Cor pulmonale

El cor pulmonale o insuficiencia del lado derecho del corazn, es un agrandamiento del ventrculo derecho a causa de la presin alta en los pulmones, lo que a menudo se debe a la enfermedad pulmonar crnica.

Definicin

Es el crecimiento del ventrculo derecho por dilatacin o hipertrofia, consecutivo a alteraciones anatmicas o funcionales primarias del pulmn.

Cor pulmonales crnico

Definicin

Es la cardiopata relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas; dada por una aumento de tamao del ventrculo derecho secundario a alteraciones del pulmn, el trax y la ventilacin o circulacin pulmonar. Puede sobrevenir de manera sbita, como tromboembolia pulmonar, o de forma crnica como en el EPOC.

Clasificacin de cor pulmonale

Agudo

Crnico

Epidemiologia

20% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca se deben a insuficiencia ventricular derecha asociada a Cor Pulmonale

Mitad de los pacientes con EPOC tienen Cor Pulmonale

El Cor Pulmonale representa entre el 5-10% de total de cardiopata del adulto

Fisiopatologa

Neumopatia primaria

Aguda o Crnica

> resistencia al flujo sanguneo alteraciones vasculares

Hipertensin arterial pulmonar

Crecimiento del ventrculo derecho

Por dilatacin

Cor pulmonale agudo

Por hipertrofia

Cor pulmonale crnico

Hipertensin arterial pulmonar

Causas fisiopatolgicas

Vasoconstriccin (hipoxemia)

Engrosamiento parietal

Disminucin del calibre

Presin intraalveolar elevada

+

Oclusin

Destruccin

Disminucin del rea

Reseccin

+

Engrosamiento parietal

Infiltrados perivasculares

Disminucin del distensibilidad

Patologa pleural

Congestin activa o pasiva

Neumopatia aguda

> brusco de Rs vasculares

Hipertensin arterial pulmonar

> de la poscarga

> brusco del trabajo del miocardio

Incapacidad del vaciamento del VD

> del volumen residual, retorno venoso normal

> de la precarga (sobrecarga diastlica)

Manejo de mayor volumen sanguneo

Crecimiento ventricular por dilacin

Cor Pulmonale agudo

Neumopatia crnica

Alteracin funcionales

Hipoxemia (hipercapnia acidosis)

Vasoconstriccin

Alteracin vasculares anatomicas (>R al flujo)

+ vasoconstriccin

Hipertensin arterial pulmonar

> de la precarga (sobrecarga sistlica)

Aumento del trabajo ventricular derecho

Crecimiento ventricular por hipertrofia

Cor pulmonale crnico

Efectos nocivos

Hipercapnia/ acidosis

Inhibe la movilizacin del Ca++

Actina

Exitacin contraccin

Disminuye la contractilidad cardiaca

Etiologa

Enfermedades vasculares pulmonares

Mecanismo Respuesta Caracterstica

mbolo grande o mltiplesDisminucin del gasto por obstruccin aguda Cor pulmonale agudo

mbolos pequeos: vasculitis, SDRAHipertensin pulmonar por hipoxia Cor pulmonale subagudo

Embolo medianos y recurrentes, HTP primariaHTP por obstruccin vascular, gasto bajo o normalCor pulmonale crnico

Hipertrofia del corazn derecho

Enfermedad respiratorias

Mecanismo RespuestaCaracterstica

Obstructivas

EPOCHTP por hipoxia, distensin, perdida de vaso.

Gasto cardiaco normal o elevado Cor pulmonar crnico

Restrictivas

Intrinsecas: Fibrosis, reseccin pulmonarHTP por hipoxia, distensin, perdida de vasos.

Gasto normal o elevado Cor pulmonale crnico

Disnea

Hiperventilacin

Extrinseca: obesidad, mixedema, debilidad muscular, cifoescoliosis, obstruccin de las vas respiratorias superiores, etc.Hipertensin por hipoxia alveolar

Gasto cardiaco normal o elevadoCor pulmonale crnico

Edema perifrico

hipoventilacin

Entidades que pueden desarrollar Cor pulmonale

1. Enfermedad del parnquima pulmonar y las vas areas

a. Bronquitis crnica

b. Enfisema

c. Fibrosis pulmonar debido a:

i. Tuberculosis

ii. Neumoconiosis

iii. Bronquectasias

d. Enfermedad granulomatosas e inmunolgicas

i. Sarcoidosis

ii. Fibrosis intersticial difusa

iii. Lupus eritematoso diseminado

iv. Reseccin pulmonar

v. Hipoxia de las grandes alturas

2. Afecciones de los vasos pulmonares

a. Afecciones primarias de la pared arterial

b. Hipertensin pulmonar primaria

c. Poliarteritis nudosa

d. Trastornos trombticos

e. Embolismo

3. Patologa de la caja torcica

a. Cifoscoliosis y otras deformaciones torcicas

b. Toracoplastia

c. Fibrosis pleural

d. Obesidad con hipoventilacin alveolar

Manifestaciones clnicas

1. Disnea y taquipnea

a. HTP, resultar molesta con ejercicio y no se alivia sentndose

2. Tos no productiva y dolor en la parte anterior del trax

a. Dilacin de la AP, isquemia del VD

3. Hepatomegalia y edema maleolar

a. Elevacin de la presin, venosa sistmica

4. Cianosis

5. Latido vel VD, palpable

6. Auscultacin cardiaca

a. Clic de eyeccin pulmonar

b. Galope ventricular derecho protodiastolico

c. Soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea o soplo diastlico de insuficiencia pulmonar

7. Auscultacin pulmonar

a. Estertores, roncus y sibilantes

8. Pulso venoso yugular se ven ondas a-v prominentes

9. Reflujo hepatoyugular

Diagnostico

Clnico

Laboratorio

Gasometra

Hipoxemia

Acidosis

Radiografa

Aumento del tronco pulmonar y de los vasos hiliares

Aumento de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha

Alteraciones del ventrculo derecho

Crecimiento del ventrculo derecho

Crecimiento del tronco y cono de la arteria pulmonar

Ecocardiograma

Muestra el crecimiento del VD

Resonancia Magntica

Mide la masa del VD, espesor de la par, volumen de la cavidad, FE

Electocardiograma

Onda P pulmonar, desviacin del eje a la derecha, e hipertrofia del ventrculo derecho.

Gammagrafias pulmonares de ventilacin perfusin

Cateterismo cardaco

Mide las presiones vasculares pulmonares, la resistencia vascular

Biopsia pulmonar

Es til para demostrar vasculitis en ciertos tipos de enfermedades vasculares pulmonares.

Tratamiento

Especfico

Oxigeno suplementario

Digitlicos

Diurticos

Restriccin de sodio

Anticoagulacin

Iniciar esquemas de anticoagulacin inmediata

Heparinas de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Warfarina

Iniciar el primer da de tto 5mg VO

Mantener la anticoagulacin parenteral por lo menor 5 das hasta obtener INR teraputicos con warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a patologa causal

HNF debe administrarse en infusin continua

Inicialmente bolus 10.000 unidades IV STAT o 80 UI/ Kg IV y luego 18 UI/kg/hora

A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 segn normograma

Enoxiparina

1mg/kg dosis BID

Vasodilatadores

Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en el cor pulmonale

Efectos

Mejoran la hemodinmica pulmonar

Mejoran la funcin ventricular derecha

Mejoran la oxigenacin de los tejidos

Frmacos

Nifedipina - 30-240 mg/da

Diltiazem 120-900mg/da

Prostaciclina - en infusin continua

Iloprost

Hay que tener especial precausin en no administrat vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isorbide, etc) ya que al producir venodilatacin, disminuyen el retorno venoso, la precarga del ventrculo derecho y el gasto cardiaco con un incremento en la resistencia vascular pulmonar.

El manejo de la falla cardiaca

Inotrpicos

Betametildigoxina aunque de uso controvertido en el Cor pulmonale, puede prescribirse en dosis de 0.05 a 0.1 mg/da

Diurticos

Son de utilidad debido a la retencin de sodio y agua que presentan estos pacientes

No es conveniente producir una diuresis exagegerada debido a que puede ocasionar disminucin de la precarga del ventrculo derecho con el incoveniente adicional de causar alcalosis metablica, la cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.

Los diurticos aconsejables son:

Hidroclorotiazida - 25 a 50 mg VO/da

Espirolactona 50-100ng VO/da dividido en 2 dosis

Flebotoma

Siendo la expansin del volumen intravascular y el aumento de la viscosidad de la sangre factores importantes en la falla ventricular derecha, se recomiento practicar sangras entre 250 y 500ml, hasta lograr un hematocrito menor del 60%. Es ideal efectuar estas sangras manteniendo un volumen intravascular estable.

Trasplante de pulmn

Presin arterial pulmonar media mayor de 55 mm Hg

Presin auricular derecha media mayor de 15 mm Hg

Registros estadsticos de supervivencia es 3 aos; 65%