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ANALISIS DE POLITICA No. 3

Cmo se dirige el destino del sistema desalud en Guatemala?

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LAIDEADEQUELOSSISTEMASDESALUDNECESITANUNORDENAMIENTOY

direccin ha estado presente desde el surgimiento de los sistemas desalud modernos, a mediados del siglo pasado. Sin embargo, el anlisis delas prcticas y atributos que permiten direccionar los sistemas de saluden una forma sistemtica, llamado rectora, es bastante ms reciente(OMS 2000; OPS 1997).

En Guatemala, la Constitucin de la Repblica y el Cdigo de Salud leimponen al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social (MSPAS) elmandato explcito de ejercer la rectora sectorial. En la prctica dichomandato es bastante incompleto, y se asegura que las limitaciones en elejercicio de dicha rectora estn en la base de muchos de los problemas

que enfrenta el Estado guatemalteco para resolver las necesidades desalud de la poblacin. En este anlisis de poltica se discuten conceptossobre la materia desarrollados en la literatura internacional, y se desa-rrolla un anlisis de la situacin y opciones para Guatemala de cara afortalecer la rectora sectorial en salud.

Una mirada a la

rectora en saluden Guatemala

PRESENTACION

Dos modelos de rectora en salud

Existen dos enfoques en el desarrollo del concepto de rectora, sus funciones,atributos y mecanismos que, an y cuando guardan similitudes, tienen antece-dentes y nfasis diferentes. Estos son el modelo de la Organizacin Panameri-cana de la Salud-OPS y el modelo de la Organizacin Mundial de la Salud-OMS.

El modelo de la OPS

El concepto de rectora en el modelo de la Organizacin Panamericana dela Salud (OPS) se asocia a cambios que experimentaron los sistemas desalud de la regin de las Amricas a partir de las reformas sectoriales desalud de la dcada de 1990 (Boffin 2002; Travis y Cols. 2001; OPS 2002).

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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un marco conceptual paraanalizar y evaluar el desempeo de los sistemas de salud (ver figura 2) (OMS 2000). Di-cho modelo identifica que todos los sistemas de salud, independiente de la forma en queestn organizados, implementan 4 funciones principales: a) rectora, b) generacin derecursos (personal, infraestructura y conocimiento), c) financiamiento, y d) prestacin de

servicios. Estas cuatro funciones interactan para alcanzar los tres objetivos centrales detodos los sistemas de salud: a) capacidad de respuesta a lasexpectativas en salud de la poblacin, b) equidad en la contri-bucin financiera al sistema (justicia), y c) mejora de las con-diciones de salud de la poblacin.

En lo que respecta a rectora, se identifican 3 tareas principa-les: a) proveer de visin y direccin al sistema de salud, b)recolectar y utilizar inteligencia, y c) influir hacia la consecu-cin de las metas del sistema de salud por medio de la regu-lacin y otros medios.

A diferencia de OPS, en el modelo de la OMS no se buscaresaltar la separacin de funciones, sino hacer nfasis enque, con independencia de la forma como se organicen lossistemas de salud y las reformas que tengan, el Estado es res-ponsable ltimo de su desempeo en cuanto a alcanzar nive-les adecuados de salud y bienestar de los ciudadanos (McKee2001;Travis y Cols. 2001; Mckee & Janson 2001). Este con-cepto de rectora se acerca a la interpretacin de una buenagobernanza del sistema de salud. Tambin busca un rol activodel Estado y la expresin de principios ticos dirigidos a ob-

La rectora en el modelo de la OMS

En dicho modelo, la preocupacin principal es la separacin de funciones del sistema desalud: rectora, financiamiento, aseguramiento, compra y prestacin de servicios. Bajoesta separacin de funciones se considera importante fortalecer la autoridad sanitarianacional para que desempee la rectora del sistema (OPS 2002; OPS 1997). Al inicio de

los procesos de reforma, se pensaba que los pases de la

regin implementaran la separacin de funciones, principal-mente el financiamiento y la prestacin de servicios. Sin em-bargo, luego de ms de una dcada de reformas, la mayoracontina integrando varias de las funciones arriba menciona-das (OPS 2007b).

A partir del ao 2000, OPS integr la rectora dentro delconcepto de las funciones esenciales de la salud pbli-ca (OPS 2000). Actualmente, el modelo define 6 tareas quedeben desarrollar las autoridades sanitarias (ver figura 1).Dependiendo del grado de descentralizacin y de la separa-

cin de funciones, los ministerios nacionales de saludtendrn un mayor o menor espectro de estas competencias(OPS 2002).

Figura 1: Las tareas de la rectora sec-torial sanitaria por parte de la Autori-dad Sanitaria. (Modelo OPS-FuncionesEsenciales de la Salud Pblica)

Autoridad

Sanitaria

Conduccin

Regulacin

Ejecucin de

Funciones

Esenciales de

salud Pblica

Armonizacin

de la Provisinde Servicios

Vigilancia del

Aseguramiento

Modulacin de

la Financiacin

de la Atencin

en Salud

Funciones del Sistema Objetivos del Sistema

Rectora

Generacin de

Recursos(inversin y

capacitacin)

Prestacin

de

Servicios

Financiamiento

(recaudacin,

consolidacin y

compra)

Equidad

Financiera

(contribucin al

sistema)

Niveles de

Salud

Capacidad de

Respuesta a las

Expectativas de la

Poblacin

Figura 2: La rectora y su relacin conlas funciones y objetivos de los sistemasde salud (Modelo OMS-Desempeo de

los sistemas de salud)

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ANALISIS DE POLITICA No. 3

Aun cuando existe consenso en la literatura sobre la relevancia de la rectora para lossistemas de salud, no sucede lo mismo en cuanto a la forma de medirla y monitorearla(Boffin 2002; Travis y Cols. 2001 Mckee & Janson 2001). Varios autores han sugerido unaserie de sub-funciones a partir de la propuesta de rectora del modelo OMS. Estas seresumen en el Cuadro 1.

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Sub-funciones de la rectora

Cuadro 1: Las sub-funciones de la rectora

Sub-funciones de

la rectoraDescripcin

Generacin de inteligen-

cia en salud

Ms all de poseer un sistema tradicional de informacin, exige identificar e interpretar

conocimiento de fuentes formales e informales: investigacin, informacin rutinaria,medios masivos de comunicacin, encuestas de opinin, grupos de presin, etc.

Formulacin e imple-mentacin de polticas

estratgicas

Polticas estratgicas son aquellas dirigidas a abordar los principales desafos que afrontael sistema de salud. Buscan desarrollar una visin para el sistema, monitorear el progre-

so hacia la consecucin de las metas, y ajustar las polticas y estrategias en funcin denuevos retos que surjan.

Asegurar herramientasde rectora: incentivos ysanciones efectivos

La institucin rectora debe contar con el poder, la autoridad y los recursos para llevara cabo su responsabilidad. Mediante la regulacin, el monitoreo y evaluacin del desem-peo y la aplicacin de incentivos y sanciones la institucin rectora asegura que secumplan las reglas, para conseguir las metas y funciones principales del sistema.

Conformacin de coali-ciones y alianzas

Relacionada a la capacidad para implementar polticas y estrategias (tanto popularescomo impopulares) el ente rector debe contar con la capacidad para establecer coali-

ciones y alianzas, y para mantener una comunicacin efectiva con la opinin pblica ycon otras organizaciones del sector.

Asegurar la correspon-dencia entre objetivos depoltica y estructura

organizacional

La arquitectura del sistema de salud debe corresponder a los objetivos de las polticas.Implica capacidad para alterar o eliminar barreras estructurales y organizacionales quese interponen en el uso eficiente y equitativo de los recursos con que cuenta el sistema

de salud.

Asegurar la rendicin de

cuentas

Todos los actores del sistema (prestadores, financistas, formadores de recurso huma-

no, proveedores de insumos y medicamentos, etc.), sean pblicos o privados, debenestar sujetos a mecanismos de rendicin de cuentas. La autoridad rectora debe asegu-rar que existan y se apliquen dichos mecanismos. La rendicin de cuentas tambinalcanza a la propia autoridad rectora, que debe rendir cuentas a la ciudadana.

Fuente: Adaptado de Travis y cols. 2001

tener resultados aceptables en los niveles de salud de la poblacin (Saltman & Ferrous-sier-Davis 2000).

El modelo de la OMS reconoce que, como resultado de la or-ganizacin de los sistemas de salud, es posible que algunas delas funciones de rectora se deleguen a otros ministerios uagencias (finanzas, planificacin, contralora de cuentas) o aotros niveles de gobierno (provinciales, municipales, etc.). Sinembargo, es el Ministerio de Salud (o su equivalente) el res-ponsable ltimo de que la rectora sea efectiva dentro del sis-tema de salud. La capacidad de rectora se considera tan im-portante que se plantea que la efectividad en la rectora influyeen las otras funciones esenciales de los sistemas de salud.(Travis y cols. 2001).

El Ministerio de Salud es

el responsable ltimo de

que la rectora sea efec-

tiva dentro del sistema

de salud. La capacidad

de rectora se considera

tan importante que se

plantea que su efectivi-

dad influye en las otras

funciones esenciales de

los sistemas de salud.

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El Cdigo de Salud designa al MSPAS como el ente rector de la salud en el pas (Decreto90-97, art. 9). Para la conduccin se definen competencias especficas en coordinacincon otros ministerios y secretarias de gobierno (agricultura, ganadera y alimentacin,

ambiente y recursos naturales, seguridad alimentaria), y con los gobiernos municipales.

An cuando existe claridad jurdica sobre la responsabilidad del MSPAS como ente rec-tor, en la prctica se enfrentan limitaciones, al no explicarse cmo se ejerce la misma conrespecto al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y las organizaciones delsector privado lucrativo. Al respecto, el Cdigo de Salud en su artculo 9 se refiere ni-camente a la coordinacin, como lo hace tambin con respecto a las instituciones for-madoras del recurso humano en salud.

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Situacin de la rectora en Guatemala

Generacin de inteligencia en salud

En Guatemala, la posibilidad de generar inteligencia en salud se enfrenta a un sistema li-mitado de informacin en salud cuyo nfasis es la informacin epidemiolgica. Adems,no existe integracin de informacin entre el MSPAS y el IGGS. Tampoco hay intercam-bio de informacin con organizaciones prestadoras de servicios del sector privado(Flores 2007). Las estadsticas vitales y demogrficas, que en el pasado se colectaban delos registros civiles municipales y ms recientemente a travs del Registro Nacional dePersonas (RENAP), estn constitucionalmente bajo el mandato del Instituto Nacional deEstadstica (INE). Igualmente, el subsistema privado de salud reporta al INE y no alMSPAS. Aun cuando el INE recoge la informacin, no existen bases de datos actualizadassobre la misma, ni mecanismos de comunicacin fluida con el MSPAS (Flores 2007). En elMSPAS, el Sistema de Informacin Gerencial en Salud (SIGSA) recopila informacin detodo el pas, pero esta no regresa a los usuarios para tomar decisiones, lo que les lleva adesarrollar sistemas paralelos de informacin. Ms recientemente el MSPAS, con apoyodel proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social, ha iniciado procesos para la inte-gracin de las bases de datos, pero dicho trabajo es an incipiente.

Formulacin de polticas estratgicas

Para dar visin y liderazgo de polticas a los principales desafos del sistema de salud el MSPASha promovido la agenda nacional de salud 2015. Dicho proceso ha sido poco conocido porotros actores, y en su lugar ha sido ms visible el esfuerzo del sector privado y los partidospolticos a travs del plan visin de pas y la iniciativa de Ley Marco de Salud emanada del

mismo. La percepcin de que el proceso era liderado sin la participacin de la autoridad rec-tora (MSPAS) gener oposicin del Colegio de Mdicos de Guatemala, la Universidad de SanCarlos, organizaciones no gubernamentales y otros grupos de la sociedad civil.

Adems, en la agenda de polticas se ha tendido a adoptar prioridades internacionalestalescomo VIH o malariano necesariamente inapropiadas, pero sin pasar por acuerdos sobre laproblemtica nacional en salud. Un aspecto que afecta la formulacin de poltica estratgica esla falta de carrera administrativa dentro del MSPAS. La mayora del personal con poder dedecisin se financia con renglones de contrato temporal, sujeto a cambio con cada adminis-tracin de gobierno. La alta rotacin de gestores influye en el desarrollo del recurso humanoy en la implementacin de polticas de mediano y largo plazo (Flores 2007).

An cuando existe clari-

dad jurdica sobre la res-

ponsabilidad del MSPAS

como ente rector, en la

prctica se enfrentan

limitaciones, al no expli-

carse cmo se ejerce la

misma con respecto al

Instituto Guatemalteco

de Seguridad Social(IGSS) y las organizacio-

nes del sector privado.

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Conformacin de coaliciones y alianzas

La conformacin de coaliciones y alianzas es necesaria para obtener respaldo en la imple-mentacin de polticas transcendentales para el sistema de salud. En aos recientes, sehan constituido coaliciones importantes en temas sanitarios especficos, como saludsexual y reproductiva, VIH/SIDA y tabaco. Sin embargo, la extensin de servicios a travsdel vnculo con las ONG ha sido muy inestable, y no se movilizan alianzas para incidir enaspectos transcendentales como el gasto pblico en salud y el desarrollo de los recursoshumano en salud.

Asegurar la rendicin de cuentas

Para ejercer una rectora efectiva es necesaria la rendicin de cuentas, tanto de agentes pbli-cos (IGSS, municipalidades, otros) como privados, hacia la autoridad rectora (MSPAS). Sinembargo, no existen medios de rendicin de cuentas sistemticas hacia el MSPAS. Por ejem-plo, mientras las ONG que participan en el programa de extensin de cobertura implemen-tan procesos de auditoria social en que un ciudadano (generalmente un maestro) evala al-gunos criterios de desempeo de la ONG, el resto de servicios que participa en actividadesrelacionadas a la promocin y prestacin de servicios de salud no rinden cuentas.

La misma autoridad rectora debe rendir cuentas sistemticas a la ciudadana. Se conocen

Asegurar la correspondencia entre los objetivos de las polticas de salud

y la estructura organizacional

Es difcil para el MSPAS ejercer rectora ante la fragmentacin del sistema y la disminu-cin en el porcentaje de participacin del MSPAS en el gasto total en salud (Flores 2007;Proyecto Dilogo & PNUD 2008), factores que no estn directamente bajo su control. ElMSPAS necesita del apoyo del Ministerio de Finanzas y del Congreso de la Repblica,entre otros, que tienen incidencia sobre la asignacin de recursos y la estructura y orga-nizacin del sistema de salud. Esto tambin implica que las coaliciones y alianzas no de-ben realizarse nicamente hacia afuera del sector pblico sino que tambin pasar por laspropias instituciones estatales.

Herramientas para la rectora: incentivos y sanciones

Como se seala arriba, las herramientas legales para el ejercicio de rectora son limitadaspara el MSPAS, pues la nocin de coordinacin con el IGSS y el sector privado no otor-ga el poder suficiente para ejercer rectora. Aunque el Cdigo de Salud reglamenta algu-

nas medidas de coercin (multas por incumplimiento), estas se dirigen a la vigilancia dealimentos y registro sanitario. Acciones transcendentales, como la definicin y operacinde modelos de atencin, aseguramiento y financiamiento, quedan fuera de la aplicacinde incentivos y sanciones. La rectora sobre el subsector privado lucrativo cobra especialrelevancia, si se considera que, slo en el periodo 1995-2006 se registraron 292 nuevoshospitales, 2,614 nuevas clnicas mdicas y 714 laboratorios clnicos (Flores 2007). Sinembargo, el potencial impacto del MSPAS se limita al sistema que financia, lo cual implicatan slo una quinta parte del gasto total en salud (Proyecto Dilogo & PNUD 2008).

Para ejercer una rectora

efectiva es necesaria la

rendicin de cuentas,

tanto de agentes pbli-

cos (IGSS, municipalida-

des, otros) como priva-

dos, hacia la autoridad

rectora (MSPAS). La

misma autoridad rectora

debe rendir cuentas sis-temticas a la ciudada-

na.

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Los retos para la rectora del sistema de salud en Guatemala

La cantidad de tareas y actividades para ejercer la rectora puede ser enorme, pues toca

aspectos que van desde la vigilancia de productos alimenticios hasta aspectos estructura-les como la regulacin del aseguramiento. Esta seccin se concentra en abordar los retosde mayor trascendencia.

El principal reto es conducir el sistema hacia sus objetivos, superando la actual es-

tructura fragmentada en subsistemas, que segmenta a la poblacin por capacidad depago, empleo, y otras caractersticas. Esto crea serias ineficiencias e inequidades,pues desatiende a un porcentaje importante de la poblacin (Flores 2007).

Otro reto importante es la implementacin de polticas estratgicas dirigidas a la

proteccin social de la salud, en donde se logre aumentar el aseguramiento en lapoblacin y reducir la dependencia del gasto de bolsillo para financiar el sistema(Proyecto Dilogo 2008).

Es tambin un desafo conducir al sistema para que movilice los recursos (humanos,

financieros y otros) necesarios para atender a una poblacin cuya epidemiologa secomplica. Hoy debe responder a una demanda de servicios por problemas crnicos ydegenerativos sin dejar de atender enfermedades carenciales, infecciosas y de la in-fancia, cosa que crea una mayor presin en costos del sistema.

No menos importante es la necesidad de regular al subsector privado (lucrativo y no

lucrativo) de la salud, para asegurar que contribuya a los objetivos del sector.

Acciones concretas para fortalecer la rectora del MSPAS

Ante los retos arriba mencionados, se requiere de acciones concretas que generen lascondiciones para ejercer la rectora del sistema. Aqu se sugieren tres acciones interrela-cionadas.

Crear condiciones para la generacin de inteligencia en salud

Una primera condicin para fortalecer la rectora puede ser la formacin de un grupo deanlisis (think tank) permanente al interior del MSPAS, cuya funcin sea la generacinde inteligencia para la conduccin del sistema. Sus miembros debieran contar con la

La situacin actual de la rectoradel sistema no puede separarse delos procesos de reforma del Esta-do impulsados en los ltimos 15aos. Dichos procesos promovie-

ron la reduccin del tamao delaparto estatal y su financiamiento.Ello ha significado que el Ministeriode Salud, al igual que otras institu-ciones pblicas, tenga ahora menosrecursos financieros y reales(personal, instalaciones, materiales)en proporcin a los recursos quese colocan desde el sector privado(lucrativo y no-lucrativo).

Esto es una tendencia generalizada:como resultado de los procesos dereforma, los Estados de la regin,incluyendo Guatemala, no parecentener la organizacin institucional,los recursos humanos y las finanzassuficientes para responder a losdesafos actuales en salud (OPS2002). Ante este contexto, la rec-tora tendr que ir de la mano conprocesos de fortalecimiento de lossistemas pblicos de salud. Tam-bin debe enfatizarse que el forta-lecimiento de la capacidad rectora

de los ministerios de salud debetener como propsito y fin ltimo,el desarrollo humano sostenible yla reduccin de inequidades exis-tentes en los sistemas de salud(OPS 2002).

Por qu estamos como

estamos? Efectos de la

reforma sectorial sobre

la rectora en salud

algunos esfuerzos recientes, tales como el Gabinete Mvil (2004-2008) y la iniciativa dealgunos directores de distrito y directores de rea de informar ante instancias municipa-les y departamentales (COMUDE y CODEDE). Sin embargo, estos son esfuerzos de ini-ciativa particular, no procesos sistemticos y normados.

Una aspecto de la rendicin de cuentas poco mencionado se refiere a las agencias inter-nacionales de cooperacin. En pases en desarrollo las agencias tienen una influencia im-portante en procesos transcendentales, como las reformas del sector salud. Un estudioreciente de mapeo poltico y visiones de actores del sector salud en Guatemala identifica las agencias financieras multilaterales como instituciones especialmente influyentes ysituadas muy cerca de la toma de decisiones de poltica del MSPAS (Jimnez 2007).Quin pide cuentas de su desempeo?

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Boffin N (2002) Stewardship of health systems: a review of the literature. Institute of Tropical Medici-ne, Antwerp, Belgium. http://www.itg.be/itg/uploads/publichealth/Review%20stewardship.pdfIngreso: Febrero 26 del 2008.

Flores W (2007) El sistema de salud en Guatemala: Dinmica de su estructura, funcionamiento y desem-peo. Reporte de consultora presentado al Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.

Guatemala.

McKee M & Janson S (2001) The challenge of stewardship. European Journal of Public Health,2001, 11:122-123

McKee M (2001) Measuring the efficiency of health systems. BMJ 323, pp 295-9

Jimnez F (2007)Mapeo poltico y aproximacin a las visiones de futuro de los actores de salud. Informede Consultora. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.

OPS (2007) Perfil de los sistemas de salud: Guatemala. Organizacin Panamericana de la Salud. Was-hington DC.

OPS (2007b) Salud en las Amricas reporte 2007. Volumen I-Regional. Organizacin Panamericana

de la Salud. Washington DC.OPS (2002) La Salud en las Amricas reporte 2002. Captulo 2: La funcin de rectora en salud y el

fortalecimiento institucional de las autoridades sanitarias nacionales y subnacionales.http://www.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/02--CH2--7-14.pdf Ingreso: Marzo15 del 2008.

OMS (2000) El desempeo de los sistemas de salud. Informe Global de Salud. Organizacin Mundialde la Salud. Ginebra.

Proyecto Dilogo (USAID/Dilogo para la Inversin Social) & PNUD (2008) Quin financia el siste-ma de salud en Guatemala?Serie anlisis de poltica, No.1.

Saltman R & Ferroussier-Davis O (2000) The concept of stewardship in health policy. Bulletin of

the World Health Organization, 78 (6) pp732-739Travis P, Egger D, Davies P, Mechbal A (2001) Health system functions: Stewardship. Monitoring ste-

wardship in order to strengthen it. http://gis.emro.who.int/HealthSystemObservatory/Workshops/WorkshopDocuments/Reference%20reading%20material/Literature%20on%20Governance/Stewardship14-formatted.doc. Ingreso: Marzo 5 del 2008

Para ms informacin, comunquese con nosotros

Proyecto USAID/Dilogo para la Inversin Social en Guatemala

6 Avenida 20-25 Zona 10, Edificio Plaza Martima Nivel 5, Oficina 5-4

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La serie ANLISISDE POLTICAbusca diseminar informacin yanlisis sobre poltica pblica ensalud y educacin que ayuden alos responsables de la toma dedecisiones, analistas y ciudadanosa tener posiciones mejor informa-das sobre aspectos crticos para

el desarrollo social en Guatemala.El material aqu presentado fuepreparado por Walter Florespara el proyecto USAID/Dilogopara la Inversin Social en Guate-mala.

La realizacin de esta publicacinfue posible gracias al apoyo delpueblo de los Estados Unidos deAmrica proporcionado a travsde la Agencia de los Estados Uni-

dos para el Desarrollo Internacio-nal (USAID). El contenido aquexpresado es responsabilidadexclusiva de su autor y el mismono necesariamente refleja lasopiniones de la USAID o del Go-bierno de los Estados Unidos deAmrica.

Encargado de edicin:Flix Alvarado.

Septiembre de 2008