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Comparación de la farmacocinesis y la eficacia delos medicamentos administrados por vía oral y los

que se aplican con inyecciones

Resumen

• Antecedentes• Resultados

– Antibióticos– Anti-inflamatorios no esteroideos (NSAIDs)– Vitaminas

• Conclusiones y recomendaciones

Inyecciones administradas con equiposestériles y reutilización a nivel mundial

- 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0

Middle East Crescent

South Asia

Eastern Europe and

Central Asia

China and Pacific

South East Asia

East and Southern Africa

West Africa

South America (higher

mortality)

Central Europe

South America (lower

mortality)

Regio

ns

Number of injections per person and per year

Injections given with non-sterile equipment

Injections given with sterile equipment

Sudamérica (másbaja mortalidad)

Europa Central

Sudamérica(mortaliad mayor)

África del Oeste

Sur Este Africano

Sur Este Asiático

China y Pacífico

Europa del Este yAsia Central

Sur de Asia

Medio Oriente

Inyecciones administradas con equipo noesterilizado

Inyecciones administradas con equipoesterilizado

Inyecciones por persona y por año

Inyecciones: una maquinaria peligrosa deenfermedades

• Hepatitis B– Virus altamente infeccioso– El mayor número de infecciones (21 millones anualmente)– 32% de infecciones por VHB

• Hepatitis C– Más de 2 millones de infecciones cada año– Más de 40% de infecciones por VHC

• VIH– Más de 260.000 de infecciones– Aproximadamente 5% de infecciones por VIH

Simonsen et al. WHO 1999

Reporte de condiciones comunes que llevana la prescripción de inyecciones

• Infecciones– Fiebre– Infecciones del tracto

respiratorio superior/Infeccióndel oído

– Neumonía– Tonsilitis– Enfermedad pélvica

inflamatoria– Infecciones de la piel– Diarrea– Infección del tracto urinario

• Asma• Otras

– Malestares– Fatiga– Edad avanzada

Medicamentos reportados como deuso más común

• Antibióticos• Agentes anti-inflamatorios / analgésicos• Vitaminas

Simonsen et al. WHO 1999

Factores reportados que llevan al abuso deinyecciones

• Factores asociados con el que preescribe– Percepción con respecto a las inyecciones– Suposición en relación a la expectativa del paciente

• Factores asociados con el paciente– Percepción con respecto a las inyecciones– Expectativas terapéuticas

• Asuntos relacionados con el sistema– Falta de medicamentos orales efectivos– Implicaciones financieras

Reeler et al. WHO 2000

Stoica et al. SHEA 1999

Razones reportadas por los que preescribenpara usar inyecciones

• Farmacocinéticos– “Fuerza” de las inyecciones– Efecto rápido– Pobre absorción intestinal

de medicamentos orales– Falta de medicamentos

orales efectivos

• Otras– Recomendaciones de

profesores/Ministerio deSalud

– Terapia observadadirectamente

• Aspectos relacionados conasuntos de las/los pacientes– Inhabilidad de los pacientes

para tomar medicamentosorales

– Deseo de los pacientes delas inyecciones

– Condiciones crónicas delpaciente (enfermedades,desnutrición o abuso dealcohol)

Ideas equivocadas de los que preescribensobre las inyecciones

• La absorción oral es variable, mientras que la víaparenteral garantiza elevados niveles de la droga

• Las drogas inyectadas son “mas fuertes” que lasorales

• Las drogas inyectadas tienen un efecto mas rápido• Las condiciones crónicas (desnutrición) de los

pacientes lleva a la pobre absorción de las drogas

Proveedores

Ideas equivocadas de los pacientes y de losprescriptores que llevan al abuso de inyecciones

80-95% de pacientesno prefiereninyecciones

Sobre-prescripción

Demandas

Percepción de lospacientes de que los

que prescribenprefieren lasinyecciones

5-20% de pacientesprefieren inyecciones

Percepción de los quepreescriben de que lospacientes prefieren las

inyecciones

Señalando la disonancia cognitiva, usandodiscusiones interactivas de grupos entre

pacientes y proveedores (Indonesia, 1993)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

Months

Pro

port

ion o

f vis

its

with i

nje

ction

Control Group

InteractionalGroupDiscussion

Fuente: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996

Grupo control

Discusióninteractiva degrupo

meses

Proporción devisitas coninyecciones

Objetivos del estudio

• Objetivo primario– Proveer evidencia que apoye la toma de decisión al

prescribir inyecciones

• Objetivos secundarios– Comparar la farmacocinecis de las drogas orales e

inyectadas– Describir el impacto de la desnutrición en la farmacocinesis

de las drogas– Comparar la efectividad de las drogas orales e inyectadas

en una prueba clínica al azar– Comparar el costo de las drogas orales y las inyectables

Métodos usados para la revisión de la bibliografía

• Medline• Revisiones Cochrane• Revisiones de libros de textos farmacológicos• Micromedex

Resumen




Parámetros comúnmente utilizados en lafarmacocinesis

• Parámetros afectados por la forma de administración– Absorción– Biodisponibilidad– Concentracón sérica pico– Tiempo en alcanzar el pico de concentración sérica

• Parámetros no afectados por la forma de administración– Vida media– Clearance– Distribución– Metabolismo– Adherencia proteica

IV 100% biodisponible

Factores que influyen sobre la absorción y labiodisponibilidad de los medicamentos

• Ruta oral– Consumo de comida– Interacción catiónica– pH gástrico– Capacidad de absorción

intrínseca del tractodigestivo

– Primer paso delmetabolismo hepático

• Ruta IM– Lugar de la inyección– Diluyentes– Solubilidad de la droga– Concentración de la droga– Superficie total para la

difusión– Flujo sanguíneo en el

músculo inyectado

Resumen




Concentración sérica pico de antibióticosselectos orales, IM e IV

Class of Antibiotic Oral IM IV

Natural Penicillin ++ - +++++

Aminopenicillin + ++ +++

Fluoroquinolones + NA +

Chloramphenicol ++ + ++

Sulfonamides + NA +

Rifampin + NA ++

Source: Micromedex

Clase de antibiótico

Penicilina natural

Fuente:

Tiempo para alcanzar la concentración séricapico, según diferentes modos de

administración

• Oral– 30 min – 6 hs.

• IM– 30 min – 3 hs.*

• IV– Final de la infusión

*Tiempo para alcanzar la concentración sérica pico de la pencilina natural 4-24 hs.

Efecto de la desnutrición en lafarmacocinesis de los antibióticos

• Niños/niñas– Clearance disminuido– Mayor área debajo de la curva– Potencial toxicidad

• Adultos– Menor absorción (se puede superar con dosis mayores)– Clearance incrementado– Necesidad potencial de administrar con más frecuencia

Antibióticos inyectados y orales en el tratamientode infecciones leves a moderadas

Clinical outcome Bacterial outcome

No. ofstudies

Studiesreporting equivalence

Studiesreporting parenteral

benefit

Studiesreporting equivalence

Studiesreporting parenteral

benefit

Otitis media 4 4/4 0/4 NA NA

Pneumonia 3 2/3 1/3* 0/1 1/1*

STD 13 2/2 0/2 12/12 0/12

UTI 5 3/3 0/3 2/3 0/3

Osteo-myelitis

2 1/1 0/1 2/2 0/2

*Only in subset of study patients

Resultado clínico Resultado bacteriano

Número deestudios

Estudiosreportando

equivalencias

Estudiosreportandobeneficioparenteral

Estudiosreportandoequivalenci

as


* Solo en un grupo de pacientes enestudio

ETS

EPI

Antibiótico secuencial y prolongado en eltratamiento de infecciones severas

Clinical outcome Bacterial outcome

No. ofstudies

Studiesreporting

equivalence

Studiesreportingparenteral

benefit

Studiesreporting

equivalence

Studies reportingparenteral

benefit

UTI 2 2/2 0/2 1/2 0/2

Pneumonia 3 3/3 0/3 2/2 0/2

Skin infection 2

1/2 0/2 2/2 0/2

Febrilecytopenia

2 2/2 0/2 1/1 0/1

Mixed 4 4/4 0/4 4/4 0/2

Resultado clínico Resultado bacteriano

Número deestudios

Estudiosreportando

equivalencias


Estudiosreportandoequivalenci

as


Neumonía

Infección piel

Fiebrecitopénica

Combinado

Costos comparativos entre antibióticosseleccionados administrados por vía oral y

parenteral

DrogaCosto relativo

parenteral: oral por dosis equivalente

Ampicilina 3:1

Cloxacilina 4:1Cloramfenicol 5:1

Resumen




Clase NSAID Biodisponibilidad(%)

Tiempo para alcanzar pico sérico (horas)

Oral IM Oral IM

Salicílicos Aspirina 80-100 NA1 0.5-3 NALisinaAcetilsalicílico

--- NA 1-2 0.25

Indólicos Indometacina 90-100 NA 0.5-2 NAKetoprofeno 95-100 NA 0.5-2 0.3-0.5Ibuprofeno 80 --- 2 ---Diclofenac Na 100 100 1.5-3 0.3Ketorolac 80-100 100 0.3-1 0.5-1

Aril-carboxílico

Naproxeno 100 --- 1-2 ---Piroxicam 100 --- 3-5 NAIsoxicam 100 100 10 3

Oxicam

Meloxicam 89 --- 1 NAFenamatesNiflumic ac. --- --- 2 ---

Pirazolic Fenilbutazone 100 --- 2-5 NA

1 NA : Not Available

Comparación de la farmacocinesis dediferentes NSAIDs según vía de

administración

Estudios clínicos al azar comparando elresultado de los NSAIDs administrados oral einyectado según varias situaciones clínicas

Forma IV superiorIndometacinaIV

IndometacinaDuctus arteriosoEvans

Sin diferencia significativaDiclofenac IMPiroxicamCólico renalSupervia

Sin diferencia en el puntaje deldolor

KetoprofenKetoprofenAdenoidectomíaTuomilehto

Igual efectividadTenoxicam IVTenoxicamCirugía molarKumara

Ambas aliviaron igualKetorolac IMIndometacinaGota agudaShresta

Ninguna diferenciasignificativa del dolor

Ketorolac IMR.Indometacina

Dolor post-quirúrgico

Turner

Ambas efectivasMelocicam IMMeloxicamCiática agudaAuvinet

Ambos efectivos y bientolerados

Melocicam IMMeloxicamArtritisreumatoidea

Comb

ConclusionesDosisinyectada yfrecuencia

Dosis oral yfrecuencia

DiagnósticoAutores

Resumen




Farmacocinesis de vitaminas seleccionadas

Fuente: Micromedex

1-2 horasBien6-12 horasBienVitamina K

1 hora¿?8-12 horasBienVitamina B12

¿?¿?1.25 horasBienVitamina B6

Tiempo paraconcentración

sérica pico

AbsorciónTiempo paraconcentración

sérica picoAbsorción

Administración IMAdministración oral

Resultados comparativos de laadministración oral e IM para vitaminas

seleccionadas

NA0B6

1 / 2 *2K

1/1 @1B12

Resultadosiguales oral y IM

Número deestudiosVitaminas

@ resultado clínico * Marcadores del estatus de la Vitamina K

Resumen




Conclusiones (1)

• En términos de la farmacocinesis, el beneficio entrela adminstración oral e IM de las drogas es mínimo ono existe.

• La administración por vía IV resulta mas rápida parainiciar la acción y, en el caso de algunas drogas,produce mayor biodisponibilidad y mayores picos deniveles séricos.

• El momento en que se inicia la acción esclínicamente relevante solo si la enfermedadcompromete la vida.

Conclusiones (2)

• La dosificación normal de drogas en niñas/os desnutridospuede provocar niveles tóxicos de la droga.

• Los adultos malnutridos pueden necesitar, ya bienavanzada la terapia, de dosificaciones más frecuentes delas drogas.

• La ventaja en la farmacocinesis de la vía parenteral sobrela oral no significa una ventaja clínica en los resultadosde enfermedades leves a moderadas.

• Incluso en el caso de enfermedades serias, una terapiasecuencial oral de entre 2-5 días puede ser tan efectivacomo una terapia prolongada parenteral.

Recomendaciones:indicaciones para inyecciones terapéuticas

• Enfermedades serias y que pongan en riesgo la vida• Incapacidad para tragar• Vómito profuso• Ausencia de un agente oral efectivo• Patrones de absorción significativamente alterados

Evite inyecciones innecesarias

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