Complicaciones neurológicas en Anestesia
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Complicaciones neurológicas
ANESTESIOLOGÍA
ALEJANDRA MALDONADO GÓMEZ – R2 Anestesiología
Contenido Cambios en el estado mental
Conciencia Delirium Demencia
Cambios en el estado mentalComplicaciones neurológicas en anestesia
Willem de Kooning, Rider 1958, MOMA.
Recordar – Conciencia - Despertar
Conciencia intraoperatoria- Memoria explícita- Memoria implícita
Implicaciones: - Legales- Psicológicas
Incidencia 0,1 – 0,18% 0,007%
Historia:Horace Wells: “as it the skin had been scratched with a hoe”
Recordar intraoperatorio
Percepción auditiva Incapacidad motora Ansiedad y miedo Dolor 28-38%
Factores de riesgo Jóvenes Mujeres ASA III o IV Cx obstétrica Cx cardiaca “Poca anestesia” o
antecedente de recordar.
Dosis menores (Hemodinamia)Farmacocinética
alteradaContraindicació
n
Prevención y manejo
Premedicación Alarmas Hipnótico adicional durante
intubación TOF BIS
EVIDENCIA
No controversial
Encuesta modificada de Brice (1-2 por cada 1000)
Pollar 2007 Mashour 2009 NAP (Proyecto auditoría nacional)
2014
Encuesta modificada de Brice 19911. Cuál es la última cosa que puede recordar antes
de dormir?
2. Cuál es la primera cosa que recuerda después de la cirugía?
3. Puede recordar algo entre estos dos momentos?
4. Soñó durante la cirugía?
5. Cuál fue la peor cosa a cerca de la cirugía?
No controversial Conciencia sin recuerdo explícito es mayor que
con recuerdo explícito.
Recuerdo explícito puede llevar a un desorden de estrés post-traumático
Monitoría con BIS sirve para la prevención de conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito comparado con signos clínicos.
La inicidencia es mayor cuando se administran BMN.
BIS B-Aware trial (Lancet 2004)
The Michigan Awareness Control Study: El BIS es superior a los signos clínicos, pero no a las alarmas de los halogenados (MAC awake). 2012
Recomendación: Usar BIS para TIVA, pacientes de alto riesgo, y pacientes con BMN.
¿Costo / Beneficio?
BIS Costo/Beneficio
BIS reduce 19% costos por anestésicos Hipnosis (0,4 MAC) Inmobilidad (1 MAC) Estabilidad hemodinámica (1,5 MAC)
Menos NVPO (NNT 17) vs. Ondansentrón, dexametasona (NNT 4-7).
Reduce el tiempo en UCPA 4 min.
Conclusión: no es costo-efectivo para cirugía ambulatoria.
BIS Costo/Beneficio
Controversial
Componente genético.
Diferencial con los sueños.
Recuerdo no explícito y consecuencias psicológicas.
La sedación y la conciencia como problema clínico.
Delirium
Edvard Munch, 1892, El grito. Galería Nacional de Noruega.
DSM - V
Patofisiología
• Disfunción cortical• EEG: Ondas lentas y difusas.• Actividad anticolinérgica• Melatonina, norepinefrina,
linfoquinas.• Respuesta inflamatoria al
estrés.
Delirum
FACTORES DE RIESGO
- Paciente- Anestésicos- Quirúrgicos- Post.Operatorio
Evitar:
• Atropina• Meperidina• Midazolam
1975 – Milos Forman – One flew over de cuckoo`s nest
Manejo
Prevención Farmacológicas
Tipo de anestesia
General vs Neuroaxial? General vs Regional?
Farmacológicas
Profilácticas? Haloperidol Alfa 2 agonistas Donopezil, rivastigmina.
Haloperidol 0,5 – 1 mg cada 15 min (IM 10 – 15 mg t1/2 72 h)
Quetiapina 25 – 100 mg
Demencia - DNC
William Utermohlen
Disfunción cognitiva post-operatoria Enfermedad de Alzheimer
Edad avanzada Mujer Genéticos Apolipoproteina E (ApoE) Placas
amioloides Vasculares (DM, HTA, Dislipidemia) Nutricionales (Vit. B12, folatos,
hiperhomocisteinemia) TCE
Anestesia
Delirium y DNCDNC y mortalidadGeneral vs regional, ni sevorane vs desfluraneEvaluación (Minimental)Medición AB, tau total y tau fosforilada, S100beta.Estudios proteína tau (espinal vs sevorane)
ACELERACIÓN DE LA PROGRESIÓN?
Gracias
ConvulsionesComplicaciones neurológicas en anestesia
Convulsiones
• Descargas hipersincrónicas
• Umbral convulsivo
• Riesgo de tener una convulsión en toda la vida es de 5-10%
• Incidencia de epilepsia 0,3 – 0,5%
Epidemiología
• Post-Qx 3,1 por 10,000 para cualquier cirugía
• Post-Qx 2 - 3,4% paciente epiléptico.
• Primeras 24, hasta 72 horas.
Causas
Pro-epiléptogénicos
Epilepsia
"Su cerebro parecía incendiarse por breves instantes, a la par que en un
extraordinario impulso, todas sus fuerzas eran tensadas al máximo. La sensación de estar vivo y despierto
aumentaba diez veces más en aquellos instantes que deslumbraban
como descargas eléctricas".
Fisiopatología
Fisiopatología
Paciente epiléptico
1.No suspender medicamentos
2.Niveles (Cambios o ERC)
3.Benzodiacepinas y barbitúricos reducen el umbral.
4.Premedicación.
Pre-anestesia
- Desencadenantes: ayuno, estrés, deprivación sueño, alcohol.
- Comorbilidades: RM, hipotonía, riesgo de broncoaspiración.
Intraoperatorio
Anestesia- Evitar uso de etomidato y ketamina.
- Meperidina (Nomeperidina)
- Anticonvulsivantes y anticoagulación.
- Umbral: hipoxia, hipotensión, hipocapnia, hiponatremia.
Epilepsia
Reiniciar medicamentos tan pronto como sea posible.
Ayuno > 24 horas, reemplazo paraenteral (Fenitoína 3 mg/kg/día o fenobarbital 2,3 mb/kg/día en 3 dosis).
Descartar secundarismo
Hipoxia
Metabólicas
Toxicidad
Infección SNC
Tratamiento
1- Vía aérea 2- Monitoría < 5 min No tratamiento. > 5 min Abortar la convulsión.
Tratamiento BZD IV (Midazolam 0,1-0,3 mg/kg)
2 dosis con fenitoína (20 mg/kg/30 min)
Fenobarbital 1,5 mg/kg/min o 100 mg/70 kg/min. (max 15 mg/kg o 1 g/70 kg), goteo de midazolam.
Propofol 1-2 mg/kg y luego infusión
Lidocaína 1.5 – 2 mg/kg y luego infusión
ACVComplicaciones neurológicas en anestesia
ACV
WHO “Deficit neurológico global o focal de causa cerebrovascular que persiste durante 24 horas o por la muerte”
**TIA o Asintomático.
Perioperatorio: isquémico o embólico.
Tipo de cirugía
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Estimar el riesgo
Causas poco frecuentes
¿Qué hacer?
FA y Anticoagulació
n
Timing ECV reciente
Revascularación Pre-Qx
Contraindicados
Heparina
Recanalización
mecánica
Trombolisis
- Evaluación neurológica- Manejo de soporte- TAC cerebral simple.
AHA - Guías
AHA - Guías
Consideraciones
3 meses post-evento para reestablecer la autorregulación cerebral.
Suspender estatinas aumenta el riesgo hasta 8 veces.
AHA: Cx mayor < 14 días, contraindicación de trombolisis. (Excepto intraarterial, >6 horas de síntomas)
Preguntas