Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA

Módulo de gastroenterología

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dra. Irma Bauer

18/06/2019

Introducción ü La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad

inflamatoria crónica de etiopatogenia desconocida. ü Manifestación clínica más frecuente es la diarrea

con ó sin sangre. ü Localización colónica, con afección invariable del

recto ü De extensión característica ascendente, continua y

simétrica.

Epidemiología ü Adultos jóvenes (2 picos) , ambos sexos, ligero

predominio en mujeres. ü Raza blanca ü  Enfermedad rara. Incidencia anual: 3 a 4 casos/

100.000 habitantes. Diagnósticos diferenciales (en orden de frecuencia): •  diarrea aguda infecciosa, •  colitis isquémica •  otras enfermedades inflamatorias (E.Crohn, colitis

inespecíficas).

Manifestaciones Clínicas

•  Diarrea comúnmente con sangre (80%)

•  Pujos y tenesmo •  Mucorrea Menos frecuentes o en casos de

enfermedad grave o complicada: •  Dolor abdominal •  Fiebre •  Pérdida de peso •  Fístulas Raras •  Ileon excepcionalmente afectado

(9%), Ileitis backwash •  Distribución Uniforme

•  Articulares: artritis, artralgias, espondilitis anquilosante.

Menos frecuentes : •  Eritema nodoso, pioderma

gangrenoso, psoriasis, vasculitis, ulceras orales aftosas

•  Ocular: uveítis, epiescleritis, •  Hepato-biliar: pericolangítis y

colangítis esclerosante, •  Eventos tromboembólicos.

Gastrointestinales Extragastrointestinales

Clasificación

ü Pronóstico ü Establecer un tratamiento adecuado

ü  Evolución

Localización y extensión Severidad

Histología Actividad endoscópica

1. Localización y Extensión

ü Proctítis (10-20 cm MA)

ü Proctosigmoíditis o colitis distal (20-30 cm MA)

ü  Colitis izquierda: hasta el ángulo esplénico.

ü Colitis extensa: mas allá del ángulo esplénico

ü Pancolítis: todo el colon.

2. Severidad (Criterios de severidad de Truelove & Witts)

ü Ventaja: sencilla ü Desventaja: no tiene en cuenta la extensión de la CU. Revisión de Oxford: A los parámetros anteriores se le agrega la hipoalbuminemia como factor de mal pronóstico.

Leve Moderada Severa Deposiciones/día <4 con o sin sangre

intermedia

>6 sanguinolentas Fiebre ausente >37.5 c°

FC (l/min) ausente >90 Anemia leve Hb<7.5 mg%

ESD (mm) <30 >30

3. Actividad Endoscópica La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y continua,

desde el recto en sentido proximal (enemas con corticoides?) • Leve: Mucosa granular, congestiva con disminución del patrón

vascular. • Moderada: Eritema intenso, ausencia del patrón vascular, con

erosiones y sangrado al roce • Severa: Sangrado espontáneo, ulceras profundas. • Secuelar: Presencia de cicatrices. Pseudopólipos. Tener en cuenta que en algunos casos puede existir disociación

entre los hallazgos endoscópicos y las manifestaciones clínicas.

4. Histología

•  Ausencia de inflamación: alteraciones arquitectónicas de enfermedad crónica

•  Inflamación leve o moderada: Edema, aumento de la vascularización, incremento de la cantidad de células inflamatorias agudas y crónicas pero con epitelio intacto.

•  Inflamación severa: Infiltrado denso de células inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas, ulceración del epitelio superficial, exudado purulento.

Las manifestaciones histológicas se modifican con más lentitud que las clínicas o las endoscópicas menos útil al momento de decisiones terapéuticas.

Diagnóstico ü Clínica.

ü Laboratorio: •  Anticuerpos: •  ANCA (CU; S: 58%-E 93%) •  ASCA (60% EC.; S: 53%- E: 91%).

ü Endoscópicos: Signos endoscópicos. Actividad y extensión. ü Histológicos ü Radiológicos:

Rx simple de abdomen: Evaluar presencia de complicaciones:

1. Aumento del diámetro del colon transverso >6 cm. en el megacolon tóxico.

2. Aire libre intraperitoneal en caso de una perforación.

Diagnósticos Diferenciales ü Enfermedad de Crohn

ü Colitis inflamatorias: Isquémica (Enfermedad Vascular?), Actínica, infecciosas (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E.Coli, pseudomembranosa , amebiana, gonococoica, virales (HIV, CMV, VHS), microscopicas (linfocítica y colágena).

ü Cáncer de Colon, ü Diverticulítis ü Sme. úlcera rectal solitaria

Complicaciones

ü Megacolon tóxico (6%) (hipokalemia) ü Colitis Fulminante (Sin dilatación colónica) ü Hemorragias ü Estenosis (infrecuentes) ü Fístulas (rectovaginal) ü Malignidad (Incidencia > con larga evolución y

extensión)

Internar • Hidrocortisona 100 mg c/6

hs.(EV) x 1 sem. • Mejoría: Prednisona 40 mg/

día • Mantenimiento con

aminosalicilatos (VO) • Fracaso: Infliximab/Cirugía

Tratamiento

Brote leve - moderado

• Sulfasalazina o Mesalazina (VO)

• Tratamiento local con mesalazina o corticoides

• Fracaso: Prednisona 40 mg/día

Brote severo

Tratamiento de mantenimiento

ü Mesalazina o Sulfasalazina

ü Corticodependiente: Sulfasalazina o Mesalazina+ Inmunosupresores. Antitnf Considerar Cirugía

ü Corticorefractario: Infliximab, adalimumab, vedolizumab Sulfasalazina o Mesalazina + AZA o 6MP

Enfermedad de Crohn (Ec)

ü Proceso inflamatorio de localización transmural, granulomatoso y cicatrizante desde el inicio.

ü  Puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, característicamente discontinua y asimétrica.

ü Cuando compromete la serosa pueden producirse microperforaciones y úlceras.

Formas de presentación

•  Inflamatoria: inflamación y las úlceras. •  Estenosante: fibrosis - estrechamiento de la luz

intestinal. •  Fistulizante: fístulas- abscesos-peritonitis.

Localización ü 80% intestino delgado (íleon distal; 1 - 30%

exclusivamente como ileítis) ü 50% íleon y colon (ileocolitis) ü 20% colon (colitis de Crohn) ü 1 - 30% enfermedad perianal ü 5% compromiso gastroduodenal ü 2% compromiso de esófago

Severidad de la EC Parámetros clínicos

- Fiebre, taquicardia. - Cambio brusco del número de

deposiciones, moco, pus o sangre. -  Dolor y/o distensión abdominal. -  Signos de irritación abdominal ó

cuadros oclusivos o suboclusivos

Parámetros bioquímicos - Anemia - Leucocitosis - Hipokalemia - Hipoalbuminemia - VSG acelerada/PCR

Imágenes: Rx simple de abdomen (de pie): • signos de perforación directos o indirectos • Niveles hidroaéreos en cuadros de oclusión o suboclusión intestinal • Dilatación colónica, sobre todo a nivel de colon transverso que sugiere megacolon

toxico Tránsito de intestino delgado (TID): estrecheces y fístulas,

Endoscopía

Tratamiento 1)  Aminisalicilatos:

- Sulfasalazina: 4 a 6 gr/ día. Indicada en EC colonica. - Mesalamina: más de 3 gr/día. Indicada en EC ileal/colonica.

Ninguna se usa para remisión. 2) Antibióticos: •  Metronidazol: en dosis de 1 a 2 gr / día produce efecto

beneficioso sobre la curación de fístulas perianales simples. También se usa en EC colónica e ileocolónica.

3) Glucocorticoides -  Budesonida: Más eficaz que AS. Dosis de 6 mg/día. -  No hay diferencias con prednisona pero tiene menos efectos

adversos . -  Podría representar una primera línea de tratamiento como

alternativa a la mesalazina en pacientes con actividad ileal. Ileocecal.

- Prednisona: 40 a 60 mg/día con reducción gradual en el

transcurso de 6 a 12 semanas. Las tasas de respuesta son del 80%.

Tratamiento

4) Inmunosupresores:

• Azatioprina: 2 – 2.5 mg / Kg / d • 6MP: 0.5 – 1.5 mg / Kg / d

El efecto comienza a observarse a los tres meses aproximadamente. Controles que deben efectuarse durante la terapia: • Hemograma semanal el primer mes, cada 15 días el 2do. mes y luego mensual. En presencia de leucopenia o plaquetopenia (por supresión de la medula ósea, <1 %) se

suspende el fármaco por lo menos 2 semanas (hasta recuento normal) y se reinicia con mitad de dosis. • Amilasa: en el primer mes es mas frecuente la pancreatitis toxica. Se debe suspender la droga. • Enzimas hepáticas (hepatitis colestásica en menos del 1 %)

Tratamiento

5) Terapia biológica: Como inducción de la remisión

• Infliximab: infusión de 5 mg / kg por via EV a las semanas 0 – 2 y 6. Luego mantenimiento cada 8 semanas.

Inicia respuesta: 2 o 3 semanas; efecto dura: 96 días. Complicaciones: alergia y shock anafiláctico durante la infusión. • Adalimumab: 160 mg (4 amp) SC abdominal; a las 2 semanas se

administran 80 mg y luego 1 amp cada 2 semanas.

Tratamiento

Parasitosis Regionales

•  Giardiasis: Giardia lamblia. Ingestión por aguas contaminadas. Diarrea. Meteorismo. Dolor epigastrico

•  Amebiasis: entamoeba histolitica: Ingestion aguas contaminadas: diarreas con sangre

•  Criptosporidio: no tan frecuente en argentina: fiebre, nauseas vomitos, perdida de peso, dehidratacion

•  Estrongiloidosis: ingreso por piel en forma de larvas. En intestino eclosionan los huevos y se elimina el gusano por heces. Ocasiona dolor abdominal y diarrea

•  Oxiusus: mala higiene. Niños. Prurito anal •  Tania solium y saginata (saginata: “lombriz solitaria” •  Ascaridiasis: Ascaris lumbricoides: gusanos en

heces, diarrea, dolor abdominal, perdida de peso

Diagnóstico

•  Coproparasitológico seriado ante diarrea crónica (mas de 30 dias)

Test de Graham: prurito anal Tratamiento dirigido, de acuerdo a los hallazgos Y siempre MHD

Paciente femenina de 28 años consulta por único episodio de diarrea sanguinolenta ocurrido hace un mes en el contexto de stress laboral. Cambio de trabajo, y desde entonces, dejo de practicar actividad física. Presentó como síntomas acompañantes registros subfebriles, pujos y tenemo que autolimitaron. No refiere antecedentes personales ni familiares patológicos, y no consume medicación habitual. Cuál es su principal sospecha diagnóstica?

A.   Diarrea infecciosa B.   Colitis ulcerosa C.   Enfermedad de Crohn D.   Hemorroides E.   Todas las anteriores

A. B. C. D. E.

16%

25%

48%

7%3%

Pregunta 2 Ud solicita directo y cultivo de materia fecal y una rutina de laboratorio; sin

embargo, la paciente regresa 5 meses más tarde, sin los estudios, por diarrea sanguinolenta (3-4 deposiciones/día), pujos y tenemo de 3 semanas de evolución.

Adicionalmente, refiere pérdida de 2 kg de peso en ese lapso (tiene miedo de comer y que aparezcan los síntomas), y que consumió ibuprofeno durante 5 días por cuadro gripal previo a la aparición del cuadro. Laboratorio de guardia: Hto 32%; ESD: 28mm/h.

Al examen presenta parámetros vitales normales, con ligero dolor a la palpación profunda en hipogastrio. Ante este cuadro clínico, cuál es su conducta?

a.  Reitera directo y cultivo de materia fecal. b.  Indica medidas higiénico dietiéticas. c.  Solicita Rx abdomen d.  Solicita VCC e.  Solicita VEDA

Ud solicita directo y cultivo de materia fecal y una rutina de laboratorio; sin embargo, la paciente regresa 5 meses más tarde, sin los estudios, por diarrea sanguinolenta (3-4 deposiciones/día), pujos y tenemo de 3 semanas de evolución. Adicionalmente, refiere pérdida de 2 kg de peso en ese lapso (tiene miedo de comer y que aparezcan los síntomas), y que consumió ibuprofeno durante 5 días por cuadro gripal previo a la aparición del cuadro. Laboratorio de guardia: Hto 32%; ESD: 28mm/h. Al examen presenta parámetros vitales normales, con ligero dolor a la palpación profunda en hipogastrio. Ante este cuadro clínico, cuál es su conducta?

A.   Reitera directo y cultivo de materia fecal.

B.   Indica medidas higiénico dietiéticas.

C.   Solicita Rx abdomen D.   Solicita VCC E.   Solicita VEDA A. B. C. D. E.

6%0% 0%

94%

0%

Pregunta 3Ud. Recibe el informe de VCC que informa: se progresa hasta el íleon;

a partir de los 20 cm del MA y en recto se observa mucosa congestiva, eritematosa, y friable, con erosiones y perdida del patrón vascular; resto de la mucosa colonica sin alteraciones. ID: Colopatía inflamatoria?

AP: distorsión de la arquitectura; infiltrado denso de células inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas. ID: Colitis ulcerosa.

Ante este diagnostico, cual es su indicación terapéutica? a.  Prednisona 40 mg dia b.  Mesalazina local c.  Mesalazina oral. d.  Azatioprina

Ud. Recibe el informe de VCC que informa: se progresa hasta el íleon; a partir de los 20 cm del MA y en recto se observa mucosa congestiva, eritematosa, y friable, con erosiones y perdida del patrón vascular; resto de la mucosa colonica sin alteraciones. ID: Colopatía inflamatoria? AP: distorsión de la arquitectura; infiltrado denso de células inflamatorias agudas y crónicas, abscesos de las criptas. ID: Colitis ulcerosa. Ante este diagnostico, cual es su indicación terapéutica?

A.   Prednisona 40 mg dia B.   Mesalazina local C.   Mesalazina oral. D.   Azatioprina

A. B. C. D.

14%

3%

40%43%

Factores de Riesgo para desarrollo de CCR en EII

1)Duración : >riesgo >tiempo de enfermedad 2) Extensión >riesgo >tiempo de enfermedad 3) Edad al momento del diagnostico >Riesgo cuanto más

joven al Dx 4) CEP 5) Historia familiar 6) Severidad y frecuencia de brotes

P.Irving.ClinicaldilemmasinInflamatoryboweldisease.2006UCguidelinesinadults.Gastroenterol.2010

Resumiendo… Cuando comenzamos el screening y la vigilancia? 8 a 10 años luego del diagnóstico Con que periodicidad? ü Si VCC normal, cada dos años

ü Si displasia de bajo grado (DBG), confirmar con segundo patólogo experimentado y realizar VCC anual

ü Si DBG multifocal, VCC cada 3 a 6 meses ü Si displasia de alto grado (DAG) o Displasia asociada a

lesion o masa (DALM), proctocolectomia DerekP.Jewell.Challengesininflamatoryboweldiseases.2006

P.Dragonov.Guidelinespractice.W.Gastroenterol.2009

Muchas gracias por su atención