Componentes de la Salud

Mental en la Consejería en

Rehabilitación: Perspectiva

Teórica

Lcda. Marie Lee Loperena Montalbán, MRC

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico

◦ Proveer una guía a los profesionales de

la salud mental sobre los elementos

indispensables para la prestación de

servicios que propendan a la

rehabilitación, y destacar la importancia

de recuperación de este grupo.

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico

◦ De acuerdo a esta ley los principios que

deben regir el sistema de cuidado de

salud mental son:

a. Acceso a los servicios: la disponibilidad de los

servicios a ofrecerse a afines con las necesidades

y características de la población a servir, con su

edad y etapa de desarrollo, el género, contexto

sociocultural, diagnóstico, severidad de los

síntomas y signos, el nivel de cuidado que se

necesita y la capacidad de funcionamiento actual y

prospectiva. La perspectiva del desarrollo integral

de las personas, será parte de la disposición de

los servicios a ofrecerse.

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico

b) Sistema de Cuidado Continuado: se define como

los distintos niveles de cuidado que incluyen los

siguientes: emergencia, hospitalización,

ambulatorio intensivo, hospitalización parcial,

ambulatorio de mantenimiento, con o sin

medicamentos y los servicios transicionales,

entre otros.

c) Sistema de Cuidado Comprensivo: El cuidado a

brindarse debe ser desarrollado como un

sistema, donde se planifique todo el cuidado que

necesita la población con trastornos mentales, o

en riesgo de tenerlos, incluyendo los servicios

que se van a proveer como necesarios en la

comunidad y en otras agencias para la persona y

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el

desarrollo de un sistema comprensivo son los

siguientes:

Identificación e Intervención Temprana: representa

que la intervención deberá ocurrir lo más temprano

posible en el desarrollo de la condición.

Evaluación: este procedimiento establece una

metodología para la determinación clínica y profesional

de la naturaleza del problema, el diagnóstico, la

severidad de los síntomas y signos, los factores que

contribuyen el desarrollo de éste, y la identificación de

los recursos personales y familiares que pueden ayudar

en la recuperación. Esto es importante para desarrollar

el plan de tratamiento, recuperación y rehabilitación

individualizado.

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el

desarrollo de un sistema comprensivo son los

siguientes:

Autonomía: se refiere a la capacidad de decidir por sí

mismo de acuerdo a su condición clínica, para escoger

entre diferentes opciones que le sean planteadas. El

trato y cuidado debe estar basado en promover las

mejores prácticas de autodeterminación en la persona.

Evaluación Compulsoria: establece que mediante

orden del tribunal, se ordene a la persona con conducta

indicativa de trastorno mental, y en riesgo inmediato de

hacerse daño a sí mismo, a otros o a la propiedad, a

someterse a una evaluación comprensiva para

determinar su necesidad de tratamiento en cualquiera de

los servicios de salud mental.

Principios en la prestación de

servicios Ley de Salud Mental de Puerto Rico◦ Algunos de los elementos necesarios para el

desarrollo de un sistema comprensivo son los

siguientes:

Ingreso Involuntario a un Nivel de Cuidado

Determinado según la Necesidad Identificada en la

Evaluación: se utilizará cuando la persona presenta

conducta de riesgo que implique daño a sí mismo, a

otros o a la propiedad. El tribunal podrá ordenar el

tratamiento involuntario, aunque sea en niveles de

menor intensidad y mayor autonomía, según sea

recomendado por el equipo de inter, multidisciplinario o

Transdisciplinario.

Niveles de Cuidado

Tratamiento ambulatorio: menor intensidad y de

mayor autonomía. Consiste de visitas regulares de

la persona y su familia a la facilidad de salud

mental, para recibir de ser necesario los siguientes

servicios entre otros; psicoterapia individual,

grupal, familiar o de pareja y farmacoterapia.

Ambulatorios de mantenimiento con

medicamentos: este servicio ofrecerá evaluación

y re-evaluación de un trastorno mental

diagnosticado como crónico, proveyendo

farmacoterapia con periodos específicos para la

revisión clínica, de acuerdo a los estándares de

cuidado que rigen la buena práctica profesional y

de la prescripción de medicamentos.

Niveles de Cuidado

Servicios ambulatorios intensivos: uno de

menor intensidad, comparado con la

hospitalización y hospitalización parcial. La

persona va a tratamiento por lo menos 3 días a la

semana o 12 horas semanales, poniéndose en

práctica el plan individualizado por un equipo inter

o multidisciplinario.

Hospitalización parcial: es un programa de

tratamiento ambulatorio, estructurado e intensivo,

en el cual las personas asisten de 4 a 5 días a la

semana, con aproximadamente 15 a 18 horas de

intervención por un equipo inter o multidisciplinario,

quienes pondrán en práctica el plan individualizado

de tratamiento.

Niveles de Cuidado

Emergencias: este servicio debe estar accesible

fuera de horas laborables, los 7 días a la semana.

En este nivel de cuidado se provee evaluación,

estabilización de síntomas y signos,

hospitalización y si es necesario, el referimiento al

tratamiento correspondiente a otro nivel de

cuidado.

Hospitalización: alternativa de servicio más

restrictiva en la que se ofrece tratamiento y

rehabilitación mediante el ingreso de la persona a

un hospital.

Niveles de Cuidado

Servicios transicionales: servicios intermedios

dirigidos a preparar a la persona a desenvolverse

en su medio ambiente, de acuerdo a su

diagnóstico y a la severidad de los síntomas. La

meta de este nivel de cuidado es la recuperación

de la persona, para que logre funcionar

adecuadamente en la comunidad, por medio del

desarrollo de destrezas que le ayuden a lograr su

autonomía. Estos servicios se caracterizan por

tener diferentes niveles de supervisión, para que la

persona pueda evolucionar según su recuperación.

Este sistema debe permitir referir al nivel de

cuidado que corresponda a su condición, sin tener

que pasar por todos los niveles.

Niveles de Cuidado

En la enmienda a la ley de 2008, conocida como

Ley Núm. 183 de 6 de agosto de 2008, se

añadieron 2 niveles de cuidado:

◦ Tratamientos Residenciales para Menores: este servicio

está diseñado específicamente para los menores con

condiciones de salud mental, incluyendo los trastornos por

dependencia de drogas, alcohol y condiciones comórbidas.

Es un nivel de cuidado de alta intensidad y restrictivo,

superado solamente por la hospitalización.

◦ Tratamientos Residenciales para Adultos: diseñado

específicamente para los menores con condiciones de

salud mental, incluyendo los trastornos por dependencia

de drogas, alcohol y condiciones comórbidas. Es un nivel

de cuidado de alta intensidad y restrictivo, superado

solamente por la hospitalización.

Niveles de Cuidado

De acuerdo a la Ley Núm. 183 de 6 de

agosto de 2008, en los niveles de cuidado

antes mencionados, no podrán compartir

tratamiento las poblaciones que padecen

trastornos psiquiátricos con dependencia a

drogas y/o alcohol, a la de aquellas

personas que sólo sufren trastornos

mentales no adictivos.

Criterios Clínicos de Hospitalización

La “Ley de Salud Mental de Puerto Rico”

identifica como criterios clínicos para la

admisión a niveles de cuidado más

restrictivos u hospitalización, los

siguientes:

◦ la persona presenta conducta peligrosa para

sí mismo, para otros o a la propiedad

◦ la persona muestre incapacidad para tomar

decisiones o controlar su conducta

◦ se demuestra que el tratamiento o medida

que se solicita resultará clínicamente

beneficiosa

Coordinación de Hospitalización

Los artículos 2.18 y 2.19 de la “Ley de

Salud Mental de Puerto Rico” esbozan los

elementos que el profesional debe tomar

en consideración para el desarrollo de un

protocolo de intervención adecuada ante

una persona que presenta conducta de

riesgo.

Los aspectos que deben de tomarse en

consideración para una intervención

efectiva:

◦ Informar a la persona que verbaliza la intención

de cometer suicidio, automutilación, homicidio o

destrucción de propiedad, el deber profesional

Coordinación de Hospitalización

Notificar la amenaza a un familiar, manejando con

tacto y cautela esta situación.

En aquellas situaciones que el profesional

entienda que la persona que verbaliza elementos

de peligrosidad reúne los criterios para ser

hospitalizado voluntaria e involuntariamente, iniciar

los procedimientos para dicha hospitalización.

Coordinar la transportación en un vehículo

adecuado, incluyendo ambulancias debidamente

certificadas. A partir de las enmiendas de 2008, no

se podrá transportar ningún paciente de salud

mental en un vehículo de la Policía a menos que

se trate de una situación en la que se haya

cometido un delito.

Coordinación de Hospitalización

Completar documento que viabilice referido al

nivel de cuidado que se desprende del

cernimiento.

Autores como Téllez (2007), recomiendan que

como parte del protocolo se incluya anotación

o registro sobre la problemática, las

observaciones conductuales (Ej. síntomas), las

verbalizaciones de la persona, los acuerdos (si

alguno) y las decisiones tomadas.

Alternativas de Referido

El referido que complete el Profesional de la

Consejería en Rehabilitación va a depender

de los elementos de peligrosidad que se

identifiquen en el proceso de cernimiento.

Algunas alternativas de referido son las

siguientes:

◦ Hospital Panamericano (Cidra y Hospital Auxilio

Mutuo)

◦ Hospital Pavía Behavioral de Hato Rey

◦ Hospital San Juan Capestrano

◦ Hospital Universitario de Carolina (ofrece

tratamiento para el área física)

◦ Hospital de Psiquiatría Estatal

Componentes del Referido

El documento de referido debe contener la

información necesaria para viabilizar la

intervención profesional adecuada en otra agencia,

institución o nivel de cuidado. Entre los aspectos

que se deben tomar en consideración se destacan

los siguientes:

◦ Información sociodemográfica

◦ Diagnóstico

◦ Medicación

◦ Breve historial de tratamiento previo (si aplica)

◦ Síntomas presentes y duración de los mismos

◦ Contenido de pensamientos de muerte (Si presenta plan

estructurado)

◦ Contenido de ideas homicidas (si aplica)

◦ Familiar contacto o fuentes de apoyo

La “408” y la Familia

La integración de la familia en la prestación de servicios

de salud mental no solo es deseable y necesaria, también

es parte de los procesos necesarios para salvaguardar los

derechos de la persona. En el artículo 2.24 -

Responsabilidad para con la Familia – de la ‘Ley de Salud

Mental de Puerto Rico” se puntualiza que la familia tendrá

la oportunidad de proveer información a los profesionales

a cargo del tratamiento. Además, se enfatiza en que la

familia debe recibir información educativa relacionada a lo

siguiente:

◦ Naturaleza de los trastornos

◦ Medicamentos

◦ Efectos Secundarios

◦ Servicios Complementarios

◦ Estrategias para el manejo de crisis

◦ Grupos de Apoyo Disponibles

Confidencialidad

El derecho a la confidencialidad es piedra

angular de la jurisprudencia en el campo de

la salud. La “Ley de Salud Mental de

Puerto Rico” la identifica como una de las

garantías que debe proveer el sistema de

cuidado. Sin embargo, como se

mencionará anteriormente, existen límites

en la confidencialidad. Existen

antecedentes históricos que han delimitado

claramente lo que puede ser comunicación

confidencial y lo que amerita ser

compartido a terceros.

Caso Tarasoff

Incidencias del Caso Tarasoff

Determinación del Tribunal Supremo

Impacto en la Práctica Profesional

Límites de la Confidencialidad

La jurisprudencia en salud mental,

que surge de la discusión ética sobre

casos como el de Tatiana Tarasoff, ha

identificado como limites de la

confidencialidad, lo siguiente:

Cuando una persona que presenta

conducta o verbaliza información que

pudiera sugerir potencial peligro para

sí mismo, para otros o a la propiedad

(Salinas, 2007).

¿Qué información compartir?

En la práctica profesional surgen dudas

sobre cuanta información compartir con

compañeros de equipo clínico, familiares o

la comparecencia ante un foro legal. En el

último de los escenarios enumerados, el

foro legal, el Consejero en Rehabilitación

puede solicitar el privilegio de la

comunicación confidencial al momento de

compartir información.

¿Qué información compartir?

De acuerdo a las Reglas de Evidencia de

Puerto Rico (2012), la comunicación

confidencial o comunicación privilegiada es

definida como:

◦ “Aquella habida entre la víctima de delito y su

consejero (a), ya fuere en privado o ante una

tercera persona cuya presencia es necesaria

para que se establezca comunicación entre la

víctima…cuando tal información se divulga

durante el curso del tratamiento que ofrece el (la)

consejero (a)… y que se hace bajo la confianza

de que ésta no será divulgada a terceras

personas” (Regla 507, pág. 28).

¿Qué información compartir?

Esto implica que, según lo dispuesto la Regla

507, la persona tiene el derecho a rehusar

revelar, y de impedir que otra persona revele,

información que se compartió de manera

confidencial en el proceso de consejería y la

cual resultaba ser necesaria para los servicios.

Es decir, que ante un testimonio en el Tribunal

el profesional se limitará a compartir aspectos

concernientes a la comunicación privilegiada

que sean relevantes a los hechos y

circunstancias del caso (Reglas de Evidencia

de Puerto Rico, 2012; Salinas, 2007).

Ejercicio de Aplicación

Varón de 38 años que recibe servicios de

consejería debido a síntomas asociados a la

depresión. Éste se desempeña como chofer

de en la Autoridad Metropolitana de Autobuses

(AMA), durante la intervención verbaliza que ha

sentido tanta angustia y desesperanza que ha

pensado en estrellar la guagua contra un

portón o vaya.

◦ Qué información debería auscultar el CR

◦ Cuál podría ser el nivel de cuidado a referir

◦ Qué información debería ser parte del referido

◦ Con quién o quienes el CR debería compartir las

verbalizaciones del participante

Alcance de la Práctica de la

Consejería en Rehabilitación El alcance de la práctica identifica el

cuerpo de conocimiento y las

destrezas requeridas para la provisión

efectiva de servicios a las personas

con discapacidad física, mental,

emocional, cognoscitiva y del

desarrollo.

Alcance de la Práctica

“Proceso sistemático que ayuda a las personas

con impedimento, físico, mental, emocional,

cognoscitivo y del desarrollo a lograr sus metas

personales, vocacionales y de vida independiente,

en el escenario más integrado posible, mediante la

aplicación del proceso de consejería. El proceso

de consejería conlleva comunicación, definición de

metas, cambio y desarrollo personal a través de

intervenciones psicológicas, vocacionales,

sociales, conductuales y de autogestión.”

Alcance de la Práctica Las técnicas y modalidades especificas utilizadas en el

Proceso de Consejería en Rehabilitación pueden incluir, pero

no se limitan a, las siguientes”(Commission on Rehabilitation

Counselor Certification, 1994):

a) Avaluó y evaluación

b) Diagnóstico y planificación de tratamiento

c) Consejería vocacional o de carreras

d) Intervenciones de consejería individual y grupal enfocadas en

facilitar el ajuste al impacto médico y psicosocial del impedimento

e) Manejo de casos, coordinación de servicios y referido

f) Evaluación de programas e investigación

g) Intervenciones dirigidas la remoción e barreras arquitectónicas,

actitudinales y de empleo

h) Servicios de consultoría a diferentes grupos y sistemas

regulatorios

i) Análisis de empleo, desarrollo ocupacional y servicios de

colocación, incluyendo asistencia en el empleo y acomodo

razonable

Diagnóstico y Planificación de

Tratamiento Evaluar, analizar y proveer

descripciones diagnósticas de las

condiciones o limitaciones

funcionales; la exploración de posibles

soluciones, desarrollo e

implementación de un plan de

tratamiento para el ajuste o desarrollo

de destrezas.

Intervenciones de Consejería

La aplicación de las estrategias de

consejería desde la perspectiva

cognitiva, afectiva, conductual y

sistémica. Estas intervenciones

incluyen, aunque no se limitan, lo

siguiente: avaluación, consejería

individual, grupal, pareja y familia.

Referimiento

Evaluación e identificación de las

necesidades de la persona para

determinar la viabilidad de referir a

otros recursos disponibles en la

comunidad.

Manejo de Caso

En el manejo de caso el rol del

Consejero(a) en Rehabilitación se enfoca

en la exploración, la consejería, la

planificación de programas de

rehabilitación, coordinación de servicios y

la solución oportuna de conflictos.

Es un proceso sistemático que incluye

niveles jerárquicos en la prestación de

servicios. De acuerdo a Grubbs, Cassel y

Mulkey (2006), estas dimensiones pueden

ilustrarse de la siguiente manera…

Manejo de Caso

Proceso de rehabilitación individualiza informada

Opinión profesional / Impresión diagnóstica

Avalúo y exploración

Desarrollo de la empatía y la relación terapéutica

Información biográfica

El CR y el escenario de salud

mental Garshke (1999), concluyen que los

profesionales del campo de la CR necesitan

incorporar estrategias de intervención que

podrían resultar diferentes a las utilizadas en

los casos de personas con condiciones físicas.

El puntualiza que muchos participantes

necesitan servicios abarcadores que le

permitan lidiar con una variedad de asuntos

emocionales y psicosociales, antes de que

puedan enfocarse en asuntos relacionados al

aspecto ocupacional.

El CR y el escenario de salud

mental Las prestaciones abarcadoras implican que el

CR tenga conocimiento de los servicios que

propenden a la rehabilitación de este grupo, los

derechos que los cobijan y los enfoques

filosóficos que influyen en el diseño de los

programas, entre otros.

El análisis de este autor (Garshke) nos remite a

reflexionar sobre la necesidad de que el

profesional de la CR pueda verse a sí mismo

como facilitador del proceso de ajuste

psicosocial del individuo a su condición de salud

mental y que pueda sentirse capaz de

acompañarlo(a) mientras éste(a) recupera su

sentido de persona.

¡GRACIAS POR

LA ATENCIÓN!