Glomerulonefritis aemm
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MENÚ DEL DÍA
• Riñón: generalidades
• Estructura y función del glomérulo
• Glomerulopatias primarias
T12
AR
VR
Aorta
Vena cava inferior
Peritoneo
capsula
renal
Grasa
perirenal
Fascia
renal
RIÑÓN: ANATOMÍA Forma:……. Retroperitoneal
T12
T12
CORTEZA RENAL
MEDULA RENAL
CALIZ MAYOR
CALIZ MENOR
PELVIS RENAL
PIRAMIDE RENAL
COLUMNA RENAL
RIÑÓN: ANATOMÍA Hilio renal
R!! Cada participante mencionara
que corresponde cada número:
10: CORTEZA RENAL
11: MEDULA RENAL
12: PIRAMIDE MEDULAR
13: CALIX MENOR
14: CALIX MAYOR
15: PELVIS RENAL
16: VENA RENAL
17: URETER
18: ARTERIA RENAL
19: PAPILA RENAL Riñón izquierdo
corte coronal
vista de frente
Core Anatomy – Illustrated. 1 Ed. 2007, p 99.
Vena renal
Arteria renal
Arteria Segmentarias
Pirámide
uréter
Corteza
Arteria interlobar
Arteria Arciforme
Arteria Radial cortical
Vena arciforme
Vena radial cortical
NEFRONA: • Unidad funcional
del riñón
• 1 millon por
riñon
• Conformado por
el corpusculo
renal + tubulos
ULTRAESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO
Micrografía electrónica de barrido de las arterias
interlobulillares, arteriolas aferentes (af), arteriola
eferente (ef), y glomérulo. Las líneas blancas en
las arteriolas aferentes y eferentes indican que
son alrededor de 15 a 20 micras de ancho.
The role of the glomerular endothelium in albumin handling. Nat Rev Nephrol. 2013 Dec;9(12):717-25
CAPA DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL
coeficiente de albúmina de 0,00008 (lo que significa que normalmente sólo 0,008% de albúmina del plasma pasa a través de la BFG hacia el espacio urinario).
Albumina bajo condiciones normales es altamente excluido de la BFG
mayor densidad de albúmina estaba presente en la luz capilar,
MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Mutations in COL4 genes that result in absence of the type IV collagen α3α4α5 network cause Alport syndrome, a hereditary nephritis accompanied by hearing defects
Mutations in laminin β2 (LAMB2) cause Pierson syndrome, a congenital nephrotic syndrome with associated eye and neurologic abnormalities
Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)
PODOCITOS Células altamente diferenciadas
• No división celular (Cambio de fenotipo mitótico en GN colapsante)
• Expresa proteínas especificas: Mantenimiento de arquitectura
De anclaje a la MBG
De barrera de filtración
Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)
HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA
HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA
Factores que determinan la filtración glomerular
Autorregulación del Flujo Sanguíneo Renal
Mecanismo Miogénico
Feedback Tubuloglomerular Arteriola aferente
Responde a los cambio
de presión sistémica La macula densa detecta
aumento de carga contrae
la arteriola aferente
HTA
Angiotensina II
Endotelina / ON
PG E2 – I2
Objetivo: Mantener un TFG constante Fracaso prerenal
Hiperfiltración
Aclaramiento plasmático
Cantidad de plasma (¡no de sangre!) que se limpia completamente de una sustancia al
pasar por los riñones.
OV P
mL/min ó mL/24 hr.
Ejemplo: Si en el plasma hay [Na+] de 140 mEq/L, en la orina [Na+] 700
mEq/L, y el flujo urinario es 1 mL/min, ¿Cuál es el aclaramiento de sodio?
Cna+ = [o]na+ x V
[P]na+
Cna+ = 5mL/min
Depuración, clearence
C =
La membrana Basal divide en dos espacios
ENDOCAPILAR
EXTRACAPILAR
LESIONES BÁSICAS GLOMERULARES
Daño del Mesangio
Daño de la
barrera de
permeabilidad
Daño de las células
Hematuria glomerular Macro o microscópica
•Indolora •No coágulos •Hematíes espiculados •Proteinuria, cilindruria
Proteinuria Rango nefrotico: •P > 3.5 g/dia
•Déficit de Ig
•Déficit de antotrombina III
•Síntesis de lipoproteinas
Descenso del Filtrado Glomerular Insuficiencia Renal Aguda / subaguda Sd nefrítico (oliguria + alt del sedimento)
¿Por qué algunos pacientes desarrollan glomerulonefritis y otros no?
• Por alteraciones de la inmunidad o deposito de inmunocomlejos
IC GRANDES:
Sit Cronicas: HEmaturia
IC Medianos:
IC Pequeños:
Sit Agudas / Subagudas:
proteinuria/hematuria
Sit Agudas o Ac preformados:
proteinuria rango nefrotico
PATOGENIA
Depósitos subepiteliales Proteinuria en rango nefrótico
Depósitos endoteliales Solo proteinuria nefróticas en rango masivo
Depósitos mesangiales
CLASIFICACIÓN DE LAS GLOMERULONEFRITIS
• GN Mesangial de IgA
• GN Post infecciosa
• GN Membranosa
• GN Mesangiocapilar (I y II)
• GN Extracapilares
tipo I
Tipo II
• GN Extracapilar
tipo III
• GN Cambios minimos
• GN focal y segmentaria
INMUNOCOMPLEJOS
NO Inmunocomplejos
Los IC circulantes son
capaces de activar el
complemento
IC in situ
Ag es parte de MBG
GN Mesangial IgA
Hematuria
Ig A : Piel y mucosas Infecciones tracto Resp o Dig Ac Preformado Ac conocido
Asociado: HLA BW35 Cirrosis Purpura de Schonlein- Henoch Sd SEZARY: Linfoma cutáneo de Linfocitos T
Perfil del Paciente: Varón de edad media (20-30 años) Hematuria macroscópica tras infección faríngea Brotes de hematuria
IC y complemento: ICC: Si Tamaño: Grande Deposito > mesangial de IgA y C3 Activación de vía alterna , pero C3 normal No hipocomplentemica
R!!
J IgA1
IgA2
J
+ Abundante
GN Mesangial IgA
Clínica: Hematuria macroscópica recidivante en brotes Hematuria microscópica mantenida
Evolución y pronostico: Benigna 2/3 Mala evolución 1/3 > HTA, proteinuria, Insuf Renal
Tratamiento Sintomático Brotes graves > corticoides
Electron micrograph of a capillary and adjacent mesangium from a patient with
immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing mesangial dense deposits immediately
beneath the paramesangial basement membrane. (×7000.)
IgA1 contiene una región de bisagra 17-amino ácido que se somete a co / modificación postraduccional por la adición de ≤ 6 cadenas O-glicano.
Patogenia: O-glicosilación de la región bisagra de IgA1
Light micrograph of a glomerulus with features of immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing segmental mesangial matrix expansion and hypercellularity (straight arrow) and an adhesion to Bowman’s capsule (curved arrow). (Periodic acid–Schiff stain, ×300.)
GN Mesangial IgA
Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2013. 8:217–40
Hepatocito Patogénesis en Nefropatía IgA
LB
LB
IgG-antiglicano
Mucosa
Sistémico
IgA
Mo
dif
icad
ore
s (A
ntec
eden
tes
gené
ticos
, fa
ctor
es d
e pr
ogre
sión
)
Incremento de la ocurrencia de IgA1 con
pobre galactosilación en la circulación
Formación de Ac IgG contra IgA1
pobremente galactosilada
Deposito mesangial y/o formación de
complejos inmunes IgG-IgA1
Receptor
IgA Activación del
complemento
Daño celular mesangiial y activación de
vías secundarias
Glomeruloesclerosis
Fibrosis túbulo intersticial
Patogénesis en Nefropatía IgA Progresiva
Eliminación de infecciones
o antígenos causantes
Inmunosupresión
Eliminación de IgA
glomerular
Bloquear el receptor Fc-a ó
activación del
complemento
Antagonistas de factores
de crecimiento
Agentes antifibroticos
GN Post infecciosa • GN posestreptocócica
• GN Exudativa
• GN Endocapilar
• GN Aguda: tiene latencia
Tiempo 2-3 sem
Ac >> Ag
Ac ~ Ag
Ac << Ag
Vía alterna C3
Depósitos: 1.Subendoteliales 2.Subepiteliales 3.Mesangiales Y Además: • Prolif . mesangial • Daño endotelial • PMN • Daño de la MBG
Sd. nefrítico: IRA + Alteraciones del sedimento con hematuria y proteinuria
Acute poststaphylococcal glomerulonephritis. Typical humps on the outer aspect of the glomerular basement membranes (arrows). Silver methenamine staining was used.
Gram-positive cocci • Staphylococcus • S. aureus/S.
Epidermidis • S. hemolyticus • Streptococcus • S. pyogenes/S.
viridians/S. mutans • S. zooepidemicus
(largely cause epidemic disease)
• S. bovis • S. pneumoniae • Enterococcus Gram-negative cocci • Neisseria • N. flava • N. meningitidis
Gram-negative rods
• Escherichia coli
• Yersinia enterocolitica
• Pseudomonas aeruginosa
• Hemophilus influenza
• Salmonella enteritidis
• Campylobacter jejuni
• Klebsiella pneumoniae
• Serratia marcescens
• Enterobacter cloacae
• Proteus mirabilis
• Brucella
• Legionella pneumophila
• Acinetobacter baumannii
• Coxiella burnetii
• Bartonella henselae
Gram-positive rods
• Corynebacterium
• C. diphtheriae
• C. bovis
• Not readily Gram stained
• Mycobacterium
• M. tuberculosis
• M. avium
• M. leprae
Agentes relacionados con GN
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009)
GN Post infecciosa
GN Post infecciosa Perfil del paciente: Varón joven S Nefrítico tras infección faríngea… LATENCIA
IC y Complemento ICC > si Tamaño > todos Depósitos :mesangio, sudendotelio, subepitelio y C3 Activación vía alterna > descenso de C3
Clínica S Nefrítico con latencia tras infección faríngea ó cutánea Presentación aguda
Evoluciona y pronostico Resolución progre del cuadro clínico, Reabsorción de IC Mortalidad 1 % Biopsia renal solo si precisa: IRA 2-3 sem C bajo >8 sem alt sed después de 6 meses
Tto: Soporte
GN MEMBRANOSA
HLA DRW3
VHB
Tumores Solidos
Dermatitis Hepetiforme
Plasmodium
Hashimoto
Haptenos:
• Sales de oro
• D-penicilamina
• Captopril
Enf. Crónicas con poca capacidad antigénica
• Perfil del Paciente : SN en adulto
IC y Complemento:
• IC formados in situ
• Depósitos subepiteliales Ig G
• NO ICC circulante
• No activación del complemento
GN para neoplásica asociada a tumores solidos
Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)
Lesiones Irreversibles
Clínica: Causa mas frec. SN en el adulto (40-50)
NO IC circulantes
Evolución:
20% remisión espontanea (<50 , M)
20% evolución lenta e Insuf renal crónica
Tto
Sintomático
Enfermedad de base
Si mala evolución:
Tto inmunosupresor
GN MEMBRANOSA
Classic spike pattern along glomerular basement membrane as it grows around deposits (arrow) (periodic acid- Schiff, original magnification ×400).
GN MEMBRANOSA
GN MEMBRANOSA
Glomerulus from a patient with membranous nephropathy. Capillary walls are diffusely thickened, and there is no increase in mesangial cells or matrix (periodic acid-Schiff, original magnification ×250).
GN MEMBRANOSA
Electron photomicrograph of capillary loop with multiple electron-dense deposits along the subepithelial side of the glomerular basement membrane (arrows) (original magnification ×7500).
Beck LH Jr et al. N Engl J Med 2009;361:11-21.
Human Idiopathic Membranous Nephropathy —A Mystery Solved?
Glassock R.J. N Engl J Med 2009; 361:81-83
Presse Med. 2012; 41: 290–297
Ronco, P. & Debiec, H. Nat. Rev. Nephrol. 8, 203–213 (2012);
Autoimmun Rev. 2014 Feb;13(2):108-13
GN MESANGIOCAPILAR TIPO I
Asociaciones:
VHC
Leucemias y linfomas
Crioglobulinemia
Malaria
Sepsis
Shunt
Endocarditis
Enf crónicas muy antigénicas
Producción de Ag Muy nefritógenos ICC: Si
Tamaño: Grande y mediano Deposito: Mesangial y subendotelial , IgG, C3, C4 Asa de alambre, extensión circunferencial Activación vía clásica
GN MESANGIOCAPILAR TIPO I
Perfil del paciente
SN en presencia de enf. concomitante
Clínica:
SN 80% , Sin 20%
Enfermedades asociadas
Evolución y pronostico
Depende de la evolución de la
enfermedad de base
50-60% ERCT a los 10 años
Tto
Condicionado a Enf de base
LES, Crio, IS, VHC tto de VHC
Light micrograph of a glomerular segment from a patient with type I membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) demonstrating doubling (arrows) and more complex replication of glomerular basement membranes. (Periodic acid–Schiff stain, ×1000.)
GN MESANGIOCAPILAR TIPO II
Asociaciones
Lipodistrofia parcial
Anemia autoinmune
Patogenia
C3NF (IgG ó Ig M)
IC y C
ICC : si
Vía alterna
C3NF Ig G y C3
inframembranosos
Perfil del paciente
Sd nefrótico
lipodistrofia
Enf. de los depósitos densos
GN MESANGIOCAPILAR TIPO II
Clínica:
SN 80% , Sin 20%
Evolución y pronostico
66% ERCT
La que mas recidiva el
trasplante renal
Tto
Sintomático
Inmunosupresores poco
eficaces
Immunofluorescence micrograph of a portion of a glomerulus
with features of membranoproliferative glomerulonephritis
(dense deposit disease (MPGN) type II (dense deposit disease)
demonstrating discontinuous bandlike capillary wall staining
and granular mesangial staining for C3. (Fluorescein
isothiocyanate anti-C3 stain, ×600.)
GN MESANGIOCAPILAR TIPO II
GN EXTRACAPILAR
• Proliferación de las células
epiteliales en el espacio extra
capilar
• Formación de semilunas
GN EXTRACAPILAR • Proliferación de las células epiteliales en el espacio extra
capilar
• Formación de semilunas
TIPO I TIPO II TIPO III E. Goodpasture
Lupus
Crioglobulinemia
Anti-MBG:
inmunoflorescencia lineal
IgG
IC in situ
Complemento Normal
Secundaria
ICC
Complemento bajo:
vía clásica
Wegener
Chusg strauss
PAN micro
Paucinmune ANCA
Daño endotelial
Complemento N
E. Goodpasture
E. Goodpasture
GN EXTRACAPILAR
Clínica: Sd Nefrítico
Evolución y pronostico: Biopsia: Semilunas. Tipo (epiteliales o fibrosis) y numero influyen en el diagnostico 2/3 evoluciona ERCT
Tto Prednisona + inmunosupresores + plasmaferesis
GN Cambios Mínimos Daño del Slit Podocitario
Asociaciones: • FFF • Linfoma Hodgkin • AINEs • Atopia • HLA B12
Perfil del paciente: SN en el niño Causa mas frecuente
IC y C ICC : no No depósitos No activación del c Fusión pedicilar Cuerpos de malta
GN Cambios Minimos
Clínica: SN con proteinuria selectiva Causa mas frecuente de SN del niño
Evolución y pronostico Buena Rspta a corticoides 90% Tto: Prednisona 1mg/KG/ día x 4 sem Biopsia sino hay mala Rspta a corticoides
Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)
GN para neoplásica asociada a neoplasias linfoides
GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis
Asociaciones: Reflujo vesicoureteral Pielonefritis crónica Obesidad mórbida Edad avanzada Nefrectomía Esquistosoma VIH Heroína Plasmodium falciparum
Patogenia: 1. Hiperfiltración 2. Disminución de masa renal 3. Lesión toxica sobre el podocito 4. Idiopática
Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)
GN para neoplásica asociada a neoplasias mieloides
chronic myelomonocytic leukemia
essential thrombocythemia
myelodysplastic syndrome
polycythemia vera
primary myelofibrosis
GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis
Perfil del paciente SN en edades tempranas Enf asociadas Causa mas frec: Idiopática
IC y C ICC: no No depósitos No activa el C Sinequias al micro. óptico Algunos segmentos de <50% de glomerulos
Clínica SN
Tto: El de la enfermedad de base La que mas rápido recidiva pos trasplante ( en horas)
Evolución y pronostico Depende de la enfermedad de base VIH forma colapsante , muy agresiva
¿Cuál es tu pregunta Tigrecito?
Ahora me toca preguntarte a ti
¿Qué entendemos por glomerulonefritis
aguda?
A. La que cursa con hematuria.
B. Si debuta con oligoanuria.
C. Si cursa con acidosis metabólica.
D. Si es irreversible.
E. Se refiere a la nefropatía lúpica.
La glomerulonefritis se
define como aquel proceso
de etiología inmunitaria
en los que hay inflamación
de los glomérulos
glomerulonefritis aguda
cuando existe oligoanuria
Son agudas todas aquellas GN
que cursan con sd nefrítico,
en la mayoría de los casos
aparecen en el contexto de GN
postinfecciosa o GN
extracapilares. Rpta: B
El hallazgo distintivo de la nefropatía IgA es: A. Aparición de semilunas. B. Proliferación mesangial difusa. C. Depósito mesangial de IgA en la
inmunofluorescencia. D. Óptico normal. E. Desdoblamiento de membrana
basal..
mesangial de IgA es la GN mas prevalente en general, y la mas prevalente en los países desarrollados
Aunque el 50% de los enfermos tiene elevación de IgA en el plasma,
100% de pacientes tiene deposito mesangial de IgA
difuso en la inmunofluorescencia
Rpta: C
El mecanismo más frecuente de producción de glomerulonefritis es: A. AMBG. B. IC formados in situ. C. Activación del complemento. D. IC circulantes. E. Inmunoglobulinas circulantes.
GN mediadas por anticuerpos-MBG: < 5% del total. Goodpasture (GNRP I). Patron de IF lineal.
GN mediadas por
INMUNOCOMPLEJOS • circulantes
GN postinfecciosa, GN mesangial IgA, GN mesangiocapilar, GNRP II, LES…
• formados in situ GN membranosa.
No mediadas por inmunocomplejos
GNRP III, GNCM y GNFS
Rpta: D
R!! GN MESANGIAL IG A Varón joven con hematuria macroscópica con o tras infección Rpta: B
Un varón acude a urgencias por cuadro de orinas oscuras, tiene faringitis aguda. Interrogado refiere un episodio similar hace un año, la diuresis es de cuantía normal y la cifra de creatinina en sangre es de 1,3 mg/dl. ¿En que entidad pensaría en primer lugar? A. GN endocapilar difusa B. Nefropatía por Ig A C. GN rápidamente progresiva D. GN membranoproliferativa E. GN membranosa
Rpta: B
Respecto a la nefropatía IgA, es cierto que: A. Cursa con hipocomplementemia. B. Ocasionalmente tiene incidencia familiar. C. Hay depósitos aislados de IgA en el glomérulo. D. Se trata con bolos de ciclofosfamida. E. Se suele presentar con síndrome nefrótico recidivante
R!! GN MESANGIAL IG A Depósitos de Ig A en el mesangio que al dañarse producen HEMATURIA
Rpta: C
Una mujer de 16 años de edad tiene diuresis escasas y de color “coca-cola”. Nueve días antes, tuvo un cuadro de faringoamigdalitis. En el sistemático de orina se objetiva proteinuria de 2 g/día. La TA es de 180/120 mmHg. En la exploración hay edemas. ¿Qué esperaría encontrar en la sangre? A. Alcalosis metabólica. B. Aumento de LDH. C. Hipocomplementemia. D. Hipopotasemia. E. Aumento del CH5O.
R!! síndrome nefrítico + antecedente de
FA nos debe hacer pensar en la aparición
de una GN postinfecciosa
Rpta: E
Son características de la glomerulonefritis postestreptocócica
todas, excepto:
A. Depósitos granulares glomerulares de IgG y C3 en IF.
B. Está mediada por inmunocomplejos.
C. Proliferación endocapilar en los glomérulos.
D. La hematuria microscópica puede persistir durante meses.
E. Hipocomplementemia persistente.
R!! hipocomplementemia asociada a
la GN endocapilar o postinfecciosa
no puede durar mas de 8 sem
Otros procesos hipocomplementemicos y que pueden cursar con
sindrome nefrítico, como son el LES y las GN
membranoproliferativas. Por ello, si el complemento bajo dura mas
de 8 semanas, esta indicada la biopsia renal.
Rpta: A
Una afectación glomerular focal quiere decir: 1) Se afectan unos glomérulos sí y otros no. 2) Se afecta una parte de glomérulos sí y otra no. 3) Se afectan los glomérulos corticales. 4) Se afectan los glomérulos yuxtamedulares. 5) Se afectan los glomérulos más alejados de la corteza..
Rpta: 3
En la GN focal y segmentaria asociada a reflujo vesicoureteral se afectan más: 1) Las nefronas yuxtamedulares. 2) Las nefronas corticales. 3) Las nefronas situadas en el polo superior del riñón. 4) Todo el parénquima renal se afecta de forma homogénea. 5) Las nefronas situadas en el polo inferior del riñón.
Rpta: A
En la GN rápidamente progresiva por anticuerpos antimembrana basal, la inmunofluorescencia nos presenta: 1) Depósitos lineales de IgG. 2) Depósitos granulosos de IgG. 3) Depósitos granulosos de IgA. 4) Depósitos lineales de IgM. 5) Depósito de C3.
Rpta: 3
En un paciente con carcinoma de pulmón y síndrome nefrótico, ¿qué cuadro glomerular considera usted más probable? 1) Glomerulonefritis endocapilar. 2) Síndrome nefrótico idiopático. 3) Glomerulonefritis membranosa. 4) Nefropatía lúpica. 5) Glomerulonefritis de la endocarditis infecciosa
Rpta: 4
La enfermedad de Hodgkin se asocia frecuentemente a: 1) Nefropatía mesangial. 2) GN membranosa. 3) GN lúpica. 4) Nefrosis lipoidea o GN de cambios minimos. 5) Enfermedad de Wegener