Complicaciones Cirugia Hernia

8/19/2019 Complicaciones Cirugia Hernia

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Resumen

La reparación de una hernia inguinal es el procedimientoquirúrgico más frecuente realizado por los cirujanos genera-les y, quizás, el que mayor número de opciones técnicas pre-senta. Aunque en los últimos años se ha conseguido reducir laincidencia de complicaciones y en especial de la recidiva her-niaria, no existe en la actualidad una técnica que haya logradoimponerse como tratamiento ideal. Por ello, es fundamentalpara prevenir las complicaciones un conocimiento claro de lafisiología y anatomía de la región inguinal, de los factores deriesgo del paciente y especialmente un dominio de la técnica

quirúrgica que se va a realizar.Dentro de las complicaciones locales los seromas tienen una

incidencia del 5%. En nuestra serie la tasa fue del 6% en lashernias primarias y del 8,7% en las terciarias.

La infección de la herida operatoria fue del 1,3%, si bienparece que la infección en la vía laparoscópica es menor queen la vía convencional.

La incidencia de hematomas, que se sitúa en las publicacio-nes en torno al 5%, fue del 2,7% en nuestra serie, sin que ha-yamos podido encontrar otras complicaciones de las que sedescriben en los textos.

Las neuralgias, como las describe Chevrel, han estado pre-sentes en el 2,1% de los casos con una duración superior a las6 semanas, desapareciendo posteriormente con tratamiento.

Las lesiones viscerales son infrecuentes, y en nuestra serie

únicamente la lesión vesical estuvo presente en 2 casos (0,2%).Las orquitis isquémica y de atrofia testicular son descritas

como complicaciones testiculares. La orquitis se encontró en el4,6% de los pacientes y sólo hubo un caso de atrofia testicular.

La complicación más frecuente a largo plazo es la recidiva,que dependiendo de la técnica quirúrgica realizada, se sitúaentre el 3 y el 23% en las técnicas sin prótesis y entre el 0 y el10% cuando se utiliza malla. En nuestra serie estos últimos

tienen una tasa del 0,1%. La incidencia de la recidiva en lascorrecciones laparoscópicas se sitúa en torno al 2%, depen-diendo de la experiencia del equipo quirúrgico.

Palabras clave: Cirugía de las hernias. Complicaciones generales y locales. Recidivas. Complicaciones de la cirugía laparoscópica.

(Cir Esp 2001; 69: 217-223)

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Complicaciones de la cirugía de las herniasM. Hidalgo, C. Castellón, J.M. Figueroa, J.L. Eymar y E. Moreno GonzálezServicio de Cirugía General, Digestiva y de Trasplante de Órganos Abdominales (Prof. E. Moreno González).Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Correspondencia: Prof. M. Hidalgo Pascual.Servicio de Cirugía General, Digestiva y de Trasplante de Órganos.

Hospital Universitario 12 de Octubre.Carretera de Andalucía, km 5,400. 28041 Madrid.

COMPLICATIONS IN HERNIA SURGERY

Repair of inguinal hernia is the surgical procedure most of-ten conducted by general surgeons. It may also be the surgeryoffering the largest number of technical options. Although theincidence of complication has been reduced in recent years,particularly recurrent hernia, as yet no technique has beenidentified as the ideal treatment. Thus, for the prevention of complications it is essential to have a sound knowledge of thephysiology and anatomy of the inguinal area, the patient’srisk factors and a mastery of the surgical technique being em-ployed.

Among localized complications, seroma has an incidence of 5%. Our series showed an incidence of 6% in primary herniasand 8.7% in recurrent hernias.

Infection of the surgical wound occurred in 1.3% of cases,

although Infection to the laparoscopic tract appears to be lessthan that with conventional surgery.

The incidence of hematoma which various publications pla-ce at around 5% was 2.7% in our series. We did not encounterthe other complications which are described in the abovementioned publications.

Neuralgias, as they are described by Chevrel, were presentin 2.1% of cases, lasting longer than 6 weeks and disappearingafter treatment.

Visceral lesions are infrequent and only presented in 2 cases(0.2%) within our series.

Ischemic orchitis and testicular atrophy are described astesticular complications. Orchitis was present in 4.6% of pa-tients while there was only one case of testicular atrophy.

The most frequent long-term complication is recurrent her-

nia. Depending on the surgical technique employed, this com-plication has an incidence of between 3 and 23% in techniques

umento descargado de http://www.elsevier.es el 09/03/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.



Introducción

La hernia inguinal es, dentro de la cirugía general, una de lasenfermedades más frecuentes y quizá, la que de mayor númerode modificaciones técnicas ha experimentado en los últimosaños en el tratamiento quirúrgico. El porcentaje de complicacio-nes es del 5-10%1; sin embargo, algunas pueden representar unproblema socioeconómico y tener implicaciones legales. Aun-que no son totalmente evitables, el cirujano debe conocer lasposibles complicaciones y sus causas para lograr reducir su in-cidencia. Con frecuencia las complicaciones que surgen despuésde una reparación herniaria están relacionadas con la eleccióndel procedimiento quirúrgico y la técnica utilizada. Pueden apa-recer en el período postoperatorio precoz o más tardíamente,siendo las primeras las más frecuentes y fáciles de solucionar.

Complicaciones generales

Las complicaciones sistémicas aparecen con una frecuenciasimilar a la observada en otros procedimientos quirúrgicos demagnitud equiparable, generalmente en relación con el empleode anestesia general y la edad avanzada. Es preciso mencionarlos problemas respiratorios, la obstrucción intestinal y la hemo-

rragia digestiva. Para reducir la incidencia de embolias pulmo-nares en pacientes con riesgo, es importante la deambulaciónprecoz además de la profilaxis tromboembólica.

Uno de los principales argumentos críticos contra la hernio-plastia laparoscópica (HL) es el riesgo de complicaciones espe-cíficas de la anestesia general. La incidencia de complicacionesgenerales puede reducirse con un mayor empleo de la anestesialocal o regional, especialmente en pacientes de edad avanzadao con elevado riesgo quirúrgico.

La complicación más frecuente de la anestesia general regionales la retención urinaria, siendo la incidencia mayor en pacientescon hipertrofia prostática benigna, por lo que en estos casos espreferible realizar primero una resección transuretral, o realizarambas cirugías en el mismo acto operatorio. Con la anestesia in-tradural puede suceder una cefalea postoperatoria y lesiones neu-rológicas. Las complicaciones con la anestesia local son mínimassi se evita las sobredosis e inyección del anestésico en vena.

Complicaciones locales

En general, las complicaciones locales son más comunes enlas reparaciones de hernias recidivadas. Globalmente, son lasmás frecuentes y, por lo general, tienen una fácil solución.

Formación de seroma e hidrocele

Conceptualmente, el seroma es un exudado consecuente altrauma producido por el bisturí, tijeras, cauterio y cuerpos ex-

traños. El riesgo de formación de un seroma es mayor tras lareparación de hernias recidivadas, uso de prótesis y en pacien-tes mayores con bajo gasto cardíaco2. Para reducir esta compli-cación, la malla debe colocarse en el plano más profundo de ladisección y en hernias gigantes con gran despegamiento duran-te la disección es recomendable colocar un drenaje aspirativo

tipo redón.La incidencia global de seromas es próxima al 5%2,3. En unestudio retrospectivo que hemos realizado sobre 1.000 casos dehernias de la región inguinocrural reparadas con prótesis (datospendientes de publicación), la tasa de seromas es del 6% en lashernias primarias y del 8,5% en las recidivadas.

Los seromas suelen formarse el cuarto o quinto día postope-ratorio y se resuelven mediante punción y aspiración del exu-dado o con drenaje quirúrgico.

La incidencia de hidroceles posherniorrafia es menor del1%4. El abandono de la parte distal del saco herniario facilita lacolección de líquido en el escroto. Una excesiva disección delcordón espermático puede interrumpir el drenaje venoso y lin-fático y dar lugar a una acumulación de líquido en el canal in-guinal y escroto, que generalmente responde a la aspiraciónsimple con una jeringa. Es infrecuente la formación de un hi-drolece permanente tras un seroma.

Infección

La importancia principal de la infección local radica en laposibilidad de recidiva en caso de comprometer los tejidos si-tuados por debajo de la aponeurosis del oblicuo externo. La in-cidencia de infección de la herida quirúrgica después de unaherniorrafia inguinal primaria es del 1-2%2,5,6. En nuestra seriela tasa de infección de la herida operatoria fue del 1,3%, utili-zándose siempre profilaxis antibiótica. Se ha observado una

tasa mayor de infecciones en hernias incarceradas, recidivadasy crurales, en pacientes de edad avanzada, intervenciones pro-longadas y cuando se mantiene un drenaje largo tiempo6-8. Porotro lado, parece que los programas de cirugía mayor ambula-toria se asocian a una incidencia menor9. Aunque clásicamentese ha considerado la colocación de una prótesis como otro fac-tor de riesgo, algunos autores no han encontrado una incidenciamayor de infecciones6,10. Sin embargo, sí hay acuerdo en queexiste un comportamiento distinto de las diferentes mallas unavez han sido colonizadas por microorganismos patógenos10. Enlas mallas microporosas es más fácil la retención de gérmenesy más difícil el acceso de macrófagos. Lo mismo sucede conlos biomateriales trenzados. Por ello, es preferible el uso deprótesis pero de poro grande, nudo abierto y sencillo, fijadacon monofilamento11. Otros factores que reducen el riesgode infección de la malla son la realización de una hemostasiaexhaustiva, manejo cuidadoso de la malla sin tocarla y coloca-ción de ésta en un plano profundo. Se ha observado tambiénuna menor incidencia de infección con la HL frente a la hernio-plastia por vía abierta12.

Un aspecto controvertido en la cirugía de la hernia es la pro-filaxis antibiótica. En las herniorrafias sin prótesis no es nece-sario, al tratarse de una cirugía limpia13. Aunque Gilbert y Fel-ton no han apreciado diferencias significativas en la incidenciade infección con o sin profilaxis antibiótica cuando se utilizanmallas6, otros autores sí han observado una tasa mayor de in-fecciones tras la colocación de una prótesis sin profilaxis anti-

biótica14

. En un estudio multicéntrico realizado en el ámbitonacional, un 66% de los cirujanos encuestados utilizaba profi-

CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 69, Marzo 2001, Número 3

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not using prosthesis and between 0 and 10% when a meshprosthesis is employed. The latter had an incidence of 0.1% inour series. The incidence of recurrence with laproscopic re-pair is approximately 2% and is dependent upon the expe-rience of the surgical team.

Key words: Hernia surgery. General and local complications. Re-

currence. Laparoscopic surgery. Complications.




laxis antibiótica3. Hasta que no haya estudios más amplios queaclaren esta controversia consideramos todavía recomendablela profilaxis antibiótica monodosis preoperatoria.

La infección es tratada con apertura de la herida, drenaje ycuras locales. La presencia de una malla no necesariamente im-plica su retirada en caso de infección. Debe intentarse trata-

miento con antibióticos según antibiograma y curas locales. Sipersiste la infección o la malla se encuentra cubierta por abun-dante líquido purulento es recomendable su retirada. En nuestraserie, a un paciente (0,1%) fue preciso retirarle la malla (poli-propileno) por abscesos repetidos y fístula de pared abdominal.En el estudio nacional sobre 5.000 pacientes hay otro caso deintolerancia y retirada de la malla3.

Complicaciones vasculares

La incidencia de hematomas es menor del 5%2,3, siendo del2,7% en nuestra serie. Los hematomas superficiales suelen pro-ducirse por mala ligadura o hemostasia insuficiente con el bis-turí eléctrico de los vasos situados entre las fascias de Scarpa yde Camper. En este plano es preferible la ligadura de las venasepigástricas superficiales, mejor que la coagulación. Los hema-tomas pequeños y las equimosis escrotales desaparecen espon-táneamente en las primeras semanas del postoperatorio, por loque no requieren más tratamiento que tranquilizar al paciente.En caso de hematomas grandes debe valorarse el drenaje.

En un plano más profundo una hemostasia quirúrgica incom-pleta puede producir en el postoperatorio un hematoma a ten-sión, que puede extenderse hasta el escroto; en ocasiones re-quiere una exploración quirúrgica con cobertura antibióticapara realizar hemostasia. La hemorragia intraoperatoria, a estenivel, sucede por lesión de la rama púbica de la arteria obtura-triz (corona mortis), vasos espermáticos externos, vasos epi-

gástricos inferiores profundos, vasos circunflejos ilíacos o va-sos ilíacos externos.La lesión de los tres primeros vasos suele controlarse con

una correcta exposición de la zona sangrante y ligadura delvaso. Deben evitarse los puntos hemostáticos demasiado pro-fundos y el pinzamiento a ciegas. Los vasos circunflejos ilíacosprofundos pueden lesionarse durante la colocación de suturasprofundas a través del ligamento iliopúbico. En esta situacióndebe extraerse la sutura inmediatamente e intentar la hemosta-sia mediante compresión y ligadura. Los vasos ilíacos externospueden lesionarse, especialmente con las técnicas de Lotheis-sen-McVay y las preperitoneales. Una hemorragia poco abun-dante puede controlarse retirando el punto y realizando com-presión. Si la hemorragia es mayor debe abrirse el suelo delconducto inguinal paralelamente a la arcada inguinal para unamejor exposición que nos permita un control del vaso y suturacuidadosa del punto sangrante. Otra causa menos frecuente dehemorragia intraoperatoria es la lesión laparoscópica de la cir-culación venosa del espacio de Bogros. En estos casos la he-morragia suele controlarse con electrocoagulación, aunque enocasiones puede ser aconsejable la colocación de un drenajeaspirativo.

Menos común es el atrapamiento de la vena femoral por unasutura durante una reparación con el ligamento de Cooper. Lafrecuencia real de esta complicación es desconocida, pues enmuchos pacientes esta constricción venosa pasa clínicamenteinadvertida y no se realiza una flebografía diagnóstica. Sin em-

bargo, en ocasiones puede provocar una trombosis venosa pro-funda al final de la primera semana del postoperatorio, con el

consiguiente riesgo de embolia pulmonar. Ante la confirmacióndiagnóstica con flebografía, además de anticoagulación, debeconsiderarse la reintervención con retirada de la sutura causante.

Son prácticamente anecdóticas la tromboflebitis de la venadorsal del pene y la trombosis de la vena epigástrica inferiorascendente.

En nuestra revisión no hemos encontrado ninguna complica-ción mayor de las citadas en los apartados anteriores.

Lesiones de nervios

Durante la reparación de una hernia inguinal puede producir-se una lesión advertida o no, de alguno de los nervios de laregión. El conocimiento profundo de la anatomía de la regióninguinal ayuda a evitar estas lesiones y sus secuelas postopera-torias.

Los nervios que potencialmente pueden lesionarse son eliliohipogástrico, ilioinguinal y las ramas genital y crural delnervio genitocrural. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinalsurgen de T2 y L1, atraviesan el músculo oblicuo menor a laaltura del tercio externo de la ingle y se ubican entre ese mús-culo y la aponeurosis del oblicuo mayor. El nervio ilioinguinalse encuentra debajo de la aponeurosis del oblicuo externo, jus-to sobre el cordón espermático, atraviesa el anillo superficial yrecoge la sensibilidad de la base del pene, parte alta del escrotoy zona adyacente del muslo. En el 40% de los pacientes, pre-senta una distribución anormal localizándose debajo o por den-tro del cremáster, incluso en ocasiones las fibras son tan finasque no pueden identificarse15. El nervio iliohipogástrico se lo-caliza sobre el oblicuo interno, 1-2 cm por encima del conduc-to inguinal, atraviesa la aponeurosis del oblicuo externo cercadel músculo recto y alcanza el tejido subcutáneo y la piel, reco-giendo la sensibilidad de la zona suprapúbica. La lesión de este

nervio es menos frecuente que la del ilioinguinal, sucediendogeneralmente al realizar una incisión de relajación sobre la vai-na del recto del abdomen. El nervio genitocrural nace de L1-L2, se encuentra sobre el músculo psoas y se divide en sus ra-mas genital y crural por dentro y encima del anillo inguinalprofundo. La rama genital perfora el músculo oblicuo internoen el origen del cremáster, transcurre sobre el tracto iliopúbicoy aporta el control sensitivo y motor del cremáster y la sensibi-lidad de la piel de pene y escroto. En la mujer acompaña al li-gamento redondo y termina en la piel púbica y de los labiosmayores. La rama crural acompaña a la arteria femoral por de-bajo del ligamento inguinal, es responsable de la sensibilidaddel triángulo superior del músculo y rara vez es lesionada.

Las lesiones de estos nervios son más frecuentes durante ladisección del cordón espermático por vía anterior. Con la técni-ca laparoscópica se han descrito lesiones de la rama crural delgenitocrural y del nervio femorocutáneo lateral en relación conel atrapamiento del nervio por grapas para fijar la malla coloca-das erróneamente por debajo del tracto iliopúbico, en el deno-minado triángulo del dolor de Spaw16,17. El femorocutáneo late-ral surge de L2-L3, transcurre a lo largo del músculo psoas ypasa en forma medial e inferior a la espina ilíaca anterosuperiory profundo al ligamento inguinal. En la actualidad la incidenciade estas complicaciones por laparoscopia ha disminuido al rea-lizarse menos la técnica IPOM (intraperitoneal onlay mesh) ,tener un mejor conocimiento de la anatomía pre y retroperito-neal por vía laparoscópica y al evitarse la fijación de la malla

con el stapler sobre el compartimento inferolateral en las técni-cas extraperitoneales. En caso de neuralgia residual tras lapa-

M. Hidalgo et al.– Complicaciones de la cirugía de las hernias

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roscopia debe reexplorarse la zona y retirar la grapa o helicosu-tura.

Cuando se identifica intraoperatoriamente la sección de unnervio, debe realizarse ligadura de ambos cabos seccionadospara evitar la formación de un neuroma doloroso. En estos ca-sos, el déficit neurológico postoperatorio es mínimo, pudiendo

aquejar el paciente pérdida de sensibilidad o falta de respuestacontráctil del cremáster o escroto.El desarrollo de una neuralgia residual es una complicación

más seria, con un manejo complicado e implicaciones econó-micas y laborales. Debe diferenciarse la neuralgia crónica deltípico dolor agudo posquirúrgico. Éste sucede los primeros díasdel postoperatoprio, la intensidad del dolor suele estar relacio-nada con la extensión de la intervención, cede con analgésicoshabituales y disminuye a medida que avanza la cicatrización dela herida quirúrgica. El dolor suele ser más intenso y frecuentecuando la reparación se ha realizado con excesiva tensión. Laincidencia del dolor crónico se sitúa en un 5% aproximada-mente4. La intensidad no es proporcional con la extensión de laintervención realizada, y suele acompañarse de síntomas vege-tativos, incluso cambios de humor y comportamiento18. La le-sión del nervio se puede producir por una sección parcial ocompleta, estiramiento, contusión, aplastamiento, compresióncicatrizal o por una sutura, quemadura eléctrica o por irritaciónante un proceso inflamatorio adyacente (granuloma). La mayo-ría de las neuralgias posherniorrafia desaparecen espontánea-mente en 4-6 semanas. Sin embargo, en ocasiones puede per-sistir un dolor incapacitante por atrapamiento del nervio oformación de un neuroma19.

Chevrel ha descrito cuatro tipos de neuralgia20:

1. Dolor somático por formación de un neuroma. Hay unaactivación repetida de las fibras del dolor por la proliferaciónde fibras nerviosas tras la sección completa o parcial del ner-vio. Provoca un dolor más o menos permanente, de intensidadvariable con hipersensibilidad en la zona del dermatoma co-rrespondiente, y un dolor lacerante que simula una descargaeléctrica al percutir sobre el neuroma.

2. Dolor de desaferentización (central). Es secundario a lainterrupción de la vía aferente del nervio sensitivo periférico.Produce una anestesia inicial de la zona, seguido de hipereste-sia y disestesias y, finalmente, un dolor quemante con exacer-baciones paroxísticas crónicas.

3. Dolor proyectado. Cuando el nervio es ligado se puedeproducir dolor al tocar a lo largo del recorrido del nervio.

4. Dolor referido. Se produce un dolor a distancia por forma-ción de un granuloma inflamatorio alrededor de una sutura o

del muñón del saco herniario.La identificación del nervio afectado se realiza principal-

mente mediante bloqueos anestésicos selectivos, pues es muycomplicado determinar con exactitud la distribución del dolorpor la superposición de áreas de inervación sensitiva. En laneuralgia genitocrural el dolor se irradia desde la zona inguinalhacia genitales y tercio superior e interno del muslo, y puedeexacerbarse con la deambulación e hiperextensión de la cadera.En la neuralgia del ilioinguinal el dolor se irradia desde laregión medial de la espina ilíaca anterosuperior hacia el he-miabdomen inferior, porción interna del muslo y escroto olabios mayores, limitando la rotación interna y extensión dela cadera19.

Si el factor causante del dolor es un neuroma, el bloqueo delos nervios ilioinguinal e iliohipogástrico inguinal aliviará los

síntomas. Si no se alivia el dolor se intentará un bloqueo delgenitocrural por vía paravertebral de L1 y L2. La reinterven-ción quirúrgica habitualmente está indicada cuando se consigueel bloqueo anestésico del nervio correspondiente. La explora-ción de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se realizarápor una incisión inguinal, mientras que el genitocrural se iden-

tificará a través de una incisión transversa en el flanco. Deberesecarse cualquier lesión identificable con ligadura y seccióndel nervio proximalmente a la zona lesionada (neurectomía)21.La tasa de éxitos es del 90% en caso de lesión de los nerviosilioinguinal o iliohipogástrico, y del 65% si se afecta el genito-crural22. Se han probado tratamientos alternativos a la cirugíapero con resultados dispares (antidepresivos, anticonvulsionan-tes, ansiolíticos, estimulación eléctrica transcutánea, esteroides,etc.)18-20.

En nuestra serie hemos encontrado neuralgia postherniorra-fia en el 2,1% de los casos, con una duración mayor de 6 sema-nas, de los cuales un paciente precisó bloqueo anestésico conlo que desapareció el dolor.

Lesiones de órganos y vísceras

Lesiones viscerales

Durante una herniorrafia no es infrecuente lesionar acciden-talmente la vejiga deslizada en el interior de una hernia directao crural. En caso de apertura de la vejiga debe cerrarse median-te dos suturas continuas de material reabsorbible 2/0, y colocaruna sonda vesical que se mantendrá durante 5 días aproximada-mente. Hemos encontrado 2 casos (0,2%) de lesiones de la pa-red vesical, identificadas en el acto operatorio y sin complica-

ciones posteriores.Las complicaciones intestinales están relacionadas principal-mente con la liberación de un segmento intestinal estrangulado,la lesión inadvertida del colon deslizado con el saco herniario yligadura alta del saco herniario con atrapamiento intestinal.

Los puntos más frecuentes de estrangulación son el anillo in-guinal superficial y el crural. La morbimortalidad de las her-nias estranguladas dependerá de una rápida identificación y re-paración quirúrgica. Es difícil determinar con precisión laviabilidad del segmento intestinal estrangulado, aunque en lamayoría de los casos se reconoce clínicamente en función dela coloración y peristaltismo intestinal y pulso de los vasos me-sentéricos. Otras pruebas descritas, como la inyección de fluo-resceína y el examen con la lámpara de Wood o la arteriografía,son de difícil realización intraoperatoria. Debe evitarse que unsegmento de viabilidad dudosa se deslice a la cavidad abdomi-nal tras realizar la quelotomía. En ese caso es necesario realizaruna laparotomía si la reparación herniaria se ha abordado poruna incisión anterior. Si se ha empleado una vía preperitonealpueda realizarse un acceso directo a través de la misma heridaquirúrgica.

El intestino también puede ser lesionado en las hernias pordeslizamiento. Una disección poco cuidadosa del saco hernia-rio puede provocar hemorragia o una laceración de la pared in-testinal. Si se abre el colon se realizará una sutura en dos pla-nos, con material reabsorbible para la mucosa e irreabsorbibleen el plano seromuscular. En caso de compromiso de la vascu-

larización se realizará una laparotomía individualizando la acti-tud quirúrgica en cada caso.


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Otra complicación poco frecuente es el atrapamiento de unasa intestinal con un punto transfixiante y ligadura alta del sacode una hernia indirecta si no se realiza bajo control visual. Estacomplicación puede provocar el desarrollo de una fístula ente-rocutánea, un absceso en la pared intestinal o una obstrucción.

En nuestra serie no hubo ningún caso de lesión intestinal.

La presencia del apéndice vermiforme en el saco herniariono es un hallazgo infrecuente y en ocasiones puede producirseuna apendicectomía incidental sin que conlleve un aumento delriesgo de infección local23. Más raro es el desarrollo de unaapendicitis aguda herniaria inguinal. El diagnóstico preoperato-rio en estos casos es difícil y el tratamiento consiste en la apen-dicectomía transherniaria y herniorrafia24. En la revisión citadaen apartados anteriores, en 3 pacientes (0,3%) se encontró elapéndice en el saco herniario, uno de ellos con inflamaciónaguda (apendicitis aguda) y en los 3 casos se realizó apendicec-tomía.

Una situación excepcional, aunque de compleja solución, esla presencia de una hernia gigante de larga evolución con difi-cultad para la reintegración a la cavidad abdominal de las vís-ceras contenidas en el saco herniario. El riesgo de esta situa-ción, denominada “pérdida del derecho a domicilio”, radica enel compromiso respiratorio que supone el aumento de presiónintraabdominal tras la cirugía. El tratamiento consiste en la rea-lización de un neumoperitoneo preoperatorio progresivo,control de la obesidad, fisioterapia respiratoria y empleo deprótesis para la reparación del defecto herniario. Cuando nosencontramos ante una indicación de cirugía urgente, el riesgode distrés respiratorio es mayor al no estar preparada la cavidadabdominal para albergar súbitamente todo el contenido hernia-rio. En estas situaciones excepcionales puede estar indicadauna resección segmentaria intestinal para reducir el volumenreintroducido24.

El desarrollo de la HL ha traído nuevas complicaciones in-testinales, como son la herniación intestinal a través del orificiodel trocar, y otras relacionadas con el empleo de mallas intra-peritoneales con la técnica IPOM: íleo, obstrucción, erosiónintestinal, fístulas enterocutáneas e incluso herniaciones in-ternas4.

Complicaciones testiculares

Las principales complicaciones testiculares son la orquitis is-quémica y la atrofia testicular. El riesgo es mayor tras repara-ciones por vía anterior y en hernias recidivadas18. La orquitis semanifiesta generalmente a las 24-72 h de la cirugía, con au-mento de tamaño del testículo, doloroso a la palpación y deconsistencia dura, más febrícula. La intensidad y duración de laclínica es variable. El dolor testicular generalmente dura sema-nas, mientras que la induración y aumento de tamaño puedenpersistir más tiempo. Es un proceso sin supuración y sólo encasos excepcionales evoluciona hacia una necrosis testicularque requiere orquiectomía.

La irrigación principal del testículo es por la arteria espermá-tica interna, que alcanza el cordón espermático pasando a tra-vés del anillo inguinal profundo. La arteria espermática exter-na, rama de la epigástrica inferior, se une al cordón atravesandoel anillo profundo o el ligamento iliopúbico. Irriga el cremástery proporciona una pequeña rama que acompaña al conductodeferente. En la parte superior del testículo existe una rica cir-

culación colateral que conecta las ramas de las arterias vesicaly prostática con la espermática interna y la deferencial.

Por ello, en la isquemia del testículo deben asociarse una se-rie de factores como son la interrupción de la arteria espermáti-ca interna, un cierre excesivo de los anillos inguinales interno yexterno que provoca trombosis de las venas del cordón y unamovilización del testículo fuera del escroto que comprometa lacirculación colateral18.

La orquitis isquémica puede resolverse completamente sincompromiso final del testículo o bien evolucionar hacia atrofiatesticular indolora, aunque es difícil determinar inicialmentequé casos tendrán esta evolución.

Aunque se han empleado antibióticos y antiinflamatorios, noexiste un tratamiento específico de la orquitis que evite la evo-lución hacia atrofia testicular, por lo que es fundamental suprevención evitando las maniobras descritas anteriormente. Enhernias recidivadas es preferible la vía preperitoneal para redu-cir el riesgo de lesión de las estructuras del cordón espermáti-co, y en pacientes con una hernia contralateral tras una orquitises recomendable retrasar la intervención por lo menos un añohasta conocer la evolución final de la misma18.

En la serie que hemos revisado encontramos orquitis en el4,6% de los pacientes, resuelta espontáneamente en todos loscasos excepto en uno (0,1%) que desarrolló atrofia testiculartras reparación de una hernia inguinoescrotal gigante en dosmallas de polipropileno (Gilbert más Lichtenstein). La utiliza-ción de mallas con realización de un orificio para el paso delcordón espermático puede ser un punto a debatir, ya que si elorificio es muy estrecho o la malla está muy en contacto con elcordón espermático puede producirse una estenosis que con-duzca a lesiones vasculares irreversibles con posterior atrofiatesticular.

Lesiones del conducto deferente

El conducto deferente puede ser seccionado o ligado acci-dentalmente durante la disección del saco de una hernia indi-recta, especialmente en las recidivadas.

En caso de sección debe intentarse la reanastomosis inme-diata, aunque el porcentaje de éxito es del 50%25. Se emplearánsuturas vasculares o bien, se aproximarán los extremos con3 puntos de catgut sobre un tutor de monofilamento del 0 quese exterioriza por la piel y se retira transcurridos 5 o 6 días.

La ligadura inadvertida del conducto deferente puede provo-car una sensación dolorosa en la región inguinal antes, duranteo justo después de la eyaculación26. En la mayoría de casos norequiere reintervención pues suele ceder espontáneamente alcabo del tiempo26.

Recidiva

La recidiva es la complicación más importante de la cirugíaherniaria por la morbilidad que conlleva. La frecuencia de lasrecidivas varía según el tipo de hernia (mayor en hernias direc-tas), técnica empleada y experiencia del cirujano. A pesar delos avances e innovaciones en la cirugía herniaria, la incidenciaestimada de recidivas es del 5-10% en las herniorrafias prima-rias y del 25% en hernias recidivadas27. Del heterogéneo grupode técnicas disponibles, los mejores resultados se han obtenidocon la plastia de Lichtenstein y con la técnica realizada en laClínica Shouldice4. Globalmente, el porcentaje de recidivas con

las técnicas abiertas sin malla son del 0,2-25%; con malla del0-10%; en las herniorrafias crurales sin malla del 0-6,5%; en


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las crurales con plug del 0-1,1%, y en las reparaciones laparos-cópicas del 0-2%4,28.

En nuestra serie de 1.000 hernioplastias con prótesis de poli-propileno se produjo recidiva en un paciente (0,1%), que preci-só de una reintervención quirúrgica, demostrándose que la re-cidiva había aparecido en el extremo medial del conducto

inguinal en la pared posterior y en vecindad con el pubis. Lanueva reparación se realizó con la colocación de otra malla enel defecto herniario con la técnica de Gilbert.

Además de los factores de riesgo clásicos (obesidad, infec-ción profunda de la herida, hiperpresión abdominal por grandesesfuerzos, etc.), existen otros más relacionados con la apariciónde una hernia precoz (en los primeros 2 años) o tardía (variosaños después)29. La recidiva precoz suele suceder por un errortécnico, como una disección incorrecta del saco herniario, re-paración inadecuada del anillo interno y de la pared posteriordel conducto inguinal, fracaso en el reconocimiento de una her-nia inadvertida o reparación con excesiva tensión2. Se denomi-na hernia inadvertida aquella que está presente pero no es reco-nocida durante la reparación primaria y que, posteriormente, semanifiesta como una nueva hernia. En general, sucede en lasreparaciones de hernias indirectas en las que puede ignorarseuna hernia crural si no se realiza una cuidadosa exploración delanillo crural. Menos frecuente es que una pequeña hernia indi-recta pase inadvertida durante la reparación de una gran herniadirecta.

Sin embargo, el principal factor etiopatogénico es la realiza-ción de una reparación a tensión. Con las técnicas por vía ante-rior sin empleo de una malla se produce una distorsión de laanatomía y una excesiva tensión al intentar aproximar el ten-dón conjunto o transverso del abdomen hacia el tracto iliopúbi-co, ligamento inguinal o de Cooper30. Otro inconveniente aña-dido de estas técnicas es el riesgo de formación de una hernia

crural al traccionar el tendón conjunto del borde anterior delanillo femoral. Las recidivas tardías están más relacionadas conun déficit de colagenización en las enfermedades del tejido co-nectivo (síndrome de Ehlers-Danlos) y con la debilidad de lasestructuras aponeuróticas en pacientes de edad avanzada27.

La introducción de las mallas ha permitido evitar una aproxi-mación de tejidos a tensión y reforzar las zonas de debilidad alestimular la proliferación fibroblástica. Las recidivas descritastras una hernioplastia están relacionadas con el uso de mallasdemasiado pequeñas, mala colocación, deslizamiento o enrolla-miento y errónea aplicación de las grapas de fijación.

Complicaciones de la hernioplastia laparoscópica

Desde que Ger realizara el primer intento de reparación her-niaria por vía laparoscópica en 198231, ha habido un avance es-pectacular con este abordaje28. Inicialmente, la técnica más em-pleada fue la TAPP (reparación preperitoneal transabdominal),aunque la vía extraperitoneal total ha ido ganando adeptos alevitar la entrada en la cavidad abdominal, las complicacionesdel neumoperitoneo, el riesgo de lesiones intraabdominales y laformación de adherencias.

Aunque los resultados publicados con la HL todavía son amedio plazo, parece que a pesar de la curva de aprendizaje, elporcentaje de complicaciones obtenido en estudios multicén-tricos y en series personales es similar al obtenido en la ciru-

gía abierta, aunque existen diferencias cualitativas impor-tantes28,32.

Las complicaciones de la HL generalmente están relaciona-das con una indicación incorrecta, errores técnicos y el empleode la malla.

Debe evitarse la TAPP en pacientes mayores con riesgo car-diológico por la descompensación cardíaca que puede provocarel neumoperitoneo. En estos casos es preferible una cirugía

abierta convencional bajo anestesia local. Las grandes herniasescrotales con asas intestinales deslizadas no son una buena in-dicación de HL por el riesgo de lesión intestinal y las herniastipo 1 de Nyhus deben tratarse con una ligadura alta del saco.

Se han descrito complicaciones inherentes a la propia técnicalaparoscópica y por errores técnicos. Aunque es poco frecuen-te, pueden formarse hernias a través de los orificios de los tro-cares. En las técnicas extraperitoneales, la insuflación de CO2puede provocar una hipercapnia por difusión del CO2 a la san-gre33, por lo que el anestesista debe estar preparado para cual-quier cambio posible en los parámetros ventilatorios. En oca-siones, la difusión de CO2 por el tejido subcutáneo puede darlugar a un enfisema o a un neumoescroto, que se resuelve fácil-mente introduciendo una aguja intramuscular y evacuando elgas. La introducción de los trocares debe ser cuidadosa paraevitar lesiones intestinales y vasculares. Menos común es la le-sión vesical si el paciente realiza una micción antes de ir a qui-rófano. De esta manera se evita el riesgo de infección urinariaaplicando una sonda vesical. Durante la disección no es infre-cuente el descolgamiento de los vasos epigástricos o alguna desus ramas, controlándose la posible hemorragia con electrocoa-gulación o clipado. La apertura accidental del peritoneo al dise-car el espacio de Bogros o la fascia de Arregui puede dificultarel resto de la intervención al reducirse el espacio extraperitone-al por el neumoperitoneo formado. Si es una apertura pequeñano precisa cierre pero en lesiones más amplias debe intentarseel cierre con un punto o clip. Si se aprecia un paso importante

de CO2 a la cavidad abdominal es recomendable intentar eva-cuarlo a través de una aguja de Veress introducida por el trocarinfraumbilical.

En general, la incidencia de complicaciones vasculares, testi-culares, lesiones de nervios iliohipogástrico e ilioinguinal e in-fección de herida quirúrgica es menor que en cirugía abiertaconvencional32,34. La HL presenta la ventaja añadida de permi-tir una inspección bilateral de los orificios inguinales internos ycrurales, facilitando una reparación concomitante de cualquierhernia inadvertida preoperatoriamente28. Además, el dolor post-operatorio es menor y el retorno a la actividad normal es másrápido35.

Se han descrito otras complicaciones relacionadas con la ma-lla. En la técnica IPOM deben evitarse las mallas de polipropi-leno por el riesgo de adherencias y obstrucción intestinal, sien-do la malla de PTFE la de elección en estos casos. Uno de losprincipales problemas encontrados por los cirujanos durante lacurva de aprendizaje es la colocación de la malla en un espaciotan reducido. Una malla demasiado pequeña se acompaña deun riesgo elevado de recidiva y si se diseña muy grande dificul-ta su despliegue, quedando arrugas por donde puede suceder larecidiva. Se han descrito lesiones del nervio femorocutáneo la-teral y de los vasos ilíacos externos al fijar la malla por debajodel tracto iliopúbico, en el espacio inferolateral o inferomedial(“triángulo de Doom”), respectivamente17. En la actualidad sefija únicamente el tubérculo púbico y en ocasiones al músculorecto, sin que exista un riesgo mayor de recidiva.

La incidencia de recidiva ha ido disminuyendo progresiva-mente a medida que se ha adquirido más experiencia, pasando


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de unas tasas iniciales del 20-25% a un 0,2% en la actualidaden centros con mayor experiencia y con un seguimiento másprolongado36,37. Las principales causas de recidiva son la colo-cación de una malla demasiado pequeña, la ausencia de fija-ción de la malla o la disección incorrecta ignorando una herniainadvertida38.

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