CONDROPATIA ROTULIANA: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y...
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CONDROPATÍA ROTULIANA:TRATAMIENTO CONSERVADOR Y
QUIRÚRGICO
Dr. Joan Leal-Blanquet MD, PhD
Unidad de rodilla
Parc de Salut Mar. Barcelona
ANATOMÍA
Patela
Tróclea femoral
Estabilizadores pasivosTendón rotuliano
Retináculo lateral
Retináculo medial
MPFL
Estabilizador activoTendón cuádriceps
BIOMECÁNICA
Mejora eficacia
cuádriceps
Aumento del brazo
palanca
Fuera del punto de
contacto FT
Cartílago espeso
Fuerzas compresivas
altas (>en flexión)
Fricción mínima
Fulkerson JP et al. Biomechanics of the femoro-patellar joint. In Disorders
Of the Patello-Femoral joint. Baltimore.Williams&Wilkins, 1990, p25.
PATOLOGÍA
ROTULIANA
BLOQUEO
DOLOR
TUMEFACCIÓN
INESTABILIDAD
HISTOLOGÍA
HISTOLOGÍA
Propiedades del cartílago
Avascular
Aneural
Alinfático
Nutrición sinovial
Estado avascular
No migración de fagocitos
i cels. pluripotenciales
Aislamiento del
condrocito
Red de colágeno y PG
AFECTACIÓN CONDRAL
Outerbridge 0: Cartílago normal
I: Cartílago blando
II: Cartílago con fisuras <1,5cm
III: Fisuras hasta hueso subcondral >1,5cm
IV: Exposición de hueso subcondral
Patrón mixto, no contempla tamaño y poca correlación interobservador
Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Jt Surg 1961; 43B:752-67.
AFECTACIÓN CONDRAL
Fulkerson (localización):
Tipo I: Afectación polo
inferior de la patela
Tipo II: Faceta lateral de la
patela
Tipo III: Faceta medial de
la patela
Tipo IVa: Polo proximal de
la patela
Tipo IVb: Afectación
panpatelar
DIAGNÓSTICO RX / TC
Lesión difusa
Lesión osteocondral
Evaluación de la
morfología FP
Orientación FP
DIAGNÓSTICO RNM
Identificación más
temprana que Rx
Identificación de
zonas de sobrecarga
Identificación de los
defectos de cartílago
Gran sensibilidad
para lesiones II-III
No asociación entre
lesión y clínica
Mattila VM et al. Sensitivity of MRI for articular cartilage lesions of the patellae.
Scandinavian Journal of Surgery 101:56-61, 2012
DIAGNÓSTICO RNM
Análisis cuantitativo de la
matriz del cartílago
Cambios en el contenido
de proteoglicanos indica
lesión del cartílago
Gadolinio como indicador
de la densidad de GAG
> captación de gadolinio,
> concentración de GAG
Na-MRI, distribución y
densidad de Na
DIAGNÓSTICO GAMMAGRAFÍA
Método de detección
de incremento de
actividad ósea
metabólica
Pérdida de
información con
imágenes solapadas
SPECT mejora su
detección
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fisioteràpia
Valoración morfológica
Q-angle
Dismetría
BA cadera/rodilla/tobillo
BM isquios/cuádriceps
Rigidez lateral (TFL)
Thomee R et al. Patellofemoral pain syndrome in young women. A clinical analysis of alignment, pain parameters,
common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 5(4):237-244. 1995.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fisioteràpia
Intentar mejorar los
parámetros descritos
No diferencia entre cadena
abierta y cerrada
No diferencias entre
concéntricos y excéntricos
Evitar activación selectiva
muscular
Herrington L et al. A controlled trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercises for patello-
femoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 37(4):155-160. 2007
Thomee R et al. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women.
Phys Ther 77(12):1960-1703. 1997.
Syme G et al. Disability in patients with chronic patellofemoralpain syndrome: a randomized controlled trial of
VMO selective training versus general quadriceps strengthening. Man Ther.2008.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Patellar bracing / taping
Dolor patelar
Desplazamiento
Tilt
Malrotación
Taping correctivo
Aplicar fuerza medial
Mejoría del dolor las
primeras semanas
McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther 1(2):60-66. 1996
Whittingham M et al. Effects of taping on pain and function in patellofemoral pain syndrome: a randomized
controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 34(9):504-510. 2004
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Ortesis plantarPrevención de lesiones
Alineamiento biomecánico
Confort
Buena solución en combinación con RF
Beneficio en el pie pronado más dolor FP
Johnston LB et al. Effects of foot orthoses on quality of life for individuals with patellofemoral pain syndrome.
J Orthop Sports Phys Ther 34(8):440-448. 2004.
Nigg BM et al. Shoe inserts and orthotics for sport and physical activities. Med Sci Sports Exerc 31(7 Suppl):
S421-428. 1999.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Ácido Hyalurónico:
Muy utilizado $$$$
Mejoría del dolor
Efecto visco-
suplementador
Histología???
Mejoría en la escala
de Mankin
Control de la
degradación futura
Iannitti T et al. Preliminary histopatthological study of intra-articular injection of a
novel highly cross-linked hyaluronic acid in a rabbit model of knee osteoarthritis.
J Mol Hist 44:190-201. 2013
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Platelet-rich plasma:
Mejoría clínica (1yfu)
Mediana edad con
signos moderados OA
No mejor que AH
No de primera línea
Signos leve OA
mejores resultados
Controversia en la
literatura
Filardo G et al. Platelet-rich plasma vs hyaluronic acid to treat knee degenerative pathology: study design and
preliminary results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 13:229. 2012
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Peripheral Blood
Stem Cells
Mejoría histológica
(ICRS score)
Mejoría RNM
No diferencia funcional
(IKDC)
Saw KY et al. Articular cartilage regeneration with autologous peripheral blood stem cells versus hyaluronic acid:
A randomized controlled trial. Arthroscopy 29(4): 684-694. 2013.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Autologous
Mesenchimal Stem
Cells
Mejoría clínica
Mejoría RNM
Alternativa para el
tratamiento de la artrosis
Método simple
No IQ ni hospitalización
Orozco L et al. Treatment of knee osteoarthritis with Autologous Mesenchimal Stem Cells: A pilot study.
Transplantation. Epub Ahead of prtint. 2013
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Microfracturas
Perforaciones en hueso
subcondral con
instrumento angulado
Separadas 3-4 mm
Descarga 6 semanas
RHB inmediata
Mejoría clínica
Mejor en lesiones
únicas que múltiples
Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in
National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.
Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year
median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Microfracturas
77 casos <45 años
Lesiones grado IV
F-U 7-17 años
Clínica: Mejoría del
dolor en 80% y en
escalas funcionales
Histología: Mezcla de
fibrocartílago i cartílago
hialino
Steadman JR et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in
National Football League players. J Knee Surg 16(2):83-86. 2003.
Solheim E et al. Microfracture treatment of single or multiple articular cartilage defects of the knee: a 5-year
median follow-up of 110 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18:504-508. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Autoinjerto osteocondral
Frecuente en paciente joven y activo
A 2a f-up aumento en escala funcional
2nd look:
Aspecto macro normal
Histología: cartílago hialino
Buena integración (RNM)
Dificultad técnica
Figueroa D et al. Osteochondral autografts in full thickness patella cartilage lesions. Knee 18:220-223. 2011.
Jakob RP et al. Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections.
Clin Orthop Relat Res 170-84. 2002.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mosaicoplastia
Múltiples autoinjertos
osteocondrales
Restaura la arquitectura
Mantiene las
propiedades mecánicas
Espacio entre injertos
rellenado por tejido
fibroso
Buena congruencia??
Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.
Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.
Hangody L et al.Autologous osteochondral mosaicoplasty. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am.
2004 Mar;86-A Suppl 1:65-72
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mosaicoplastia
No riesgo de
transmisión de
enfermedades
Alta tasa de
supervivencia de
condrocitos
Restaura el hueso
subcondral, buena
integración
Radulescu RA et al. Arthroscopical and histological study of cartilaginous lesions treated by mosaicoplasty.
Journal of Medicine and Life 3(4):407-411. 2010.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Scaffolds
Implantes de origen sintético
Implantes acelulares
Implante poroso
Diferente composición hueso-cartílago
Indicación superponible a mosaicoplastia
No morbilidad zona donante
Elevado coste
Resultados controvertidos
Gobbi A et al. Patellofemoral full-thickness chondral defects treated with Hyalograft-C. Am J Sports Med 34(11):
1763-1773. 2006.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Abrasión:
Abrasión monitorizada
del hueso subcondral
1mm de profundidad
Reducción del dolor
postIQ hasta en un
53% de los casos
Johnson LL. Arthroscopic abrasion arthroplasty historical and pathologic perspective: present status.
Arthroscopy 1986; 2(1): 54-69.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Implantación de
condrocitos cultivados
Mejoría funcional (KOOS)
Mejoría del dolor (EVA)
Complicaciones
Crepitación
Artrofibrosis
No relación entre resultado
y tamaño de la lesión o
edad
Vanlauwe JJE et al. Characterized chondrocyte implantation in the patellofemoral joint. Am J Sports Med 40(8). 2012.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Implantación de
condrocitos cultivados
Lesiones aisladas
sintomáticas
80 pacientes (40/40)
F-U 12-24 meses
No diferencias respecto a
microfracturas ni clínica ni
histologicamente
Knutsen G et al. ACI compared with microfracture in the knee. A randomized trial. J
Bone Jt Surg 2004; 86A:455-64
Cirugía protésica:
Lesiones difusas
Tamaño mayor
Edad dependiente
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Walker T et al. Patellofemoral arthroplasty, the other unicompartimental knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2012
Sep 19;94(18): 1712-20.
Cirugía
descompresiva:
Osteotomía femoral
Osteotomía tibial
Osteotomía rotuliana
Facetectomía
Disminución de grosor
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fulkerson JP. Anteriomedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malaligmenrt
Clin Orthop Relat Res. 1983 Jul-Aug;(177):176-81
Maquet P. Advancement of the tibial tuberosity. Clin Orthop Relat Res. 1976 Mar-Apr;(115):225-30.
Yercan HS, Ait Si Selmi, Neyret P. The treatment of patellofemoral osteoarthritis with partial lateral
facetectomy. Clin Orthop Relat Res 2005 Jul;(436):14-9.
Vaquero J, Arriaza R. The patellar thinning osteotomy. An experimental study of a new technique for
reducing patellofemoral pressure.Int Orthop 1992;16(4): 372-6.
Técnica a utilizar según tamaño
0-1 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas / Lavado articular
1-2 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas
2-4 cm2 Mosaicoplastia / Microfracturas / ICA / Scaffolds
4-8 cm2 Aloinjerto / Scaffolds
>8 cm2 Aloinjerto / Cirugía protésica
¿Y AHORA QUÉ?