Criterios preliminares de diagnóstico del Colegio Americano de Reumatología para la Fibromialgia y...

8/3/2019 Criterios preliminares de diagnstico del Colegio Americano de Reumatologa para la Fibromialgia y la medicin de

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TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnicaySSQM,Reivindicacinde

Derechos.RevisadocientficamenteporelDr.FerranJ.Garcaenmayode2010.

CriteriospreliminaresdediagnsticodelColegioAmericanode

ReumatologaparalaFibromialgiayparalamedicindela

gravedaddesussntomas.

ARTCULOORIGINAL:ArthritisCare&Research.Vol.62,No.5,May2010,pp600610 DOI10.1002/acr.20140 2010,AmericanCollegeofRheumatology

TraducidoporCathyvanRielparaPlataformaparalaFibromialgia,SndromedeFatigaCrnica

ySSQM,ReivindicacindeDerechos.Revisado cientficamenteporelDr. FerranJ.Garcaen

mayode2010.

TheAmerican College ofRheumatologyPreliminaryDiagnosticCriteriafor FibromyalgiaandMeasurementof

Symptom

Severity

FREDERICK

WOLFE,

1

DANIEL

J.

CLAUW,

2

MARY

ANN

FITZCHARLES,

3

DON

L.

GOLDENBERG,

4

ROBERTS.KATZ,5PHILIPMEASE,

6ANTHONYS.RUSSELL,

7I.JONRUSSELL,

8JOHNB.WINFIELD,

9ANDMUHAMMAD

B.YUNUS10

ArthritisCare&Research Vol.62,No.5,May2010,pp600610 DOI10.1002/acr.20140 2010,

AmericanCollegeofRheumatology

ARTCULOORIGINAL

Estos criterios han sido aprobados por la Junta Directiva del Colegio Americano de

Reumatologa (ACR) como Provisionales. Esto significa que han sido validados

cuantitativamenteenbaseadatosdepacientes,peronohansidosometidosavalidacinen

baseadatosexternos.SesuponequetodosloscriteriosaprobadosporelACRseansometidos

aactualizaciones

peridicas.

As

queda

aclarado

en

el

manuscrito,

estos

criterios

fueron

desarrollados con el apoyo del patrocinador del estudio, Lilly Research Laboratories. El

patrocinadordelestudionoimpusorestricciones,niofrecisugerencias,niguasrespectoala

conduccindelestudio,niparticipeneldiseodelestudio,niviolosresultadosdelestudio,ni

reviselmanuscritoosometi resmenesantesdelenvodeldocumento.Recibi labeca la

ArthritisResearchCenterFoundation, Inc.Losautoresnohan recibidocompensacin.ElACR

opinqueestoscriteriossonmetodolgicamenterigurososyquetienensentidoclnico.ElACR

es una sociedad independienteprofesional,mdica y cientfica que no garantiza,justifica o

endosa ningnproducto o servicio comercial. ElACR no ha recibido compensacinpor su

aprobacindeestoscriterios.

Objetivo. Desarrollar criterios simples y prcticos para el diagnstico clnico de la

fibromialgia, aptos para su uso en la atencin primaria y en la especializada, que no

requierenunexamendepuntossensibles,yqueproporcionanunaescaladegravedadpara

lossntomascaractersticosdelafibromialgia.

Mtodos.Hicimosunestudiomulticntricode829pacientesdiagnosticadospreviamentede

fibromialgiaycontrolesmedianteexmenesfsicosyentrevistaporunmdico, incluyendo


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un ndicedeldolorgeneralizado (WPI)yunamedicinde lacantidadde zonascorporales

dolorosas. Se utilizaron anlisis aleatorios forest y recursive partitioning para guiar el

desarrollodeunadefinicindelcasodelafibromialgia,paradesarrollarunoscriteriosypara

construirunaescaladegravedaddesntomas(symptomseverityscale=SS).

Resultados.Aproximadamente

el

25%

de

los

pacientes

con

fibromialgia

no

satisfacan

los

criterios de clasificacin de 1990 del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) en el

momentodelestudio.LasvariablesdiagnsticasmsimportanteseranelWPIy lasescalas

decategorapara los sntomascognitivos,elsueono reparador, la fatigayunoscuantos

sntomas somticos. Se sumaron las escalas categricas para crear una escala SS.

Combinamos la escala SS y elWPI para recomendar una nueva definicin de caso de la

fibromialgia:(WPI>7ANDSS>5)o(WPI36ANDSS>9).

Conclusiones.Estasimpledefinicindelcasoclnicode fibromialgiaclasificacorrectamente

el88.1%deloscasosclasificadosporloscriteriosdeclasificacindelACR,ynorequiereun

examenfsico

ode

puntos

sensibles.

La

escala

SS

permite

la

valoracin

de

la

gravedad

de

los

sntomasdelafibromialgiaenpersonasconfibromialgiaactualoprevia,yenlaspersonasen

losqueloscriteriostodavanohansidoaplicados.Serespecialmentetilenlaevaluacin

longitudinaldepacientesconunamarcadavariabilidadsintomtica.

INTRODUCCIN

ConlaintroduccindeloscriteriosdeclasificacindelafibromialgiadelColegioAmericanode

Reumatologa (ACR) hace 20 aos empez la era del aumento del reconocimiento del

sndrome (1). Los criterios requeran para el diagnstico sensibilidad a la presin (puntos

sensibles)

en

al

menos

11

de

18

sitios

especificados

y

la

presencia

de

dolor

generalizado.

Se

definadolorgeneralizadocomodoloraxial,enelladoizquierdoyderecho,yenelsegmento

superioreinferior.

Coneltiemposehandesarrolladounaseriedeobjecionescontraloscriteriosdeclasificacin

delACR,algunosmsprcticosyotrosmsfilosficos.

Primero,sehizocadavezmsclaroqueelrecuentodelospuntossensibles(tenderpoints)se

haca raras veces en atencin primaria donde se daban la mayora de diagnsticos de

fibromialgia, y cuando se efectuaba, se haca de forma incorrecta (2).Muchosmdicos no

saban cmohacerelexamende lospuntos sensiblesyalgunos simplemente senegabana

hacerlo (3).En consecuencia,eldiagnsticode fibromialgiaen la consulta,eraamenudoun

diagnsticobasadoenlossntomas.

Segundo, la importancia de los sntomas que no haba sido considerada por el Comit

MulticntricodelosCriteriosdelACR(ACRMulticenterCriteriaCommittee)seconocacada

vezms y se apreciaba como caractersticas claves de la fibromialgia: por ejemplo, fatiga,

sntomas cognitivos y la extensin de los sntomas somticos (4 7). Adems de esto, unos

cuantos expertos en fibromialgia crean que los puntos sensibles oscurecan importantes


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consideracionesyvinculabanerrneamente lapatologaconunaafectacinde losmsculos

perifricos(8).

Finalmente, algunosmdicos consideraban que la fibromialgia es un trastorno de amplio

espectroynoestababiendefinida concriteriosdeformatodicotmico(9).

Anhabaotroproblema importanteconeldiagnsticode lafibromialgia.Lospacientesque

mejorabanocuyossntomasypuntossensiblesdisminuan,podannocumplirladefinicinde

clasificacin de 1990delACR.No estaba claro cmo catalogar o valorar a estos pacientes.

Adems de esto, los criterios de clasificacin del ACR ponan un listn tan alto para el

diagnstico, que haba poca variacin sintomtica entre los pacientes con fibromialgia. De

estasdosconsideracionessurgalanecesidaddeunaescaladegravedadmsamplia,capazde

diferenciarentrelospacientessegnelniveldelossntomasdelafibromialgia.

Con todasestasconsideracionesenmente,condujimosunestudiomulticentrodepacientes

con

un

diagnstico

de

fibromialgia

y

un

grupo

control

de

pacientes

con

enfermedades

reumticas con patologasnoinflamatoriaspara abordar los aspectos del diagnsticode la

fibromialgiaylagravedaddelossntomas.

Losobjetivosdeesteestudiofueron:

1)identificarcriteriosdiagnsticossinpuntossensiblesparalafibromialgia;estoscriteriosno

tienenlaintencindereemplazarloscriteriosdeclasificacindelACR,sinodeconsistirenun

mtodoalternativodediagnstico;

2) integrar sntomas basados en una escalade gravedad en estosnuevos criterios clnicos,

construidosconlascaractersticastpicasdelafibromialgia;estoscriteriosdeberanseraptosparasuusoenatencinprimariaytilesparaelseguimientolongitudinaldelospacientes;y

3)desarrollarunaescaladegravedaddesntomasdefibromialgia(SS).

Paraconseguirestosobjetivos,empleamosundiseode2fases.

En la primera fase reunimos un extenso grupo de pacientes y de variables mdicas que

consistade514pacientesycontrolese incluaun ndicedelniveldeldolor (ndicededolor

generalizado[WPI])ysntomascaractersticosde lafibromialgia. De losdatosresultantesse

desarrollaronmodelospara losnuevos criteriosde clasificacin, criteriosdiagnsticosyuna

escaladegravedad.

Enlasegundafaselosmdicosvalorarona315pacientesadicionalesycontrolesconunjuego

devariablesmsreducido,enformatodecuestionariorealizadoporunmdico,quesepudo

reduciraunasolapgina,aptaparasuusoenatencinprimaria.Elobjetivodelestudioenfase

2eraversiuncuestionariomscortoyprcticoejecutadoporunmdicovaldratambinpara

clasificarlafibromialgiacomohacanlasvaloracionesmslargasymsdetalladasdelafase1.


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Paraestoreportamosprimariamentelosdatosdelafase1,exceptoparalascomparacionesde

losratiosdeclasificacinylasvariablesdegravedad.Loscriteriosdelaencuesta,basadosenla

informacinautorreportadaporlospacientes,sernobjetodeuninformeaparte.

ApoyadoporLillyResearchLaboratories. 1FrederickWolfe,MD:NationalDataBank forRheumaticDiseasesand

UniversityofKansasSchoolofMedicine,Wichita;2

DanielJ.Clauw,MD:UniversityofMichiganMedicalSchool,AnnArbor;

3MaryAnn Fitzcharles, MB, ChB: Montreal General Hospital and McGill University, Montreal, Quebec,

Canada; 4Don L. Goldenberg, MD: Newton Wellesley Hospital, Tufts University School of Medicine, Boston,

Massachusetts; 5RobertS.Katz,MD:RushUniversityMedicalCenter,Chicago, Illinois; 6PhilipMease,MD:Seattle

RheumatologyAssociatesandSwedishMedicalCenter,Seattle,Washington;7AnthonyS.Russell,MD:Universityof

Alberta, Edmonton, Alberta, Canada;8I. Jon Russell,MD, PhD:University of TexasHealth Sciences Center, San

Antonio;9John B. Winfield, MD: University of North Carolina, Chapel Hill;

10Muhammad B. Yunus, MD: The

UniversityofIllinoisCollegeofMedicine,Peoria.

SUJETOS YMTODOS

Sujetosdelestudioymdicos.

Reclutamosmdicosparaelestudioseleccionndolosdemaneraaleatoriadeunalistade113reumatlogos,miembrosdelACRquehabanafirmadotenerintersenparticiparenelestudiodespusdesolicitarloporemail.Tambinincluimosa5mdicosconunaconocidaexperienciaenfibromialgia,seleccionadosporlosautores(FW,DJC,MAF,DLG,ASK,PM,ASR,IJR,JBW).Losmdicosparticipantestenanqueestarsegurosdevera10pacientesconfibromialgiay10controles noinflamatorios en un periodo de 4 meses. Tenan que tener experiencia con

pacientesconfibromialgiayconelexamendelospuntossensiblesdelafibromialgia.Todoslosmdicos completaron un corto cuestionario de instruccin por Internet y completaronsatisfactoriamente un breve examen sobre los requerimientos y mtodos del estudio.Requerimosque elmdico y no un asistente, completara los formulariosde valoracindelmdico,yquelosformulariosdelospacientessolopodansercompletadosporlospacientes.Requerimosque lospacientesdelestudiode fibromialgia tuvieranundiagnsticopreviodefibromialgia.Fueron reclutadosalpasarpor laclnicapara su seguimientousual (nopor serllamados)ysinconsiderarundiagnsticoactual,gravedaduotrascaractersticas.Lossujetoscon fibromialgia tenan que haber sido diagnosticados de fibromialgia por el mismoreumatlogo examinador anterior a la fecha de valoracin para el estudio. Los pacientesdiagnosticadoscon fibromialgiapodanhabersidodiagnosticadosconunabaseclnicaocon

loscriteriosdeclasificacindelACR(10)

.NoerarequerimientodediagnsticohabersatisfecholoscriteriosdeclasificacindelACR.Delos30mdicosquecontribuanconpacientesvlidosala fase 1delestudio, 6utilizaron solodiagnstico clnico, 9 soloemplearon los criteriosdeclasificacindelACR,y15diagnosticaronalgunospacientes conmtodos clnicos yalgunoscon elmtodo del ACR. De losmdicos expertos, 4 utilizaron el diagnstico clnico, 4 eldiagnsticoconloscriteriosdeclasificacindelACRy2ambosmtodos.

Lossujetoscontroleranpacientescontrastornosdolorososnoinflamatorios,comosndromesdegenerativosdecuelloyespaldaopatologaregional,osteoartritis,tendinitisosimilares,queno haban sido diagnosticados previamente teniendo fibromialgia y que eran del mismo


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gneroynoeranmsde10aosmsjvenesomsviejosqueelcasoconfibromialgia.Comoen lospacientesconfibromialgia, lossujetoscontroltenanquetenerundiagnsticocontrolanterior. Los pacientes con cualquier trastorno reumtico inflamatorio (por ej. artritisreumatoide),cnceractivo, fracturas,causasneuropticasdefinidasdedolor,uotrascausasnoreumticasdedoloreranexcluidosdeesteestudio.

Enlafase1reclutamosa610pacientesde32mdicosderivadosentreel2deDiciembre2008y el 30 de Abril 2009. Excluimos a 96 pacientes (15.7%) por una o ms violaciones delprotocolo.Dosmdicosenrolaronmenosde10pacientes, 1 y 5pacientes cadauno, y suspacientes fueron excluidos por insuficientes enrolamientos del sitio. Tambin excluimossujetospordiagnsticocontrol invlido(n=12)ypornocumplir laexigenciadecoincidir lospacientesconfibromialgiaconloscontrolesdelmismosexodentrodelos10aosdeedadporsexo(n=96)enelmomentodecierredelestudio.Despusde lasexclusionesquedaban514sujetos(mediade17ymediade20porcentro).Delgrupodemdicosparticipanteshaba10expertosdefinidosporhaberpublicadosobrefibromialgiaenlaliteraturamdica.

Variables

del

estudio:

fase

1.

Instruimos lossitiosdelestudioenelsentidodeprocurarque lospacientescompletaransusformularios antes de ver almdico. Losmdicos recibieron la instruccin de nomirar losformulariosdelospacientes.Sepidialpersonaldelmdicoquecomprobasecadaformulariode lospacientespor siestaba completadoypara requerir completar temasolvidadosantesqueelpacientesaliesedelaclnica.

Variablesdepacientes:fase1.Sepidia lospacientesque indicasenencuantasde19reascorporaleshabantenidodolordurantelaltimasemana.EstasreaseranlaspreviamentedescritascomopartedelaEscaladeDolorRegional (renombradaaqu comoWPI) (11). Tambin analizamos elWPI comounavariabledecategora,siendolascategoras0,1,2y3paralosvaloresde0,13,46y=7delWPI,respectivamente.Lascategorasfuerondeterminadasporanlisisdelestudio(verabajo).

Lospacientescompletaron7escalasdecategorassintomticassobre lasemanaanteriorquefueronpuntuadascomo:0=noproblema;1=problemaslevesosuaves,generalmentelevesointermitentes; 2 = problemasmoderados o considerables, amenudo presentes y/o a nivelmoderado;y3=problemasseverosodominantes,continuos,quealteranlavida.Se valoraron los sntomas con las siguientespalabras:dolor, fatiga,problemasparadormir,problemasdeansiedadodepresin,problemasporsueonoreparadorygravedadglobaldesuproblemadeartritisofibromialgia.Ademsdeesto,lospacientescompletaron4escalasvisualesanlogaspuntuadasde010.Laspreguntasyvaloresdelasescalaseran1)gravedaddeldolordurantelasemanaanterior,conmarcas entre no dolor a dolor grave; 2) cunto problema le ha supuesto la fatiga o elcansanciodurante la semanaanterior?, con valoresdesde fatiganoha sidounproblemahastalafatigahasidounproblema importante;3)Cuntoproblemahasidoelsueo(i.e.dormirporlanoche)paraVd.durantelasemanapasada?,convaloresdesdedormirnoesunproblemahastadormirhasidounproblemaimportante;y4)CuntoproblemahasidoelsueonoreparadorparaVd. lapasadasemana?,convaloresdesdedespertarnorefrescadonoesproblemahastadespertarnorefrescadoesunproblemaimportante.Lospacientes tambincompletaron laescalade incapacidad funcionaldelCuestionario IIdeValoracindelaSalud(HealthAssessmentQuestionnaireIIfunctionaldisabilityscale)(12).Los


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pacientesindicaronlacantidaddemedicamentosqueemplearonelltimomesparaayudaracontrolareldolor,einformabandeladuracindelarigidezmatutina.Tambin pedimos a los pacientes que indicasen cuales de los siguientes sntomas habanexperimentadodurante losltimos3meses: visinborrosaoproblemasparaenfocar;ojossecos; silbidosen losodos;dificultadesparaor; llagasen laboca;boca seca;prdidadeo

cambio

en

el

sabor;

dolor

de

cabeza;

mareos;

fiebre;

dolor

de

pecho;

falta

de

aire;

sibilancias

(asma);prdidadeapetito;nausea;acidezdeestmago; indigestinohinchazndebarriga;doloromalestarenabdomensuperior(estmago);problemasdehgado;dolorocalambresenabdomen bajo (colon); diarrea (frecuentes y explosivas, acuosas, movimientos del colon,espasmosgraves);estreimiento;hecesnegrasocomoalquitranado(noporhierro);vmitos;dolores articulares; hinchazn articular; dolor lumbar; dolor muscular; dolor de cuello;debilidadmuscular;cansancio(fatiga); depresin; insomnio;nerviosismo(ansiedad);ataquesmioclnicosoconvulsiones;problemasparapensaro recordar; fcilesequimosis;urticariaoronchas;picores; erupciones; prdida depelo; cambiosde piel a rojo,blanco y azul en losdedoscon laexposicinafroocontrastornoemocional;sensibilidadalsol(reaccin inusualdelapiel,noquemadurasolar);pieloojosamarrillos);ampollas,entumecimiento/hormigueo

/

ardor;

hinchazn

de

manos,

piernas,

pies

o

tobillos

(no

debido

a

artritis);

sndrome

de

Colon

irritable;debilidad;orinarfrecuentemente;doloralorinar;dolor,plenitudomalestarenzonavejiga; sensibilidad a las lucesbrillantes, ruidosuolores; fatiga suficientemente importantecomo para limitar la actividad diaria; ndulos linfticos sensibles; o frecuentes dolores degarganta. Sumamos las respuestaspositivaspara crearuna cuentade 056de la escaladesntomassomticos.

ElDr.Clauwharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cada

uno)dePfizer, Lilly,Forest,CypressBiosciences,PierreFabre,UCByAstraZeneca.ElDr.Fitzcharlesha recibido

honorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios (menosde$10,000 cadauno)dePfizer,Lilly, y

Boehringer Ingelheim, yha aportado testimonio como expertopara varias firmasmedicolegales y legales yha

recibidounhonorarioporello.ElDr.Goldenbergharecibidohonorariosdeconsultante,honorariosdeorador,y/o

honorarios(menosde$10,000cadauno)deForest,PfizeryLilly.ElDr.AnthonyS.Russellharecibidohonorariosde

consultor, honorarios de ponente, y/o honorarios (menos de $10,000 cada uno) de Amgen/Wyeth, Schering

Plough,UCByAbbottCanada,yhonorariosdeponente(menosde$10,000cadauno)deRocheyBMS.ElDr.I.Jon

Russellharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(menosde$10,000cadauno)

de Johnson& Johnson y UCB, y (ms de $10,000 cada uno) de Pfizer, Lilly y Jazz. ElDr.Winfield ha recibido

honorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(msde$10,000cadauno) deLilly,Pfizer,Foresty

Jazz,yhaaportadotestimoniocomoexpertoparaempresasmdicolegalesyvariasempresaslegalesyharecibido

unhonorarioporello.ElDr.Yunusharecibidohonorariosdeconsultor,honorariosdeponente,y/ohonorarios(ms

de$10,000cadauno)deForestLaboratories.

LadireccindecorrespondenciaparaFrederickWolfe,MD,eselNationalDataBankforRheumaticDiseases,1035

NorthEmporia,Suite288,Wichita,KS67214.Email:[email protected]

24deAgosto2009;aceptadoenformarevisadael10deFebrero2010.

Variablesdemdicos:fase1.

Se pidi a losmdicos que nomirasen los formularios completados por los pacientes. Los

mdicosindicaronsucertezadeldiagnsticoanteriorenunaescala010(0=muyincierto,10

=muycierto).EfectuaronelrecuentodepuntossensiblesdelACR(018) (1)ycompletaronla

misma escala de regiones corporales dolorosas que sus pacientes. Completaron escalas de

categorasdedolor,fatiga,alteracindelsueo,sntomascognitivos,despertarrecuperadoy


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gravedadglobalcon lamismapuntuacincategricaque lospacientes.Losmdicostambin

indicaronsisuspacientes tenan lossiguientessntomas:dolormuscular,sndromedecolon

irritable, fatiga,problemas cognitivos,debilidadmuscular,dolorde cabeza,dolor/calambres

enabdomen,parestesias,mareos,problemasparadormir,depresin,estreimiento,diarrea,

cistitisintersticial,ansiedadysensibilidadmuscular.

Luegoproporcionamosalosmdicosunalistadesntomasafinesdereferenciaylespedimos

que catalogasen a los pacientes segn tuviesen pocos o ningn sntoma somtico, una

cantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas.Lalistadereferenciaconsistaen:dolor

muscular, sndrome de colon irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar,

debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en el abdomen,

entumecimiento/hormigueo, mareos, insomnio, depresin, estreimiento, dolor en el

abdomensuperior,nausea,nerviosismo,dolordepecho,visinborrosa,fiebre,diarrea,boca

seca, picores, sibilancias, fenmeno de Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en odos,

vmitos,acidezdeestmago,lcerasorales,prdidade/cambiodelsabor,ataques,ojossecos,

faltadeaire,prdidadeapetito,erupciones,sensibilidadsolar, dificultadesparaor, fciles

equimosis,prdidadepelo,orinarfrecuente,orinardolorosoyespasmosdevejiga.

Basadoenlosresultadosdelestudiodescritosabajo,hemoscreadounaescalaSSalsumarlas

puntuaciones 03 de los sntomas somticos, el despertar no refrescado, la cognicin y la

fatigaenunaescala012.

Estudiofase2yvariables.

Losmtodosylasreglasparaelreclutamientodemdicosypacienteseranlosmismosparala

segunda fase,exceptoque losautores sinexperienciaen fibromialgiano fueron reclutados.

Adems,lospacientesnocompletabanloscuestionarios.Enelmomentodelcierredelestudio,

haban sido reclutados 315 pacientes vlidos. El formulario de la fase 2 fue simplificado y

completadosolamenteporelmdico.Contena lossiguientes tems:unWPIconcategorasy

unapreguntasobreeldolorgeneralizado.Losmdicosrecibieronunalistadelasregionesdel

dolor generalizado (puntuadas como 03, 46, 710, o = 11), pero no podan puntuar las

regiones individuales. Losmdicos efectuaron y grabaron un examen de puntos sensibles;

indicaron lapresenciao ausenciadeldolormuscular,debilidadmuscular y el sndrome del

Colon irritable;yproporcionabanunapuntuacinde laextensinde lossntomassomticos(ningunoopocossntomas,unacantidadmoderadadesntomas,omuchossntomas).Parasu

referenciaseentregunalistade41sntomassobreelcuestionario.

Finalmentehemos incluidolaescaladedecategorasporlasalteracionesdelsueo,elsueo

noreparador,losproblemascognitivosylafatiga,conlaspuntuacionescomodescritasarriba.

Mtodosestadsticos.


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Alcompletarlos,sepasaronporfaxlosformulariosdelestudioalBancoNacionaldeDatosde

EnfermedadesReumticas(NationalDataBankforRheumaticDiseasesdeWichita,Kansas,

para su procesamiento. Fueron revisados por si faltaban datos y de ser as, se contactaba

inmediatamentealmdicoexaminadorpor lasposiblescorrecciones.Losdatosque faltaban

de pacientes ydemdicos yqueno sepudieron corregir enuna semana, se consideraron

comosindato.

Era raro que faltasendatos: en la fase 1, el 81.7% de lospacientes tenan todos losdatos

completos, enel12.8%faltabaundatoyenel1.6%faltabanentre3y8datos.

Enelanlisisde lafase1consideramos3gruposdevariablesdelclasificador:unjuegocorto

de variables, unjuego intermedio y unjuego completo. Eljuego corto inclua elWPI y las

escalasdecategorasparadolor, fatiga,alteracionesdesueo,nimo,problemascognitivos,

sntomassomticosysueonoreparador.Eljuego intermedio incluatodas lasvariablesdel

juegocortomstodoslossntomassomticosindividuales.Eljuegocompletoincluatodaslas

variablesdelestudio.Anticipamosque,debidoalanecesidaddesimplicidad,loscriteriosylasescalasdegravedadprobablementevendrandeljuegocorto.Analizamoseljuego intermedio

con laconsideracinque lossntomas individualestambinpodranser importantes.Eljuego

completo nos permiti comparar losjuegos 3 respecto a su valor de clasificacin y para

comprenderloquesepodraperderalacortareljuegodevariables.

Para las comparaciones entre los grupos se utilizaron los ttests, anlisis de regresin con

variablesdummyylostestsdechicuadrado.

Para losanlisisde correlacin seutilizaron los coeficientesdeSpearman. Losdatos fueron

analizados

con

Stata,

versin

10.1

(StataCorp),

y

el

paquete

estadstico

R,

versin

2.81.

Los

anlisisforestaleatoriosseutilizaronparadeterminar la importanciadevariablesyratiosde

error outofbag (10,11) con elpaquete estadsticoR. El ratiode erroroutofbag esuna

medida robustade errordemala clasificacin. Se describe la importancia variable como la

mediadedisminucindelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresentaunapuntuacinde

variablesen trminosde su importanciapredictiva. Sepiensaque ladisminucinmediade

exactitudesunamejormedida:...elndiceGinireflejalaprecisindeajuste,mientrasquela

exactitud predictiva depende de lo bien que elmodelo realmente predice. Los dos estn

relacionados, pero miden cosas diferentes. Breiman argumenta que la disminucin de la

exactitud predictiva es el indicador ms directo, estable y con sentido significativo de la

importanciavariable(comunicacinpersonal) (13). Elanlisisdelrboldeclasificacinutiliz

losprogramasdeanlisisrpartrecursivepartitioningRparadeterminarlospuntosdecorte

preliminarespara lasvariablesde los criterios (14). La figura1describe ladistribucinde las

variablesdelestudioconlafuncindelaprobabilidaddedensidad.Ellectorpuedeimaginarla

funcindelaprobabilidaddedensidadcomolaversinsuavedeunhistograma.


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ControlFManterior FMactual

Figura1.Distribucindelasvariables clavedelafibromialgiaclave(FM)enloscontrolesyenlospacientesconFM

actualoanterior(fase1).VAS=escalavisualanalgica.

Conflictodeinteresesyticos.

Cadaunode losmdicosexaminadoresfuecompensadoconUSD2.000porsutrabajodelas

entrevistas, los exmenes y completar los formularios del estudio de 10 pacientes y 10

controles.Losautoresdelestudionorecibieroncompensacin.Elestudiofueaprobadoporel

ComitticoViaChristiInstitutionalReviewBoard.

RESULTADOS

Demografa.

Losmdicos reclutaron a 258 pacientes vlidos en la fase 1 cuyo diagnstico clnico era

fibromialgia y 256 que eran sujetos control. Los sujetos con fibromialgia eran ligeramente

mayoresqueloscontroles(mediaedadSD54.612.9versus52.312.2aos;P=0.035),pero

nodiferanenporcentajedehombres(8.2%versus9.0%;P=0.732),porcentajedeblancosno

Hispanos (86.8%versus85.9%;P=0.770),oniveldeeducacin (mediaSD14.22.1versus

14.32.2aos;P=0.517).

Tabla1.Seleccindecaractersticasclnicosdepacientesconfibromialgia actualyanteriorycontrolesenfase1*

Variable Fibromialgiaactual

Fibromialgiaanterior Controles

Nm.depacientes(%) 196(38.1) 67(13.0) 251(48.1)

ndicededolorgeneralizado(019) 11.4 4.4 8.25.0 3.83.2


10/27



ndicedemdicosdedolorgeneralizado(019) 11.44.1 7.2 3.9 3.3 2.5

Dolorgeneralizado,%pacientes 92.9 56.7 31.1

Dolorgeneralizado,%demdicos 93.9 59.7 24.3

RecuentodePuntossensibles(018) 15.9 2.3 7.9 4.1 2.5 3.0

%depacientespositivos porcriteriosclasificacin

ACR1990

92.9 0.0 0.0

%depacientespositivos porcriteriosde

clasificacinACR1990positivos,segncriterio

mdico

93.9 0.0 0.0

Positivos porcriteriosdeclasificacinACR1990,

%pacientesomdicos

100.0 0.0 0.0

Gravedadglobalmdicos,categoras(03) 2.1 1.5 1.1

Gravedadglobalpacientes,categoras(03) 2.4 1.8 1.4

Recuentodesntomasporpaciente(048) 22.9 8.8 18.2 8.4 9.7 8.4

Sntomassomticospormdicos(03) 2.3 0.7 1.9 0.7 1.2 0.5

PuntuacinHAQII(03) 1.3 0.6 1.0 0.7 0.7 0.6

VAS

pacientes

sueo

no

reparador

(010)

7.3

2.7

5.2

3.4

3.1

3.0

VASpacientessueo(010) 6.5 2.8 4.4 3.2 3.3 3.0

VASpacientesdolor(010) 6.5 2.3 4.9 2.7 4.1 2.8

VASpacientesfatiga(010) 7.0 2.4 5.0 3.1 3.3 2.9

Escaladegravedadsntomas(012) 8.0 2.6 6.0 2.6 3.32.2

Nm.demedicamentosparadolor 3.3 2.3 2.5 1.4 1.9 1.9


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*ValoressonlaSDmediaanoserqueseindiquelocontrario.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;HAQII=

CuestionariodeValoracindeSaludII;VAS=escalavisualanloga.

Sumade sntomas somticosdemdicos,despertarno refrescado segnmdico, cognicin segnmdico y

fatigasegnmdico.

Diagnsticoymtodosdiagnsticos.

Se utilizaron los criterios de clasificacin del ACR en el 63.6% de los diagnsticos de

fibromialgiayeldiagnsticoclnicoenel36.4%delosdiagnsticosdefibromialgia.

En el momento del examen para el estudio, 74.5% de los pacientes que haban sido

diagnosticadospreviamenteconfibromialgiasatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACRy

el2.0%deloscontrolessatisfacanloscriteriosdeclasificacindelACR.Enbaseaestosdatos,

catalogamoslospacientesen3gruposbasadoseneldiagnsticoanterioryenelestadodelos

criteriosdeclasificacindelACR:196pacientes(38.1%)confibromialgiaactual(positivospara

loscriteriosdeclasificacindelACR,positivosparaeldiagnsticodefibromialgiapormdico),

67pacientes (13.0%)con fibromialgiaprevia (negativospara loscriteriosdeclasificacindel

ACR,positivospara eldiagnsticomdicode fibromialgia), y 251pacientes (48.1%)queno

eranpacientesconfibromialgia,niactual,nianterior(sujetoscontrol)(Tabla1).Conlacerteza

mdicade010en laescaladiagnsticaanterior, lamediade certezaera: fibromialgia9.4,

fibromialgiaanterior8.7ydiagnsticocontrol9.1.

Lospacientespreviamentediagnosticadosconloscriteriosclnicostenanmsprobabilidadde

ser clasificados como fibromialgia anterior (38.3%), comparados conpacientespreviamente

diagnosticados con los criteriosde clasificacindelACR (18.9%;P=0.001). Laproporcinde

pacientesqueerancontrolesotenanfibromialgiaanterioroactualnodiferaentreelgrupo

de10mdicosexpertosyde20reumatlogosclnicos(P=0.640).

Caractersticasdepacientesconestadodefibromialgia.

Habaunaclaradiferenciaenloshallazgosclnicosylagravedadsintomticaentrelosgrupos,

teniendolospacientesconfibromialgiaactuallamayorgravedadsintomticaylafibromialgia

anterior

ocupando

generalmente

el

punto

medio

en

la

escala

de

gravedad

entre

fibromialgia

y

loscontroles(Tabla1).

Sinembargo,paraelrecuentodelossntomassomticosrelatadosporlospacientes,laescala

desntomassomticosvaloradosporelmdicoy laescalaSS, lospacientescon fibromialgia

anteriortenanpuntuacionesalgomscercanasalospacientesconfibromialgiaactualquelos

sujetoscontrol.Lafigura1muestralasdiferenciasentrelosgruposparalasvariablesclave.El

recuentodepuntossensibles(Figura1D)demuestra ladistincinmsclaraentre losgrupos,

seguidaporelsueonoreparador(Figura1C).Lospacientesconfibromialgiaanterioryactual


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tenan similaresdistribucionesdel recuentode los sntomas somticos (Figura1B),mientras

quelosconfibromialgiaanteriortenanelWPIalgosesgadohacalaizquierda(Figura1A).

Tomados en su totalidad, estos datos demuestran que aproximadamente el 25% de los

pacientesdelosquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia,nosatisfacenloscriterios

declasificacindelACRpara la fibromialgiayparecen tenerunaestratificacindegravedadintermediaentrelospacientesconfibromialgiaylossujetoscontrol,exceptoparalossntomas

somticos.

Ratiosdeclasificacinerrneayratiosclasificadoresdefibromialgia.

Paradeterminar lasvariablesquemejor identifican la fibromialgiayparaexaminarelpoder

predictivode las variablesdelestudio sinutilizar lospuntos sensibles,hemosdivididoa los

sujetosencasospositivos(todoslospacientessatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACR)

y casos negativos por criterios de clasificacin del ACR (todos los controles satisfacen los

criteriosdeclasificacindelACR),despusdeexcluirlospacientesdesignadosporlosmdicos

como teniendo fibromialgia, pero que no satisfacan los criterios de clasificacin del ACR.

Luegoutilizamoslosanlisisaleatoriosforestparapuntuarlospredictoresdelosmdicosde

lafibromialgiaporsuimportanciayparaobtenerlosratiosdemalaclasificacin.Examinamos

elWPIcomovariablecontinua(019)ytambindespusdesepararloencategorasde0,13,

46y7.Enestosanlisisexaminamoseljuegocompletodevariables,unjuego intermedioy

unjuegocorto(Tabla2).


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Tabla 2. Ratios aleatorios demala clasificacin para los grupos de variables demdico y de pacientes en la

fibromialgia positiva por los criterios de clasificacin del ACR fase I (Random forest outofbag

misclassification rates for physician and patient variable groups in the diagnosis of ACR 1990 classification

criteriapositivefibromyalgia(phase1)*

Grupode

variables

Ratiodeerrores

(WPIcontinuo)

Ratiodeerrores

(WPIpor

categoras)

Ratiodeerrores

(noWPI,

no

variablesmusculares)

Ratiodeerrores

(noWPI,

no

sensibilidadmuscular)

Ratiodeerrores

(noWPI)

EvaluadorMdico%

Completo 6.2 6.4 NA NA NA

Intermedio 6.4 7.3 16.1 14.0 10.3

Corto 8.9 10.3 18.4 NA NA

Evaluadorpaciente%

Completo 12.7 NA

Intermedio 14.1 NA

Corto 13.9 NA

*Seexcluyendelanlisiscasosdefibromialgiaanterior.ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;WPI=ndicede

dolor generalizado; grupo completo = todas las variables del estudio; NA = no aplicable; grupo intermedio =

variablesdelgrupocortomstodoslossntomassomticosindividuales;grupocorto=WPIyescalasdecategoras

deldolor,fatiga,alteracindelsueo,nimo,problemascognitivos,sntomassomticosysueonoreparados.

Dependiendode lacantidaddevariablesenelmodelo(grupovariable)ycuandoseutilizel

WPIcomovariablecontinuaocategrica,lasvariablesdelestudiodemdicosclasificaronmal

loscasosdefibromialgiayloscontrolesconratiosde6.210.3%(Tabla2).Lafigura2Anuestra

queelWPIylasensibilidadmusculareranlasvariablesmsimportantesenlaclasificacinde

loscasosydelosnocasos.Estosdatosproporcionanunaestimacindelosratiosmsbajosde

lamalaclasificacindeloscriteriossustitutosobteniblesbajocondicionesptimasdesondeo

dedatos.

Luegoefectuamosanlisisparadeterminar losratiosdemalaclasificacincuandosesacaron

delosmodeloslasvariablesmusculares(dolormuscular,sensibilidadmuscular)yelWPI.

Eliminar todas las variablesmusculares y elWPI tuvo como consecuenciaun ratiodemala

clasificacindel16.1% (Tabla2).Elusodelmismomodelo intermedio,peromanteniendoel

dolormuscularredujoelratiodeerroral14.0%,mientrasqueeliminarelWPIydejandotodas

las variables del dolormuscular y de la sensibilidadmuscular result en un ratio demala


14/27



clasificacindel10.3%.Conelusode la listacortadevariables (quejamscontienedoloro

debilidadmuscular),elratiodemalaclasificacineradel18.4%.

Estos datos muestran que los ratios de la mala clasificacin obtenibles bajo condiciones

ptimasquenocontienenvariables relacionadascon loscriteriosde laclasificacindelACR

estnentreel16.1%yel18.4%(14.0%sisepermiteeldolormuscular).

Basadoen la informacinen laTabla2,seleccionamos lasvariablescontenidasenelmodelo

intermedio categrico del WPI (7.3% ratio de errores) para estudiarlas ms porque este

modelo representaba elmodelo prcticomejor que contena los datos delWPI y de los

msculos(Tabla2)ytenanelmsbajoratiodemalaclasificacin.Elanlisisaleatorioforest

proporciona informacin sobre la importancia de las variables y de los ratios de lamala

clasificacin, pero no proporciona informacin sobre los puntos de corte ptimos para las

variablesdelestudio.Luegoaplicamos laparticinrecursivaa losdatosydeterminamosque

los valores del WPI = 7 identificaron mejor los casos de fibromialgia y los valores = 6

identificaronmejorloscasoscontrolsegnsuestadodecriteriosde clasificacindelACR.

Adems,en la comparacinde los casospositivospara loscriteriosdeclasificacindelACR

versus los negativos para los criterios de clasificacin del ACR (excluyendo fibromialgia

anterior),losratiosdeclasificacincorrectosparalafase1estabanentreel89.0%yel92.6%,

obteniendoratiosmsaltosenlosanlisisdelafase2.

Cuandoseconsideraban todos lospacientes,elWPI=7 lohizocasi tanbien (83.6%)comoel

diagnsticodelmdico(84.1%)en laclasificacinde lafibromialgiaen lafase1,otravezcon

mejoracon losdatosen la fase2.Seobtenaciertamejora incluyendo informacin sobreel

dolor

muscular

o

la

sensibilidad

muscular.

Globalmente,

estos

datos

muestran

que

los

pacientesquesatisfacenloscriteriosdeclasificacindelACRpuedenseridentificadosconun

aceptable ratio de errormediante el uso delWPI solo, y con resultadosmuy ligeramente

mejoressisevaloralasensibilidadmuscularoeldolormuscular.

LaescalaSSyloscriteriosdiagnsticosdelafibromialgia.

Paraconstruireidentificarunadefinicinalternativadelafibromialgiayparacrearunaescala

SS, volvimos almodelo categrico intermedio que exclua las variables del WPI y de los

msculos (Tabla 2 y Figura 2B).De la Figura 2B identificamos 6 variables categricas de laescala de puntuaciones que tenan altos niveles de alta importancia (sntomas somticos,

despertarnorefrescado,cognicin,fatiga,problemasdesueoenimo).Comosemuestraen

la Tabla 3, estas variables estn fuertemente correlacionadas con el recuento de puntos

sensibles y con el WPI. Para compararlo, la intensidad del dolor, con coeficientes de

correlacinde0.346y0.437, respectivamente, correlacionabamenos fuerte.Hemoscreado

una escala SS al sumar las puntuaciones 03 de los sntomas somticos, despertar no

refrescado,cognicinyfatigaenunaescala012.


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Cuando se aplic a los pacientes del estudio, utilizando la definicin de los criterios de la

clasificacin del ACR para la fibromialgia, la puntuacinmedia SD de la escala SS para

fibromialgiaera8.02.6,paralafibromialgiaanteriorera6.02.6,yparaloscontrolesera3.3

2.2(Tabla1).LaescalaSScorrelacionabafuertementeconelWPI(0.733)yconelrecuento

delospuntossensibles(0.680),yeraloquesecorrelacionabamsfuerteconelWPIdespus

delrecuentodelospuntossensibles,elcualcorrelacionabaconelWPIen0.773(Tabla3).

Como semuestra en la

Figura 3, la escala SS

sigue adecuadamente

las definiciones de

fibromialgia positiva

segn criterios de

clasificacin del ACR,fibromialgia anterior y

nofibromialgia, lo que

sugierequeescapazde

catalogarlagravedadde

los sntomas de la

fibromialgia.

WPI(C)

Sensibilidadmuscular

Dolormuscular

Sntomassomticos(C)

Cognicin(C)

SCI

Sueonoreparador(C)

nimo(C)

Sntomascognitivos

Dolorabdominal

Dolordecabeza

Fatiga(C)

Mareos

Dolor(C)


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Sntomasdevejiga

Problemasparadormir(C)

Depresin

Parestesias

Diarrea

Estreimiento

Problemaparadormir

Debilidadmuscular

Ansiedad

Figura2.A,La importanciadelasvariables(variablesdemdicos)paradistinguirlafibromialgiadelos

controlesenlaevaluacindemdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1,

incluyendo el ndice del dolor generalizado (WPI) y los sntomasmusculares. B, La importancia de

variables (variables demdicos) para distinguir la fibromialgia de los controles en la evaluacin de

mdicosdedetallesintermediosporanlisisaleatorioforestenlafase1,excluyendolaEscaladeDolor

Regional(WPI)ylossntomasmusculares.Otrasvariablesestnpresentes/ausentes.Laimportanciade

lasvariablesesdescritaporladisminucinmediaenelcriteriodeexactitudoelndiceGini,yrepresenta

un ranking de variables en trminos de su importancia como predictores. El ndice Gini refleja la

precisinglobal,mientrasquelaexactitudpredictivadependedelobienprediceelmodeloenrealidad.

Losdosestnrelacionados,peromidendiferentescosas (13).Sepiensaque ladisminucinmediaen la

exactitudesunamejormedida.C=escaladecategoras;IBS=sndromedecolonirritable.

TABLA3.CoeficientesdecorrelacindeSpearmanparatodoslossujetosdelestudio(fase1)

Variable RecuentodePuntossensibles ndicededolorgeneralizado

RecuentodePuntossensibles 1.000 0.773

ndicededolorgeneralizado 0.773 1.000

Escaladegravedaddesntomas 0.680 0.733

Escaladegravedaddesntomas* 0.672 0.713

Sntomassomticos 0.631 0.683

Despertarnorefrescado 0.622 0.656

Cognicin 0.575 0.592

Fatiga 0.548 0.604


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Problemasdesueo 0.524 0.546

nimo 0.504 0.534

Dolor 0.346 0.437

*Escaladegravedaddesntomasdecincocomponentes(incluyeelnimo).

Componentedeescaladegravedaddesntomasde4componentes.

DefinicindelcasodeFibromialgia:criteriosdiagnsticos.

Utilizamos la escala SS y el WPI para recomendar una nueva definicin del caso de

fibromialgia:(WPI 7ANDSS 5)OR(WPI36ANDSS 9)(Tabla4).Estadefinicinreconoce

que la fibromialgia es ms que simplemente una alta escala WPI al requerir una alta

puntuacin

de

la

escala

SS

5,

y

reconoce

que

un

alto

nivel

(SS

9)

de

sntomas

debera

ser

suficienteparaeldiagnstico, suponiendoquehayabastantedolorcorporal.Utilizandoesta

definicin,el9.1%de loscontrolesdeberaserdiagnosticadocomo teniendo fibromialgia,el

53.1%de lospacientescon fibromialgiaanteriordeberanserdiagnosticadoscomo teniendo

fibromialgia,yel14.1%de loscasospositivos segn loscriteriosdeclasificacindelACRno

serandiagnosticadoscomoteniendofibromialgia.Globalmente,lapuntuacindefibromialgia

entre todos los sujetosdelestudio incrementarade 38.1% a45.5%utilizando ladefinicin

recomendada.Comomostramosen laTabla5,utilizandoloscriteriosdeclasificacindelACR

comoestndardeoro, loscriteriosdiagnsticosdiagnosticancorrectamenteel82.6%de los

casos en comparacin con el correcto ratio de diagnstico demdicos que es del 84.1%.

Tambinutilizamos la escala SSpara ayudarnos en eldiagnsticode la fibromialgia clnica,

porquelaFigura3sugierequeloscriteriosdelaescaladegravedadpodranseraplicables.Una

puntuacindegravedad 7clasificacorrectamenteel92.3%deloscasosidentificadosporla

nuevadefinicindeloscriteriosdiagnsticos:(WPI 7ySS 5)o(WPI36ySS 9).Cuando

seaplicanloscriteriosdeclasificacindelACR,laclasificacincorrectabajaal79.2%.


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Figura3.DistribucindelaspuntuacionesdegravedadutilizandoloscriteriosdeclasificacindelColegioAmericano

deReumatologa(ACR)del1990deladefinicindelafibromialgia(FM)porcategorasdediagnsticodelaFMen

lasfases1y2.Unapuntuacinde6enlaescaladegravedaddelossntomasidentificaalospacientesquecumplen

losnuevoscriteriosdiagnsticosenel92,3%deloscasos.

Tabla4.Criteriosdiagnsticosdefibromialgia

Criterios

Unpacientesatisfaceloscriteriosdiagnsticosparalafibromialgiasicumplelas3condicionessiguientes:

1) ndicededolorgeneralizado (WPI) 7ypuntuacindeescaladegravedaddesntomas (SS) 5oWPI36y

puntuacindeescalaSS 9.

2)Lossntomashanestadopresentesaunnivelsimilardurantealmenos3meses.

3)Elpacientenotieneunapatologaquepuedaexplicareldolor.

Comprobacin

1)WPI:notar lacantidaddereasen lasqueelpacientehatenidodolordurante laltimasemana.Encuntas

reaselpacientehatenidodolor?Lapuntuacinestarentre0y19.

CinturaEscapular caderaIzquierda(nalga,trocnter) MandbulaIzquierda EspaldaSuperiorIzquierda

CinturaEscapular caderaderecha(nalga,trocnter) Mandbuladerecha EspaldaInferiorDerecha

BrazoSuperiorIzquierdo PiernaSuperiorIzquierda

BrazoSuperiorDerecho PiernaSuperiorIzquierda

BrazoInferiorIzquierdo PiernaInferiorIzquierdo

BrazoInferiorDerecho PiernaInferiorDerecha

2)PuntuacinescalaSS:

Fatiga

Despertarnorefrescado

Sntomascognitivos

Paracadaunodelos3sntomasantesmencionados,indiqueelniveldegravedaddurantelasemanapasadausando

lasiguienteescala:

0=sinproblema

1=conproblemaslevesoleves,generalmentelevesointermitentes

2=problemasmoderadosyconsiderables,presentesamenudoy/oconnivelmoderado

3=problemasgraves,penetrantes,continuosquealteranlavida

Teniendoencuentalossntomassomticosengeneral,indiquesielpacientepresenta:

0=Sinsntomas


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1=pocossntomas

2=unnmeromoderadodesntomas

3=grancantidaddesntomas

LacalificacindelaescalaSSeslasumadelagravedaddelos3sntomas(fatiga,despertardescansado,sntomascognitivos), as como la extensin (intensidad) de los sntomas somticos en general. La puntuacin final se

encuentraentre0y12.

________________________________________________________________________________________

* Los sntomas somticos que pueden ser considerados: dolor muscular, sndrome del intestino irritable,

fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidadmuscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en

abdomen,entumecimientouhormigueo,mareos,insomnio,depresin,estreimiento,dolorenabdomensuperior,

nuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visin borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, prurito, sibilancias,

fenmenodeRaynaud,urticaria/ronchas, zumbidosenodos,vmitos,acidezestomacal,lcerasorales,prdida

de/cambio en el sabor, convulsiones, sequedad de ojos, dificultad para respirar, prdida del apetito, erupcin

cutnea,sensibilidadalsol,dificultadesparaor,fcilaparicindemoratones,prdidadecabello,frecuenteorinar,

doloralorinar,yespasmosdevejiga.

Esta atenuacin era de esperar, porque la definicin de la fibromialgia ha cambiado a la

definicindelosnuevoscriterios.Utilizandolanuevadefinicinconcategoraspropuestapara

la fibromialgia, lapuntuacinmedia SDpara la fibromialgiaerade8,52,0,ypara lano

fibromialgia de 2,9 1.6.Usando la puntuacin de corte de la escala de las SS de 7, las

puntuacionesmedias SDrespectivaseran8,61,8y2,81.4.

Tabla5.PorcentajedepacientesclasificadoscorrectamentesegnelestadodelaclasificacindelACRde1990y

criteriosdediagnstico*

Comparacin Fase1 Fase2

FMAnteriorexcluida Todoslospacientes FMAnteriorexcluida Todoslospacientes

PacientesconFMpositivosencriterios

declasificacindelACR 74.0 75.6

Clasificanlospacientessegnelestadodelos

criteriosdeclasificacindelACRde1990

ACR1990criteriosvs.diagnsticopormdico 84.1

ACR1990criteriosvs.WPI 7 89.0 83.6 92.3 87.9

ACR1990criteriosvs.WPI 7plus

dolormuscular 89.9 84.6 95.2 90.5

ACR1990criteriosvs.WPI 7plus


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sensibilidadmuscular 92.6 87.4 95.2 90.5

CriteriosdiagnsticosdeFM

ACR1990criteriosdeclasificacinvs.criterios

diagnsticos

((WPI

7

AND

SS

5)

OR

SS

9)

88.1 82.6 95.2 90.8

ACR1990criteriosdeclasificacinvs.escala

SSdecategoras(SS 7) 84.3 79.2 88.8 84.5

Criteriosdiagnsticos((WPI 7ANDSS 5)ORSS 9)

vs.escalaSSdecategoras(SS 7) 92.3 89.2

*ACR=ColegioAmericanodeReumatologa;FM=fibromialgia;WPI=ndicededolorgeneralizado;SS=gravedad

desntomas.

Fase2devalidacin.

Los criterios de clasificacin del ACR se utilizaron en el 74,6% de los diagnsticos de

fibromialgia.Entrelospacientes diagnosticadosdefibromialgia,el76,0%cumplaloscriterios

de clasificacin del ACR, en comparacin con 74,5% en la primera fase del estudio.

Clasificamos los315pacientesen3gruposbasadosenundiagnsticoprevioyenelestado

actual de los criteriosde clasificacindelACR: el 42,2% con fibromialgiaactual, 13,3% con

fibromialgiaanterioryel44,4%noeranpacientesconfibromialgiaactuales,nianteriores.La

muestradevalidacinera ligeramentediferenteen las2 fases (Figura3),y loscriteriospara

identificarloscasosdeloscriteriosdeclasificacindelACRfuncionabanligeramentemejoren

lafase2.

DISCUSIN

Somosconscientesde losproblemas inherentesdeldiagnsticodesndromessomticosque

carecendeobjetivas caractersticas fsicasode laboratorio odehallazgospatolgicosbien

caracterizados.

La utilidad de tales criterios diagnsticos depende en granmedida del mbito clnico. Los

criterios iniciales de clasificacin de la fibromialgia del ACR exigan que el dolor crnico

generalizado estuviese presente desde haca unmnimo de 3meses y se entiende que el

examinador considerabaquenoeraotraenfermedad la responsablededichodolor crnico

generalizado. Estos criterios de clasificacin del ACR se aplicaban bien en clnicas

especializadas y fueronmuytilesparaproporcionar ciertahomogeneidadde lospacientes


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para ensayos clnicos. Sin embargo, no han sido ampliamente utilizados en la atencin

primaria.

Loscriteriosdiagnsticosqueaqusesugieren(Tabla4)nopretendensustituirloscriteriosde

clasificacin del ACR. En vez de ello, fueron diseados para abordar ciertas realidades. En

primer lugar,eldiagnsticoclnicoenatencinprimarianosuele implicarunrecuentode lospuntossensiblesounaadecuadaejecucindelrecuentocuandoserealiza.Ensegundolugar,

la definicin del caso de la fibromialgia ha cambiado ligeramente con el aumento del

reconocimientode la importanciade losproblemas cognitivosyde los sntomas somticos,

factoresquenisiquieraseconsideranenloscriteriosdeclasificacindelACRdel1990.

Para desarrollar los nuevos criterios de diagnstico, identificamos 2 variables que mejor

definen lafibromialgiaysuespectrodesntomas:elWPIyellaescalacompuestadelaSS.El

WPI,quefuertementecorrelacionaconelrecuentodelospuntossensiblesylaescaladelaSS,

identificaronmejora lospacientesdiagnosticados con los criteriosde clasificacindelACR.

Tambin seleccionamos la escala SS, una variable compuesta integrada por problemascognitivosvaloradospormdicos,el sueono reparador, la fatigay los sntomas somticos

quecuentanparamedirlagravedaddelossntomasdelafibromialgia.

NosotrosutilizamoselWPI y laescala SSjuntosparadefinir los criteriosdiagnsticosde la

fibromialgia:(WPI 7ySS 5)o(WPI 36ySS 9).TambinutilizamoslaescalaSSsolapara

proporcionar una medicin de la gravedad de los sntomas de fibromialgia. En muchos

aspectos,estoscriteriossonsimilaresenconceptoa lospropuestosporYunusetalen1981(15). Estos autores permitanmenos puntos sensibles en presencia demuchos sntomas, y

destacaronlaimportanciadelossntomas.

Unode loshallazgos importantesde este estudio fueque aproximadamente el25%de los

pacientesdiagnosticadosdefibromialgiaenambasfasesdelestudionocumplaloscriteriosde

clasificacindelACR,aunquesusmdicosconsideranquetienenfibromialgia.Ni loscriterios

declasificacindelACR,niloscriteriosdiagnsticossugeridosaquproporcionanunasolucin

paraestedilemadeclasificacin.Sedebeaqueeldiagnsticodelafibromialgiasebasaenlas

evaluacionesde lagravedad.Laprdidadeunpuntosensibleodeuna regindolorosapor

cualquiermotivo,inclusopormejora,puederesultarenqueyanosecumplenloscriteriosde

clasificacinodediagnstico.

En la prctica, el enigma implica a pacientes que padecen de fibromialgia, pero que nocumplen los criterios versus pacientes que no sufren fibromialgia, porque no cumplen los

criterios.Conrespetoaesto lafibromialgiasediferenciade laartritisreumatoideodellupus

eritematososistmico,enfermedadesqueno implicanundiagnsticobasadoen lagravedad

delossntomasydondelospacientessiguenteniendosucondicininclusoaunquemstarde

no cumplan los criterios diagnsticos. Sugerimos el uso de la escala SS para cuantificar la

gravedaddelossntomasdelafibromialgiacomosolucinviableaesteproblema.

Comosemuestraenlafigura3,ladistribucindelaspuntuacionesdelaescalaSSdefinelas3

categorasdediagnsticoyofrecelamedicinde lagravedadde lossntomasalospacientes


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con fibromialgia que si y no cumplen actualmente los criterios del ACR de la fibromialgia.

Prcticamente, los pacientesque hayan cumplido la clasificacindelACRo los criterios de

diagnsticoenuntiempopuedenserseguidosconlaescaladesntomas,conloquesevincula

suestadoactualaldiagnsticoprevio.

Paracrear laescalaSSoptamospornousarelvariabledelestadodenimo,apesardequetuvoimportanciaenlasFiguras2AyB.Decidimosnoincluirelestadodenimodebidoaque

consideramosqueesdifcildeevaluaryporquepodraserunacaractersticaresultante,ms

que una caracterstica primaria de la enfermedad. Aunque omitimos el estado de nimo,

estabacorrelacionadocon laescalaSSa0,725ycon loscomponentesde laescalaSScomo

sigue: cognicin 0,625, sntomas somticos 0,621, despertar sin haber descansado 0,619 y

fatiga0,612.Adems,comosedemuestraenelcuadro3,unaescalaSSde5componentesque

incluaelestadodenimonofunciontanbiencomolaescalade4componentes.

El dormir sin haber descansado era una medida mejor que las alteraciones del sueo y

recomendamossuusoen laescalaSS.Sinembargo,en losanlisisdesensibilidad,evidencimarginalmentesermejorparadiferenciarlafuerza; sugerimosquesepuedeutilizarcualquier

escala, aunque el sueo son reparador esmejor.De las variables binarias, el sndrome del

intestino irritable, dolor abdominal y el dolor de cabeza tuvieron importancia variable. Sin

embargo,noaadieronningnpoderpara corregir la clasificacinyno los incluimosen los

criteriosdiagnsticos.

Adems,alahoradedesarrollarloscriteriosparaeldiagnsticoclnico,ramosconscientesde

lanecesidaddehacerloslosuficientementesimplesyfcilesparapoderusarlosenlaprctica

clnica. A tal fin, utilizamos escalas categricas simples para la escala de sntomas y

comprimimoselWPIaunasimilarescalacategrica.Nadadeestogarantizaquelasescalasse

utilizarn apropiadamente, pero es bastante fcil utilizarlos de manera adecuada, y el

conocimiento de que son factores clave aumentar el reconocimiento de sntomas tan

importantes.

Cuando diseamos este estudio, nos preocupaba que un simple cuestionario perdiera

demasiada informacin. Por lo tanto, utilizamos una compleja serie de preguntas y de

evaluacinenlafase1.Conbaseenlosresultadosdelatabla2,quemostraronpocaganancia

con los conjuntosdedatos completos, seunieron lasescalas categricasdel cuestionario y

cambiamoselformatoaunformularioquepodaserutilizadoenlaclnica.Losresultadosdela

fase2enlatabla5indicanqueloscriteriosfuncionaransatisfactoriamenteenelformatofinal

queseincluyeenlaTabla4.

Los lectores podran preguntarse: por qu es tan difcil hacer nuevos criterios para la

fibromialgia? El problema central en los criterios de la fibromialgia es la ausencia de un

estndardeorooladefinicindelcaso.

LoscriteriosdeclasificacindelACR,justamentecriticadosporsucircularidad(16),crearonuna

definicindelcasomediante la imposicinde11puntossensiblesencimadeunadefinicin

cruda de dolor generalizado (17). Estudios posteriores, as como los datos de este estudio


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mostraron la importanciademedicionescuantitativas (mejoradas)deldolorcorporal (1822),y

delasvariablesclavequecomponenlaescalaSSenlacaracterizacindelafibromialgia.

Elcambioenlaconceptualizacindelafibromialgiaqueseprodujoenestudiosclnicosy dela

investigacin, sin embargo, no proporcionaron una clara definicin del caso. En el actual

estudioobtuvimosunadefinicindecasoempricadelanlisisdeimportanciadelasvariables.Los criterios de diagnstico y escala SS que hemos propuesto desplazan ligeramente la

definicin de la fibromialgia hacia los sntomas importantes: en primer lugar, los criterios

puedensersatisfechosenbaseaunaltoniveldesntomassi lapuntuacindelWPInoes lo

suficientemente alta; en segundo lugar, se concede a los sntomas de fibromialgia la

importanciaadecuadaporladisposicindelaescalaSS.

Los criterios de diagnstico sugeridos crean una pequea discordancia entre la anterior

definicinde casode los criteriosde clasificacindelACR y ladefinicinactualquehemos

propuesto.

Sin embargo, es evidente que los criterios de la clasificacin del ACR no son capaces de

proporcionarunaclasificacintilparael25%de loscasosdefibromialgiaque identificamos

como fibromialgiaprevia, algoquepuede sermejorado ligeramentemediante el uso de la

escalaSS.Adems,hayquerecordarqueeldiagnsticomdicosloclasificcorrectamenteel

84,1%de loscasos,mientrasque loscriteriosdiagnsticospropuestos, inclusoconelcambio

dedefinicin,identificaroncorrectamenteal82,6%depacientes(Tabla5).

Tenemos lavisinde lautilizacinde loscriteriosdediagnsticode lassiguientes formas:a

razdeundiagnsticode fibromialgiapor laclasificacindelACRo loscriteriosdiagnsticos,

los

resultados

de

la

escala

SS

pueden

documentar

la

gravedad

de

la

lnea

base

de

los

sntomas.

En caso que posteriormente el paciente no cumpliera la clasificacin ACR o los criterios

diagnsticos,sepuedeutilizarlaescalaSSparamedirelactualestadodegravedadsintomtico

yelcambiodeestado sin lacontradiccinde tenerundiagnsticode fibromialgia,pero sin

cumpliralmismotiempo loscriteriosdefibromialgia.Porsupuestotambinsepuedeutilizar

en cualquier momento la escala SS sin importar el estado diagnstico. La escala SS sola

proporcionaalgunainformacindiagnstica,peronoincluyeelWPI.Proporcionainformacin

encuantoagravedadde lossntomasypermiteconsiderar lafibromialgiacomopartedeun

continuum como algunos han sugerido. Los criterios y la escala de gravedad tambin

proporcionan un espacio para los que se sienten incmodos con el concepto de la

fibromialgia,yaquepuedenreportarsolamenteelWPIylaescalaSS.

LosmdicosqueestnacostumbradosaloscriteriosdeclasificacindelACRpuedensentirse

incmodos con la ausencia de un criterio de un examen fsico en los nuevos criterios

diagnsticos.Sinembargo,el98,7%de lospacientesdelestudioquesatisfacan loscriterios

diagnsticostenanalmenosun1puntodolorosoyel96,3%tenan3omspuntossensibles.

A pesar de que los nuevos criterios no incluyen el criterio del examen fsico, todos los

pacientes que son diagnosticados deberan ser sometidos a un examen fsico, que puede

incluirlaevaluacindelossitiosdelospuntossensibles.


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Nosgustarasealarqueen loscriteriosdeclasificacindelACRdel1990estaba implcitoel

requisitodequeelexamenclnicoyeljuicioclnicoexcluyeranotrascausasdedolorcrnico

generalizado, y semejante exclusin tambin est implcita en los criterios diagnsticos

propuestos. Es importante que losmdicos realicen una evaluacin clnica adecuada para

excluirotrosdiagnsticosy/oidentifiquenpotencialesenfermedadesreumticascoexistentes

quepuedenrequerirtratamientoporsmismas.

Aunque no era requisito para enrolar en el estudio, todos los pacientes con fibromialgia

diagnosticadospormdicoshabantenidosntomasdurantealmenos3meses.Sinembargo,

elmargende tiempopara laevaluacinmdicadelWPIyde laescalaSSerade1semana.

Utilizamosestemarcodetiempoparadeterminarconmayorprecisinelniveldelossntomas.

Losnuevoscriteriosdiagnsticosrequierenque lospacientesdiagnosticadosconfibromialgia

hayan tenido un nivel similar de sntomas durante almenos 3meses, de acuerdo con los

criteriosdeclasificacindelACR.

Aunquerecogimoslosdatosdirectamentede lospacientesyde losmdicos,losdatosde lospacientesnofuncionabantanbienparalacorrectaclasificacincomolosdatosmdicos(Tabla

2).

Elmejorratiodeclasificacinerrneaobtenibleconlosdatosdelospacientesfuede12,7%en

comparacinconel6,2%conlosdatosmdicos.Estadiferenciaestrelacionadaconelhecho

dequeeselmdicoynoelpacientequienhaceeldiagnstico.

Esteestudiotieneunascuantaslimitaciones.Aunquenuestroobjetivoeradesarrollarcriterios

sencillosyprcticosparaeldiagnsticoclnicode la fibromialgiaquesonadecuadosparasu

uso

en

atencin

primaria

y

en

especializada,

no

estudiamos

los

resultados

de

estos

criterios

en

atencinprimaria.Recomendamosquesehagaunestudiodeseguimientoenelmbitodela

atencin primaria. Tampoco probamos los criterios en los que tienen otras enfermedades

reumticas,yrecomendamosqueestotambinsehagaenelfuturo.Lapoblacindepacientes

debera incluir a los que tienen diagnsticos diferenciales relevantes (es decir, otras

enfermedades reumticas) para determinar la tasa de errores de clasificacin que pueda

ocurrir.Si,comoesperamos,loscriteriosdediagnsticodesempeanbien,pareceposibleque

sepuedanretirarloscriteriosdeclasificacindelACR.

En resumen, hemos desarrollado una definicin de caso y criterios de diagnstico para la

fibromialgia:(WPI 7ySS 5)o(WPI36ySS 9).Estasencilladefinicindecasoclnicodelafibromialgia clasifica correctamente al 88,1% de los casos clasificados por los criterios de

clasificacin delACR, yno requierenun examen fsicoode puntosdolorosos. La escala SS

permiteevaluar lagravedadde los sntomasde la fibromialgiaenpersonascon fibromialgia

actual o anterior, y en aquellos en los que los criterios no se hayan aplicado. Ser

especialmente til para la evaluacin longitudinal de los pacientes con una marcada

variabilidadsintomtica.


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AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a Kimberly Harp del Banco Nacional de Datos para Enfermedades

Reumticas

por

su

excelente

trabajo

con

los

mdicos

de

estudio

y

sus

presentaciones

en

forma de cuestionario que aseguraron la calidad del estudio. Los siguientes mdicos

participaronenelestudioreclutandopacientesyrealizandoevaluaciones: MichaAbeles,MD,

FuFloraBai,MD, JaneH.Box,MD,RobertG.Carpenter,MD,KimberlyCarterCerveny,MD,

John J. Condemi, MD, Kathryn H. Dao, MD, Kathleen P. Flint, MD, Neil J. Gonter, MD,

Sivalingam Kanagasegar, MD, Wendy W. Lee, MD, Robert W. Levin, MD, Michael W.

Lindamood,MD,MPH,NdudiOparaeche,MD,ElizabethReinitz,MD,RussellR.Rothenberg,

MD, Amjad Roumany,MD, Stuart L. Silverman,MD, FACP, FACR, Ekaterina V. Soforo,MD,

TerenceW.Starz,MD,RolandStaud,MD,NicholasR.Straniero,Jr.,MD,DavidH.Trock,MD,

SudhakarTumuluri,MD,PeterD.Utsinger,MD,CoreyW.Walker,MD,JohnB.Winfield,MD,

IbrahimS.Alghafeer,MD, JeffA.Alloway,MD,PhilipA.Baer,MD,FRCPC,LanX.Chen,MD,PhD,AraH.Dikranian,MD,StevenJ.Golombek,MD,AndrewM.Jasek,MD,AlanJ.Kivitz,MD,

CPI,SriL.Koneru,MD,TheresaA.LawrenceFord,MD,FrancesY.Leung,MD,FRCPC,RobertJ.

Meador,Jr.,MD,SherifA.Nasef,MD,RakeshC.Patel,DO,LynneS.Peterson,MD,KarinaD.

Torralba,MD,AnthonyM.Turkiewicz,MD,BrianT.Walitt,MD,MPH,WilliamS.Wilke,MD,y

KarenE.Zagar,MD.

CONTRIBUCIONESDEAUTORES

Todos losautores fueron implicadosenelborradordelartculooen la revisincrticadesu

importante contenido intelectual, y todos los autores aprobaron la versin final para su

publicacin. El Dr.Wolfe tena acceso completo a todos los datos del estudio y asume la

responsabilidaddelaintegridaddelosdatosydelaexactituddelosanlisisdelosdatos.

Concepto y diseo del estudio. Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz, Anthony S.

Russell,I.JonRussell,Winfield,Yunus.

Adquisicin de los datos.Wolfe, Clauw, Fitzcharles, Goldenberg, Katz,Mease, Anthony S.

Russell.

Anlisiseinterpretacindelosdatos.Wolfe,Clauw,Goldenberg,Mease,AnthonyS.Russell,I.

JonRussell,Winfield,Yunus.


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ELPAPELDELPATROCINADORDELESTUDIO

LillyResearchLaboratoriesnohaparticipadoeneldiseodelestudio,noviolosresultadosdel

estudio,nireviselmanuscritoolosresmenesenviadosparapublicacin.

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Criterios preliminares de diagnóstico del Colegio Americano de Reumatología para la Fibromialgia y...

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