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CRISTALINOCATARATA181Tema: CatarataContenido conceptualEjecuta el estudio del cristalino normal usando interna de mano, oftalmoscopa a distancia.Identifica las opacidades del cristalino.Establece la interrelacin de sus hallazgos con la agudeza visual de su paciente.Define ceguera segn la OMS e identifica las principales causas y prevencin.Contenido procedimentalDefinicin de ceguera segn la OMSPrincipales causas de ceguera Niveles de prevencin de ceguera Ceguera por CatarataINTRODUCCIONEl cristalino es una estructura asombrosa que contribuye a enfocar las imgenes sobre la retina. Las clulas epiteliales cerca del ecuador del cristalino se dividen en el transcurso de la vida y continuamente se diferencian en fibras cristalinas nuevas,de modo que las fibras cristalinas de edad avanzada se comprimen en un ncleo central; Se encuentra en la parte posterior del iris, soportado por las fibras zonulares que dan origen al cuerpo ciliar y se insertan sobre la regin ecuatorial de la cpsula del cristalino.Ya que el cristalino es avascular y no tiene inervacin,debe obtener nutrientes desde el humor acuoso. La cpsula del cristalino es una membrana basal que circunda la sustancia cristalina. las fibras menos compactas y ms jvenes alrededor del ncleo elaboran la corteza. El metabolismo del cristalino es sobre todo anaerbico, a causa de la baja concentracin de oxgeno en el humor acuoso.

El ojo es capaz de ajustar su enfoque desde la distancia, para acercar la imagen de los objetos a causa de la habilidadLa elasticidad permite a este rgano volverse ms o menos esfrico, dependiendo de la cantidad de tensin ejercida por las fibras zonulares sobre la cpsula del cristalino.del cristalino para cambiar de forma, fenmeno conocidocomo adaptacin. La tensin zonular es controlada por la accin del msculo ciliar, el cual, cuando se contrae, relaja la tensin zonular.El cristalino entonces asume una forma ms esfrica que produce potencia diptrica creciente para acercar objetos en el centro.La relajacin del msculo ciliar invierte esa secuencia, permitiendo al cristalino aplanarse y as distanciar la imagen de los objetos en perspectiva. Cuando el cristalino envejece, su poder de adaptacin se reduce en forma paulatina a medida que la elasticidad del cristalino disminuye.NO PUEDE VER COSAS QUE ESTAN DECERCA.FISIOLOGA DE LOS SNTOMASLos sntomas presbipicos son causados por disminucin de la habilidad adaptativa con la edad y se manifiestan con dificultad para efectuar tareas con objetos cercanos. La prdida de la transparencia del cristalino (cataratas) produce la visin borrosa (sin dolor) de objetos a distancia o cercanos. La dislocacin completa del cristalino del eje visual produce un estado de refraccin afquico.Si el cristalino est parcialmente dislocado (subluxado) por causas congnitas, de desarrollo o adquiridas, la visin difusa puede deberse a un cambio en el error de refraccin. La visin gravemente difusa resulta de la prdida de ms de un tercio del poder de refraccin del ojo, donde la mayora de la imagen sigue siendo proporcionada por la curvatura de la crnea.El cristalino se examina mejor con la pupila del paciente dilatada. Una vista amplificada del cristalino puede obtenerse con una lmpara de hendidura o usando el oftalmoscopio directo con un ajuste ms alto (+10).Una catarata es una opacidad en el cristalino.

CATARATASEl envejecimiento es la causa ms comn, pero pueden estar involucrados muchos otros factores.Las cataratas relacionadas con la edad son causa frecuente de deterioro visual. traumatismo, toxinas, enfermedad sistmica (diabetes), tabaquismo y razones hereditarias. Estudios en seccin transversal colocan la prevalencia de cataratas en 50% de los individuos con edad entre 65 y 74 aos; este parmetro se incrementa a casi 70% para los mayores de 75 aos.La patognesis de las cataratas no se comprende por completo. No obstante, los cristalinos con cataratas se caracterizan por aglutinados protenicos que difunden los rayos luminosos y reducen la transparencia. Otras alteraciones protenicas dan como resultado la coloracin amarilla o Marrn.Una catarata es cualquier opacidad del cristalino, conlleve o no incapacidad funcional. Se produce una prdida de transparencia por degeneracin de la cpsula y/o de las fibras cristalinianas en procesos que alteren la permeabilidad capsular, como son: Alteraciones del pH del medio. Agentes fsicos como traumatismos, contusiones, calor, fro, electricidad, radiaciones ionizantes y ultravioleta. Procesos metablicos generales, como diabetes, hipertiroidismo, hipocalcemia, galactosemia.Procesos proteolticos debidos a frmacos como corticoides, miticos, clorpromacina.Envejecimiento. Manifestaciones adicionales pueden incluir vesculas entre fibras cristalinas o migracin y agrandamiento aberrante de clulas epiteliales.Los factores que contribuyen a la formacin de cataratas estn el deterioro oxidativo (a partir de reacciones de radicales libres), dao por rayos ultravioleta y mala nutricin.No se ha encontrado tratamiento mdico que retarde o invierta los cambios qumicos fundamentales que tienenlugar en la formacin de cataratas. No obstante, alguna evidencia reciente sugiere un efecto protector de los carotenoides dietticos (lutena), aunque estudios que valoraron el efecto protector de los multivitamnicos produjeron resultados contradictorios.En una catarata madura, toda la sustancia del cristalino est opaca.En la catarata hipermadura, las protenas corticales se han licuado. Si el cristalino capta agua, puede volverse intumescente. Este lquido puede escapar a travs de la cpsula intacta, dejando el cristalino y su cpsula contrados. Una catarata hipermadura donde el ncleo del cristalino flota libremente en la bolsa capsular se denomina catarata de Morgagni.La mayora de las cataratas no son visibles para el observador casual hasta que se vuelven suficientemente densas para causar prdida grave de visin. El fondo ocular se vuelve cada vez ms difcil de visualizar a medida que la opacidad del cristalino se vuelve ms densa, hasta que el reflejo del fondo est ausente por completo. En esta etapa, la catarata est por lo general madura y la pupila puede estar blanca.la catarata inmadura tiene algunas regiones transparentes. Si no existe otra enfermedad del ojo, el grado clnico deformacin de cataratas se juzga primero por los sntomasdel paciente y la agudeza visual. Disminucin de la agudeza visual es directamente proporcional a la densidad de la catarata. No obstante, algunos individuos con cataratas clnicamente significativas, cuando son examinados con el oftalmoscopio o lmpara de hendidura ven suficientemente bien para llevar a cabo las actividades normales. Otros tienen disminucin en la agudeza visual desproporcionada respecto del grado de opacificacin del cristalino. Esto se debe a la distorsin de la imagen por el cristalino parcialmente opaco. El Cataract Management Guideline Panel recomienda basarse en el juicio clnico combinado con valoracin de la agudeza visual como la mejor gua para determinar la conveniencia de la ciruga, pero reconoce que se deben tener en cuenta las necesidades funcionales y visuales del paciente, el medio ambiente y otros riesgos que pueden variar mucho.

el proceso de condensacin normal en el ncleo del cristalino produce esclerosis nuclear despus de la mediana edad. Otros sntomas pueden ser la escasa discriminacin de matices o diplopa monocular. La mayora de las cataratas nucleares son bilaterales, pero pueden ser asimtricas.CATARATAS RELACIONADAS CON LA EDAD Uno de los primeros sntomas puede ser la visin de cerca mejorada sin lentes (segunda visin). Esto ocurre a partir de un incremento en el poder de refraccin del cristalino central, que crea un desplazamiento mipico (vista cercana) en la refraccin.Las cataratas corticales son opacidades en la corteza del cristalino. Las cataratas subcapsulares posteriores se ubican en la corteza adyacente a la cpsula posterior.Tambin tienden a ser bilaterales, pero a menudo son asimtricas. La funcin visual se afecta en grado variable, dependiendo de qu tan cerca del eje visual estn las opacidades.Los cambios en la hidratacin de las fibras del cristalino crean grietas con patrn radial alrededor de la regin ecuatorial. Tienden a causar sntomas visuales tempranos en su desarrollo, a causa de la implicacin del eje visual. Esta opacidad del cristalino puede tambin resultar: Sus sntomas comunes incluyen resplandor y visin reducida en condiciones de iluminacin brillante. Traumatismouso de corticosteroides (tpicos o sistmicos) inflamacin o exposicin a radiacin ionizante.Por lo comn, una catarata relacionada con la edad avanza en forma paulatina durante aos, y puede ocurrir la muerte del paciente antes de que la ciruga sea necesaria. Si la ciruga est indicada, la extraccin del cristalino mejora la agudeza visual en ms de 90% de los casos. El resto de los pacientes puede tener lesin retiniana preexistente (en pocos casos) desarrolla serias complicaciones posquirrgicas que evitan la mejora visual significativa (p. ej., glaucoma, desprendimiento retiniano, hemorragia intraocular o infeccin).oCatarata senilLa catarata senil es la forma ms frecuente de catarata y la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son bilaterales, aunque de desarrollo no necesariamente simtrico.Se produce una disminucin progresiva de la agudeza visual, sin dolor ni inflamacin.

Mejora en ambientes poco i l u minados o tras instilar un midritico y empeora en ambientes muy iluminados. En algunos pacientes, los sntomas comienzan con unarecuperacin de la presbicia, por un aumento en el ndice de refraccin del cristalino, refiriendo el paciente que ve mejor de cerca. ClnicaTambin es posible que aparezca fotofobia, visin de halos coloreados y diplopa monocular (debidos a diferencias de refraccin entre zonas de la lente).Puede ser nuclear, cortical (por hiperhidratacin) o subcapsular posterior.Se denomina incipiente cuando la opacidad y el trastorno visualson mnimos, Madura si la opacidad es total y el dficit visual es severo.Hipermadura, si se produce disolucin y licuefaccin de las fibras, perdiendo su estructura y apareciendo de color gris homogneo.La cpsula puede presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo.RECUERDALa catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produzca un cambio mipico (mejora paradjica de la visin cercana).ComplicacionesSi la catarata no se opera, pueden aparecer las siguientes complicaciones: Glaucoma secundario agudo o facomrfico: el cristalino capta agua y aumenta de volumen, provocando un aplanamiento de la cmara anterior y un cierre angular con aumento de PIO. Iridociclitis: por salida de las protenas del cristalino a travs de la cpsula. Glaucoma facoltico: protenas cristalinianas que pasan a cmara anterior y producen una obstruccin de la malla trabecular. Luxacin del cristalino.Diagnstico:El diagnstico general de cataratas se hace bien provocando midriasis farmacolgica y observando a simple vista, apareciendo una leucocoria en los estadios avanzados;

o bien observando mediante oftalmoscopia directa a unos 30 cm, aprecindose manchas oscuras sobre el reflejo rojo del fondo del ojo,

o impidiendo ver este reflejo cuando son maduras; lo ms recomendable, la mejor tcnica es utilizar la lmpara de hendidura, lo cual permite ubicar la opacidad dentro del cristalino.Tratamiento:

El tratamiento es exclusivamente quirrgico. La tcnica ms utilizada se denomina facoemulsificacin. Tras practicar unas pequeas incisiones corneales, se introduce una sustancia en el ojo llamada viscoelstico que evita el colapso del o jo y permite realizar la apertura de la cpsulaanterior (capsulorrexis).

A continuacin, se lleva a cabo la emulsificacin del ncleo del cristalino y se aspira la corteza. Finalmente, se implanta una lente en el saco cristaliniano, que es introducida con un inyector, para no tener que ampliar la incisin ocular.

De este modo, es posible operar las cataratas mediante incisiones de 1,5 mm. Normalmente no es necesario suturar la incisin (Figuras 36 y 37).

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Q RECUERDALa tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con implante de LIO en cmara posterior.Muy raramente, en cataratas extremadamente duras o en pases en vasde desarrollo, no es posible usar esta tcnica, recurrindose entoncesa la realizacin de una extraccin extracapsular del cristalino. Se sacael contenido del saco capsular al exterior del o jo por una incisin msgrande, implantndose posteriormente una lente en la cmara posterior,sobre los restos de la cpsula posterior del cristalino. Las lentes infraocularesde cmara anterior se utilizan ya escassimamente, cuando poralguna complicacin quirrgica no se dispone de cpsula posterior. Siel paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni cristalino), se produciranmuchas aberraciones pticas al intentar corregirle con gafas.Las complicaciones son raras. Dentro de ellas, se deben destacar lassiguientes:

Intraoperatorias: ruptura de la cpsula posterior.

Postoperatorias:- Endoftalmitis aguda: los grmenes ms frecuentes son 5. epidermidisy 5. aureus. El pronstico visual es muy malo (Figura 38).Propionibacterium acns es un anaerobio que, debido a su bajavirulencia, puede ser causa de endoftalmitis crnica.- Opacificacin de la cpsula posterior: a largo plazo, es la complicacinms frecuente. Cursa con una prdida de visin progresivaque se manifiesta a partir de los cuatro o seis meses,aunque puede empezar ms tarde. Tiene un tratamiento eficaz yseguro que consiste en la apertura de un orificio con lser YAG(capsulotoma YAG) (Figura 39) (MIR 99-00, 103).- Descompensacin corneal: es una complicacin rara, debidaal dao del endotelio corneal (encargado de bombear agua ymantener la crnea deshidratada), que puede llegar a hacer necesarioun trasplante corneal.Adems, esta ciruga predispone al desprendimiento de retina,especialmente si la cpsula posterior no est intacta.RECUERDALa endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms grave. La opacificacinde cpsula posterior es la complicacin ms frecuente trasla ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio con lser YAG(capsulotoma YAC).CATARATA INFANTIL:

Las cataratas infantiles se dividen en dos grupos:Casi un tercio de las cataratas infantiles son hereditarias, mientras que otro tercio son secundarias a enfermedades metablicas o infecciosas, o estn asociadas con diversos sndromes.En cualquier caso, pueden ser unilaterales o bilaterales.1) Cataratas congnitas (infantiles), presentes al nacer o que aparecen poco tiempo despus. 2) cataratas adquiridas, que ocurren despus y por lo general estn relacionadas con una causa especfica. El tercio final resulta de causas indeterminadas. Las cataratas adquiridas provienen por lo comn de traumatismo, ya sea contundente o penetrante. Otras causas incluyen uvetis, infecciones oculares adquiridas, diabetes y frmacos.Las opacidades congnitas del cristalino son comunes y a menudo insignificantes visualmente. Manifestaciones clnicasA. Cataratas congnitasLas cataratas centrales densas congnitas requieren ciruga.Las cataratas congnitas que pueden implicar prdida visual deben detectarse en forma temprana, de preferencia en la enfermera de neonatos, por el pediatra o mdico familiar.Una opacificacin parcial, fuera del eje visual o no suficientemente densa para interferir de forma significativa con la transmisin de la luz, no requiere ms tratamiento que la observacin del progreso. Algunas cataratas blancas, densas y grandes pueden presentarse como leucocoria (pupila blanca) y ser notables para los padres, pero otras no. Las cataratas infantiles unilaterales densas, centrales y mayores de 2 mm de dimetro pueden causar ambliopa si no son tratadas en los primeros dos meses de vida y, por consiguiente, pueden requerir tratamiento quirrgico urgente. Aun as la atencin debe ser cuidadosa para evadir la ambliopa relacionada con anisometropa posoperatoria. Las cataratas bilaterales simtricas (igualmente densas) pueden requerir tratamiento menos urgente, aunque la ambliopa bilateral por deprivacin puede resultar de un retraso injustificado. Cuando se opte por la ciruga bilateral, debe haber un intervalo tan corto como sea razonable entre las operaciones en cada ojo.B. Cataratas adquiridas:

A menudo no requieren la misma atencin urgente (tendiente a prevenir ambliopa) que las cataratas infantiles, porque los nios son por lo general de ms edad y su sistema visual es ms maduro. La valoracin quirrgica se basa en la localizacin, tamao y densidad de las cataratas; sin embargo, parte del proceso para la toma de decisin puede ser un periodo de observacin junto con una prueba de agudeza visual subjetiva. Ya que las cataratas unilaterales en nios no producen los sntomas o signos precursores que los padres observaran con facilidad, los programas de deteccin son importantes para descubrir casos.La catarata congnita se produce por alteraciones a partir de la cuarta ode la quinta semana de embarazo.

Aparecen al nacer o en los primeros tres meses de vida. Provocan ms del 1 0 % de las cegueras en edadescolar.

Pueden ser de los siguientes tipos: Hereditarias ( 1 0-25%): se presentan bien aisladas o bien asociadas a malformaciones oculares o sistmicas. Tienen un comportamiento familiar y generalmente son bilaterales. Embriopatas: causadas por infecciones intrauterinas, sobre tododurante el primer trimestre de embarazo, como:- Rubola: que adems puede provocar microftalmia, coriorretinitisy otras alteraciones generales.- Toxoplasmosis: que pueden ocasionar tambin coriorretinitis,aparte de convulsiones y calcificaciones intracraneales, formandola trada de Sabin.- Citomegalovirus: que produce adems coriorretinitis cicatrizalen los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso central,trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.Catarata congnita Metablicas:- Galactosemia: por dficit del enzima galactosa 1 -P uridil transferasa,que es la encargada de transformar la galactosa en galactitol.ste se deposita en el cristalino, provocando su opacificacin.A medida que el nio va tomando leche, van apareciendo cataratas,hepatoesplenomegalia y retraso mental. Es reversible, si sediagnostica en las primeras fases de la enfermedad. Otra formade galactosemia ms benigna es el dficit de galactoquinasa.Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: cuando la concentracinde Ca2 + es menor de 9,5 mg/100 mi, se puede originarcatarata. Txicas: por clorpromacina, corticoides, hipervitaminosis D. Carenciales: por dficit de vitamina A, triptfano, cido flico ovitamina B12. Cromosomopatas: sndrome de Down ( 5 0 % de estos pacientes presentancataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18. Radiaciones ionizantes: en dosis bajas.Cuando la catarata es unilateral, tiene mal pronstico visual, porquese instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es bilateral, es preferibleoperar pronto, aunque la posibilidad de complicaciones sea mayor,porque si no, se produce ambliopa grave.Cataratas secundariasLas cataratas secundarias aparecen en el curso de procesos oculares osistmicos: Procesos oculares:- Inflamatorios: como queratitis, coroiditis o iridociclitis.- Tumorales: tumores coroideos.Traumticos: heridas y contusiones.- Degenerativos: como desprendimiento de retina, glaucoma absoluto,retinitis pigmentaria, miopa degenerativa y degeneracionesvitreas. Procesos sistmicos:- Metablicos: en diabetes, hipertiroidismo, hipoparatiroidismo,galactosemia, enfermedad de Wilson, distrofia miotnica deSteinert (MIR 99-00, 106).- Sindermatticos: en patologa dermatolgica: poiquilodermia,esclerodermia y eccema atpico.- Txicos: por metales como el talio, la plata, el mercurio, el hierro,el cobre, o frmacos como los corticoides, los miticos, losantimitticos y la ergotamina.CATARATA TRAUMTICA:Comprimidos de escopetas de aire y fuegos de artificio son causas frecuentes de catarata traumtica. Su origen ms comn es una lesin por cuerpo extrao en el cristalino o traumatismo contundente en el globo ocular.El cristalino se vuelve blanco inmediatamente despus de la entrada de un cuerpo extrao, ya que la interrupcin de la cpsula del cristalino permite al humor acuoso y algunas veces al humor vtreo penetrar en la estructuradel cristalino.Causantes menos vistos son flechas, rocas, contusiones, sobreexposicin trmica (cataratas del soplador de vidrio) y radiacin ionizante. Las cataratas ms traumticas son evitables. En la industria, la mejor medida de seguridad es un buen par de anteojos de seguridad. A menudo el paciente es un trabajadorindustrial que refiere un impacto de esquirla metlica.Un fragmento minsculo de martillo de acero, por ejemplo, puede atravesar la crnea y cristalino a gran velocidad y alojarse en el humor vtreo o la retina.Enfermedades intraoculares comnmente asociadas con el desarrollo de cataratas son uvetis crnica o recurrente, glaucoma, retinitis pigmentosa y desprendimiento retiniano. CATARATA SECUNDARIA A ENFERMEDAD INTRAOCULAR (CATARATA COMPLICADA)

La catarata se puede desarrollar como un efecto directo deenfermedad intraocular sobre la fisiologa del cristalino (por ejemplo, uvetis grave recurrente).Por lo comn, la catarata comienza en el rea subcapsular posterior y a veces involucra la estructura completa del cristalino. Estas cataratas casi siempre son unilaterales y su pronstico visual no es tan bueno como en cataratas ordinarias relacionadas con la edad.CATARATA ASOCIADACON ENFERMEDAD SISTMICA

(de cualquier causa), distrofia miotnica, dermatitis atpica, galactosemia y sndromes de Down, de Lowe (oculo-cerebro-renal) y Werner.Las cataratas bilaterales ocurren en muchos trastornos sistmicos como diabetes mellitus, hipocalcemia.CATARATA INDUCIDA POR FRMACOSLos corticosteroides administrados durante periodos prolongados (por va sistmica o en gotas pticas) pueden causar opacidades del cristalino. Otros frmacos asociados con catarata incluyen fenotiazinas, amiodarona y gotas miticas fuertes como yoduro de fosfolina.La luxacin del cristalino es la prdida de la posicin habitual del mismo.Cuando el cristalino se desprende por completo de su sujecinzonular, se habla de luxacin; y de subluxacin, si parte de las fibrasde la znula conservan su integridad. En este ltimo caso, se generarndos imgenes en la misma retina. Por ello, la subluxacin del cristalinoes la causa ms importante de diplopa monocular.8.3. Luxacin y subluxacin del cristalinoEstas patologas pueden ser de dos tipos: congnitas y adquiridas. Congnitas: se denominan ectopia lentis y aparece bien aislada obien asociada al sndrome de Marfan, a la homocistinuria, sndromede Ehlers-Danlos o al sndrome de Weil-Marchesani. Adquiridas: son de origen traumtico. El cristalino puede quedar subluxado,es decir, desplazado del centro ptico, pero parcialmentesujeto por la znula, o luxado, posteriormente, hacia la cmara vitrea,o anteriormente, hacia la cmara anterior, pudiendo provocar un ataqueagudo de glaucoma.Todas las formas cursan con disminucin dela visin y/o diplopa monocular. Un signo tpico es la iridodonesis otemblor del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, tradicionalmentecon un doble abordaje anterior y posterior con vitrectoma va parsplana. Sin embargo, desde hace unos aos, es posible reposicionarel saco capsular mediante el implante de un anillo capsular para, acontinuacin, practicar una facoemulsificacin convencional.