PANCREATITIS INTERSTICIAL EDEMATOSA AGUDA

PANCREATITIS NECROTIZANTE

2

Subtipos

:

Diagnóstico: Cuadro clínico, hiperamilasemia y

evidencia morfológica de inflamación pancreática.

Esta última puede ser demostrada mediante métodos

por imágenes (ecografía y/o TAC), cirugía o anatomía

patológica.

La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios

para definir el ataque es especialmente útil para

aumentar la especificidad diagnóstica.

Clasificación de Atlanta (1992)

Pancreatitis aguda leve (80-90%): Existe edema intersticial del

páncreas y mínima repercusión sistémica.

Pancreatitis aguda grave (10-20%): Fallas orgánicas sistémicas

y/o complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.

Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International

Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA,S eptember 11-13, 1992. Arch Surg 1993; 128: 586-90.

Necrosis: Zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viableque generalmente se asocian a necrosis de la grasa peripancreática.

Colecciones líquidas agudas: Colecciones de densidad líquida quecarecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cercade él.

Pseudoquiste intrapancreático: Formación de densidad líquidacaracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso ogranulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio dela pancreatitis. Constituyen la complicación más frecuente en PA grave(10- 17%).

Absceso pancreático: Colección circunscrita de pus, en el páncreaso su vecindad, que aparece como consecuencia de una PA y contieneescaso tejido necrótico en su interior.

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

• La pancreatitis aguda severa (PAS) se caracteriza por la presencia denecrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallosistémico, un cuadro clínico tormentoso y el desarrollo de complicacionespotencialmente letales. Afecta del 20 al 25% de los pacientes que desarrollanuna pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS sipresenta alguno de los siguientes criterios:

1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes criterios: shock (presión arterial sistólica <90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), insuficiencia renal (creatinina sérica>2mg/dl luego de la hidratación) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas).

2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos.

3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver más adelante).

4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II.

PRONÓSTICO

MANEJO PANCREATITIS

1. Terapia de soporte para prevención de complicaciones.

2. Terapia directa para causas específicas de pancreatitis.

3. Reconocimiento temprano y tratamiento agresivo de complicaciones.

Hidratación parenteral

Analgesia

Reposo digestivo

Oxigenación

Antibióticoterapia

Depende de la etiología. Ejemplo CPRE.

Necrosectomía.

Drenaje Quirúrgico

Drenaje percutáneo

Drenaje del conducto torácico.

Cirugía resectiva

DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA

1) Dolor abdominal compatible

2) Lipasa o amilasa sérica >3 veces de lo normal

3) Hallazgos característicos por imagen, siendo el TC con

contraste la técnica de imagen de elección (menos

comúnmente se emplearán la RM o la ecografía

transabdominal).

Tiene que haber al menos 2 de las 3

Definición del inicio de la pancreatitis

aguda

El inicio se definirá al tiempo del inicio del

dolor y no del ingreso al hospital.

DEFINICIONES DE PANCREATITIS

• Ausencia de necrosis (peri) pancreática como de FOAGUDA LEVE

• Cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o FO transitorio

AGUDA MODERADA

• Cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o FO PersistenteAGUDA GRAVE

• Presencia de Necrosis (peri) pancreática infectada y FO PersistenteAGUDA CRITICA

• Datos FO que se resuelven en un período corto de tiempo tras aplicar medidas de soporte adecuadas

FALLO ORGANICO TRANSITORIO

• Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto tras aplicar medidas de soporte adecuadas

FALLO ORGANICO PERSISTENTE

EVOLUCIÓN NATURAL

FASE TARDÍA

• A partir de la 1era semana y

puede durar semanas o

meses

• Persistencia de datos

sistémicos de inflamación o

complicaciones locales

• Ocurre en pacientes con PA

moderada o severa

• El manejo depende de la

complicación asociada

FASE TEMPRANA

• Primera semana

• Parámetros clínicos

• SIRS

• Puede haber poca

correlación entre los

cambios morfológicos y

la severidad clínica

DISFUNCIÓN ORGÁNICA

Se considera fallo orgánico transitorio al fallo orgánico que se resuelve en las

primeras 48 horas, fallo orgánico persistente al que persiste más de 48 horas

y fallo multiorgánico al que afecta a más de un órgano/sistema.

TIPOS DE PANCREATITIS AGUDA (MORFOLÓGICO)

P A N C R E A T I T I S E D E M A T O S A

I N T E R S T I C I A L

Es la más frecuente.

TAC con contraste: Elparénquima muestrarealce homogéneo y lagrasa peripancreáticausualmente muestracambios

Puede haber líquido peripancreático.

P A N C R E A T I T I S

N E C R O T I Z A N T E

5-10%.

Necrosis del parénquima, tejido peripancreática o ambos.

Después de la primera semana de la enfermedad un área hipodensa puede ser considerada como necrosis.

GRADOS DE SEVERIDAD

PANCREATITIS AGUDA LEVE

No hay falla orgánica

No hay complicaciones locales ni sistémicas

PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE

SEVERA

Falla orgánica que se resuelve a las 48h y/o

Complicaciones locales o sistémicas sin falla

orgánica persistente

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

Falla orgánica persistente (>48h)

- Falla orgánica única

- Falla orgánica múltiple

COMPLICACIONES LOCALES

PANCREÁTICAS Y PERI PANCREÁTICAS

Colección líquida aguda

peripancreática

Pseudoquiste pancreático

Colección necrótica

aguda

Necrosis encapsulada

Necrosis infectada

Complicaciones sistémicas: exacerbación de

patologías de base

Colección líquida agudaPseudoquiste

Necrosis infectada

1- Evaluar estado hemodinámico (resucitación con líquidos agresiva dentro de las 12-24 hs. más beneficiosa, salvo pat. cardiovascular o renal).

2- Pacientes con SIRS o FMO, internación en

UTI.

3- CPRE en P.A. + colangitis.

4- ATB no en P.A. grave o necrosis estéril.

5- ATB si en necrosis infectada.

6- Alimentación oral en P.A. leves (Se prueba la v.o con líquidos 4 a 5 días después)

7- Alimentación enteral en P.A. graves.

6- Necrosis pancreática o extrapancreática estéril o los pseudoquistes no tienen indicación quirúrgica urgente independientemente de su tamaño, volúmen oextensión.

7- Los procedimientos quirúrgicos, radiológicos o endoscópicos en necrosis estéril o pseudoquistes deben retrasarse al menos 4 semanas.

8- Los procedimientos en casos severos de pancreatitis son verdaderas urgencias.

Am J Gastroenterol . 2013 Jul 30. doi : 10.1038/ajg.2013.218 .Colegio Americano de Gastroenterología Directrices: tratamiento de la pancreatitisaguda . Tenner S , J Baillie , Dewitt J , Vege SS .SourceState Universidad de Nueva York, Downstate Medical Center de Brooklyn , Nueva York,EE.UU

TRATAMIENTO• Tratamiento temprano de la inflamación

sistémica

• Tratamiento de las complicaciones locales

• Tratamiento de la patología causal

IEP: Pancreatitis edematosa intersticial – APFC: Colecciones agudas peri pancreáticas – ANC: Colección aguda necrótica –

WON: Necrosis encapsulada