COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA · Glomerulonefritis membranoproliferativa Enf....
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Coordinación con
Atención Primaria
Dr. Sabela LensServicio de Hepatología
Hospital Clínic, Barcelona
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¿Eliminación VHC?
Infección activa
Diagnosticados
Acceso al tratamiento
(A. Especializada) Curación
%
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Cascada de cuidados VHC
Cribado Diagnóstico Seguimiento Curación
Educación para la Salud
Médico de A.Primaria = CLAVE
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Factores de riesgo de transmisión
Parenteral
Sexual Vertical
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Cribado : ¿quién?
Principales grupos de riesgo según vía de transmisión
Parenteral
Receptores de hemoderivados (Transfusión antes 1990)
Usuarios de Drogas inyectadas
Hemodiálisis
Piercings/Tatuajes
Sexual
Homosexuales con prácticas de riesgo (+ VIH)
Múltiples parejas sin protección
Parejas estables heterosexuales
Vertical
Hijos de madres infectadas por VHC
Otros colectivos en riesgo
Presos
Inmigrantes de áreas de alta prevalencia
Infección crónica por otros virus (VHB, VIH)
Alteración de las transaminasas (ALT/AST)
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Prevalencia
Crespo J, et al. Comunicación Oral AEEH 2017 R.Tajes et al. Comunicación Oral AEEH 2017
Datos previos hablaban de seroprevalencia en torno a 1.5-2%
Los datos actuales muestran una seroprevalencia más baja (1-
1.2%) y prevalencia de viremia en torno al 0.3-0.5%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Madrid-Cantabria-Valencia Cataluña
IgG-VHC
ARN-VHC
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Incidencia
Hepatitis C aguda en Cataluña (2005-2016): distribución por edad y sexo.
Sistema de Malalties de declaració obligatòria. Subdirecció General de Vigilància i Resposta a
Emergències de Salut Pública.
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Mecanismos Transmisión
European Centre for Disease Prevention and Control. Annual report for 2015 Hepatitis C
https://ecdc.europa.eu/en/hepatitis-c-annual-epidemiological-report-for-2015
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Potencial factor de riesgo N de casos
Admisión hospitalaria: 73%
Cirugía
Sala de Urgencias o de Hospitalización
Procedimiento diagnóstico o terapéutico
33
24
16
Uso de drogas por vía intravenosa 9%
Contacto sexual de riesgo 6%
Pinchazo accidental 7%
Dentista 4%
Acupuntura 1%
Fuente de transmisión en 100 casos de infección aguda por VHC (18 centros, 1998-2005)
E. Martinez-Bauer et al. / Journal of Hepatology 48 (2008) 20–27
Transmisión nosocomial
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Serología positiva 60-80%
Prevalencia infección activa VHC en personas que inyectan drogas 30-60%
Se calcula que la incidencia de la infección es de 25/100 personas que se
inyectan drogas/año
Limitado acceso al tratamiento
Llibre de recomanacions sobre el tractament de l’hepatitis C i de la
coinfecció del VHC amb el VIH en pacients drogodependents (2014)
Folch et al. Subst Use Misuse. 2016;51(2):250-60.
Drogas inyectadas
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Martínez-Rebollar et al, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(1):3-8.
10
2
0
5
11
17
5
11
37 3736 36
24
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Casos de infección aguda por VHC entre varones homosexuales infectados por
VIH y actividades sexuales de riesgo en un único centro
HSH
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Población Migrante
Mühlberger et al. BMC Public Health 2009, 9:34
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Cribado: otros agentes
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Cribado/Diagnóstico: ¿cómo?
IgG-VHC
NegativoPositivo
ARN-VHC
DetectableIndetectable
Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov)
Infección activaInfección resuelta
¿STOP?**
Personas expuestas al VHC en
los últimos 6 meses evaluar
ARN-VHC o seguimiento
serológico.
Si inmunosupresión evaluar
ARN-VHC.
DERIVACIÓN
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Cribado/Diagnóstico: simplificarlo
A.Primaria: solicita análisis (IgG-VHC)
Hace análisis
Viene a resultados
Nuevo análisis
(ARN)
Viene a resultados
Deriva Especialista
Nuevo análisis
Fibroscan
Inicia tratamiento
Viene a resultados
A.Primaria: solicita análisis (IgG-VHC)
Deriva Especialista
LAB: ARN-VHC
Genotipo
Viene a resultados
Fibroscan
Inicia tratamiento
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Nuevas técnicas diagnósticas
“Point of care”
Tests serológicos (punción dactilar/saliva)
Dried Blood Spot Test , evalúa carga viral
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Seguimiento tras el diagnóstico
Historia Natural de la infección por VHC
http://aeeh.es/2017/02/recomendaciones-para-el-manejo-de-la-
hepatitis-c-en-primaria/
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Derivación y Estadiaje
Fibroscan
Marcadores no invasivos de fibrosis
Biopsia hepática
Otros: endoscopia, cateterismo hepático..
2.5 kPa 75 kPa
7-7.6 kPa 9-9.5 kPa 12.5-14 kPa
F0-1 F2 F3 F4
En A.EspecializadaImplicaciones clínicas
Requiere interpretación “crítica” de
resultados
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Estadio de Fibrosis entre los diagnosticados
Buti M, et al. Rev Esp Quimioter 2015;28(3): 145-153
Derivación y Estadiaje
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Seguimiento tras el diagnóstico
DM
VIH
VHB
Cannabis
VHC
Marcellin, Hepatology 2002; Westin , J Viral Hepatitis 2002; Negro, J Clin Virol 2000, Leandro, Gastroenterology 2006;
Kramer, Clin Gas Hepatol 2007; Pineda, Hepatology 2005; Alberti J Hepatol 1995.
Sobrepeso
Esteatosis
Edad
Alcohol
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Inmuno-mediadas
Crioglobulinemia
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
Enf. Linfoproliferativas
Síndrome Seco
No inmuno-mediadas
Cardiovasculares
R.Insulina / DM2
Depresión/Fatiga
Cacoub, et al. Ther Adv Infect Dis 2016, 3(1):3-14
”Más allá del hígado”
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Tratamiento
0%
20%
40%
60%
80%
100%
IFN+RBV
24-48s
Peg+RBV
24-48s
TVR/BOC
PegRBV
24-48s
DAAs
8-12-24s
~15%
IFN
24-48s
~40%
~55%
~75%
~95-98%
1991 1998 2001 2012 2014
RVS es CURACIÓN
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Seguimiento durante el tratamiento
Tratamientos + eficaces, + cortos, + seguros.. Pero..
CONSULTAR SIEMPRE
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Respuesta Virológica Sostenida (RVS)
Van der Meer, et al. JAMA 2012;308(24):2584-93.
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RVS pero fibrosis avanzada
Van der Meer, et al. JAMA 2012;308(24):2584-93.
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Drogas
RVS pero no fibrosis, no está libre de daño
Marcellin, Hepatology 2002; Westin , J Viral Hepatitis 2002; Negro, J Clin Virol 2000, Leandro, Gastroenterology 2006;
Kramer, Clin Gas Hepatol 2007; Pineda, Hepatology 2005; Alberti J Hepatol 1995.
Alcohol
Esteatosis
Otros
tóxicos
Sobrepeso
DM
Daño hepático crónico
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Reinfection
n = 24
Median Age [years (IQR)] 49 (42 – 54,5)
Male [n (%)] 24 (100)
Mode of HCV transmission
• IVDU [n (%)]
• MSM [n (%)]
• MSM + IVDU [n (%)]
5 (21)
14 (58)
5 (21)
HIV coinfection [n (%)] 20 (83)
Median time to reinfection [weeks (IQR)] 41 (25 – 67)
Previous HCV treatment
• SOF-PEG-RBV [n (%)]
• SOF/LDV [n (%)]
• PTV/r/OBV+/-DSV+/-RBV
• SOF/RBV
• SOF-DCV
• SIM-SOF
7 (29)
11 (46)
2 (9)
1 (5)
2 (9)
1 (5)
Riesgo Reinfección
RVS es CURACIÓN pero.. No previene contra nueva infección
GECCO-Cohort (9 centros), n=1483 tratados 24 reinfecciones
Ingiliz P et al CROI 2017 #567
HSH:11%
(19/166)
IDU: 1%
(5/454)
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Resumen circuito (bidireccional)
Consenso de recomendaciones para el diagnóstico precoz, la prevención y la atención clínica de la Hepatitis C en Atención Primaria
AEEH, Semfyc, Semergen, SEMG
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Educación para la Salud
Prevención Primaria
Colectivos en riesgo: HSH, PID
DiagnósticoH.Natural
Prevención progresión de fibrosis
Vacunación VHA, VHB..
Prevención transmisión
Estado actual tratamiento
CuraciónAnticuerpos NO protectores
Conductas de riesgo? Cribado
Conductas saludables: Prevención progresión de
fibrosis
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Comunicación A.Primaria-A.Especializada
• Conocimiento e implicación de los profesionales:
Sesiones de formación-actualización hepatitis C
Guías clínicas / Protocolos
• Información (bidireccional) y accesibilidad
Historia Clínica compartida
Canal de comunicación
• Actividades e investigación conjuntas
• Análisis eficiencia en las intervenciones