Cor pulmonale
El cor pulmonale o insuficiencia del lado derecho del corazn, es un agrandamiento del ventrculo derecho a causa de la presin alta en los pulmones, lo que a menudo se debe a la enfermedad pulmonar crnica.
Definicin
Es el crecimiento del ventrculo derecho por dilatacin o hipertrofia, consecutivo a alteraciones anatmicas o funcionales primarias del pulmn.
Cor pulmonales crnico
Definicin
Es la cardiopata relacionada con la sobrecarga de las cavidades derechas; dada por una aumento de tamao del ventrculo derecho secundario a alteraciones del pulmn, el trax y la ventilacin o circulacin pulmonar. Puede sobrevenir de manera sbita, como tromboembolia pulmonar, o de forma crnica como en el EPOC.
Clasificacin de cor pulmonale
Agudo
Crnico
Epidemiologia
20% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca se deben a insuficiencia ventricular derecha asociada a Cor Pulmonale
Mitad de los pacientes con EPOC tienen Cor Pulmonale
El Cor Pulmonale representa entre el 5-10% de total de cardiopata del adulto
Fisiopatologa
Neumopatia primaria
Aguda o Crnica
> resistencia al flujo sanguneo alteraciones vasculares
Hipertensin arterial pulmonar
Crecimiento del ventrculo derecho
Por dilatacin
Cor pulmonale agudo
Por hipertrofia
Cor pulmonale crnico
Hipertensin arterial pulmonar
Causas fisiopatolgicas
Vasoconstriccin (hipoxemia)
Engrosamiento parietal
Disminucin del calibre
Presin intraalveolar elevada
+
Oclusin
Destruccin
Disminucin del rea
Reseccin
+
Engrosamiento parietal
Infiltrados perivasculares
Disminucin del distensibilidad
Patologa pleural
Congestin activa o pasiva
Neumopatia aguda
> brusco de Rs vasculares
Hipertensin arterial pulmonar
> de la poscarga
> brusco del trabajo del miocardio
Incapacidad del vaciamento del VD
> del volumen residual, retorno venoso normal
> de la precarga (sobrecarga diastlica)
Manejo de mayor volumen sanguneo
Crecimiento ventricular por dilacin
Cor Pulmonale agudo
Neumopatia crnica
Alteracin funcionales
Hipoxemia (hipercapnia acidosis)
Vasoconstriccin
Alteracin vasculares anatomicas (>R al flujo)
+ vasoconstriccin
Hipertensin arterial pulmonar
> de la precarga (sobrecarga sistlica)
Aumento del trabajo ventricular derecho
Crecimiento ventricular por hipertrofia
Cor pulmonale crnico
Efectos nocivos
Hipercapnia/ acidosis
Inhibe la movilizacin del Ca++
Actina
Exitacin contraccin
Disminuye la contractilidad cardiaca
Etiologa
Enfermedades vasculares pulmonares
Mecanismo Respuesta Caracterstica
mbolo grande o mltiplesDisminucin del gasto por obstruccin aguda Cor pulmonale agudo
mbolos pequeos: vasculitis, SDRAHipertensin pulmonar por hipoxia Cor pulmonale subagudo
Embolo medianos y recurrentes, HTP primariaHTP por obstruccin vascular, gasto bajo o normalCor pulmonale crnico
Hipertrofia del corazn derecho
Enfermedad respiratorias
Mecanismo RespuestaCaracterstica
Obstructivas
EPOCHTP por hipoxia, distensin, perdida de vaso.
Gasto cardiaco normal o elevado Cor pulmonar crnico
Restrictivas
Intrinsecas: Fibrosis, reseccin pulmonarHTP por hipoxia, distensin, perdida de vasos.
Gasto normal o elevado Cor pulmonale crnico
Disnea
Hiperventilacin
Extrinseca: obesidad, mixedema, debilidad muscular, cifoescoliosis, obstruccin de las vas respiratorias superiores, etc.Hipertensin por hipoxia alveolar
Gasto cardiaco normal o elevadoCor pulmonale crnico
Edema perifrico
hipoventilacin
Entidades que pueden desarrollar Cor pulmonale
1. Enfermedad del parnquima pulmonar y las vas areas
a. Bronquitis crnica
b. Enfisema
c. Fibrosis pulmonar debido a:
i. Tuberculosis
ii. Neumoconiosis
iii. Bronquectasias
d. Enfermedad granulomatosas e inmunolgicas
i. Sarcoidosis
ii. Fibrosis intersticial difusa
iii. Lupus eritematoso diseminado
iv. Reseccin pulmonar
v. Hipoxia de las grandes alturas
2. Afecciones de los vasos pulmonares
a. Afecciones primarias de la pared arterial
b. Hipertensin pulmonar primaria
c. Poliarteritis nudosa
d. Trastornos trombticos
e. Embolismo
3. Patologa de la caja torcica
a. Cifoscoliosis y otras deformaciones torcicas
b. Toracoplastia
c. Fibrosis pleural
d. Obesidad con hipoventilacin alveolar
Manifestaciones clnicas
1. Disnea y taquipnea
a. HTP, resultar molesta con ejercicio y no se alivia sentndose
2. Tos no productiva y dolor en la parte anterior del trax
a. Dilacin de la AP, isquemia del VD
3. Hepatomegalia y edema maleolar
a. Elevacin de la presin, venosa sistmica
4. Cianosis
5. Latido vel VD, palpable
6. Auscultacin cardiaca
a. Clic de eyeccin pulmonar
b. Galope ventricular derecho protodiastolico
c. Soplo sistlico de insuficiencia tricuspdea o soplo diastlico de insuficiencia pulmonar
7. Auscultacin pulmonar
a. Estertores, roncus y sibilantes
8. Pulso venoso yugular se ven ondas a-v prominentes
9. Reflujo hepatoyugular
Diagnostico
Clnico
Laboratorio
Gasometra
Hipoxemia
Acidosis
Radiografa
Aumento del tronco pulmonar y de los vasos hiliares
Aumento de la rama descendente de la arteria pulmonar derecha
Alteraciones del ventrculo derecho
Crecimiento del ventrculo derecho
Crecimiento del tronco y cono de la arteria pulmonar
Ecocardiograma
Muestra el crecimiento del VD
Resonancia Magntica
Mide la masa del VD, espesor de la par, volumen de la cavidad, FE
Electocardiograma
Onda P pulmonar, desviacin del eje a la derecha, e hipertrofia del ventrculo derecho.
Gammagrafias pulmonares de ventilacin perfusin
Cateterismo cardaco
Mide las presiones vasculares pulmonares, la resistencia vascular
Biopsia pulmonar
Es til para demostrar vasculitis en ciertos tipos de enfermedades vasculares pulmonares.
Tratamiento
Especfico
Oxigeno suplementario
Digitlicos
Diurticos
Restriccin de sodio
Anticoagulacin
Iniciar esquemas de anticoagulacin inmediata
Heparinas de bajo peso molecular
Heparina no fraccionada
Warfarina
Iniciar el primer da de tto 5mg VO
Mantener la anticoagulacin parenteral por lo menor 5 das hasta obtener INR teraputicos con warfarina, la cual se mantiene por 6 meses de acuerdo a patologa causal
HNF debe administrarse en infusin continua
Inicialmente bolus 10.000 unidades IV STAT o 80 UI/ Kg IV y luego 18 UI/kg/hora
A las 6 horas medir PTT mantenerlo entre 1.5 y 2.5 segn normograma
Enoxiparina
1mg/kg dosis BID
Vasodilatadores
Los vasodilatadores se utilizan durante un tiempo prolongado para tratar de dilatar la vasculatura pulmonar en el cor pulmonale
Efectos
Mejoran la hemodinmica pulmonar
Mejoran la funcin ventricular derecha
Mejoran la oxigenacin de los tejidos
Frmacos
Nifedipina - 30-240 mg/da
Diltiazem 120-900mg/da
Prostaciclina - en infusin continua
Iloprost
Hay que tener especial precausin en no administrat vasodilatadores predominantemente venosos como los nitratos (nitroglicerina, dinitrato de isorbide, etc) ya que al producir venodilatacin, disminuyen el retorno venoso, la precarga del ventrculo derecho y el gasto cardiaco con un incremento en la resistencia vascular pulmonar.
El manejo de la falla cardiaca
Inotrpicos
Betametildigoxina aunque de uso controvertido en el Cor pulmonale, puede prescribirse en dosis de 0.05 a 0.1 mg/da
Diurticos
Son de utilidad debido a la retencin de sodio y agua que presentan estos pacientes
No es conveniente producir una diuresis exagegerada debido a que puede ocasionar disminucin de la precarga del ventrculo derecho con el incoveniente adicional de causar alcalosis metablica, la cual puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
Los diurticos aconsejables son:
Hidroclorotiazida - 25 a 50 mg VO/da
Espirolactona 50-100ng VO/da dividido en 2 dosis
Flebotoma
Siendo la expansin del volumen intravascular y el aumento de la viscosidad de la sangre factores importantes en la falla ventricular derecha, se recomiento practicar sangras entre 250 y 500ml, hasta lograr un hematocrito menor del 60%. Es ideal efectuar estas sangras manteniendo un volumen intravascular estable.
Trasplante de pulmn
Presin arterial pulmonar media mayor de 55 mm Hg
Presin auricular derecha media mayor de 15 mm Hg
Registros estadsticos de supervivencia es 3 aos; 65%
Top Related