG
Tamaño Lesiones3mm - 55mm
(mediana 7,5mm)Tiempo Biopsia
19-119 min
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El GANGLIO CENTINELA será la primera adenopatía
invadida en caso de diseminación metastática
por vía linfática
1994
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Ventajas
Procedimiento sencillo y económico Morbilidad mínima VP del resto de los GL > 95% Permite ahorrar linfadenectomías innecesarias
Inconvenientes
No detección del GS en 2-10% de los casos Falsos negativos (5%)
Personalización en MN
GANGLIO CENTINELA
XVI Jornada càncer de mama
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Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Personalización en MN
Características de la paciente EdadIMC
Cirugía previa
Características del tumorUnifocal
MulticéntricoMicrocalcificaciones
Palpable/No palpable
XVI Jornada càncer de mama
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Propósito de la linfogammagrafía
Indicar el área linfática de drenaje
Determinar el número de GC
Diferenciar los GC de los secundarios
Localizar los GC aberrantes
Marcar la localización de los GC
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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92.0% (rango, 86%-100%)
96.4% (rango, 93%-100%)
98.4% (rango, 94.2%-100%)
92.0% (rango, 88%-96%)
4.9% (rango, 0%-25.3%)
0.6% (rango, 0%-4%)
0% 18.4% (rango, 13%-43%)
0.6% (rango, 0%-8.4%)
0% 0% 4.3% (rango, 0%-33.1%)
Harlow et al. ACS Surgery 2005Ortega M et al. Rev Esp Med Nucl 2004; 23: 153-161
Región
Axila
Mamaria interna
Otras
Método inyección
Peritumoral Intradérmica/Subdérmica
Periareolar/Subareolar Intratumoral
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Suami H et al. Ann Surg Oncol 2008; 15: 863-871
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Patrón de drenaje radial hacia los ganglios axilaresPredominio de los linfáticos superficiales
Patrones asimétricos entre las mamas
Pan et al. Clin Breast Cancer 2009; 9: 86-91
SISTEMA LINFATICO MAMARIO
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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98%
96%30%
10%
93% 32%
88% 52%
100% 24%
n=336
n=88
n=145
n=50
n=59
Estourgie S et al.
Ann Surg 2004; 239:232-237
DRENAJE AXILAR
DRENAJEMAMARIAINTERNA
Drenaje Tumoral
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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IMAGEN SECUENCIAL
IDENTIFICA LOS GANGLIOS CENTINELAS
TEMPRANA
TARDIA
LINFOGAMMAGRAFIA
CRITERIOSVISUALIZACION VIAS LINFATICAS
TIEMPO DE APARICION GRUPO GANGLIONAR
INTENSIDAD CAPTACION
CATEGORIAS
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TEMPRANA
TARDIA
➀ ➁
➂
➃
CRITERIOSVISUALIZACION VIAS LINFATICAS
TIEMPO DE APARICION GRUPO GANGLIONAR
INTENSIDAD CAPTACION
CATEGORIAS
DEFINITIVAMENTE GCVIA LINFATICA PROPIA DIRECTA
GANGLIO UNICO APARICION PRECOZ-TARDIA
ALTA PROBABILIDAD GCGANGLIO NO UNICO APARECIENDO ENTRE SITIO
INYECCION Y GC GANGLIO NO UNICO CAPTACION CRECIENTE
BAJA PROBABILIDAD GCGANGLIOS SUBSECUENTES DE MENOR CAPTACION
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SPECT-CTLinfogammagrafía
Identifica los GCs No sustituye a la linfogammagrafía
Situación anatómica GC
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Indicaciones de la SPECT/CT
Patrones de drenaje no habitual
Dificultades en la interpretación de las imágenes planares Escasa actividad GC cerca de zona inyección Ganglios profundos
Ausencia de visualización en las imágenes planares
Husarik D et al. Semin Nucl Med 2007; 37: 29-33Van der Ploeg IM et al. J Nucl Med 2007; 48: 1756-1760Mucientes J et al. Rev Esp Med Nucl 2008; 27: 183-190Van der Ploeg IM et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: 1537-1542
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Información adicional para la cirugía
42% (48/134) 19 GC adicionales4 GC (+)
Van der Ploeg IM et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36:903-09
SPECT-CT
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Re-evaluación de la incisión al adaptarla a la posición quirúrgica
Control post-exéresis GC
Localización
Imagen intraoperatoria
Personalización en MNXVI Jornada càncer de mama
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Imagen intraoperatoria
J Nucl Med 2010; 51: 1229-1235
im
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Personalización en MN
ROLL/RSL (lesiones no palpables)
XVI Jornada càncer de mama
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PersonalizaciónXVI Jornada càncer de mama
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CONCLUSIONES
Personalización
La personalización en el cáncer de mama es, desde mi punto de vista, lo que hacemos todos los profesionales implicados día a día.
No sólo por las características clínicas de la paciente, su perfil genético, su tamaño, etc... sino por adaptarnos a “la paciente en sí”,
puesto que cada una de ellas es diferente y tiene percepciones distintas de su enfermedad
XVI Jornada càncer de mama
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